presbes adit new.doc

7/25/2019 PRESBES adit new.doc

1/19

PRESENTASI JURNAL

GUIDELINES FOR THE PREVENTION,

CARE AND TREATMENT OF PERSONS

WITH CHRONIC HEPATITIS B INFECTION

Diajukan kepada :

Dr. dr. I Gede Arinton, S.PD!"GEH,M."o#.MMR

Disusun oleh :

A$%ert&' Adit() B&di()nto G*A+*+-

SMF ILMU PENA"IT DALAM

FA"ULTAS "EDO"TERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

RSUD PROF. Dr. MARGONO SOE"ARJO

PURWO"ERTO

-+/


2/19

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI JURNAL




Disusun oleh :

A$%ert&' Adit() B&di()nto G*A+*+-

Telah dipresentasikan pada

Tanggal, Januari 2016

Pembimbing,

Dr. dr. I ede !rinton, "p.PD#$%&,'.$om.''(

)IP. 1*+001011*0+1001


3/19

REVIEW ARTI"EL




. Eide#io$o0i

In-eksi hepatitis disebabkan oleh /irus hepatitis &, sebuah /irus

D)! 3ang mengin-eksi hati dan men3ebabkan nekrosis hepatoseluler dan

peradangan. In-eksi & dapat berupa akut atau kronis, dan dapat berkisar dari

in-eksi asimtomatik atau pen3akit ringan sampai hepatitis berat atau -ulminan.

&epatitis akut biasan3a self limiting diseaseditandai dengan peradangan akut

dan nekrosis hepatoseluler, dengan tingkat kematian kasus 0,+#14. &epatitis

kronis in-eksi meliputi spektrum pen3akit, dan dide-inisikan sebagai in-eksi &

persisten terdeteksin3a hepatitis antigen permukaan 5&s!g dalam darah atau

serum lebih lama dari enam bulan dengan atau tanpa dikaitkan replikasi /irus

akti- dan bukti 7edera hepatoseluler dan peradangan. 8mur merupakan -aktor

kun7i dalam menentukan risiko in-eksi kronis.

$ronisitas terjadi pada keadaan sebagai berikut in-eksi akut neonatus

*04 neonatus 3ang lahir dari hepatitis e antigen 5&e!g ibu#positi- dan pada

anak#anak di ba9ah usia + tahun 20#604, tetapi jarang terjadi +4 bila in-eksi

diperoleh di masa de9asa. Di seluruh dunia, sebagian besar orang dengan ;&

terin-eksi pada saat lahir atau pada anak usia dini.

"pektrum pen3akit dan perjalanan in-eksi & kronis 3ang beragam.

Pada beberapa orang, ;& tidak akti- dan tidak men3ebabkan pen3akit hati 3ang

signi-ikan. Disisi lain, dapat men3ebabkan -ibrosis hati 3ang progresi-, 3ang

mengarah ke sirosis dengan stadium akhir pen3akit hati, dan risiko n3ata

peningkatan karsinoma hepatoseluler &;;. "tudi longitudinal orang 3ang tidak

diobati dengan ;& menunjukkan


4/19

Pre/alensi ber/ariasi n3ata oleh 9ila3ah geogra-is, dengan pre/alensi tertinggi >

+4 di sub#"ahara !-rika, !sia Timur, !sia Tenggara, alkan, !merika "elatan

dan $epulauan Pasi-ik.

-. Viro$o0(.irus &epatitis merupakan salah satu /irus terke7il di dunia. Termasuk

dalam -amili hepadna/irus. Termasuk /irus hepatotropik, dan men3ebabkan

kerusakan hepar akibat respon imun 3ang meruska sel hepatosit 3ang terin-eksi

/irus tersebut. "elain itu /irus ini diketahui mempun3ai si-at onkogenik 3ang

dapat memi7u terjadin3a karsinoma hepatoselulare. Di dunia telah diketahui *

genotip hepatitis /irus ! hingga I, dari kesembilan genotip tersebut genotip ;

dan ? 3ang paling berisiko men3ebabkan karsinoma hepatoselulare.

1. Tr)n'#i''ion.& men3ebar terutama oleh paparan perkutan atau mukosa 3ang

terin-eksi, darah dan berbagai 7airan tubuh, termasuk air liur, haid, /agina, dan air

mani, 3ang semuan3a telah terbukti sebagai mediator penularan. Transmisi se7ara

seksual terjadi pada orang 3ang tidak ter/aksinasi. In-eksi 3ang terjadi pada orang

de9asa han3a +4 3ang menjadi kronik. "elain itu hal#hal 3ang dapat

men3ebabkan inokulasi & se7ara insidental pada manusia pada kegiatan antara

lain: tatto, penindikan, prosedur pembedahan, prosedur dokter gigi, pemakaian

jarum suntik 3ang tidak steril, dan pemakaian jarum suntik se7ara bergantian.

Transmisi perinatal: transmisi perinatal menjadi salah satu rute transmisi

terbesar di beberapa 9ila3ah di asia tenggara. Terutama dari ibu dengan &b%!g

positi-, dan pada ibu dengan in-eksi akut & pada trimester kedua dan ketiga.

&al ini akan men3ebabkan in-eksi kronik pada neonatus tersebut sebesar *04

sedangkan apabila terin-eksi pada usia > 6 bulan akan menjadi in-eksi kronik 20#

604.

Transmisi &ori@ontal: dalam rumah tangga, intra-amilial dan terutamaanak ke# anak, juga penting. "etidakn3a +04 dari in-eksi pada anak#anak tidak

bisa dibuktikan oleh penularan dari ibu#ke#ba3i dan, di ban3ak daerah endemik,

sebelum pengenalan /aksinasi neonatal, pre/alensi memun7ak pada usia #1=

tahun .

*. Per2)$)n)n en()3it 4e)titi' B 3roni3

P4)'e HBeA0

'ero$o0i5)$

't)t&'

P)ttern Indi5)tion'

6or tre)t#ent


5/19

. 7I##&ne

to$er)nt8

&e!g positi/e A "tage seen in

man3 &e!g#

positi/e 7hildren

and 3oung adults,

parti7ularl3 amongthose in-e7ted at

birth

A &igh le/els o-

& repli7ation

& D)! le/els

>200 000 I8BmC

A Persistentl3

normal !CT

A 'inimal

histologi7al disease

Treatment not

generall3

indi7ated, but

monitoring

reuired

-. 7I##&ne)5ti9e8

&e!g#

positi/ea 7hroni7

hepatitis

&e!g positi/eEma3 de/elop

anti#&e

A !bnormal orintermittentl3

abnormal !CT

A &igh or

-lu7tuating le/els

o- & repli7ation

& D)! le/els

>2000 I8BmC

A &istologi7al

ne7roin-lammator3

a7ti/it3 present

A &e!g to anti#

&e

sero7on/ersion

possible, 9ith

normali@ation o-

!CT leading to

Fimmune#7ontrolG

phase

Treatment ma3be indi7ated

1. In)5ti9e

54roni5

4e)titi'7I##&ne

5ontro$8

pre/iousl3

7alled ina7ti/e

7arrier

&e!g negati/e,

anti#&e

positi/e

A Persistentl3

normal !CT

A Co9 orundete7table &

D)! & D)!

le/els 2000

I8BmC

A (isk o- 7irrhosis

and &;; redu7ed

A 'a3 de/elop

&e!g#negati/e

disease

Treatment not

generall3

indi7ated, butmonitoring

reuired -or

rea7ti/ation

and &;;


6/19

*. 7I##&ne

e'5)e8

&e!g#

negati/e 7hroni7

hepatitis

&e!g negati/e,

9ith or 9ithout

being anti#&e

positi/e

A &e!g negati/e

and anti#&e

positi/e

A !bnormal !CT

persistent orintermittentl3

abnormal

A 'oderate to high

le/els o- &

repli7ation &

D)! le/els >20

000 I8BmC

A Hlder persons

espe7iall3 at risk

-or progressi/e

disease-ibrosisB7irrhosis

Treatment ma3

be indi7ated

:.7Re)5ti9)tion

8 or 7)5&te!on!

54roni5

4e)titi'8

&e!g positi/e

or negati/e

A ;an o77ur

spontaneousl3 or

be pre7ipitated b3

immunosuppressio

n -rom 7hemo or

immunosuppressi/

e therap3, &I

in-e7tion or

transplantation,

de/elopment o-

anti/iral resistan7e,

or 9ithdra9al o-

anti/iral therap3

A !bnormal !CT

A 'oderate to high

le/els o- &

repli7ation

A "erore/ersion to

&e!g positi/it3

7an o77ur i-&e!g negati/e

A &igh risk o-

de7ompensation in

presen7e o-

7irrhosis

Treatment

indi7ated

:. Di)0no'i' d)n enent&)n 't)di

). Pen)nd) 'ero$o0i' HBV

In-eksi & sebelumn3a ditandai dengan adan3a antibodi anti#&s

dan anti#&7. $ekebalan terhadap in-eksi & setelah /aksinasi ditandai


7/19

dengan kehadiran anti#&s. ;& dide-inisikan sebagai persistensi &s!g

selama lebih dari 6 bulan. aru#baru ini penentuan tingkat kuantitati-

&s!g telah diusulkan untuk membedakan pemba9a &s!g inakti- dari

orang dengan pen3akit akti-.

&e!g: Penanda ini juga perlu ditetapkan apakah orang tersebut

dalam tahap positi- atau &e!g#negati- &e!g in-eksi, meskipun

keduan3a membutuhkan pemantauan seumur hidup, karena kondisi dapat

berubah dari 9aktu ke 9aktu. Pada orang dengan ;&, hasil &e!g

positi- biasan3a menunjukkan adan3a replikasi & akti- dan in-ekti/itas

tinggi.

Perbaikan spontan dapat terjadi setelah serokon/ersi &e!g positi-

anti#&e, dengan penurunan replikasi &, dan normalisasi tingkat

!CT. Ini memberikan prognosis 3ang baik dan tidak memerlukan

pengobatan. &e!g juga dapat digunakan untuk memantau respon

pengobatan, serokon/ersi pada orang &e!g#positi- dengan /iral load

tidak terdeteksi pada -ollo9 up kadar & D)! dapat dilakukan

pemberhentian pengobatan. )amun, hal ini jarang terjadi bahkan dengan

terapi )! poten. eberapa orang dengan &be!g negati- memiliki replikasi

& akti- tetapi positi- untuk anti#&e dan tidak menghasilkan &e!g

karena adan3a /arian & atau mutan pre#7ore.

%/aluasi /irolog3 pada in-eksi &. $onsentrasi serum & D)!

diukur dengan real#time pol3merase 7hain rea7tion P;( berkorelasi

dengan perkembangan pen3akit dan digunakan untuk membedakan

pen3akit &e!g negati- akti- dengan in-eksi kronis akti-, dan untuk

mengambil keputusan untuk mengobati dan pemantauan selanjutn3a.

%. Meni$)i 3e)r)4)n en()3it 4e)r

"uatu penilaian men3eluruh meliputi e/aluasi klinis untuk -itur

sirosis dan bukti dekompensasi hepar, dan pengukuran bilirubin serum,

albumin, !CT, !"T, alkali -os-atase !CP, dan 9aktu protrombinE serta

hitung darah lengkap, termasuk jumlah trombosit.

iopsi hati: hati biopsi telah digunakan untuk memastikan tingkat

peradangan ne7ro dan -ibrosis, dan untuk membantu memandu keputusan

untuk mengobati. !da beberapa metode mapan men7etak histologi dan

mengukur akti/itas ne7roin-lammation se7ara terpisah mulai dari tahap


8/19

-ibrosis. )amun, keterbatasan biopsi termasuk sampling error,

subjekti/itas dalam pelaporan, bia3a tinggi, risiko perdarahan dan

pneumotoraks, ketidakn3amanan kepada pasien, dan kebutuhan untuk

pelatihan dan in-rastruktur di C'I;s

Tes non#in/asi- nits lihat juga ab =: penilaian non#in/asi- dari

tahap pen3akit hati: metode non#in/asi- untuk menilai tahap pen3akit hati

3ang menggantikan biopsi hati dan telah di/alidasi pada orang de9asa

dengan ;&. Darah dan serum penanda untuk -ibrosis, termasuk !P(I

dan ?I#=, serta penanda komersial seperti ?ibroTest dapat diperkirakan,

atau transient elastograph3 ?ibro"7an dilakukan untuk men3ingkirkan

-ibrosis lanjut.5. U2i t)i'

$eban3akan pedoman internasional men3arankan beberapa

kelompok berisiko tinggi akan disaring untuk &s!g, dan bah9a mereka

3ang berisiko dan tidak kebal harus dita9arkan /aksinasi hepatitis . Ini

termasuk: kontak rumah tangga dan seksual dari orang dengan orang ;&,

terin-eksi &I, orang 3ang men3untikkan narkoba, laki#laki 3ang

berhubungan seks dengan laki#laki, pekerja seks, serta kelompok#

kelompok lain seperti mas3arakat adat, orang#orang 3ang dipenjara, dan

orang#orang transgender. Darah dan organ donor juga harus diskrining

untuk &s!g dan patogen 3ang ditularkan melalui darah lainn3a sesuai

dengan rekomendasi &H untuk men7egah penularan &, terutama di

negara dengan penghasilan rendah dan menengah

d. Pen5e0)4)n den0)n i#&ni')'i

aksin D)! rekombinan untuk mela9an & telah tersedia selama

lebih dari dua dekade. aksinasi hepatitis pada ba3i dengan pemberian

dalam 9aktu 2= jam setelah kelahiran memberikan proteksi *0#*+4 dalam

men7egah in-eksi & serta mengurangi transmisi & jika diikuti oleh

setidakn3a dua dosis lainn3a. &H merekomendasikan se7ara uni/ersal

/aksinasi hepatitis untuk semua ba3i, dan bah9a dosis pertama harus

diberikan sesegera mungkin setelah lahir. "trategi ini telah menghasilkan

penurunan dramatis dalam pre/alensi ;& kalangan anak#anak muda di

9ila3ah dunia dimana program /aksinasi ba3i 3ang uni/ersal telah

dilaksanakan.


9/19

e. Ter)i )nti9ir)$

"aat ini, tujuh agen anti/irus lami/udine, ade-o/ir, ente7a/ir,

telbi/udine, teno-o/ir, emtri7itabine, standar dan P%#I?) disetujui

untuk pengobatan ;& di negara#negara berpenghasilan tinggi, dan telah

terbukti untuk menunda perkembangan sirosis, mengurangi kejadian &;;

dan meningkatkan jangka panjang kelangsungan hidup.

"trategi pengobatan baru: Teno-o/ir ala-enamide -umarat T!?

merupakan prodrug per oral bioa/ailable dari teno-o/ir 3ang

memungkinkan meningkatkan pengiriman nukleotida induk dan metabolit

akti- di-os-at ke dalam sel#sel lim-oid dan hepatosit, sehingga dosis

teno-o/ir dapat dikurangi dan toksisitas diminimalkan. T!? telah

die/aluasi dalam uji klinis baru#baru ini dan sedang berlangsung.

Penelitian ini juga sedang berlangsung untuk mengembangkan dan

menguji agen baru 3ang dapat Kmen3embuhkanK & dengan

menghilangkan segala bentuk replikasi /irus, termasuk D)! melingkar

ko/alen tertutup. "e7ara strategi anti/irus kurati- termasuk agen 3ang

se7ara langsung dapat bekerja pada sel 3ang terin-eksi serta strategi

immunotherapeuti7 baru 3ang meningkatkan respon imun adapti-#&

tertentu atau mengakti-kan kekebalan ba9aan intrahepatik.

A0en )nti9ir&' )3ti6 ter4)d) in6e3'i 9ir&' 4e)titi' B

Anti9ir)$

)0ent

Poten5(

)0)in't

HBV

Re'i't)n5e

%)rrier

A5ti9it(

)0)in't HIV

Co't

Inter6eron' 'oderate )otappli7able 'oderate &igh

Teno6o9ir &igh &igh &igh Co9 high in

&ong $ong

and other

!sian

7ountries

Ente5)9ir &igh &igh eak &igh

E#tri5it)%i

ne

'oderate Co9 &igh Co9

Te$%i9&dine &igh Co9 8n7lear &igh

L)#i9&dine 'oderate Co9 &igh Co9


10/19

high

Ade6o9ir Co9 'oderate )one at 10

mg dose

&igh

/. Re3o#end)'i e#eri3'))n 't)di en()3it 4)ti ()n0 'i6)tn() non

in9)'i6

iopsi hati: iopsi hati dianggap metode baku emas untuk mendiagnosis

tahapan pen3akit hati dan menilai tingkat -ibrosis, tetapi tidak ban3ak

digunakan dalam sumber da3a 3ang terbatas pengaturan karena bia3a tinggi,

in/asi-, ketidakn3amanan pasien, risiko komplikasi, sampling error, serta

kebutuhan untuk interpretasi ahli histologi. eberapa sistem penilaian biopsi

hati telah dikembangkan, salah satun3a adalah sistem '%T!I(.

METAVIR

't)0e

F+ F F- F1 F*

De6inition )o

-ibrosis

Portal

-ibrosis

9ithout

septa

Portal

-ibrosis

9ith septa

)umerous

septa

9ithout

7irrhosis

;irrhosis

Tes non#in/asi-: eberapa tes -ibrosis non#in/asi- berdasarkan

pemeriksaan darah atau serum indeks !P(I, ?I#= dan uji komersial #

?ibroTest, atau prinsip#prinsip 8" elastograph3 transien 5misaln3a

?ibro"7an sekarang tersedia dan semakin digunakan untuk menge/aluasi dan

stadium -ibrosis hati, sehingga mengurangi kebutuhan untuk biopsi hati pada

orang dengan pen3akit hati. Penggunaan penunjang ini akurat dan di/alidasi

sehingga dapat digunakan pada situasi keterbatasan sumber da3a dan bisa

membantu dengan pilihan 3ang optimal dari orang dengan ;& untuk terapi

anti/iral.

Pilihan tes non#in/asi- untuk menilai tahap -ibrosis hati

Te't Co#onent' Fi%ro'i'

't)0e'

)''e''ed

Re;&ire#ent' Co't

APRI !"T, platelets L?2, ?=

7irrhosis

asi7 haematolog3

and 7lini7al 7hemistr3

M

FIB!* !ge, !"T,

!CT, platelets

L?N asi7 haematolog3

and 7lini7al 7hemistr3

M

Fi%roTe't amma

glutam3l

transpeptidase

gT,

L?2, L?N,

?=

7irrhosis

"pe7iali@ed tests.

(euires testing at

designated

laboratories.

M M


11/19

haptoglobin,

bilirubin, !1

apolipopotein,

alpha2#

ma7roglobulin

;ommer7ial assa3

Fi%roS5)n Transient

elastograph3

L?2, L?N,

?=

7irrhosis

Dedi7ated euipment M M

M

R&' APRI

!P(I O !"TB8C) Q 100 B platelet 7ount 10*BC

?I#= O age 3r Q !"T I8BC B platelet 7ount 10*BC Q 5!CT I8BC1B2

8ntuk !P(I, 8C) menandakan batas atas normal untuk !"T di laboratorium di

mana in/estigasi tersebut dilakukan. 'isaln3a, pada pasien dengan !"T dari


12/19

b. Pengobatan direkomendasikan pada de9asa dengan hepatitis kronis

3ang tidak terbukti menderita sirosis !P(I O2, namun usian3a lebih

dari N0 tahun dan adan3a abnormalitas serum !CT persisten dan replikasi

& D)! > 20.000 iuB ml. !pabila & D)! tidak tersedia maka han3a

ada abnormalitas serum !CT persisten juga diobati tanpa memperhatikan

&e!g.

7. agi penderita hepatitis kronik dengan koin-eksi &I

Hbat antiretro/iral seharusn3a tetap dijalankan bagi penderita terin-eksi

&I 3ang menderita pen3akit hepar kronis dan berat tanpa memperhatikan

;D= 7ount dan ;D= 7ount O +00 selBmmN, dan stadium dari pen3akit

heparn3a.

d. (ekomendasi tidak perlu diberikan pengobatan anti/iral namun perlu

monitor se7ara kontin3u diberikan kepada:

Terapi anti/iral tidak direkomendasikan dan dapat ditunda pada orang

3ang se7ara klinis tidak terbukti menderita sirosis !P(I s7ore O2, !CT

dalam batas normal se7ara persisten, & D)! O2000 iuBml tanpa

memperhatikan usia dan status &be!g. !pabila & D)! tidak tersedia

maka pengobatan dapat ditunda pada orang dengan &e!g positi- dengan

usia ON0 tahun dan !CT dalam batas normal se7ara persisten.

e. 'onitoring se7ara kontin3u bagi penderita hepatitis kronik perlu

dilakukan dan pada keadaan tertentu terapi anti/iral direkomendasikan

antara lain:

1 Hrang dengan usia ON0 tahun dengan & D)! >20.000 iuBml dan

!CT normal se7ara persisten.

2 &e!g negati- tanpa sirosis dan dan usiaON0 tahun dengan &

D)! ber-luktuasi antara 2000#20.000 iuBml atau dengan kadar !CT

abnormal se7ara intermiten

P)rti5i)nt

54)r)5teri'ti5

In5iden5e r)te o6 HCC

Ad2&'ted RR

Se=

?emale 1< (e-eren7e

'ale +N0 N.0 2.0=.+

A0e


13/19

>60 *01 )

N00 10< (e-eren7e b

N00**** 111 )"

10 000** *** 2* 2. 1.N+.6100 000*** *** *62 1 million 11+2 10. +.20.1

B)'e$ine ALT

=+ NN (e-eren7e

>=+ 1N=2 =.1 2.O12 tahun

dimana mereka terindikasi untuk menjalankan terapi anti/iral maka

menggunakan terapi 3ang memiliki pengahalang tinggi untuk terjadin3a

resistensi pengobatan 3aitu: ten-o/ir atau ente7a/ir. %nte7a/ir

direkomendasikan untuk anak usia 2#11 tahun. Cami/udine, ade-o/ir, dan

telbi/udine dapat menimbulkan terjadin3a resistensi obat maka dari itu tidak

direkomendasikan.

. Re3o#end)'i ()n0 )d) &nt&3 or)n0 den0)n 5o terin6e3'i HBV HIV

Dalam & B &I#7o de9asa in-eksi, remaja dan anak#anak berusia N tahun

atau lebih, teno-o/ir M lami/udine dan emtri7itabine M e-a/iren@ sebagai

kombinasi dosis tetap direkomendasikan sebagai opsi 3ang dipilih untuk

memulai !(T.

+. Per'i))n 'e%e$ #e#&$)i en0o%)t)n

Pasien harus diberi konseling tentang indikasi untuk pengobatan, termasuk

man-aat dan kemungkinan e-ek samping, kesediaan untuk melakukan

pengobatan jangka panjang, dan tindak lanjut pemantauan dalam hal memulai

dan menghentikan terapiE pentingn3a kepatuhan penuh untuk pera9atan agar

pengobatan menjadi e-ekti- dan mengurangi risiko resistensi obatE dan

implikasi bia3a.

Pengukuran -ungsi ginjal dasar dan penilaian risiko dasar untuk dis-ungsi ginjal

harus dipertimbangkan dalam semua orang sebelum memulai terapi anti/irus.

8ntuk mengetahui -ungsi ginjal 'enggunakan rumus ;o7k7ro-tault

CG 6or#&$) eGFR =


14/19

Tujuan dari terapi anti/irus untuk hepatitis kronis adalah untuk

mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat pen3akit hati 3ang progresi-.

Pedoman Pengembangan $elompok sangat merekomendasikan penggunaan

obat anti/irus dengan hambatan 3ang tinggi untuk resistensi baik teno-o/ir /s

ente7a/ir sebagai pilihan pengobatan lini pertama untuk menghindari e-ek

buruk dari resistensi obat untuk beberapa alasan:

a. Teno-o/ir dan ente7a/ir keduan3a berpotensi menghambat replikasi /irus

hepatitis /irus, dan berdasarkan data dari kedua re/ie9 sistematis kedua

obat ini merupakan terapi anti/irus 3ang paling e-ekti- untuk menurunkan

tingkat & D)! dan normalisasi tingkat !CT, pada orang dengan

&e!g# positi- dan &e!g#negati- termasuk &B&I#koin-eksi biladibandingkan dengan lami/udine atau ade-o/ir.

b. Perbaikan histologis -ibrosis hati juga telah didokumentasikan. 'eskipun

hasil jangka pendek ini belum diterjemahkan ke dalam perbedaan angka

se7ara pasti dalam uji klinis.

7. Hbat ini memiliki penghalang genetik tinggi untuk resistensi, dan bia3a

3ang diamati sangat rendah berbeda dengan lami/udine dan obat lain

dengan hambatan rendah untuk terjadin3a resistensi. )amun, resistensi

terhadap ente7a/ir sering terjadi pada orang dengan resistensi lami/udine.d. 'ultidrug#resistant hepatitis se7ara monoterapi berurutan, 3aitu dari

lami/udine, ade-o/ir dan ente7a/ir. "ubstitusi asam amino dalam D)!

polimerase & terkait dengan resistensi belum dilaporkan untuk

teno-o/ir, dan dikaitkan dengan ketidakpatuhan. !kibatn3a penggunaan

teno-o/ir ban3ak direkomendasikan karena harga 3ang sangat rendah

resistensi 3ang rendah telah dilaporkan dengan teno-o/ir dan penggunaan

ente7a/ir. )amun, resistensi terhadap ente7a/ir sering terjadi pada orang

dengan resistensi lami/udine, 3ang akan membatasi penggunaann3a di

9ila3ah !sia dimana penggunaan lami/udine telah tersebar luas.

e. $emudahan pemberian sekali sehari oral, rendahn3a tingkat e-ek

samping dan kebutuhan minimal untuk pemantauan toksisitas teno-o/ir

dan ente7a/ir mendukung penerimaan mereka di negara berkembang.

Pengujian resistensi & tidak diperlukan untuk memandu terapi ketika

menggunakan terapi ini karena obat ini memiliki si-at penghalang 3ang

tinggi untuk terjadin3a resistensi obat.


15/19

-. Teno-o/ir dan ente7a/ir telah terbukti e-ekti- pada anak#anak, meskipun

pengobatan anti/irus akan ditunjukkan dalam han3a sebagian ke7il anak#

anak. Teno-o/ir dii@inkan untuk digunakan pada anak#anak berusia 12

tahun atau lebih tua dan ente7a/ir pada anak#anak lebih tua dari 2 tahun.

g. Penggunaan teno-o/ir juga mena9arkan potensi 3ang baik untuk

harmonisasi pengobatan di populasi 3ang berbeda, seperti teno-o/ir M

lami/udine atau emtri7itabine adalah pilihan nukleosida re/erse

trans7riptase inhibitor )(TI untuk orang koin-eksi &I dan &, dan

juga dapat digunakan pada orang dengan T, dan 9anita hamil.

Pada kasus & koin-eksi dengan &I Dalam pedoman &H tahun

201N rejimen !( 3ang digunakan adalah: teno-o/ir M lami/udine

emtri7itabine M e-a/iren@ direkomendasikan sebagai rejimen pada seluruh

orang de9asa terin-eksi &I, termasuk perempuan hamil dan orang de9asa

dengan tuberkulosis T dan koin-eksi &, untuk alasan berikut:

a. Tidak ada peningkatan risiko ke7a7atan pada janin untuk e-a/iren@

dibandingkan dengan obat !( lain 3ang digunakan selama trimester

pertama kehamilan.

b. Penggunaan3a sederhana han3a 1 pil sehari sebagai kombinasi dosis tetap.

7. (egimen ini juga mena9arkan potensi 3ang baik untuk men3elaraskan

pera9atan di berbagai populasi, seperti teno-o/ir M lami/udine atau

emtri7itabine bagian dari nu7leoside re/erse trans7riptase inhibitor

)(TI 3ang penting untuk orang koin-eksi &I dan &, dan juga dapat

digunakan di antara orang#orang dengan T, dan 9anita hamil. %-a/iren@

adalah pilihan non#nu7leoside re/erse trans7riptase inhibitor ))(TI

dengan koin-eksi & B &I karena memiliki lebih sedikit risiko

toksisitas hati dibandingkan dengan ne/irapine.

d. 'emiliki respon /irologi 3ang baik.e. Pedoman Pengembangan rup mengakui bah9a mungkin ada keadaan

3ang sangat spesi-ik ketika penggunaan I?) dapat dipertimbangkan

misaln3a masalah /iral load & D)! dan genotip 3ang ada, I?)

tersedia dan terjangkau. )amun, ini perlu memperhitungkan beberapa

kontraindikasi absolut dan relati- untuk I?), 3ang meliputi keadaan sirosis

dekompensasi dan hipersplenisme, pen3akit tiroid, pen3akit autoimun,

pen3akit arteri koroner 3ang berat, transplantasi ginjal, kehamilan, kejang

dan pen3akit ji9a, penggunaan bersamaan obat#obatan tertentu, retinopati,


16/19

trombositopenia dan leukopenia. I?) juga tidak dapat digunakan pada

ba3i kurang dari 1 tahun.

O%)t dire3o#end)'i3)n &nt&3 en0o%)t)n CHB d)n do'i'n() )d) or)n0

de?)')

Drug Dose

Teno-o/ir N00 mga on7e dail3

Teno-o/ir plus emtri7itabine Teno-o/ir 2=+ mgE emtri7itabine

200 mg

%nte7a/ir adult 9ith

7ompensated li/er disease and

lami/udine nai/e

0.+ mg on7e dail3

%nte7a/ir adult 9ith

de7ompensated li/er disease

1 mg on7e dail3

O%)t $)in ()n0 di0&n)3)n &nt&3 en0o%)t)n CHB d)n do'i'n() )d) or)n0

de?)')

Dr&0 Do'e

Te$%i9&dine 600 mg on7e dail3

L)#i9&dine N00 mg on7e dail3

Ade6o9ir 10 mg on7e dail3

Pe0($)ted inter6eron )$4)!-) %

1


17/19

membantu untuk memperkirakan ketidakpatuhan. )amun, meskipun

metode ini umumn3a digunakan, orang mungkin tidak ingat dosis se7ara

akurat atau tidak melaporkan dosis. $onseling rutin tentang pentingn3a

mengingat dan B atau mendokumentasikan dosis obat anti/irus serta

men7iptakan lingkungan klinik 3ang mempromosikan pelaporan 3ang

jujur sangat penting untuk pemantauan rutin kepatuhan.

Pemantauan /iral load: 'eskipun monitoring /iral load & D)!

adalah 7ara optimal untuk mendiagnosa dan mengkon-irmasi kegagalan

pengobatan, kegagalan pengobatan sering disebabkan oleh pen3impangan

kepatuhan terhadap terapi anti/iral, serta dari -aktor#-aktor lain seperti

kehabisan obat atau malabsorpsi. Pemantauan /iral load memberikankesempatan bagi pen3edia la3anan untuk memonitor ketidakpatuhan

se7ara real time, dan karena itu perlu dilengkapi dengan pendekatan#

pendekatan lain.

;atatan pengisian ulang ?armasi: 7atatan isi ulang apotek memberikan

in-ormasi tentang kapan orang#orang dengan terapi anti/irus mengambil

obat mereka. $etika orang mengambil obat pada bagian -armasi dengan

inter/al 3ang tidak teratur, mungkin menunjukkan ketidakpatuhanE

)amun, di ban3ak rangkaian pera9atan rutin, orang dapat mengambil obat

mereka ketika menerima pera9atan, terlepas dari tingkat kepatuhan

mereka.

Pasien dengan pengobatan teno-o/ir jangka panjang dan terapi

ente7a/ir akan memerlukan pemantauan untuk respon pengobatan dan

toksisitas ginjal.

1. Re3o#end)'i ter)i )nti9ir&' $ini 3e d&) )d) 3e0)0)$)n en0o%)t)n

$ini ert)#)

Pada orang dengan resistensi anti/irus dikon-irmasi atau diduga untuk

lami/udine, ente7a/ir, ade-o/ir untuk telbi/udine, dianjurkan beralih ke

teno-o/ir. Dalam setting akses terhadap tes D)! &: kegagalan terapi

anti/irus Primer dapat dide-inisikan sebagai kegagalan obat untuk

mengurangi kadar & D)! oleh L1 Q log10 I8 B mC dalam 9aktu N bulan

setelah memulai terapi. $egagalan pengobatan anti/irus sekunder dapat

dide-inisikan sebagai rebound dari le/el & D)! dari L1 Q log10 I8 B mC


18/19

dari titik terendah pada orang dengan e-ek pengobatan anti/iral a9al L1 Q

log10 I8 B mC penurunan serum & D)!.

Dalam setting tanpa akses untuk tes D)! &: $egagalan

pengobatan dan resistensi obat 3ang dapat diduga berdasarkan pemeriksaan

berikut: menerima obat anti/irus dengan penghalang rendah untuk terjadi

resistensi bersama#sama dengan ke7urigaan terhadap ketidakpatuhan dalam

pengobatan, pemeriksaan laboratorium seperti peningkatan

aminotrans-erase serum, dan B atau bukti progresi-itas pen3akit hati.

;atatan: Peningkatan di tingkat !CT 7enderung terjadi akhir dan merupakan

penanda predikti- 3ang relati- lemah dalam hal perla9anan terhadap in-eksi

&.$epatuhan pengobatan kepatuhan harus diperkuat di semua orang

dengan resistensi anti/irus baik 3ang dikon-irmasi atau diduga. eberapa

negara dan pen3edia la3anan kesehatan dapat mempertimbangkan beralih ke

teno-o/ir dari rejimen anti/irus dengan penghalang rendah untuk terjadin3a

resistensi sebelum bukti kegagalan pengobatan, tetapi belum ada

rekomendasi resmi telah dibuat dalam pedoman ini.

8ntuk orang dengan resistensi ade-o/ir, beralih ke teno-o/ir /ersus

ente7a/ir dapat dipertimbangkan. "ampai saat ini, belum ada resistensi

teno-o/ir 3ang dilaporkan. Hleh karena itu Pedoman De/elopment roup

dianjurkan beralih ke monoterapi teno-o/ir sebagai terapi anti/irus 3ang

paling e-ekti- bagi pen3andang dikon-irmasi atau diduga resistensi

lami/udine karena beberapa alasan, 3ang ter7antum di ba9ah ini:

a. 'eskipun ada keterbatasan bukti, namun penggunaan teno-o/ir terbukti

menunjukan mampu menunjukan keberhasilan mengurangi angka &

D)! pada orang dengan resistensi lami/udine.

b. Dapat merusak tujuan terapi apabila digunakan anti/irus 3ang tidak

e-ekti-, seperti meningkatn3a replikasi hepatitis /irus, menimbulkan

bertambah parahn3a sirosis dan meningkatkan angka penderita

karsinoma hepatoseluler.

7. Penggunaan teno-o/ir tidak menimbulkan resistensi silang terhadap

anti/iral lain. Pada pasien dengan resisten lami/udine biasan3a resisten

dengan telbi/udine dan ente7a/ir, namun tidak pada teno-o/ir. uidline


19/19

men3atakan bah9a pasien dengan resisten lami/udine tidak disarankan

menggunakan ente7a/ir sebagai terapi pengganti.

d. )on respon primer pada pengobatan ditandai dengan penurunan kadar

& D)! 1 log setelah N bulan pengobatan jarang terjadi pada pasien

3ang diterapi dengan teno-o/ir atau ente7a/ir. )amun dapat terjadi pada

pasien 3ang diterapi dengan lami/udine, ade-o/ir, atau telbi/udine.

e. Pengobatan beralih ke teno-o/ir monoterapi dari pasien 3ang mulai

resisten dengan lami/udine, ade-o/ir, telbi/udine atau ente7a/ir

akan

lebih men3ederhanakan untuk mendapatkan terapi, dan manajemen

pengobatan.

-. 'inimnn3a bukti penambahan nukelosid analog atau penggunaan

nukleosid analog se7ara kombinasi terhadap e-ekti/itas terapi pada

pasien dengan resisten lami/udine.

g. Teno/o-ir mempun3ai potensi 3ang luas untuk diakses di negara#negara

dengan penghasilan rendah dan menengah.

h. uidline men3atakan keban3akan kegagalan terapi disebabkan

ketidakpatuhan pasien dalam menjalani pengobatan. Hleh karena itu

konseling sebelum memulai pengobatan sangat penting untuk kepatuhan

pasien dalam menjalani terapi.

presbes adit new.doc

Documents