oma lena fixed
DESCRIPTION
sadTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS GERIATRI
Ronald Salim
Pembimbing: dr. N. Saelan Tadjudin, Sp.KJ
Kepaniteraan Klinik GeriatriFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPanti Werdha Kristen HanaCiputat- tangerang31 Agustus – 3 Oktober 2015
IDENTITAS PASIEN
Nama : Oma Lena Widjaja Jenis Kelamin : Perempuan Tempat/ tanggal lahir : Jakarta, 23 April 1945 Usia : 70 tahun Alamat : Jl. Puspa Gading VII Jakarta Agama : Kristen Protestan Pendidikan terakhir : Sekolah Dasar Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status perkawinan : Menikah Tanggal masuk PWK : 22 Juli 2007
FOTO OMA LENA
RIWAYAT MEDIS
Autoanamnesa dan alloanamnesa caregiver pada tanggal 7 – 11 September 2015
Keluhan Utama:
Keluhan Tambahan:
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan oma lena sekarang
Cari apa ada bekas luka
Kebiasaan terbangun oma di malam hariSudah terjadi sejak lamaDalam semalam, oma dapat terbangun 3-5 kaliHal yang dilakukan oma ketika terbangun
biasanya untuk buang air kecilCaregiver oma mengaku oma jadi lebih mudah
marah dan tersinggungOma N diberikan obat oleh dokter dan masih
diminum sampai sekarangBiasanya jika oma sudah minum obat ini, emosi
oma terlihat lebih stabil dan frekuensi bangun di malam hari 1-2x untuk buang air kecil. Tapi akhir-akhir ini, obatnya sepertinya sudah kurang berpengaruh. Karena walaupun sudah minum obat, oma tetap terbangun di malam hari.
Riwayat kencing manis (+) sejak ± 8 tahun yang lalu. Minum obat teratur semenjak masuk PWK Hana.
Gula darah puasa dan 2 jam pp pernah diatas 200. (2007)
Riwayat darah tinggi (+) sejak ± 4 tahun yang lalu. Minum obat teratur semenjak masuk PWK Hana. Tensi tertinggi 210/100 mmHg (2007).
Oma mengatakan dulu tekanan darahnya pernah mencapai TDS 140 mmHg dan diberikan obat oleh dokter untuk menurunkan tekanan darahnya.
Sampai saat ini oma masih meminum obatnya. Pengukuran tekanan darah setiap hari menunjukkan
bahwa tekanan darah oma selalu terkontrol dengan TDS 110-120 mmHg dan TDD 60-80 mmHg.
Saat ini oma masih mengkonsumsi obat: Osteogard I 0.0.1 (Glucosamine Hydrochloride,
Chondroitin Sulfate, Calcium Citrate, Vit. D3) Pardoz® tab 1.0.1 (Levodopa 100 mg, Benserazide HCl
25 mg) Tamofen® 1.0.0 (Tamoxifen Citrate) Amlodipine 5 mg Kapsul Campuran, tdd: Luften® (Clozapine) 5 mg,
Esilgan® (Estazolam) 0.5 mg dan B Complex ½ tab 1x1/hari
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pada tahun 2011 yang lalu fraktur 1/3 lengan atas kiri
akibat jatuh. Dipasang gips ± 2 bulan . Sekarang sudah tidak ada keluhan.
Penyakit yg disangkal oma lena
Riwayat alergi (+) sering gatal-gatal bila pakaian terlalu ketat.
Riwayat asma disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat mengkomsumsi alkohol (-) , obat penenang (-) ,
zat adiktif (-), merokok (-).
Alergi, Kencing Manis, Asma, Penyakit jantung dan Penyakit ginjal disangkal
Riwayat penyakit dalam keluarga Riwayat penyakit dalam keluarga seperti darah tinggi ,
kencing manis, liver, jantung, asma dan alergi disangkal Riwayat makan dan minum
Oma makan satu hari 3x diselingin snack sesuai dengan jadwal makan di PWK Hana.
Caregiver mengakui nafsu makan baik , porsi cukup . Pasien suka makan yang manis manis.
Oma minum 1-3 gelas ukuran 250ml. Riwayat BAK
BAK diakui caregiver tidak terdapat masalah. Urine lancar, warna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu BAK (-).
Riwayat BAB BAB lancar, Teratur, 1-2x/ hari, konsistensi lunak, warna
coklat kekuningan, nyeri ketika BAB (-), darah (-), lendir (-).
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remaja
Oma Lena adalah anak ke-2 dari 8 bersaudara.
Lahir pada tanggal 23 april 1945 dalam keluarga yang kurang mampu.
Oma Lena dibesarkan secara bersama-sama dengan saudara-saudaranya di dalam keluarga yang cukup harmonis walapun kebutuhan sehari-harinya banyak yang sulit terpenuhi.
Oma tinggal di Jalan Pintu Air Jakarta Pusat hingga dewasa dan menikah.
Riwayat Masa Dewasa Pendidikan:
Oma hanya sekolah hingga selesai SD karena keluarga tidak mampu dan kesulitan biaya.
Sebagian besar saudara-saudaranya juga hanya sekolah hingga selesai SD.
Pekerjaan Oma Lena tidak bekerja . Oma berperan sebagai ibu rumah tangga dalam keluarganya.
Perkawinan: Oma Lena menikah tahun 1960 di usia 16 tahun.
Keluarga: Oma Lena memiliki 2 orang anak. Anak pertama laki-laki lahir pada tahun
1963, menikah pada usia 28 tahun dan memiliki 4 orang anak. Dan anak kedua perempuan lahir tahun 1965, menikah pada usia 30 tahun dan memiliki 1 orang anak. Suami oma Lena meninggal pada tahun 2001 karena stroke.
Hub oma dg saudara
Riwayat kehidupan sosial Sejak suami meninggal, Oma tinggal di Kelapa Gading bersama anak laki-laki
dan menantunya. Oma Lena sulit bersosialisasi dan tidak bergaul dengan lingkungan sekitar. Aktifitas harian terbatas lebih banyak menghabiskan waktu berdiam diri di
rumah.
Riwayat agama Sejak kecil Oma Lena sering ke gereja namun baru dipermandikan pada saat
usia Oma Lena dewasa. Pandangan terhadap agama kristen
Situasi Kehidupan Sekarang Sebelum masuk PWK Hana Oma Lena tinggal bersama anak
laki-lakinya beserta menantu dan cucu-cucunya. Oma Lena merasa kesepian karena anak-anaknya sibuk dan
Oma Lena sulit dalam bersosialisasi sehingga Oma merasa kesepian.
Oma menyimpan kekhawatiran kepada anak perempuannya yang saat ini hubungannya dengan Oma Lena kurang baik.
Tawaran masuk panti werdha disambut baik oleh Oma Lena. Sekarang Oma Lena merasa senang tinggal di PWK Hana.
Pandangan Diri dan Kehidupan Oma Lena sudah merasa puas dengan kehidupannya dan
menyerahkan semuanya kepada Tuhan.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTANSTATUS INTERNIS Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 72 x/menit Pernapasan : thoraco-abdominal; 18/menit Berat badan : 42 kg (pengukuran 1 mei 2014) Tinggi badan : 1,45 m Status Gizi : IMT = BB ( 42 kg ) = 42 = 19,97
TB 2 (1,45m) (1,45)2
PEMERIKSAAN FISIS
Kepalabentuk bulat, tidak terdapat benjolan dan bekas luka, rambut putih tidak terdistribusi merata, tidak tampak
kelainan kulit kepala.
Mata
bentuk normal, simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, palpebra superior et inferior tidak edema, pupil bulat, isokor, Ø 3 mm, arkus senilis +/+, refleks
cahaya +/+, sekret -/-, TIO DS palpasi N. Katarak
Telingabentuk normal, simetris, sekret -/-. serumen +/+,
gangguan pendengaran -/-, KGB pre-infra-retro aurikula tidak teraba.
Hidungbentuk normal, septum nasi di tengah, tidak terdapat
deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret -/-, nafas cuping hidung (-/-)
Mulut
Bentuk normal, kebersihan mulut cukup, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, perioral sianosis (-), lidah kotor (-), faring tidak hiperemis, tonsil T1 – T1, protesa
gigi buatan (+)
LeherTrakea di tengah, tidak teraba adanya pembesaran
kelenjar tiroid, tidak dijumpai struma.
Kulit Secara keseluruhan kulit normal, ikterus (-), sianosis (-).
Thorax
Pulmo
• Inspeksi : simetris dalam statis dan dinamis• Palpasi :stem fremitus kanan sama dengan kiri, depan belakang sama kuat.• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.• Auskultasi : pernapasan vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
• Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi: Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra
• Perkusi: Redup , ukuran normal
• Auskultasi : BJ I&II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen• Inspeksi : tampak datar, tidak tampak gambaran
vena dan usus.
• Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.
• Perkusi: timpani
• Auskultasi: bising usus normal, 10 x/ menit
Ekstremitas Oedem : ( - )Deformitas: (-)
Jaundice: (-)Akral dingin (-)
Palmar eritema (-)
Muskuloskeletal Vertebra: kifosis (+), skoliosis (-), lordosis (-)
KESAN : Kepala, rambut, hidung, leher dan kelenjar getah bening dalam batas normal. Pada pemeriksaan mata ditemukan IOL +/+, arcus senilis +/+. Pemeriksaan telinga ditemukan serumen +/+. Pada pemeriksaan mulut bentuk simetris dan memakai protease gigi buatan.
Paru, jantung dan abdomen dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos Mentis Rangsang meningeal
kaku kuduk : ( - ) brudzinsky I : ( - ) brudzinsky II : ( - ) Laseque : ( - ) Kernig : ( - )
Peningkatan TIK : ( - ) Pupil : bulat, isokor, Ø 3mm, reflek cahaya +/+ Nn. Cranialis : baik
Motorik
Superior Inferior
Pergerakan +/+ +/+
Kekuatan 5555 5555
5555 5555
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensorik : baik Ekseroseptif
raba halus : baik raba tajam : baik
Propioseptif Getar : baik Posisi : baik
Sistem otonom: baik Fungsi cerebellum&koordinasi : baik telunjuk-hidung: baik tumit-lutut : baik fungsi luhur : baik
Reflek fisiologis biceps : +/+ triceps: +/+ patella: +/+ Achilles : +/+
Reflek patologisa. babinski : ( - )b. chaddock : ( - )c. schaefer : ( - )d. gordon : ( - )e. oppenheim : ( - )f. klonus paha : ( - )g. klonus kaki : ( - )
Tanda regresi & dementia: ( - ) Tes Romberg : ( + )
Kesan : tremor ekstrimitas superior et superior dekstra et sinistra (+/+), Romberg (+)
Deskripsi Umum
Penampilan
Seorang wanita berusia 70 tahun, tampak sesuai usianya, berperawakan sedang, rambut putih tersebar merata, pendek, tersisir rapi, cara berpakaian rapi, bersih.
Perilaku dan aktifitas psikomotor
Oma Lena kurang bersosialisasi dengan lingkungan di sekitarnya. Oma Lena merasa sulit bersosialisasi dan canggung untuk mengobrol dengan orang-orang disekitarnya.
Oma Lena rajin beribadah ke gereja.
STATUS MENTAL
Pembicaraan
Oma Lena berbicara dengan bahasa Indonesia, suara wajar, perkataan dan kalimat jelas.
Sikap terhadap pemeriksa
Oma Lena kooperatif dan aktif terhadap pemeriksa. Oma Lena, jujur, terus terang dan bersahabat, namun tertutup dengan kehidupannya waktu muda dan menolak untuk menceritakannya.
Kontak fisik terhadap pemeriksa
Kontak fisik baik. Oma Lena senang mengungkapkan perasaannya pada pemeriksa dan sering tertawa.
Keadaan Mood, Afektif dan KeserasianMood : eutimikAfek : luasKeserasian : sesuai
Gangguan Persepsi dan Gangguan KognitifHalusinasi auditorik : tidak adaHalusinasi visual : tidak adaIlusi : tidak adaDepersonalisasi : tidak adaApraksia : tidak adaAgnosia : tidak ada
Pikiran Arus pikir
Produktivitas : baikKontinuitas pikiran : baikHendaya dalam bahasa : tidak ditemukan kelainan
Bentuk pikirAsosiasi longgar : tidak adaAmbivalensi : tidak adaFlight of ideas : tidak adaInkoherensi : tidak adaVerbigerasi : tidak adaPersevarasi : tidak ada
Isi pikirFobia : tidak adaObsesi : tidak adaKompulsi : tidak adaIdeas of referance : tidak adaWaham : tidak ada
Pengendalian ImpulsOma Lena terlihat sopan, sabar dan dapat mengendalikan emosinya.
Fungsi IntelektualTaraf pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikanOrientasi : baik (tempat, waktu, orang) Memori segera : baikMemori jangka pendek : baikMemori jangka panjang : baikDaya konsentrasi dan kalkulasi : baikKemampuan baca dan tulis : baik Kemampuan visuospasial : baikBahasa : baikAgnosia : tidak ditemukan
Daya Nilai dan Tilikanbaik
Taraf Dapat DipercayaSecara umum didapatkan kesan bahwa Oma Lena cukup dapat dipercaya.
Kesan : Seorang wanita 65 tahun yang secara umum berpenampilan baik, kooperatif, mood eutimik, afek luas, keserasian sesuai, gangguan persepsi dan kognitif (-), demensia (-), pikiran baik, pengendalian impuls baik, fungsi intelektual baik, daya konsentrasi dan kalkulasi baik.
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ)
Tanggal berapa ini ? jawaban : benar Hari apa sekarang ? jawaban : benar Apa nama tempat ini ? jawaban : benar Kapan anda lahir ? jawaban : benar Di mana tempat anda lahir? jawaban : benar Berapa umur anda ? jawaban : benar Berapa saudara yang anda miliki ? jawaban : benar Siapa nama teman disebelah kamar anda ? jawaban : benar Siapa nama adik anda ? jawaban : benar Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? jawaban : benar
Total benar : 10 (salah 0)
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING (IADL)
FUNGSI NILAI KETERANGAN
1. Menggunakan telepon 0 1
2
Tidak mampu( termasuk yang tidak atau memiliki telepon Sebagian dibantu (mampu menjawab telepon, tetapi tidak dapat mengoperasikannya)Mampu mengoperasikan telepon
2. Berbelanja 01
2
Tidak mampuMampu berbelanja sendiri untuk sejumlah kemampuan terbatas(3 buah atau kurang), selebihnya perlu bantuan orang lainMandiri
3. Menyiapkan makanan 01
2
Tidak mampuMampu menyiapkan makanan bila telah disediakan bahan-bahannya atau menghangatkan makanan yang telah dimasak.Mandiri
4. Mengurus rumah 01 2
Tidak mampuMampu mengerjakan tugas harian yang ringan dengan hasil kurang rapi atau tidak bersihMandiri
5. Mencuci pakaian 01
2
Tidak mampuMampu mencuci atau menyetrika pakaian yang ringan, lainnya perlu bantuan orang lainMandiri (termasuk menggunakan mesin cuci)
INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING (IADL)
FUNGSI NILAI \KETERANGAN6. Mengadakan transportasi 0
1
2
Tidak mampu berpergian dengan sarana transportasi apapunBerpergian dengan transportasi umum atau taksi atau mobilMampu mengatur perjalananya dengan sarana transportasi umum atau menyetir sendiri
7. Tanggung jawab pengobatan
0
1
2
Butuh perolongan orang lain untuk mengkonsumsi obat- obatanMampu, bila obat obatnya sudah dipersiapkan sebelumnayaMandiri
8. Mengatur keuangan 01
2
Tidak mampuMampu mengatur belanja harian, tapi butuh pertolongan dalam urusan bank atau pembelian jumlah besarMampu mengatur masalah keuangan (anggaran rumah tangga, membayar sewa,kwitansi, urusan bank) atau memantau penghasilan.
Total nilai 3 Perlu bantuan
INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING (IADL) SCORE: 3 Perlu bantuan Instrumental Activities Of Daily Living (IADL)
catatan : tidak berlaku bila tidak pernah melakukan aktivitas diatas
jawaban pasien adalah yang tercetak tebal
INTERPRETASI9-16 : mandiri/perlu bantuan1-8 : perlu bantuan0 : tidak dapat melakukan apa-apa
INDEKS ADL BARTHELFUNGSI NILAI KETERANGAN
1. Mengontrol BAB 0 1 2
Inkontinen (perlu enema)Kadang-kadang inkontinen (1x seminggu) Kontinen teratur
2. Mengontrol BAK 012
Inkontinen atau pakai kateter dan tak terkontrol Kadang-kadang inkontinen (max 1x24 jam)Mandiri
3. Membersihkan diri (lap muka, sisir rambut, sikat gigi)
01
Butuh pertolongan orang lainMandiri
4. Toiletting 01 2
Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas, tetapi beberapa aktivitas masih dapat dikerjakan sendiri Mandiri
5. Makan 01
2
Tidak mampuPerlu seseorang menolong memotong makanan
Mandiri
INDEKS ADL BARTHELFUNGSI NIL
AIKETERANGAN
6. Berpindah tempat dari tidur ke duduk
0 1 23
Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)Bantuan minimal 1 orangMandiri
7. Mobilisasi / berjalan 0123
Tidak mampu Bisa berjalan dengan kursi rodaBerjalan dengan bantuan 1 orang / walkerMandiri
8. Berpakaian 012
Tergantung orang lainSebagian dibantu (mis. mengancing baju) Mandiri
9. Naik turun tangga 012
Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri (naik turun)
10. Mandi 01
Tergantung orang lain Mandiri
INDEKS ADL BARTHEL SCORE: 12 KETERGANTUNGAN RINGAN
INTERPRETASI20 : Mandiri 12 – 19 : Ketergantungan ringan 9 – 11 : Ketergantungan sedang 5 – 8 : Ketergantungan berat 0 – 4 : Ketergantungan total
PEMERIKSAAN MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
NO Nilai max Nilai
ORIENTASI1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5 52 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah
sakit), (lantai/kamar).5 5
REGISTRASI3 Sebutkan tiga buah nama benda (mobil, lemari, kursi) tiap
benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
3 3
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7, nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar, hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata “WAHYU” (nilai diberikan pada huruf sebelum kesalahan : misalnya UYAHW = 2 nilai.
5 5
MENGINGAT5 Pasien disuruh mengingat kembali 3 nama diatas. 3 1
BAHASA
6 Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pensil, buku)
2 2
7 Pasien disuruh mengulang kata-kata : namun, tanpa, bila. 1 1
8 Pasien disuruh melakukan perintah : “ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai.”
3 3
9 Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah : “pejamkan mata anda.”
1 1
10 Pasien disuruh menulis dengan spontan. 1 1
11 Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini : 1 1
Jumlah 30 28
Nilai MMSE :25-30 : tidak ada gangguan kognitif20-24 : dicurigai ada gangguan kognitif<20 : ada gangguan kognitif
GERIATRIC DEPRESSION SCALE ( GDS )NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ? V
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan kesenangan anda ?
V
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? V
4 Apakah anda sering bosan? V
5 Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan ? V
6 Apakah anda diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat anda ungkapkan ?
V
7 Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang waktu ? V8 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda ?V
9 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu anda ?
V
10 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? V
GERIATRIC DEPRESSION SCALE ( GDS )NO PERTANYAAN YA TIDAK
11 Apakah anda sering merasa gelisah dan resah / gugup ? V12 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke
luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ? V
13 Apakah anda seringkali kuatir akan masa depan ? V14 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ? V
15 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan ? V16 Apakah anda merasa murung dan sedih ? V17 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini? V18 Apakah anda sangat kuatir tentang kejadian-kejadian masa lalu
?V
19 Apakah anda merasakan bahwa kehidupan ini sangat menyenangkan ?
V
20 Apakah anda merasa berat untuk memulai pekerjaan / proyek baru ?
V
GERIATRIC DEPRESSION SCALE ( GDS )NO PERTANYAAN YA TIDAK
21 Apakah anda merasa penuh semangat ? V
22 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
V
23 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda ?
V
24 Apakah anda seringkali kesal terhadap hal-hal sepele ? V
25 Apakah anda seringkali merasa ingin menangis ? V
26 Apakah anda mempunyai kesulitan dalam berkonsentrasi ? V
27 Apakah anda menikmati tidur anda? V
28 Apakah anda lebih senang menghindari kegiatan sosial ? V
29 Apakah anda mudah untuk mengambil keputusan ? V
30 Apakah pikiran anda jernih seperti biasanya ? V
GERIATRIC DEPRESSION SCALE ( GDS )
PENILAIAN TIDAK YA
Nomor : 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30
SCORE : 1 SCORE : 0
Nomor lainnya SCORE : 0 SCORE : 1
TOTAL SCORE: 14 KEMUNGKINAN BESAR DEPRESI
Score :0 – 9 : tidak depresi 10 – 19 : kemungkinan besar depresi 20 – 30 : depresi
KESAN Status Portable Mental Status Quosioner (SPMSQ)
= 10 Fungsi Intelektual Utuh Instrumental Activities Of Daily Living (IADL) = 3
perlu bantuan Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel) = 12
ketergantungan ringan Mini Mental State Examination (MMSE) = 28
tidak ada gangguan kognitif Geriatric Depression Scale (GDS) = 14
kemungkinan besar depresi
PEMERIKSAAN PENUNJANG12 NOV 2012
Rontgen Tanggal 25-1-2011Kesan : fraktur longitudinal shaft humerus kiri, kedudukan displaced, angulasi (+)
Foto ulang tanggal 4-3-2011 belum ada perbaikan yang signifikan
Rontgen tanggal 01-04-2011Kesan : dibanding foto 4-3-2011, Fraktur 1/3 proksimal tengah humerus kiri, kedudukan fraktur tampak lebih baik. Telah tampak callus
RESUMERiwayat penyakit sekarang
Telah diperiksa seorang perempuan, Oma N, usia 88 tahun dengan keluhan utama kedua tangan dan kaki gemetar sejak lama, sudah sebelum masuk ke PWK Hana. Gemetar dirasakan terus menerus ketika sedang tidak beraktivitas, dan bertambah berat ketika pasien merasa kelelahan, marah ataupun sedih, dan menghilang ketika oma tidur. Pasien merasakan kesulitan untuk memulai langkah, seolah seperti ada lem yang merekatkan kakinya ke lantai. Jika sudah mulai berjalan, pasien merasa sulit untuk berhenti secara tiba-tiba. Kedua tungkai tidak kaku maupun tidak seperti diseret ketika melangkah dan langkah menjadi pendek dan kecil-kecil ketika berjalan.
Jika pasien berjalan sendiri atau menggunakan walker (walker roda dua), pasien cenderung untuk terjatuh ke depan. Pasien merasa sulit untuk bangun dari duduk jika tidak dibantu oleh caregiver. Saat berbicara pasien tampak tersendat-sendat, artikulasinya kurang jelas dan intonasi suaranya lembut. Pasien selalu membawa sapu tangannya kemana-mana untuk mengelap air liur yang sering keluar. Keluhan tremor pada tangan dan kaki oma telah berkurang semenjak oma mengkonsumsi obat (Pardoz®) yang diberikan dokter.
Pasien mengeluhkan benjolan yang terdapat pada payudara kirinya. Benjolan ini muncul sejak 1,5 tahun yang lalu. Awalnya benjolan hanya sebesar kelereng, kemudian terjadi pertumbuhan dari benjolan hingga sekarang benjolan sudah sebesar bola tenis. Saat awal timbulnya benjolan, pasien tidak mengeluhkan apapun. Pasien tidak pernah merasakan nyeri pada benjolannya. Beberapa bulan yang lalu, dari benjolan ini keluar cairan berupa campuran darah dan cairan berwarna putih. Cairan dan luka dibersihkan dengan betadine dan luka ditutup dengan kasa.
Kebiasaan terbangun pasien di malam hari cukup meresahkan. Dalam semalam, pasien dapat terbangun 3-5 kali. Hal yang dilakukan pasien ketika terbangun biasanya untuk buang air kecil. Untuk mengatasi hal ini, pasien diberikan obat oleh dokter dan masih diminum sampai sekarang. Biasanya jika pasien sudah minum obat ini, emosi pasien terlihat lebih stabil dan frekuensi bangun di malam hari hanya 1-2x untuk buang air kecil. Tapi akhir-akhir ini, obatnya sepertinya sudah kurang berpengaruh. Karena walaupun sudah minum obat, oma tetap terbangun di malam hari.
Pasien mengatakan dulu tekanan darahnya pernah mencapai TDS 140 mmHg dan diberikan obat oleh dokter untuk menurunkan tekanan darahnya. Sampai saat ini pasien masih meminum obatnya. Pengukuran tekanan darah setiap hari menunjukkan bahwa tekanan darah pasien selalu terkontrol dengan TDS 110-120 mmHg dan TDD 60-80 mmHg.Saat ini pasien masih mengkonsumsi obat:
Osteogard I 0.0.1 (Glucosamine Hydrochloride, Chondroitin Sulfate, Calcium Citrate, Vit. D3)
Pardoz® tab 1.0.1 (Levodopa 100 mg, Benserazide HCl 25 mg)
Tamofen® 1.0.0 (Tamoxifen Citrate) Amlodipine 5 mg Kapsul Campuran 0.0.1 , tdd: Luften® (Clozapine) 5 mg,
Esilgan® (Estazolam) 0.5 mg dan B Complex ½ tab
Riwayat penyakit dahulu Operasi katarak ODS saat ini penglihatan pasien
sudah membaik Riwayat jatuh di kamar mandi tahun 2010
sekarang sudah tidak ada keluhan Operasi payudara kiri Alergi, Kencing Manis, Asma, Penyakit jantung dan
Penyakit ginjal disangkal.
Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan status internis, didapatkan keadaan
umum baik, tanda-tanda vital dalam keadaan baik, status gizi normoweight (IMT = 19,97).
Pada pemeriksaan fisik terdapat IOL di kedua mata dan arcus senilis +/+, serumen +/+, protesa gigi buatan (+), vertebra kifosis (+), pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.
Pada pemeriksaan payudara kiri didapatkan benjolan dengan ukuran 10x5 cm, bentuk iregular, permukaan licin, konsistensi keras, tidak nyeri saat di palpasi, terfiksasi dan sudah melekat pada kulit dan jaringan sekitar, dan sikatriks (+) ± 10 cm. Payudara kanan tidak didapatkan kelainan.
Pada pemeriksaan neurologis, didapatkan kesadaran compos mentis, motorik dan sensorik baik, rigiditas (+/+), resting tremor (+/+), tes Romberg (+), terdapat refleks fisiologis, tidak ada refleks patologis, pemeriksaan nervus kranialis dalam batas normal.
Pada pemeriksaan status mental, ditemukan mood eutimik, afek luas, afek sesuai, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik, memori segera, sedang dan pendek terganggu; memori jangka panjang baik; daya konsentrasi dan kalkulasi baik.
Pengendalian motorik, gemetar yang dirasakan tidak dapat dikendalikan. Untuk pembicaraan pasien terlihat sulit untuk mengucapkan kata-kata, suara lembut, intonasi cenderung cepat dan monoton, tulisan terkesan kasar dan sedikit sulit dibaca (mikrografia).
Pada pemeriksaan short portable mental status questioner (SPMSQ) didapatkan fungsi intelektual pasien utuh.
Pada pemeriksaan geriatric depression scale (GDS) didapatkan hasil pasien kemungkinan besar mengalami depresi.
Pada pemeriksaan indeks activity of daily living (ADL) Barthel didapatkan pasien tidak mandiri dalam melakukan aktivitas sehari-hari, terdapat ketergantungan kepada orang lain.
Pada pemeriksaan mini mental status examination (MMSE), pasien tidak mengalami gangguan kognitif.
Pemeriksaan penunjang laboratorium tanggal 12 November 2012, ditemukan: Kadar kolesterol total 198 mg/dL (N<200 mg/dL) Kolesterol HDL 58 mg/dL (N>40) Kolesterol LDL 134 mg/dL (N<100 mg/dL) Trigliserida 70 mg/dL (N<150 mg/dL)
PERMASALAHAN SAAT INI Biologis : tangan gemetar dan
benjolan pada payudara Psikososial : tidak ada masalah Lingkungan : tidak ada masalah
DIAGNOSIS UTAMA Parkinson’s Disease
DIAGNOSIS TAMBAHAN• Tumor payudara, dengan DD:– Breast carcinoma– Fat necrosis
• Hipertensi Stage 1 terkontrol dengan obat
• Gangguan tidur, dengan DD:– Depresi
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN Foto polos thorax Cek rutin profil lipid (kolesterol total,
kolesterol HDL, kolesterol LDL dan trigliserida)
TATALAKSANAParkinson’s Disease Nonfarmakologi:
Konsultasi ke spesialis sarafFisioterapi (latihan gelang bahu dengan tongkat,
latihan ekstensi trunkus, latihan Frankle, latihan isometric untuk otot kuadrisep femoris dan otot ekstensor panggul), okupasi dan psikoterapi.
Menggunakan walker roda empat.Pasien harus selalu didampingi oleh caregiver
untuk menghindari resiko jatuh (pada lansia) Farmakologi:
Pardoz ® (Levodopa 100 mg dan Benserazide 25 mg) 1-0-1
Tumor payudara Non-farmakologi:
Konsultasi ke spesialis bedah onkologi Menjaga kebersihan tubuh, terutama area payudara Makan makanan sehat dan bergizi
Farmakologi: Tamoxifen 20 mg 1-0-0
Hipertensi Stage 1 terkontrol dengan obat Non Farmakologi:
Edukasi perubahan gaya hidup: Mengkonsumsi garam tidak lebih dari ½ sdt per hari (1300
mg) RG 3 (1000-1200 mg) Meningkatkan intake kalium, kalsium, dan magnesium Mengkonsumsi buah, sayuran, produk susu rendah lemak Menjaga berat badan ideal
Observasi tekanan darah berkala pagi dan sore Farmakologi:
Amlodipine 5 mg 1.0.0 pc Anjuran stop terapi obat Amlodipine
Gangguan Tidur Non-farmakologi: edukasi
Tunggu sampai mengantuk baru naik keatas tempat tidur
Bangun pagi hari pada jam yang sama Kurangi tidur siang, lakukan kegiatan/hobi yang
menyenangkan Tidak minum sebelum tidur agar tidak terbangun
untuk BAK Farmakologi
Kapsul campuran 0-0-1, tdd: Luften® (clozapine) 5 mg, Esilgan® (estazolam) 0,5 mg, Zolta® (zolpidem) 5 mg, B-com ½ tab
PROGNOSISParkinson’s Disease Ad vitam: ad bonam Ad functionam: ad
malam Ad sanationam: ad
malam
Tumor Payudara Ad vitam: ad malam Ad functionam: ad
malam Ad sanationam: ad
malam
Hipertensi Stage 1 terkontrol dengan obat
Ad vitam: dubia ad malam Ad functionam: dubia ad
malam Ad sanationam: ad malam
Gangguan tidur Ad vitam: dubia ad bonam Ad functionam: dubia ad
bonam Ad sanationam: dubia ad
malam