LAPORAN KASUS GERIATRI

Ronald Salim

Pembimbing: dr. N. Saelan Tadjudin, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Panti Werdha Kristen Hana

Ciputat- tangerang

31 Agustus – 3 Oktober 2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : Oma Lena Widjaja

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/ tanggal lahir : Jakarta, 23 April 1945

Usia : 70 tahun

Alamat : Jl. Puspa Gading VII Jakarta

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan terakhir : Sekolah Dasar

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status perkawinan : Menikah

Tanggal masuk PWK : 22 Juli 2007

Autoanamnesa tanggal 15-18 April 2011  Keluhan Utama : Gatal pada lengan kiri atas

setelah gips dilepas. Keluhan tambahan : Nyeri bila lengan kiri atas

berusaha diangkat vertikal, lemas, cepat lelah, sering kencing pada malam hari

Riwayat Penyakit Sekarang Oma Lena sering merasakan gatal pada lengan

kirinya. Gatal timbul setelah gips dilepas 2 minggu yang. Gatal sesekali timbul walaupun Oma Lena tidak berkeringat, tidak tampak kemerahan, tidak bersisik, tidak tampak bintik-bintik di kulit. Gatal hilang bila digaruk. Oma Lena juga tidak dapat mengangkat lengannya secara vertikal ke atas, Oma Lena hanya merasakan nyeri jika berusaha mengangkat lengannya secara vertikal ke atas. Oma Lena juga mengeluh sering lemas dan cepat lelah padahal tidak melakukan kegiatan yang berlebihan. Oma Lena juga mengeluh sering kencing pada malam hari.

3 bulan yang lalu Oma Lena pergi tanpa terlebih dahulu izin kepada pengurus panti werdha untuk mengunjungi adiknya di Bogor. ± pukul 06.30 pagi Oma Lena berangkat hanya pamit kepada satpam. Oma Lena menggunakan angkutan umum dan bis, setibanya di daerah bogor saat turun dari bis Oma Lena terjatuh dan mengeluh nyeri pada lengan kiri atas, terutama saat digerakkan. Seseorang menolong dengan menelepon anaknya yang kemudian menginformasikan ke panti werdha hingga akhirnya Oma Lena di jemput dan tiba di panti werdha ± pukul 14.00 siang.

Selanjutnya Oma Lena dirontgen lengan kirinya di RS Eka. Hasil foto Rontgen terdapat fraktur pada lengan kiri. Lalu Oma Lena konsul ke dokter ortopedi dan dipasang gips tanggal 4-2-2011. Setelah ± 2 bulan nyeri di lengan kiri atas berkurang, selanjutnya gips dilepas.

Riwayat Penyakit Dahulu Fraktur 1/3 lengan kiri atas akibat jatuh Riwayat kencing manis (+) sejak ± 4 tahun yang lalu.

Minum obat teratur semenjak masuk PWK Hana.Gula darah puasa dan 2 jam pp pernah diatas 200. (2007)

Riwayat darah tinggi (+) sejak ± 4 tahun yang lalu. Minum obat teratur semenjak masuk PWK Hana. Tensi tertinggi 210/100 mmHg (2007).

Riwayat alergi (+) sering gatal-gatal bila pakaian terlalu ketat.

Riwayat asma disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat mengkomsumsi alkohol (-) , obat penenang

(-) , zat adiktif (-), merokok (-).

Riwayat Penyakit dalam Keluarga Kencing Manis : disangkal Darah tinggi : disangkal Jantung : disangkal Asma : disangkal

Riwayat Makan dan Minum Selalu makan teratur, 3 x/hari diselingi snack. Nafsu

makan baik, porsi cukup, status gizi cukup. Pasien suka makan yang manis-manis. 

Riwayat BAK Lancar, warna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu

kencing (-), jumlah cukup.  Riwayat BAB Teratur tiap hari. Jumlah sedikit, konsistensi sedang,

tidak sakit, darah (-), lendir (-), warna kekuningan.

Riwayat Kehidupan PribadiRiwayat prenatal, perinatal, masa kanak-

kanak dan remaja Oma Lena adalah anak ke-2 dari 8 bersaudara.

Lahir dalam keluarga yang kurang mampu. Lahir pada tanggal 23 April 1945. Oma Lena dibesarkan secara bersama-sama dengan saudara-saudaranya di dalam keluarga yang cukup harmonis walapun kebutuhan sehari-harinya banyak yang sulit terpenuhi. Tinggal di Jalan Pintu Air Jakarta Pusat hingga dewasa dan menikah.

Riwayat masa dewasa Riwayat pendidikan

Oma Lena hanya sekolah hingga selesai SD karena keluarga tidak mampu dan kesulitan biaya. Sebagian besar saudara-saudaranya juga hanya sekolah hingga selesai SD.

Riwayat pekerjaanOma Lena tidak bekerja dan berperan sebagai ibu rumah tangga dalam keluarganya.

Riwayat perkawinanOma Lena menikah tahun 1960 di usia 16 tahun.

Riwayat keluargaOma Lena memiliki 2 orang anak. Anak pertama laki-laki lahir pada tahun 1963, menikah pada usia 28 tahun dan memiliki 4 orang anak. Dan anak kedua perempuan lahir tahun 1965, menikah pada usia 30 tahun dan memiliki 1 orang anak. Suami oma Lena meninggal pada tahun 2001 karena stroke.

Riwayat kehidupan sosialSejak suami meninggal, Oma Lena tinggal di Kelapa Gading bersama anak laki-laki dan menantunya. Oma Lena sulit bersosialisasi, tidak bergaul dengan lingkungan sekitar. Aktifitas harian terbatas lebih banyak menghabiskan waktu berdiam diri di rumah.

Riwayat agamaSejak kecil Oma Lena sering ke gereja namun baru dipermandikan pada saat usia Oma Lena dewasa.

Situasi kehidupan sekarangSebelum masuk PWK Hana Oma Lena tinggal bersama anak laki-lakinya beserta menantu dan cucu-cucunya. Oma Lena merasa kesepian karena anak-anaknya sibuk dan Oma Lena sulit dalam bersosialisasi. Oma Lena merasa kesepian dan takut ditinggalkan oleh anak-anaknya karena sibuk. Oma menyimpan kekhawatiran kepada anak perempuannya yang saat ini hubungannya dengan Oma Lena kurang baik. Tawaran masuk panti werdha disambut baik oleh Oma Lena. Sekarang Oma Lena merasa senang tinggal di PWK Hana.

Persepsi Oma Lena tentang diri dan kehidupannyaOma Lena sudah merasa puas dengan kehidupannya dan menyerahkan semuanya kepada Tuhan.

STATUS INTERNIS Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 130/70 mmHg (18-4-2011) Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Berat badan : 52 kg Tinggi badan : 157 cm Status gizi : Baik IMT = BB (kg) = 52 = 21,1 kg/m2  

TB2 (m) (1,57)2

Normoweight

PEMERIKSAAN FISIK Kepala : Bentuk bulat, tidak teraba benjolan,

rambut putih hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata : Bentuk normal, simetris, palpebra superior et inferior tidak edema, konjungtiva jernih dan tidak anemis, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, 3 mm, reflex cahaya +/+, fungsi penglihatan baik.

Telinga : Bentuk normal, simetris, sekret -/-, serumen -/-, fungsi pendengaran baik.

Hidung : Bentuk normal, septum nasi di tengah, mukosa tidak hiperemis, sekret -/-, fungsi penciuman baik.

Mulut : Bentuk normal, sianosis perioral (-), bibir tidak kering, kebersihan mulut cukup, lidah tidak kotor, arcus faring simetris, letak uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.

Leher : Bentuk normal, trakea di tengah. Kel. Getah bening : KGB retroauriculer,

submandibula, supraclavicula, cervical , inguinal tidak teraba membesar.

Kulit : Secara keseluruhan kulit kering, keriput, warna putih, ikterus (-), sianosis (-).

PulmoInspeksi : Simetris dalam statis dan dinamis.Palpasi : Stem fremitus kanan-kiri, depan-belakang sama kuat.Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.

JantungInspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak.Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba.Perkusi : Ukuran jantung normal.Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-).

AbdomenInspeksi : Tampak datar, gambaran vena dan usus tidak tampak.Auskultasi : Bising usus (+) normal.Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.Perkusi : Normotimpani, nyeri ketuk (-).

Ekstremitas: Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah tidak terdapat oedem. Bagian akral jari-jari tangan dan kaki hangat, ikterik (-).

Status lokalis : Humerus sinistra : deformitas (-), krepitasi (-), pain of movement (+).

STATUS NEUROLOGIS Kesadaran : Compos mentis Rangsang meningeal : (-) Peningkatan TIK : (-) Pupil : Bulat, isokor, 3mm, Rf. cahaya+/+ Nn. Cranialis : Baik Motorik : Baik Sensorik : Baik Sistem otonom : Baik Fungsi Cerebellum & koordinasi : Baik Fungsi luhur : Baik Refleks fisiologis : +/+ Refleks patologis : -/- Tanda regresi dan demensia : (-)

Kesan : tidak ada kelainan yang bermakna pada pemeriksaan neurologik

STATUS MENTALDeskripsi Umum Penampilan

Seorang wanita berusia 65 tahun, tampak sesuai usianya, berperawakan sedang, rambut putih tersebar merata, pendek, tersisir rapi, cara berpakaian rapi, bersih.

Perilaku dan aktifitas psikomotorOma Lena kurang bersosialisasi dengan lingkungan di sekitarnya. Oma Lena merasa sulit bersosialisasi dan canggung untuk mengobrol dengan orang-orang disekitarnya.Oma Lena rajin beribadah ke gereja.

PembicaraanOma Lena berbicara dengan bahasa Indonesia, suara wajar, perkataan dan kalimat jelas.

Sikap terhadap pemeriksaOma Lena kooperatif dan aktif terhadap pemeriksa. Oma Lena, jujur, terus terang dan bersahabat, namun tertutup dengan kehidupannya waktu muda dan menolak untuk menceritakannya.

Kontak fisik terhadap pemeriksaKontak fisik baik. Oma Lena senang mengungkapkan perasaannya pada pemeriksa dan sering tertawa.

Keadaan Mood, Afektif dan KeserasianMood : eutimikAfek : luasKeserasian : sesuai

Gangguan Persepsi dan Gangguan KognitifHalusinasi auditorik : tidak adaHalusinasi visual : tidak adaIlusi : tidak adaDepersonalisasi : tidak adaApraksia : tidak adaAgnosia : tidak ada

Pikiran Arus pikir

Produktivitas : baikKontinuitas pikiran : baikHendaya dalam bahasa: tidak ditemukan kelainan

Bentuk pikirAsosiasi longgar : tidak adaAmbivalensi : tidak adaFlight of ideas : tidak adaInkoherensi : tidak adaVerbigerasi : tidak adaPersevarasi : tidak ada

Isi pikirFobia : tidak adaObsesi : tidak adaKompulsi : tidak adaIdeas of referance : tidak adaWaham : tidak ada

Pengendalian ImpulsOma Lena terlihat sopan, sabar dan dapat mengendalikan emosinya.

Fungsi IntelektualTaraf pendidikan : sesuai dengan latar belakang

pendidikanOrientasi : baik (tempat, waktu, orang) Memori segera : baikMemori jangka pendek : baikMemori jangka panjang : baikDaya konsentrasi dan kalkulasi: baikKemampuan baca dan tulis : baik Kemampuan visuospasial : baikBahasa : baikAgnosia : tidak ditemukan

Daya Nilai dan Tilikanbaik

Taraf Dapat DipercayaSecara umum didapatkan kesan bahwa Oma Lena cukup dapat dipercaya.

Kesan : Seorang wanita 65 tahun yang secara umum berpenampilan baik, kooperatif, mood eutimik, afek luas, keserasian sesuai, gangguan persepsi dan kognitif (-), demensia (-), pikiran baik, pengendalian impuls baik, fungsi intelektual baik, daya konsentrasi dan kalkulasi baik.

GERIATRIC DEPRESSION SCALE ( GDS )

1. Pada dasarnya puaskah anda dengan kehidupan anda? Ya

2. Apakah anda meninggalkan banyak kesenangan dan aktivitas anda? Tidak

3. Apakah anda merasa hidup anda hampa? Tidak

4. Apakah anda sering bosan? Tidak

5. Apakah anda bersemangat di sebagian besar waktu? Ya

6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Tidak

7. Apakah anda merasa bahagia disebagian besar waktu anda? ya

8. Apakah anda sering merasa tak berdaya? Tidak

9. Apakah anda memilih tinggal dirumah? Tidak

10. Apakah anda merasa banyak masalah dengan daya ingat anda

dibandingkan kebanyakan orang? tidak

11. Apakah anda pikir sekarang adalah waktu yang indah untuk hidup? Ya

12. Apakah anda merasa kurang berharga? Tidak

13. Apakah anda merasa penuh energi? Ya

14. Apakah anda merasa situasi saat ini tidak ada harapan? Tidak

15. Apakah anda merasa kebanyakan orang lebih baik daripada anda? Tidak

16. Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan anda? Ya17. Apakah anda sering gelisah dan gugup? Tidak18. Apakah anda kerapkali khawatir akan masa depan anda? Tidak19. Apakah anda sering tawar hati dan merana? Tidak20. Apakah anda khawatir akann masa lalu? Tidak21. Apakah anda menemukan bahwa hidup ini sangat menggembirakan?

Ya22. Apakah anda merasa berat memulai proyek baru? ya23. Apakah anda merasa dalam keadaan penuh semangat? Ya24. Apakahh anda kerap kali menjadi kesal dalam hal- hal sepele?

Tidak25. Apakah anda merasa kerap kali ingin menangis? Tidak26. Apakah anda sulit berkonsentrasi? Tidak27. Apakah anda menikmati tidur anda? Ya28. Apakah anda memilih menghindar dari perkumpulan sosial? ya29. Apakah anda mudah untuk mengambil keputusan? ya30. Apakah pikiran anda jernih? Ya

TOTAL SCORE : 9

Penilaian GDS versi Indonesia Jawaban TIDAK untuk butir

1,5,7,9,15,19,21,27,29,30 mendapat skor 1 Jawaban YA untuk butir 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30

mendapat skor 0 Butir-butir pertanyaan lainnya bila dijawab YA

mendapat skor 1 dan bila TIDAK mendapat skor 0 Skor < 5 : tidak depresi Skor 5-9 : kemungkinan besar depresi Skor > 10 : depresi Catatan: jawaban pasien adalah yang dicetak tebal Kesan : dari pemeriksaan GDS kemungkinan

besar oma Lena depresi

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)Score 9. Kesan : dari pemeriksaan GDS kemungkinan besar oma Lena depresi

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI (MMSE)Jumlah 30. Kesan : pada MMSE tidak terdapat gangguan fungsi kognitif

INDEKS ADL BARTHELKesan : Activities Daily Living (ADL) total skor 20, yang berarti mandiri

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Tanggal 10-4-2007

Kimia Asam Urat : 7,36 mg/dl (<5,70 mg/dl) Glukosa puasa : 129 mg/dl (80-100 mg/dl)

Glukosa 2 PP : 191 mg/dl (100-140 mg/dl)

Tanggal 20-02-2008 Cho HDL : 32 mg/dl (>40 mg/dl) Cho LDL : 109 mg/dl (<130 mg/dl)

Trigliserida : 214 mg/dl (<150 mg/dl)

Tanggal 27-01-2010 Kimia Glukosa puasa : 207 mg/dl (80-100 mg/dl) HbA1c : 9,6 % (< 6,5 %) Cho HDL : 29 mg/dl (>40 mg/dl) Cho LDL : 119 mg/dl (<100 mg/dl) Trigliserida : 153 mg/dl (<150 mg/dl) Asam Urat : 6,4 mg/dl (< 5,70 mg/dl)

Tanggal 1-10-2010

Kimia Glukosa puasa : 147 mg/dl (80-100 mg/dl) HbA1c : 8,2 % (< 6,5 %) Urea-N : 10 mg/dl (8-23 mg/dl) Kreatinin : 0,7 mg/dl (0,5-0,9 mg/dl) Asam Urat : 8,3 mg/dl (< 5,70 mg/dl)

Tanggal 27-1-2011

GDS : 229 mg/dl

Tanggal 4-2-2011

GDS : 246 mg/dl

Tanggal 5-3-2011

GDP : 187 mg/dl

2 PP : 267 mg/dl

Tanggal 1-4-2011

GDP : 158 mg/dl

2PP : 161 mg/dl

Tanggal 2-4-2011

GDP : 173 mg/dl

2PP : 147 mg/dl

Rontgen Tanggal 25-1-2011

Kesan : fraktur longitudinal shaft humerus kiri, kedudukan displaced, angulasi (+)

Foto ulang tanggal 4-3-2011 belum ada perbaikan yang signifikan

Rontgen tanggal 01-04-2011Kesan : dibanding foto 4-3-2011, Fraktur 1/3 proksimal tengah humerus kiri, kedudukan fraktur tampak lebih baik. Telah tampak callus

RESUME Seorang wanita berusia 65 tahun, dari autoanamnesa

didapatkan Pasien punya riwayat jatuh dan fraktur pada humerus proksimal sinistra lalu digips. Pasien sering merasakan gatal pada lengan kirinya. Gatal timbul setelah gips dilepas 2 minggu yang. Gatal sesekali timbul walaupun Oma Lena tidak berkeringat, tidak tampak kemerahan, tidak bersisik, tidak tampak bintik-bintik di kulit. Gatal hilang bila digaruk. Oma Lena juga tidak dapat mengangkat lengannya secara vertikal ke atas, Oma Lena hanya merasakan nyeri jika berusaha mengangkat lengannya secara vertikal ke atas. Oma Lena juga mengeluh sering lemas dan cepat lelah padahal tidak melakukan kegiatan yang berlebihan. Oma Lena juga mengeluh sering kencing pada malam hari.

Dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan yang berarti. Pada pemeriksaan neurologik, tidak ada kelainan yang bermakna.

Riwayat penyakit diabetes melitus sejak ± 3 tahun yang lalu terkontrol. Serta hipertensi sejak ± 3 tahun yang lalu terkontrol, tensi tertinggi 210/100 mmHg (2007). Gula darah puasa dan 2 jam pp pernah diatas 200. (2007)

Dari status mentalis didapatkan seorang wanita 65 tahun yang secara umum berpenampilan baik, kooperatif, mood eutimik, afek luas, keserasian sesuai, gangguan persepsi dan kognitif (-), demensia (-), pikiran baik, pengendalian impuls baik, fungsi intelektual baik, daya konsentrasi dan kalkulasi baik.

Dari hasil pemeriksaan GDS (Geriatric Depression Scale): score 10 kemungkinan besar depresi.

Dari hasil pemeriksaan status mental mini (MMSE): tidak didapatkan gangguan fungsi kognitif.

Dari pemeriksaan indeks ADL (Activities Daily Living ) Barthel: score 20 mandiri.

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Tanggal 10-4-2007

Kimia Asam Urat : 7,36 mg/dl (<5,70 mg/dl) Glukosa puasa : 129 mg/dl (80-100 mg/dl)

Glukosa 2 PP : 191 mg/dl (100-140 mg/dl)

Tanggal 20-02-2008 Cho HDL : 32 mg/dl (>40 mg/dl) Cho LDL : 109 mg/dl (<130 mg/dl)

Trigliserida : 214 mg/dl (<150 mg/dl)

Tanggal 27-01-2010 Kimia Glukosa puasa : 207 mg/dl (80-100 mg/dl) HbA1c : 9,6 % (< 6,5 %) Cho HDL : 29 mg/dl (>40 mg/dl) Cho LDL : 119 mg/dl (<100 mg/dl) Trigliserida : 153 mg/dl (<150 mg/dl) Asam Urat : 6,4 mg/dl (< 5,70 mg/dl)

Tanggal 1-10-2010

Kimia Glukosa puasa : 147 mg/dl (80-100 mg/dl) HbA1c : 8,2 % (< 6,5 %) Urea-N : 10 mg/dl (8-23 mg/dl) Kreatinin : 0,7 mg/dl (0,5-0,9 mg/dl) Asam Urat : 8,3 mg/dl (< 5,70 mg/dl)

Tanggal 27-1-2011

GDS : 229 mg/dl

Tanggal 4-2-2011

GDS : 246 mg/dl

Tanggal 5-3-2011GDP : 187 mg/dl2 PP : 267 mg/dl

Tanggal 1-4-2011GDP : 158 mg/dl 2PP : 161 mg/dl

Tanggal 2-4-2011GDP : 173 mg/dl 2PP : 147 mg/dl

DIAGNOSIS Diagnosa utama : Dermatitis Kontak Diagnosa tambahan :

Nyeri post Fraktur tertutup 1/3 proksimal tengah humerus kiriDiabetes melitus type II tak terkontrolHipertensi grade II terkontrol

RENCANA PENATALAKSANAAN

Gatal humerus sinistraTerapi : Bedak Herocyn

Nyeri humerus sinistra ec post frakturRencana : Konsul FisioterapiTerapi : -

Diabetes melitusRencana : Pengontrolan kadar gula darah secara ketat

Pengaturan pola makanPerbanyak aktifitas ringan seperti berjalan keliling PWKMinum obat teraturPeriksa fungsi ginjal

Terapi : Glibenclamide 5 mg 2x1 acMetformin 500 mg 3x1

Glucobay (acarbose) 50 mg 2x1 ac

HipertensiRencana : Pantau tekanan darah secara berkala setiap hari

Hindari makan tinggi garam Batasi asupan cairan berlebihan

Hindari stress Perbanyak aktifitas ringan seperti berjalan keliling PWK

Minum obat teraturTerapi : Amlodipine 5 mg 1x1

Kemungkinan depresiRencana : Aktif mengikuti kegiatan yang ada di

lingkungan PWK HanaMelibatkan keluarga dalam memberi

semangat dan kasih sayang kepada Oma.

Mendukung Oma agar mengikuti kegiatan ibadah yang diadakan.

Mendukung Oma untuk mengenal dan bergaul dengan teman – teman

sesama penghuni panti.Terapi: -

PROGNOSA Dermatitis Kontak Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungtionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

Nyeri post Fraktur humerus sinistra Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungtionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

Diabetes melitus type II tak terkontrol Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungtionam : dubia Ad sanationam : dubia

Hipertensi grade II terkontrol Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungtionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

Terima Kasih