BAB IKASUS

A. IdentitasNama : An. ASUsia : 16 tahunJenis kelamin : laki-lakiAgama : IslamAlamat : Sokaraja Pekerjaan : PelajarNo. Rekam medis : 797124Tanggal masuk RS : 26 Juni 2013

B. Anamnesis (Autoanamnesis)Keluhan utama : bercak-bercak di kulit yang semakin meluasKeluhan tambahan : terasa gatalRiwayat penyakit sekarang

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 16 tahun datang ke Klinik Kulit dan Kelamin RSUD Prof Dr. Margono Soekarjo Purwokerto dengan keluhan muncul bercak-bercak di kulit yang semakin meluas. Bercak tersebut pertama kali muncul sekitar 1 tahun yang lalu, sebelum timbul keluhan pada kulit ini pasien tidak ingat pernah menderita infeksi saluran napas, keluhan awalnya di tungkai dan lengan kemudian menyebar ke dada dan punggung. Awalnya terdapat bintik-bintik bulat kemerahan di tungkai atas kemudian semakin menyebar hampir seluruh tubuh dan kulit mudah terkelupas seperti sisik yang berwarna putih mengkilat ketika pasien menggaruknya. Pasien khawatir jika bercak-bercak tersebut meluas ke seluruh tubuhnya. Bercak ini muncul kambuh-kambuhan dan memberat ketika pasien banyak pikiran dan banyak mengkonsumsi makanan dengan kadar protein tinggi seperti telur.

Bercak-bercak tersebut kadang terasa gatal sehingga pasien menggaruknya. Pasien menyangkal rasa pegal, kesemutan, dan baal pada bercak-bercak tersebut.

Riwayat penyakit dahulua. Riwayat keluhan yang sama disangkalb. Riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi) disangkalc. Riwayat kencing manis (diabetes mellitus) disangkald. Riwayat penyakit jantung disangkale. Riwayat penyakit ginjal disangkalf. Riwayat alergi makanan dan obat disangkal

Riwayat penyakit keturunana. Riwayat keluhan yang sama disangkalb. Riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi) disangkalc. Riwayat kencing manis (diabetes mellitus) disangkald. Riwayat penyakit jantung disangkale. Riwayat penyakit ginjal disangkalf. Riwayat alergi makanan dan obat disangkal

Riwayat pengobatanPasien menggunakan salep dari dokter namun keluhan masih hilang timbul

Riwayat sosial ekonomiPasien adalah seorang pelajar yang tinggal bersama keluarganya. Pasien merupakan dari golongan keluarga menengah kebawah. Riwayat merokok dan minuman beralkohol disangkal.

C. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang2. Kesadaran : Composmentis, GCS E4M6V53. Tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit Laju pernapasan : 20 x/menit Suhu tubuh : 36 C

4. Berat badan : 52 kg5. Tinggi badan : 165 cm6. Indeks massa tubuh : 19,11 kg/ m2 (normoweight)7. Status generalis

a. KepalaSimetris, mesochepal, rambut hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabutWajah simetris

b. MataPupil bulat isokor diameter 3mm/3mm, terdapat reflek cahaya pada kedua mata, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

c. HidungPada pemeriksaan hidung tidak tampak discharge, nafas cuping hidung, deviasi septum, maupun deformitas.

d. Mulut/ GigiBibir tidak sianosis, lidah tidak kotor dan tremor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1.

e. TelingaTelinga tampak simetris dan tidak tampak discharge.

2

f. ThoraksCor dan pulmo dalam batas normal

g. AbdomenAbdomen dalam batas normal

8. Status dermatologisRegio thoraks, abdomen, vertebralis, antebrachii, cruris dekstra et sinistra :

Nodul eritematosa, multiple, ditutupi skuama, kasar, berlapis, berwarna putih mengkilat, berukuran lentikular, numular, hingga plakat, erosi, likenifikasi.

D. ResumeSeorang laki-laki berusia 16 tahun dengan keluhan bercak-bercak di

kulit tungkai bawah, lengan, dada, perut, punggung. Awalnya kulit berbintik-bintik kecil bulat kemerahan kemudian muncul seperti sisik yang berwarna putih mengkilat. Bercak ini muncul kambuh-kambuhan dan memberat ketika pasien banyak pikiran dan mengkonsumsi makanan tinggi protein.

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, ginjal, maupun alergi disangkal. Status generalis dalam batas normal. Status dermatologis: Regio thoraks, abdomen, vertebralis, ekstensor ekstremitas, cruris dekstra et sinistra: nodul eritematosa, multiple, ditutupi skuama, kasar, berlapis, berwarna putih mengkilat, berukuran lentikular, numular, hingga plakat, erosi, likenifikasi.

E. Diagnosis KerjaPsoriasis gutata

F. Diagnosis BandingDermatitis seboroika, pitiriasis rosea, dermatofitosis, sifilis psoriasiformis, mikosis fungoides, dermatitis atopi

G. Usulan Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan histopatologi

H. Terapi1. Non Farmakologi

a. Edukasi tentang psoriasis, perjalanannya yang kronik residif, dan pengobatannya.

b. Anjuran untuk tidak menggaruk atau mengelupas kulit untuk mencegah fenomena Koebner semakin meluas.

c. Menghindari faktor pencetus stress psikisd. Pemantauan efek samping obate. Pemantauan penggunaan metotreksat

3

Setiap 2 minggu diperiksa kadar hemoglobin, jumlah leukosit, hitung jenis, jumlah trombosit, dan urin lengkap. Setiap bulan atau 2 bulan diperiksa fungsi ginjal dan hati. Bila jumlah leukosit kurang dari 3.500 metotreksat dihentikan. Jika fungsi hepar normal, biopsi hepar dilakukan setiap dosis total mencapai 1,5 gram. Kalau fungsi hepar abnormal, biopsi tersebut dikerjakan setiap dosis total mencapai 1 gram.

2. Farmakologia. Antihistamin peroral : loratadin 10 mg tablet 2 kali seharib. Sitostatik peroral : metrotrexat 2,5 mg tablet, dosis 3x2,5 mg dengan

interval 12 jam dalam seminggu dengan dosis total 7,5 mg.c. Asam folat 1 mg tablet 1 kali sehari.d. Curcuma 200 mg tablet 1 kali sehari.e. Kortikosteroid topikal misalnya desoximethason dikombinasikan

dengan asam salisilat 3%.

I. Prognosis Ad vitam : bonamAd sanam : malamAd fungsionam : bonamAd kosmetikum : bonam

J. Efloresensi

4

5

6

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

PSORIASIS DEFINISI

Psoriasis adalah penyakit yang termasuk dermatosis eritroskuamosa yang ditandai dengan adanya eritema dan skuama.1

Psoriasis adalah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama kasar, berlapis-lapis dan berwarna bening seperti mika; disertai dengan fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Köbner.1,2

EPIDEMIOLOGI Kasus psoriasis makin sering dijumpai. Insiden pada orang kulit putih

lebih tinggi daripada penduduk dengan kulit berwarna. Psoriasis terdapat di seluruh dunia dengan prevalensi yang berbeda untuk setiap daerah, berkisar 1% sampai 3% dari populasi.

Menurut Johnson dan Roberts (1977) lebih dari 1 juta penduduk Amerika Serikat menderita psoriasis. Di Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di Amerika 1-2%, sedangkan di Jepang 0.6%. Pada bangsa kulit hitam seperti di Afrika, jarang dilaporkan dan demikian pula pada bangsa Indian di Amerika.

Insidens penyakit ini dipengaruhi oleh faktor-faktor ras, usia, jenis kelamin, geografi, lingkungan, adat – istiadat, dan sosial ekonomi. Insiden pada pria lebih banyak daripada wanita. Psoriasis terdapat pada semua usia tetapi jarang terjadi pada anak berusia dibawah 10 tahun. Insidens paling sering terjadi pada kelompok usia 15 sampai 30 tahun.4,6,7

ETIOLOGIEtiologi secara pasti belum diketahui, namun ada faktor-faktor yang mempengaruhi yaitu1,3:a. Faktor Genetik

Faktor genetik sangat berperan apabila orang tuanya tidak menderita psoriasis, resiko untuk mendapat psoriasis 12 %, tetapi bila salah satu orang tuanya menderita psoriasis resikonya bisa mencapai 34-39 %. Hal lain yang menyokong adanya faktor genetik ialah bahwa psoriasis berkaitan dengan HLA. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe : Psoriasis tipe I dengan awitan dini bersifat familial dan berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57, dan Cw6 sedangkan psoriasis tipe II dengan awitan lambat bersifat nonfamilial dan berhubungan dengan HLA-B27 dan Cw2 dan Psoriasis Pustulosa berkorelasi dengan HLA-B27. Pada penyakit psoriasis terjadi defek pada epidermis yaitu ditemukan peningkatan ribonuklease atau penurunan dari deoxy ribonuklease pada sel-sel epidermis.

b. Faktor Defek Enzim pada Kulit 7

Pada epidermis yang normal proses keratinisasi berlangsung dalam 24 hari sedangkan pada psoriasis proses keratinisasi berlangsung 3 – 4 hari.

c. Faktor Stress EmosionalStres bisa merangsang kekambuhan psoriasis apabila kondisi pasien tidak stabil.Stres psikis merupakan faktor pencetus utama.Adanya kemungkinan bahwa stres psikologis dapat mengakibatkan menurunnya kemampuan menerima terapi dan dapat menyebabkan deteriorasi terutama pada kasus berat.

d. Faktor InfeksiInfeksi merupakan faktor pencetus dan faktor yang memperberat timbulnya psoriasis, biasanya infeksi akut pada tonsilitis.Sekitar 54 % anak-anak dilaporkan terjadi eksaserbasi psoriasis dalam 2-3 minggu setelah infeksi saluran pernapasan atas.Infeksi fokal yang mempunyai hubungan erat dengan salah satu bentuk psoriasis ialah PsoriasisGutata.

e. Merokok dan alkohol

PATOGENESISDalam penyakit psoriasis, proses mitosis terjadi sangat tinggi, pada orang

normal terjadi dalam 27 hari sedangkan pada psoriasis hanya terjadi 3 – 4 hari. Pembentukan epidermis pada psoriasis dipercepat 3 – 4 hari, sedangkan pada kulit normal lamanya 27 hari.1

Psoriasis merupakan penyakit yang disebabkan aktivitas berbagai gen yang berinteraksi dengan lingkungan, berhubungan kuat dengan alel HLA-CW-6. The Human Genom Projectakan membantu mengidentifikasi major histocompatibility Complex (MHC) dan gen non MHC yang terlibat pada psoriasis.3

Patogenesis psoriasis tetap tidak diketahui tetapi beberapa penulis percaya bahwa penyakit ini merupakan autoimun murni dan sel T mediated. Beberapa penemuan mendukung autoimun ini seperti histokompatibiliti kompleks mayor (MHC) antigen, akumulasi sel T terutama memori, serta adanya lapisan anti korneum dan anti keratinosit antibodi nukleus.3

Beragam data yang diperoleh akhir-akhir ini pada penyelidikan psoriasis menekankan bahwa terdapat aktivitas infiltrasi sel-sel CD4 pada lesi-lesi kulit. Lesi psoriasis lama umumnya penuh dengan sebukan limfosit T pada dermis yang terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis.3

Pada psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah.Sel langerhans juga berperan pada imunopatogenesis.Terjadinya proliferasi epidermis diawali dengan adanya pergerakan antigen, baik eksogen maupun endogen oleh sel Langerhans.

Beberapa sitokin dan reseptornya memperlihatkan peningkatan level pada epidermis psoriasis. Perubahan-perubahan biokimia yang ditemukan pada

8

psoriasis meliputi : konsentrasi lipid yang tinggi dan peningkatan level enzim protein nuklear pada glikolitik pathway yang menyebabkan turn over sel meningkat.1,3

Perhatian yang sungguh-sungguh difokuskan pada level siklik nukleotida terutama AMP siklik (cAMP) yang mengontrol epidermopoesis. Juga dilaporkan terjadinya kenaikan yang menyolok dari level siklik GMP (cGMP) dalam epidermis.Walaupun demikian peningkatan cGMP yang menyebabkan peningkatan kecepatan proliferasi seluler tidak diketahui hingga saat ini.cAMP epidermis sangat menurun selanjutnya asam arakidonik meningkat dalam epidermis.3

DIAGNOSIS:Dalam menegakkan diagnosis Psoriasis, dilakukan secara klinis (gambaran klinis dan fenomena psoriasis), dan pemeriksaan penunjang (pemeriksaan histopatologi)GEJALA KLINIS

Gejala pertama psoriasis berupa makula dan papula eritematosa berukuran miliar yang timbul secara tiba-tiba. Papula membesar secara sentrifugal sampai sebesar lentikular hingga numular. Lalu beberapa makula akan bergabung memberntuk lesi yang lebar. Makula eritomatosa yang merata dengan skuama yang tebal diatasnya berlapis-lapis berwarna putih dan transparan seperti mika, berbentuk bulat atau lonjong, berbatas tegas, ukurannya bervariasi dari milier hingga plakat dan sebagian berkofluensi menjadi polisiklik. Lesi biasanya membesar secara sentrifugal dan biasanya simetris.1,2,3,7

Fenomena ada 3 pada psoriasis, yaitu:a. Fenomena tetesan lilin.

Bila skuama tersebut dengan vaccinustyl atau pinggir alas gelas obyek, maka akan terjadi garis – garis putih seperti tetesan lilin yang digores disebabkan oleh karena berubahnya indek bias.

b. Fenomena AuspitzLesi dikerok sampai skuamanya habis, kemudian dikerok sedikit lebih dalam lagi akan timbul bintik-bintik perdarahan yang disebabkan oleh papilomatosis.

c. Fenomena KöbnerBila ada trauma pada kulit yang normal dekat dengan tempat kelainan maka dalam ± 8 – 10 hari kemudian akan timbul lesi baru. Pada daerah yang terkena tadi.Tidak khas untuk psoriasis oleh karena dapat timbul juga Lichen Ruber Planus dan Veruka Plana Juvenilis.Keadaan umum tidak dipengaruhi, kecuali pada psoriasis yang menjadi eritroderma. Sebagian penderita mengeluh gatal ringan. Tempat predileksi pada kulit kepala, perbatasan dengan daerah muka, ekstrimitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut dan daerah lumbo sakral. Psoriasis dapat juga menimbulkan kelainan kuku yaitu sebanyak 50 %, yang agak khas adalah yang disebut pitting nail atau nail pit berupa lekukan - lekukan miliar. Kelainan yang tidak khas kuku yang keras, tebal, bagian distal terangkat karena terdapat lapisan tanduk dibawahnya dan orikolisis.1,2

9

Disamping itu dapat juga menyebabkan kelainan sendi tapi jarang. Umumnya bersifat poliartikular terbanyak pada sendi interfalang distal dan sering terdapat pada usia 30 – 50 tahun. Sendi membesar kemudian terjadi ankilosis dan lesi kistik subkorteks.3

BENTUK KLINIS 1,3

1. PsoriasisVulgarisHampir 80 % penderita psoriasis adalah tipe Psoriasis Plak yang secara ilmiah disebut juga Psoriasis Vulgaris.Dinamakan pula tipe plak karena lesi-lesinya umumnya berbentuk plak. Tempat predileksinya seperti yang telah diterangkan di atas.

2. Psoriasis pustulosaAda 2 tipe :- Tipe Barber (tipe lokalisata)

Terdapat pustul-pustul milier dan steril pada telapak tangan dan kaki.- Tipe Zumbusch (tipe generalisata)

Pustul terdapat kelainan psoriasisnya pada kulit yang normal juga pada pustul yang bergerombol dan tampak sakit, demam.

3. Psoriasis GutataDiameter kelainan biasanya tidak melebihi 1 cm. Timbulnya mendadak dan diseminata, umumnya setelah infeksi Streptococcus di saluran napas bagian atas atau sehabis influenza atau morbili, terutama pada anak dan dewasa muda. Selain itu, juga dapat timbul setelah infeksi yang lain, baik bakterial maupun viral, pada stres, luka pada kulit, penggunaan obat tertentu (antimalaria dan beta bloker).

4. Psoriasis seboroikGabungan psoriasis dan dermatitis seboroik.Skuama menjadi agak berminyak dan lunak, predileksinya kecuali ditempat lazimnya juga ditempat seboroik.

5. Psoriasis fleksural/ inversalPredileksi di fleksor.

6. Psoriasis eksudativaBentuk ini sangat jarang, biasanya kelainan psoriasis kering, tetapi pada kelainan ini membasah (eksudatif) seperti dermatitis akut.

7. Eritroderma psoriatikDisebabkan pengobatan yang terlalu kuat atau penyakitnya sendiri yang meluas.Biasanya lesi yang khas sudah tidak khas lagi karena eritema dan skuama yang tebal dan universal.Lesi psoriasis kadang masih samar-samar

10

yakni ditemukan lebih eritematosa, skuama yang tebal menyeluruh, dan kulit yang lebih meninggi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG: HISTOPATOLOGI

Terdapat gambaran yang khas, yaitu hiperkeratosis, parakeratosis, akantosis.Pada stratum spinosum terdapat kelompok leukosit yang disebut abses Munro, di subepidermis terdapat papilomatosis dan vasodilatasi. Pada psoriasis juga tampak hilangnya stratum granulosum

11

DIAGNOSIS BANDING 3,5

Pada diagnosis banding, perlu diketahui bahwa psoriasis memiliki tanda-tanda yang khas seperti skuama yang kasar, transparan, berlapis-lapis, fenomena tetesan lilin, dan fenomena Auspits. Psoriasis dapat dibedakan dengan beberapa kelainan di bawah ini:

a. Dermatitis SeboroikPredileksi Dermatitis Seboroik pada alis, lipatan nasolabial, telinga sternum dan fleksura. Sedangkan Psoriasis pada permukaan ekstensor terutama lutut dan siku serta kepala.Skuama pada psoriasis kering, putih, mengkilap, sedangkan pada Dermatitis Seboroik skuama berminyak, tidak bercahaya.Psoriasis tidak lazim pada wajah dan jika skuama diangkat tampak basah bintik perdarahan dari kapiler (Auspitz sign).Tanda ini tidak ditemukan pada dermatitis seboroik.

b. Pitiriasis RoseaPada pitiriasis Rosea, lokasi erupsi pada lengan atas, badan dan paha, bentuk oval, distribusi memanjang mengikuti garis tubuh (pohon cemara), skuama halus dan sedikit tidak berlapis-lapis serta didahului oleh herald patch. Pada pitiriasis rosea biasanya mengikuti lipatan kulit.

c. Dermatofitosis (Tinea dan Onikomikosis)Pada stadium penyembuhan psoriasis telah dijelaskan bahwa eritema dapat terjadi hanya di pinggir, hingga menyerupai dermatofitosis.Perbedaannya adalah skuama umumnya pada perifer lesi dengan gambaran khas adanya central healing, keluhan pada dermatofitosis gatal sekali dan pada sediaan langsung ditemukan jamur.

d. Sifilis PsoriasiformisSifilis pada stadium II dapat menyerupai psoriasis dan disebut sifilis psoriasiformis.Perbedaannya adalah skuama berwarna coklat tembaga dan sering disertai demam pada malam hari (dolores nocturnal), STS positif (tes serologik untuk sifilis), terdapat senggama tersangka (coitus suspectus), dan pembesaran kelenjar getah bening menyeluruh serta alopesia areata.

e. Mikosis FungoidesPada Mikosis Fungoides gambaran plak identik dengan psoriasis dan hanya bisa dibedakan dengan biopsi.Plak pada miksosis fungoides pada umumnya asimetris dan tebalnya bervariasi dengan sedikit atau tidak ada skuama.

f. Dermatitis AtopiDermatitis atopi biasanya terjadi pada anak-anak dan biasanya memiliki riwayar atopi pada penderita maupun keluarga penderita, seperti asma dan rhinitis alergi.Distribusi biasanya tidak ada pada permukaan ekstensor siku dan lutut, biasanya disertai eksudasi dengan skuama keabu-abuan disertai gatal berat.

12

PENGOBATAN 1,3,5

NON-MEDIKAMENTOSA: Hindari menggaruk-menggaruk di tempat lesi karena dapat menimbulkan lesi

yang baru. Hindari faktor pencetus lain, seperti stress, merokok, dan meminum minuman

beralkohol.

MEDIKAMENTOSA:A. TOPIKAL

1. Preparat terObat topikal yang biasa digunakan adalah preparat ter, yang efeknya adalah anti radang dan menghambat proliferasi keratinosit. Preparat ter berguna pada keadaan-keadaan:a. Bila psoriasis telah resisten terhadap steroid topikal sejak awal atau

takhifilaksis oleh karena pemakaian pada lesi luas.b. Lesi yang melibatkan area yang luas sehingga pemakaian steroid

topikal kurang bijaksana.c. Bila obat-obat oral merupakan kontra indikasi oleh karena terdapat

penyakitsistemik.

Menurut asalnya preparat ter dibagi menjadi 3, yakni yang berasal dari :

Fosil, misalnya iktiol. Kayu, misalnya oleum kadini dan oleum ruski. Batubara, misalnya liantral dan likuor karbonis detergens.

Ter dari kayu dan batubara yang efektif untuk psoriasis, dimana ter batubara lebih efektif dari pada ter kayu, sebaliknya kemungkinan memberikan iritasi juga jauh lebih besar. Pada psoriasis yang menahun lebih baik digunakan ter yang berasal dari batubara, sebaliknya psoriasis akut dipilih ter dari kayu. Preparat ter digunakan dengan konsentrasi 2-5 %. Untuk mempercepat, ter dapat dikombinasi dengan asam salisilat 2-10 % dan sulfur presipitatum 3-5%.

2. KortikosteroidCara kerja kortikosteroid topikal pada psoriasis diketahui melalui beberapa cara, yaitu:

Vasokonstriksi untuk mengurangi eritema. Menurunkan turnover sel dengan memperlambat proliferasi

seluler atau proses mitosis.

13

Efek anti inflamasi karena pada psoriasis, leukositmemegang peranan dan steroid topikal dapat menurunkan inflamasi.

Fluorinate, triamcinolone 0,1 % dan flucinolone topikal efektif untuk kebanyakan kasus psoriasis pada anak.Preparat hidrokortison 1%-2,5% harus digunakan pada fase akut dan sebagai pengobatan maintenance.Kortikosteoid tersedia dalam bentuk gel, lotion, solution dan krim, serta ointment dimana pada pemakaian jangka panjang dapat terjadi efek samping.Efek samping berupa atrofi, erupsi akneiformis, striae, telangiektasis di muka, dapat terjadi pada pemakaian topikal potensi kuat, terutama bila digunakan under occlusion. Kadang-kadang pada pemakaian jangka panjang dapat terjadi hypothalamic pituitary adrenal axis (HPA) sehingga dianjurkan pemeriksaaan level serum kortisol.

3. AntralinAntralin mempunyai efek sitostatik, sebab dapat mengikat asam nukleat, menghambat sintesis DNA dan menggabungkan uridin ke dalam RNA nukleus.Obat ini dikatakan efektif pada Psoriasis Gutata.Kekurangannya adalah mewarnai kulit dan pakaian.Konsentrasi yang digunakan biasanya 02-0,8 persen dalam pasta, salep, atau krim.Lama pemakaian hanya ¼ – ½ jam sehari sekali untuk mencegah iritasi penyembuhan dalam 3 minggu.

4. CalcipotriolCalcipotriol ialah sintetik vitamin D yang bekerja dengan menghambat proliferasi sel dan diferensiasi sel terminal, meningkatkan diferensiasi terminal keratinosit, dan menghambat proliferasi keratinosit. Preparatnya berupa salep atau krim 50 mg/g. Efek sampingnya berupa iritasi, yakni rasa terbakar dan tersengat, dapat pula telihat eritema dan skuamasi. Rasa tersebut akan hilang setelah beberapa hari obat dihentikan.

5. TazarotenTazaroten adalah molekul retinoid asetilinik topikal, efeknya menghambat proliferasi dan normalisasi pertanda diferensiasi keratinosit dan menghambat proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit. Tersedia dalam bentuk gel, dan krim dengan konsentrasi 0,05 % dan 0,1 %. Bila dikombinasikan dengan steroid topikal potensi sedang dan kuat akanmempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi. Efek sampingnya ialah iritasi berupa gatal, rasa terbakar, dan eritema pada 30 % kasus, juga bersifat fotosensitif.

6. EmolienEfek emolien ialah melembabkan permukaan kulit. Pada batang tubuh (selain lipatan), ekstremitas atas dan bawah biasanya digunakan salep

14

dengan bahan dasar vaselin 1-2 kali/hari, fungsinya juga sebagai emolien dengan akibat meninggikan daya penetrasi bahan aktif. Jadi emolien sendiri tidak mempunyai efek antipsoriasis.

B. SISTEMIK1. Obat-obatan Sitostatik

Obat sitostatik yang biasa digunakan ialah metotreksat (MTX). Indikasinya ialah untuk psoriasis, Psoriasis Pustulosa, Psoriasis Artritis dengan lesi kulit, dan Psoriasis Eritroderma yang sukar terkontrol dengan obat. Dosis MTX adalah 2,5-5 mg/hari selama 14 hari dengan istirahat yang cukup.Dapat dicoba dengan dosis tunggal 25 mg/minggu dan 50 mg tiap minggu berikutnya.Dapat pula diberikan intramuskular 25 mg/minggu, dan 50 mg pada tiap minggu berikutnya.Kerja metotreksat adalah menghambat sintesis DNA dengan cara menghambat dihidrofolat reduktase dan dengan demikian menghasilkan kerja antimitotik pada epidermis.Penyelidikan in vitro akhir-akhir ini, metotreksat 10-100 kali lebih efektif dalam menghambat proliferasi sel-sel limfoid.Kontraindikasinya ialah kelainan hepar, ginjal, sistem hematopoietik, kehamilan, penyakit infeksi aktif (misalnya tuberkulosis), ulkus peptikum, kolitis ulserosa, dan psikosis.Efek samping metotreksat berupa nyeri kepala, alopesia, kerusakan kromosom, aktivasi tuberkulosis, nefrotoksik, juga terhadap saluran cerna, sumsum tulang belakang, hepar, dan lien.Pada saluran cerna berupa nausea, nyeri lambung, stomatitis ulserosa, dan diare.Jika hebat dapat terjadi enteritis hemoragik dan perforasi intestinal.Sumsum tulang berakibat timbulnya leukopenia, trombositopenia, kadang-kadang anemia.Pada hepar dapat terjadi fibrosis portal dan sirosis hepatik.

2. DDSDDS (diaminodifenilsulfon) dipakai sebagai pengobatan Psoriasis Pustulosa tipe Barber dengan dosis 2×100 mg/hari. Efek sampingnya ialah anemia hemolitik, methemoglobinemia, dan agranulositosis.

3. Anti HistaminAntihistamin bersifat simptomatik untuk mengurangi rasa gatal.Dapat diberikan Loratadine 10 mg, 1x sehari.

4. EtretinatEtretinat merupakan retinoid aromatik, derivat vitamin A digunakan bagi psoriasis yang sukar disembuhkan dengan obat-obat lain mengingat efek sampingnya.Etretinat efektif untuk Psoriasis Pustular dan dapat pula digunakan untuk psoriasis eritroderma.Kerja retinoid yaitu mengatur pertumbuhan dan diferensiasi terminal keratinosit yang pada akhirnya dapat menetralkan stadium hiperproliferasi.

15

Pada psoriasis obat tersebut mengurangi proliferasi sel epidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal.Retinoid juga memberikan efek anti inflamasi seperti menghambat neutrofil.Dosisnya bervariasi : pada bulan pertama diberikan 1mg/kgbb/hari, jika belum terjadi perbaikan dosis dapat dinaikkan menjadi 1½ mg/kgbb/hari.Efek sampingnya berupa kulit menipis dan kering, selaput lendir pada mulut, mata, dan hidung kering, kerontokan rambut, cheilitis, pruritus, nyeri tulang dan persendian, peninggian lipid darah, gangguan fungsi hepar (peningkatan enzim hati), hiperostosis, dan teratogenik. Kehamilan hendaknya tidak terjadi sebelum 2 tahun setelah obat dihentikan.

5. Asitretin (neotigason)Merupakan metabolit aktif etretinat yang utama.Asitretin sebagai monoterapi sangat efektif untuk Psoriasis Eritroderma dan Pustular.Efek sampingnya dan manfaatnya serupa dengan etretinat.Kelebihannya, waktu paruh eliminasinya hanya 2-4 hari, dibandingkan dengan etretinat yang lebih dari 100-120 hari.Dosisnya 0,5 mg/kgbb/hari. Obat ini lebih menjanjikan untuk penderita anak-anak dan wanita usia produktif.

6. Siklosporin ADigunakan bila tidak berespon dengan pengobatan konvensional.Efeknya ialah imunosupresif.Dosisnya 1-4 mg/kgbb/hari.Bersifat nefrotoksik dan hepatotoksik, gastrointestinal, flu like symptoms, hipertrikosis, hipertrofi gingiva, serta hipertensi. Hasil pengobatan untuk psoriasis baik, hanya setelah obat dihentikan dapat terjadi kekambuhan.

7. EritromisinMerupakan antibiotik pilihan karena menghambat efek kemotaksis netrofil dan biasanya pada psoriasis gutata yang rekuren setelah infeksi streptokokus dapat dipertimbangkan untuk pemeriksaan kultur tenggorokan.

8. FototerapiSinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik adalah dengan penyinaran secara alamiah, tetapi sayang tidak dapt diukur dan jika berlebihan maka akan memperparah psoriasis. Karena itu, digunakan sinar ulraviolet artfisial, diantaranya sinar A yang dikenal sebagai UVA. Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau berkombinasi dengan psoralen (8-metoksipsoralen, metoksalen) dan disebut PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal sebagai pengobatan cara Goeckerman. PUVA efektif pada 85 % kasus, ketika psoriasis tidak berespon terhadap terapi yang lain.Karena psoralen bersifat fotoaktif, maka degan UVA akan terjadi efek sinergik. Diberikan 0,6 mg/kgbb secara oral 2 jam sebelum penyinaran ultraviolet. Dilakukan 2x seminggu, kesembuhan terjadi 2-4 kali

16

pengobatan.Selanjutnya dilakukan pengobatan rumatan (maintenance) tiap 2 bulan.Efek samping overdosis dari fototerapi berupa mual, muntah, pusing dan sakit kepala.Adapun kanker kulit (karsinoma sel skuamos) yang dianggap sebagai resiko PUVA masih kontroversial.

PROGNOSIS 1,2,4

Psoriasis merupakan penyakit yang bersifat kronik residif dimana penyakit ini hilang timbul tanpa sebab yang jelas.

Pada beberapa penderita penyakit ini dapat mengalami remisi spontan dalam kurun waktu yang panjang.

Bentuk gutata prognosisnya lebih baik daripada bentuk yang difus. Psoriasis arthropatika sering menyebabkan kontraktur jari-jari kaki dan tangan yang sulit dikembalikan pada posisi semula, bahkan dapat menyebabkan kontraktur yang permanen.

Psoriasis yang muncul pada usia muda dan mempunyai riwayat keluarga prognosisnya lebih buruk. Penyakit ini tidak menyebabkan kematian, tetapi pmenyebabkan gangguan kosmetik.

17

BAB IIIPEMBAHASAN

A. Penegakan DiagnosisPenegakan diagnosis dilakukan melalui anamnesis dan pemeriksaan

fisik. Dari anamnesis diketahui pasien adalah seorang laki-laki berusia 16 tahun. Secara epidemiologi, pria merupakan kelompok yang lebih banyak mengalami penyakit ini. Pasien datang dengan keluhan khas psoriasis, yaitu bercak-bercak bulat kemerahan di kulit yang di atasnya terdapat sisik berwarna putih mengkilat dan mudah terkelupas. Tempat terjadinya kelainan kulit tersebut merupakan predileksi psoriasis meliputi regio thoraks, abdomen, vertebralis, ekstensor ekstremitas, cruris dekstra et sinistra. Pasien kadang merasa gatal sehingga menggaruk kulitnya

Pasien mengaku tidak pernah mengalami riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit, jantung, dan ginjal. Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien. Pasien menyangkal mengkonsumsi rokok dan alkohol. Pasien tidak ingat saat awal 1 tahun lalu tersebut sebelumnya keluhan didahului infeksi saluran napas atau tidak.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan efloresensi kulit yang khas untuk psoriasis, yaitu nodul eritematosa, multiple, ditutupi skuama, kasar, berlapis, berwarna putih mengkilat, berukuran lentikular, numular, hingga plakat, erosi, likenifikasi. Pasien kadang menggaruk kulitnya sehingga terdapat fenomena khas psoriasis yaitu fenomena kobner yang terjadi akibat trauma pada kulit yang normal dekat dengan tempat kelainan, maka dalam ± 8 – 10 hari kemudian akan timbul lesi baru, tempat predileksi pada ekstrimitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut dan daerah lumbo sakral.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut, diagnosis psoriasis gutata dapat ditegakkan dan diagnosis banding dermatitis seboroika, sifilis psoriasiformis, pitiriasis rosea, dermatofitosis dapat disingkirkan. Dermatitis seboroik dibedakan dengan psoriasis karena predileksi dermatitis seboroik pada alis, lipatan nasolabial, telinga sternum dan fleksura, sedangkan psoriasis pada permukaan ekstensor terutama lutut dan siku serta kepala, skuama pada psoriasis kering, putih, mengkilap, sedangkan pada dermatitis Seboroik skuama berminyak, tidak bercahaya, psoriasis tidak lazim pada wajah dan jika skuama diangkat tampak basah bintik perdarahan dari kapiler. Pitiriasis rosea berupa erupsi pada lengan atas, badan dan paha, bentuk oval, distribusi memanjang mengikuti garis tubuh (pohon cemara), skuama halus dan sedikit tidak berlapis-lapis serta didahului oleh herald patch, biasanya mengikuti lipatan kulit.. Dermatofitosis mempunyai efloresensi khas berupa makula eritematosaa dengan tepi aktif disertai papul atau vesikel, penyembuhan sentral, berbatas tegas, skuama halus, jika berlangsung kronik dijumpai likenifikasi atau hiperpigmentasi, keluhan gatal

18

sekali terutama jika berkeringat. Sifilis psoriasiformis mempunyai efloresensi khas berupa bercak-bercak eritema dengan skuama berwarna merah tembaga, rering disertai demam malam hari (dolores nocturnal), pembesaran kelenjar getah bening, dan tes serologik untuk sifilis positif. Pada Mikosis Fungoides gambaran plak identik dengan psoriasis dan hanya bisa dibedakan dengan biopsi, plak pada miksosis fungoides pada umumnya asimetris dan tebalnya bervariasi dengan sedikit atau tidak ada skuama. Dermatitis atopi biasanya terjadi pada anak-anak dan biasanya memiliki riwayar atopi pada penderita maupun keluarga penderita, seperti asma dan rhinitis alergi.Distribusi biasanya tidak ada pada permukaan ekstensor siku dan lutut, biasanya disertai eksudasi dengan skuama keabu-abuan disertai gatal berat.

B. PenatalaksanaanPenatalaksanaan dibagi menjadi nonfarmakologi dan farmakologi.1. Non Farmakologi

a. Edukasi tentang psoriasis, perjalanannya yang kronik residif, dan pengobatannya.

b. Anjuran untuk tidak menggaruk atau mengelupas kulit untuk mencegah fenomena Koebner.

c. Menghindari faktor pencetus seperti stress psikisd. Pemantauan efek samping obate. Pemantauan penggunaan metotreksat

Setiap 2 minggu diperiksa kadar hemoglobin, jumlah leukosit, hitung jenis, jumlah trombosit, dan urin lengkap. Setiap bulan atau 2 bulan diperiksa fungsi ginjal dan hati. Bila jumlah leukosit kurang dari 3.500 metotreksat dihentikan. Jika fungsi hepar normal, biopsi hepar dilakukan setiap dosis total mencapai 1,5 gram. Kalau fungsi hepar abnormal, biopsi tersebut dikerjakan setiap dosis total mencapai 1 gram.

2. Farmakologia. Antihistamin peroral : loratadin 10 mg tablet 2 kali sehari

Loratadin adalah golongan antihistamin-1 (AH1) nonsedatif yang tidak atau sangat sedikit menembus sawar darah otak sehingga pada kebanyakan pasien biasanya tidak menimbulkan kantuk. Antihistamin dapat meredakan rasa gatal sehingga mengurangi risiko terjadinya fenomena Koebner.

b. Sitostatik peroral : metrotrexat 2,5 mg tablet, dosis 3x2,5 mg dengan interval 12 jam dalam seminggu dengan dosis total 7,5 mg

Metotreksat merupakan golongan sitostatik yang menjadi salah satu pilihan pengobatan psoriasis. Metotreksat mempunyai efek imunosupresi sehingga bermanfaat untuk penyakit autoimun. Aktifitas imunosupresi obat tersebut menunjukkan hambatan replikasi dan fungsi

19

sel T dan mungkin sel B karena adanya efek terhadap sintesis DNA secara selektif.

c. Asam folat 1 mg tablet 1 kali sehari.Pemberian metotreksat merupakan faktor risiko defisiensi asam

folat. Metotreksat dapat menghambat enzim dihidrofolat reduktase dapat menurunkan kadar asam folat. Defisiensi asam folat akan menyebabkan kegagalan sintesis DNA dan hambatan mitosis sel, termasuk sel darah dan menimbulkan anemia megaloblastik. Oleh karena itu, pemberian metotreksat disertai pemberian suplemen asam folat sebesar antara 1-5 mg dosis perhari secara oral untuk mencegah anemia megaloblastik.

d. Curcuma 200 mg tablet 1 kali sehari.Efek samping pemberian metotreksat lainnya adalah

hepatotoksik, sehingga diberikan curcuma 200 mg tablet 1 kali sehari sebagai hepatoprotektor.

e. Kortikosteroid topikal misalnya desoximethason dikombinasikan dengan asam salisilat 3%.

Kortikosteroid diberikan pada psoriasis karena memiliki efek antiinflamasi dan antiproliferatif. Efek antiinflamasi kortikosteroid merupakan akibat inhibisi pembentukan prostaglandin dan derivat jalur asam arakidonat lain. Kortikosteroid dapat menghambat pelepasan fosfolipase A2, suatu enzim yang berperan melepaskan asam arakidonat dari membran sel sehingga menghambat jalur asam arakidonat. Efek antiproliferatif glukokortikoid topikal diperankan oleh adanya inhibisi sintesis DNA dan mitosis.

Asam salisilat merupakan zat keratolitik yang mempunyai efek mengurangi proliferasi epitel dan menormalisasi keratolinisasi yang terganggu. Pada konsentrasi 3% bersifat keratolitik dan dipakai untuk kondisi dermatosis yang hiperkeratotik.

C. PrognosisMeskipun psoriasis tidak menyebabkan kematian, tetapi bersifat kronis

dan residif. Penyakit psoriasis merupakan kondisi seumur hidup dan obat-obat yang diberikan hanya mengontrol gejala yang timbul saja. Penyakit ini akan terus cenderung berulang. Psoriasis mungkin juga bisa menurunkan kualitas hidup seseorang. Timbulnya lesi psoriasis disekujur tubuh pasien akan mempengaruhi kosmetika penampilan. Penderita ini mungkin akan terlihat malu dan tidak nyaman dengan penampilannya. Biaya pengobatan juga perlu dipertimbangkan.

20

KESIMPULAN

1. Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan klinis, pasien adalah seorang laki-laki berusia 16 tahun dengan diagnosis psoriasis gutata.

2. Pengobatan psoriasis terbagi kedalam pengobatan sistemik dan topikal.3. Pasien dengan psoriasis akan mengalami kekambuhan sepanjang hidupnya

karena perjanan penyakit yang kronik residif dan menjalani perawatan untuk mengontrol tanda dan gejalanya.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda A. Dermatosis Eritroskuamosa. Dalam: Djuanda A, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Keenam. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010. hal. 189-202.

2. Siregar RS. Psoriasis. Dalam: Harahap M, editor. Ilmu Penyakit Kulit. Edisi Pertama. Jakarta: Penerbit Hipokrates; 2000. hal. 116-126.

3. NN. Perjalanan Imunologis Terapi Psoriasis. 2006. Dapat diakses dari http://www.majalah - farmacia.com/rubrik/one_news.asp? IDNews=6[diakses tanggal 26 Juni 2013]

4. Hartadi. Psoriasis. Dalam: Hartadi, editor. Dermatosis Non Bakterial. Semarang: Balai Penerbit UNDIP; 1992. hal. 26-40.

5. Siregar RS. Psoriasis. Altlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Jakarta: EGC; 1996. hal. 107-114.

6. NN. Psoriasis Genetic Laboratory. 2000. Dapat diakses dari https://www.derm.med.umich.edu/psoriasispictures.html[diakses 26 Juni 2013)

7. Gudjon JE, Elder JT. Psoriasis. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Edisi Ketujuh. New York: McGraw-Hill; 2008. hal. 169-193.

8. Lowes MA, Bowcock AM, Krueger JG. Review Article Pathogenesis and Therapy of Psoriasis. Nature Journal; 22 Februari 2007 [diakses tanggal 16 Juni 2013]. Dapat diakses dari http://www.nature.com/nature/journal/v445/n7130/fig_tab/nature05663_F1.html

LAMPIRAN

22

Gambar 1. Predileksi psoriasis

Gambar 2. Lesi khas psoriasis: makula eritematosa yang ditutupi skuama kasar

Gambar 4. A. Psoriasis di lutut, B. Psoriasis di tangan, skuama kasar seperti mika

23

Gambar 5. A. Psoriasis di kaki, B. Psoriasis di kuku tampak pits

Gambar 6. Artritis psoriasis

Gambar 7. Psoriasis pustulosa

24

A B