protap fetomaternal new.doc
DESCRIPTION
protapTRANSCRIPT
PROTAP FETOMATERNAL New version
1.ASUHAN ANTENATAL
2. HIPEREMESIS GRAVIDARUM3. PRENATAL DIAGNOSTIK
4. PERSALINAN PRETERM5. PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT (PJT)
6. PERSALINAN POSTTERM7. KETUBAN PECAH DINI
8. HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN9. PENGGUNAAN MISOPROSTOL DALAM BIDANG OBSTETRI
10. DIABETES MELITUS GESTASIONAL (DMG)11. KEHAMILAN DENGAN PENYAKIT JANTUNG
12. PLASENTA PREVIA
13. SOLUSIO PLASENTA14. LETAK SUNGSANG
15. PARTUS KASEP16. KEHAMILAN DENGAN PARUT UTERUS
(BEKAS SC, MIOMEKTOMI, DLL)17. KEMATIAN JANIN DALAM RAHIM /IUFD
(INTRA UTERINE FETAL DEATH)18. KEHAMILAN KEMBAR
19. KEHAMILAN DENGAN HIV20. PERDARAHAN PASCA PERSALINAN
21. PENATALAKSANAAN KELAINAN HIS (INERTIA UTERI)22. PENILAIAN KESEJAHTERAAN JANIN
23. PARTOGRAF WHO24. OPERASI BEDAH SESAR
25. INDUKSI DAN AKSELERASI PERSALINAN SERTA PROTAPOKSITOSIN INFUS
26. PENGELOLAAN NYERI PADA PERSALINAN
1
1. ASUHAN ANTENATAL
Definisi:Asuhan pranatal adalah asuhan yang diberikan kepada ibu hamil dengan tujuan menyelaraskan ibu dan janin agar terhindar dari komplikasi dan menurunkan insiden morbiditas/ mortalitas perinatal dan maternal.
Tujuan:Menyelaraskan ibu dan janin terhadap proses kehamilan, menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi dengan melakukan identifikasi kehamilan berisiko, melakukan intervensi untuk mencegah atau mengobati komplikasi yang timbul, memberikan edukasi dan promosi kesehatan yang mempunyai manfaat jangka panjang untuk ibu dan keluarganya.
Ibu hamil yang kemungkinan memerlukan asuhan khusus Dengan penyakit jantung, termasuk hipertensi Dengan penyakit ginjal Dengan kelainan endokrin atau riwayat diabetes Dengan kelainan psikiatri Dengan kelainan hematologi Dengan kelainan autoimun Mendapat terapi farmakologi (antidepresan, antikonvulsi, dsb) Riwayat infertilitas atau mendapat teknologi reproduksi berbantu Kehamilan ganda Preeklamsia Diabetes gestasional yang memerlukan insulin Pengguna NAPZA (termasuk perokok, alkohol, heroin, marijuana, kokain,
ekstasi, dan amfetamin) Obesitas (IMT >30) Kurus (IMT <18.5) Ibu hamil yang rentan ( seperti remaja, miskin, hambatan bahasa) yang tidak
mendapat dukungan sosial Ibu hamil yang terpapar kekerasan rumah tangga Dengan keganasan Dengan infeksi kronik (HIV, Hep C, HSV, Hep B, dsb) Dengan kelainan medis/ operatif kronik (epilepsi, asma berat, lupus, dsb) Usia > 35 tahun Keadaan lain yang ditentukan oleh tenaga kesehatan
Ibu hamil dengan riwayat penyakit berikut pada kehamilan sebelumnya kemungkinan memerlukan asuhan khusus
Keguguran berulang Persalinan preterm Preeklamsia, eklampsia, atau sindrom HELLP Isoimunisasi rhesus atau grup antibodi darah lainnya yang bermakna
2
DMG yang memerlukan insulin Psikosis puerperalis Grandemultipara (≥ 5 kali) Stillbirth atau kematian neonatus BBLR (< persentil 10) Besar masa kehamilan (> persentil 90) Riwayat bayi dengan kelainan kongenital (struktural atau kromosomal) Operasi di uterus (misal : seksio sesaria, miomektomi, biopsi konisasi atau LEEP) Perdarahan antepartum atau postpartum Keadaan lain yang ditentukan oleh tenaga kesehatan
Jadwal asuhan pranatal
Rata-rata kunjungan 7-12 kali per kehamilan. Kunjungan minimal yang harus dilakukan adalah 4 kali, bahkan untuk daerah
terpencil. ANC s/d 12 minggu : skrining awal (deteksi dini kelainan ibu dan bayi) dan
dating umur kehamilan. ANC kehamilan 18 – 20 minggu untuk mengetahui anonmali janin. ANC kehamilan > 20 minggu : follow up tumbuh kembang janin. Bila terdapat penyulit/sesuatu yang mencurigakan harus dilakukan kolaborasi
dengan bagian fetomaternal Ibu hamil diberikan suplementasi yang sesuai dengan angka kebutuhan vitamin
dan mineral menurut standar WHO.
Tabel 1. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan awal < 14 minggu.
Penilaian/Prosedur Anamnesis lengkap dan identifikasi risiko Penghitungan taksiran persalinan berdasarkan hari pertama haid terakhir Skrining tekanan darah dasar Berat badan dan BMI Skrining kekerasan domestik Vaksinasi sesuai dengan kebutuhan Rujukan untuk asuhan khusus berdasarkan anamnesis Ditawarkan untuk skrining USG aneuploidi pada 11-13 6/7 minggu
Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah lengkap; golongan darah dan rhesus; IgG rubela;
RPR; HbsAg; HIV Pemeriksaan urin dipstik untuk protein dan glukosa Urinalisis dan kultur urin Gonore / Klamidia * Pap smear * Skrining pertanda ganda aneuploidi* Skrining tambahan sesuai dengan riwayat penyakit dan preeklamsia*
Edukasi/ Konseling
3
Menghentikan bahan berbahaya Olahraga / aktivitas Nutrisi
o Pertambahan berat badano Suplemeno Makanan yang aman
Pemberian ASIEdukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan
Tanda bahaya Perawatan gigi Keluarga Berencana
* Pada keadaan khusus
Tabel 2. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan 14 – 24 minggu.
Penilaian/Prosedur Denyut jantung janin Tinggi fundus Gerakan janin Tekanan darah Berat badan Skrining USG untuk anatomi dan TVS untuk pengukuran panjang
serviks, saat UK 18-22 mg pada kasus risiko persalinan preterm.Pemeriksaan laborartorium
Skrining pertanda aneuploidi Proteinurin dipstik bila diperlukan
Edukasi/ Konseling Memeriksa dan mendiskusikan hasil pemeriksaan
Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan Tanda bahaya Perawatan gigi Keluarga Berencana
Tabel 3. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan 24-28 minggu.
Penilaian/Prosedur Denyut jantung janin Tinggi fundus
4
Gerakan janin Tekanan darah Berat badan Immunoglobulin Rh bila perlu Skrining untuk kekerasan domestik
Pemeriksaan laborartorium Pemeriksaan diabetes gestational; ulang CBC Skrining antibodi bila diperlukan Proteinuria dipstik bila diperlukan
Edukasi/ Konseling Gejala dan tanda persalinan preterm
Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan Perjalanan Persalinan percobaan pasca seksio sesarea
Tabel 4. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan awal 28-34 minggu
Penilaian/Prosedur Denyut jantung janin Tinggi fundus Gerakan janin Tekanan darah Berat badan
Pemeriksaan laborartorium Proteinuria dipstik bila diperlukan
Edukasi/ Konseling Gejala dan tanda persalinan preterm Gejala dan tanda preeklamsia
Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan Perjalanan Persalinan percobaan pasca seksio sesarea.
Tabel 5 . Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan 34-41 minggu.
Penilaian/Prosedur Denyut jantung janin Tinggi fundus/ taksiran berat janin Gerakan janin Presentasi janin Tekanan darah Berat badan
5
Pemeriksaan laborartorium Proteinuria dipstik bila diperlukan HIV (kalau belum dicek)
Edukasi / Konseling Tanda persalinan / kapan harus menelepon Tanda dan gejala preeklamsia Manajemen lewat waktu Pemberian ASI
Edukasi / Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan Perjalanan Persalinan percobaan pasca seksio sesaria
PROSEDUR ASUHAN
Kunjungan pertama Optimal dilakukan sebelum hamil 12 minggu. Diberikan informasi tentang bagaimana asuhan kehamilan akan diberikan, tujuan
pemberian asuhan, tes skrining yang ditawarkan, anjuran untuk pola hidup sehat, termasuk nutrisi dan olahraga .
Riwayat Penyakit Harus dilakukan evaluasi riwayat penyakit dengan seksama, khususnya untuk
mengevaluasi risiko kehamilan. Identifikasi ibu hamil yang berisiko tinggi yang perlu mendapat perhatian khusus. Dilakukan pemeriksaan USG untuk menentukan taksiran persalinan apabila hari
pertama haid terakhir tidak diyakini.
Pemeriksaan fisik Harus dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh (lihat tabel) dan terarah sesuai
identifikasi risiko. Pada kunjungan pertama ini tinggi badan dan berat badan wajib diukur untuk
untuk indeks massa tubuh {IMT= berat (kg)/ tinggi kuadrat (m2)}. Penentuan IMT harus dilakukan pada berat badan saat awal kehamilan. Penentuan IMT ini berhubungan dengan risiko kehamilan seperti diabetes dan
persalinan preterm, serta risiko persalinan seperti distosia bahu, seksio sesaria, BBLR.
Tabel 6. Kategori Indeks Massa Tubuh (IMT)
Kategori berat IMT
KurusNormalGemuk
< 18.518.5-24.925-29.9
6
Obesitas (kelas I)Obesitas (kelas II)Obesitas ekstrim (kelas III)
30-34.935-39.9> 40
Pengukuran tekanan darah dilakukan pada setiap kunjungan asuhan pranatal. Tujuan pengukuran tekanan darah untuk mengidentifikasi ibu hamil dengan hipertensi kronik.
Tekanan darah diastolik > 80 berhubungan dengan risiko preeklamsia. Tekanan darah diukur dengan posisi lengan ibu hamil setinggi jantung, dalam keadaan duduk atau berbaring setengah duduk, dengan menggunakan cuff yang sesuai (panjangnya 1.5 x lingkar lengan atas dan lebarnya menutupi > 80% lengan atas).
Periksa dalam Tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ini. Tetapi pemeriksaan ini dapat dilakuan untuk menilai patologi ginekologi
Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan. lihat tabel 9
Kunjungan berikutKunjungan berikut harus memberikan:
Pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium lanjutan dan pemeriksaan atas indikasi
Penilaian tentang faktor risiko dan rencana intervensi bila ada Edukasi dan promosi kesehatan khusus untuk ibu hamil tersebut Kesempatan untuk berdiskusi dan tanya jawab
Pemeriksaan fisik lanjutanBerat badan
Penambahan berat badan yang optimal berhubungan dengan luaran kehamilan yang lebih baik.
Tabel 7. Total penambahan berat badan ibu hamil yang dianjurkan (kg)
IMT Kehamilan Tunggal Gemeli
<18.518.5-24.925.0-29.9
>30
12.5-1811.5-167-11.5
5-9
Tidak ada data17-2514-2311-19
Tekanan darah Harus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan
7
Denyut jantung janin Harus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan
Pengukuran tinggi fundus uteri (simfisis-fundus) Dapat dilakukan bila usia kehamilan lebih dari 24 minggu sampai 41 minggu. Dapat mendeteksi pertumbuhan janin terhambat dan makrosomia, tetapi ada
faktor kesalahan intra- dan inter- pemeriksa.
Pemeriksaan dalam Pemeriksaan dalam untuk menilai serviks tidak direkomendasikan untuk
menskrining persalinan preterm.
Gerakan janin Ibu hamil dapat dianjurkan untuk memperhatikan gerak janin sejak usia
kehamilan atau sekitar 28 minggu.
Pemeriksaan Leopold Dilakukan sejak usia kehamilan 34 minggu untuk menilai taksiran berat janin dan
presentasi. Dapat ditawarkan pemeriksaan USG untuk konfirmasi dan kemungkinan intervensi.
Palpasi abdomen harus dilakukan untuk menilai presentasi janin sejak minggu ke-36 kehamilan.
Pemeriksaan pelvimetri Tidak cukup data bahwa pemeriksaan ini terbukti dapat memprediksi distosia saat
persalinan.
Tabel 8. Rekomendasi untuk Asuhan Pranatal Rutin
Komponen Pemeriksaan
Rekomendasi Level Keterangan
Palpasi Abdomen
Palpasi abdomen harus dilakukan untuk menilai presentasi janin sejak minggu ke-36 kehamilan
B Palpasi abdomen tidak perlu dilakukan sebelum 36 minggu, karena potensial tidak akurat dan tidak nyaman untuk pasien
Pengukuran tekanan darah
Tidak diketahui berapa sering tekanan darah harus diukur, tetapi banyak yang menyatakan harus diukur setiap kunjungan antenatal
C
Evaluasi edema Edema terjadi pada 80% ibu hamil. Tidak mempunyai spesifitas dan sensitivitas untuk mendiagnosis preeklamsia
C Edema didefinisikan sebagai pitting edema > +1 setelah bed rest 12 jam, atau penambahan berat badan 2.3 kg/ minggu
Denyut jantung janin
Auskultasi denyut jantung janin dianjurkan dilakukan setiap kunjungan antenatal. Bunyi jantung janin sebagai konfirmasi janin hidup, tetapi tidak ada bukti bermanfaat untuk hal klinik lain atau mempunyai nilai prediktif
CBunyi denyut jantung janin memberikan efek psikologis pada ibu, tetapi potensi manfaatnya belum pernah diteliti
Penghitungan gerak janin rutin tidak perlu dilakukan
Pada ibu hamil tanpa faktor risiko untuk
A
8
Hitung gerak janin
luaran perinatal yang buruk harus waspada terhadap gerak janin sejak 26-32 minggu dan melakukan hitung gerak janin bila terasa gerakannya berkurang
Pada ibu hamil dengan faktor risiko, dilakukan hitung gerak janin harian pada 26-32 minggu dan mendatangi RS segera bila gerakan janin kurang dari 6 dalam interval 2 jam
B
A
Pengukuran tinggi simfisis-fundus
Pengukuran tinggi simfisis fundus dilakukan setiap kunjungan antenatal dalam sentimeter. Menggambarnya pada grafik pertambahan tinggi fundus bermanfaat untuk pemantauan
B
Pengukuran tinggi simfisis-fundus mempunyai efek kesalahan interpemeriksa dan intrapemeriksa. Tetapi pemeriksaan ini mudah dan murah
Urinalisis
Semua ibu hamil diperiksa proteinuria pada kehamilan dini untuk menskrining adanya kelainan ginjal
Urinalisis dipstik tidak meyakinkan untuk mendeteksi preeklamsia dini.
Pengukuran protein pada urin 24 jam, lebih dapat dipercaya, merupakan baku emas, tetapi tidak praktis. Glukosuria trace tidak dapat memastikan kelainan, tetapi bila tinggi dapat bermanfaat
B
C
A
Pemeriksaan proteinuria dengan dipstik bermak -na bila nilainya +3 atau +4
Beberapa guideline menganjurkan untuk menghentikan pemerik -saan ini secara rutin, tetapi yang lain tetap mempertahankan
Untuk konfirmasi proteinuria lebih baik menghitung ratio protein kreatinin
Penimbangan berat badan
Berat badan dan tinggi badan ibu hamil harus diukur pada kunjungan pertama, untuk menentukan IMT, sebagai dasar rekomendasi pertambahan berat badan
Berat badan ibu hamil harus ditimbang setiap kunjungan
Pertimbangkan untuk penambahan berat badan sedikit atau tidak sama sekali pada ibu hamil dengan obesitas
B
C
B
Untuk mengetahui risiko pada ibu hamil kurus dan gemuk. Penambahan berat badan tidak berhbungan dengan hipertensi karena kehamilan
Pemeriksaan lanjutan laboratorium (Lihat tabel 9)
Pada kehamilan 24-28 minggu: ibu hamil dengan faktor risiko DMG harus diskrining dengan menilai gula darah puasa dan tes toleransi glukosa oral (TTGO) 75g.
Tabel 9. Rekomendasi Skrining Laboratorium Asuhan PranatalTes skrining Rekomendasi Level Keterangan
Hb, MCV Diperiksa B Skrining untuk defisiensi Fe dan hemoglobinopatiBila darah lengkap abnormal, periksa anemia defisiensi besi (ferritin) dan hemoglobinopati (Hb elektroforesis)
Golongan darah, rhesus D
Diperiksa setiap kehamilan pada trimester I
C Skrining untuk mencegah penyakit hemolitik pada bayi baru lahir (misal dari isoimunisasi resus)
HIV Diperiksa pada ibu hamil dengan risiko tinggi.
A Skrining HIV untuk mencegah transmisi ke bayi
Hepatitis C Diperiksa pada ibu hamil dengan: Pengguna narkoba
A
9
Hemodialisis Peningkatan AST persisten Pernah transfusi Risiko tinggi terpapar produk darah HIV positif Tattoo di tubuh
HbsAg Diperiksa A Skrining untuk petunjuk investigasi pada ibu dengan kelainan hati dan untuk kepentingan bayi (vaksinasi saat lahir)
Pemeriksaan lain seperti: serologi B19, mumps, CMV
Ditawarkan untuk pemeriksaan serologi pada perempuan yang terpapar atau dengan gejala parvovirus, mumps, CMV untuk menentukan infeksi lama (IgG) atau infeksi akut (IgM)
B
Skrining Gonore
Diperiksa pada ibu hamil dengan risiko tinggi
A
Urin tengah Diperiksa untuk bakteriuria asimtomatik pada kehamilan dini dan skrining tiap trimester pada ibu hamil dengan riwayat ISK berulang
C
Tes toleransi glukosa dan gula darah puasa
Ditawarkan untuk diagnosis (case finding)Diabetes tipe II untuk pasien dengan faktor risiko: obesitas dan/ atau riwayat DM di keluarga
A Pemeriksaan TTGO 75 g
Thyroid Stimulating Hormone
Diperiksa pada ibu hamil dengan riwayat atau gejala penyakit tiroid atau penyakit lain yang berhubungan dengan penyakit tiroid
B Kadar subnormal pada kehamilan dini berhubungan dengan gangguan perkembangan intelektual janin
Pap Smear Ditawarkan bila ada indikasi B
UltrasonografiPemeriksaan USG trimester I (sebelum usia kehamilan 14 minggu)
Menentukan taksiran persalinan dan usia kehamilan lebih akurat daripada hari pertama haid terakhir.
Untuk deteksi dini kehamilan ganda, skrining aneuploidi dengan nuchal translucency dan diagnosis nonviable-pregnancies.
Pemeriksaan USG anatomi janin trimester II: Ibu hamil usia kehamilan 18-22 minggu sebaiknya ditawarkan untuk skrining
USG Meningkatkan deteksi dini kehamilan ganda, dan kelainan kongenital mayor.
Pemeriksaan USG pertumbuhan janin trimester III: Pemeriksaan USG selektif bermanfaat untuk keadaan tertentu, seperti kecurigaan
pertumbuhan janin terhambat, penilaian indeks cairan amnion untuk dugaan oligo atau polihidramnion, plasenta previa dan penilaian malpresentasi.
Pemeriksaan rutin Doppler arteria umbilikalis dilakukan pada kasus risiko tinggi terjadinya insufisiensi plasenta, setelah konsultasi dengan divisi fetomaternal.
Gizi dan Makanan Ibu hamil harus dianjurkan untuk mengonsumsi makanan gizi seimbang. Kebutuhan kalori meningkat 340-450 kkal per hari pada trimester kedua dan
ketiga. Penambahan berat badan yang dianjurkan selama kehamilan adalah 11.5 sampai 16 kg pada ibu hamil dengan IMT normal.
10
Suplementasi asam folat sejak 4 minggu sebelum konsepsi sampai 12 minggu kehamilan mencegah defek tuba neuralis.
Dosis rekomendasi untuk pencegahan primer adalah 0.4 mg per hari. Dosis untuk pencegahan sekunder pada perempuan dengan riwayat defek tuba neuralis pada anak sebelumnya adalah 4 mg per hari.
Suplementasi besi pranatal universal (27 sampai 30 mg per hari) karena konsumsi rata-rata dan cadangan besi endogen sering tidak cukup untuk pemenuhan kebutuhan besi pada kehamilan dan karena defisiensi besi berhubungan dengan luaran kehamilan yang buruk, serta karena suplementasi cukup aman.
Semua ibu hamil harus diskrining untuk anemia pada kunjungan pranatal pertama.
Tabel 11. Rekomendasi Suplementasi MakananSuplemen Rekomendasi Level KeteranganKalsium Rekomendasi asupan harian 1000
sampai 1300 mg per hariSuplementasi rutin kalsium untuk mencegah eklampsia tidak direkomendasikan. Suplementasi kalsium bermanfaat pada populasi berisiko tinggi hipertensi dalam kehamilan atau dengan asupan kalsium rendah
A Suplementasi kalsium dapat menurunkan tekanan darah dan kejadian preeklamsia, tetapi tidak untuk mortalitas perinatal
Asam folat
Suplementasi asam folat 0.4-0.8 mg (4 mg untuk pencegahan sekunder) harus dimulai 1 bulan sebelum konsepsi
AKG adalah 600 mcg per hari
A
B
Suplementasi mencegah defek tuba neuralis
Defisiensi folat berhubungan dengan berat bayi lahir rendah, kelainan jantung kongenital dan anomali orofasial, solusio plasenta, dan abortus spontan
Besi Ibu hamil harus diskrining untuk anemia dan diterapi, kalau perlu.
Ibu hamil harus mendapat suplementasi besi 30 mg per hari
B
C
Anemia defsiensi besi berhubungan dengan persalinan preterm dan BBLR
Vitamin D
Suplementasi vitamin D dapat dipertimbangkan pada ibu hamil dengan paparan matahari yang terbatas (misal pengguna purdah). Namun demikian bukti efek suplementasi masih terbatas.AKG 5 mcg per hari (200 IU per hari)
C Defisiensi vitamin D jarang terjadi tetapi berhubungan dengan hipokalsemia neonatal dan osteomalasia maternal
Dosis tinggi vitamin D bersifat toksik.
11
Gaya HidupOlahraga
Olahraga teratur selama kehamilan dengan risiko rendah bermanfaat karena meningkatkan kesehatan dan daya tahan tubuh ibu hamil.
Untuk memperbaiki fungsi kardiovaskuler, pembatasan pertambahan berat badan ibu hamil, mengurangi ketidaknyamanan muskuloskletal, menurunkan keluhan kram otot dan edema tungkai, stabilitas mood dan memperbaiki DMG dan hipertensi gestational.
Manfaat untuk janin antara lain menurunkan massa lemak, memperbaiki toleransi stress, dan meningkatkan maturasi neurobehavioral.
Olahraga dalam kehamilan meningkatkan denyut jantung (masih aman sampai 140 pada fungsi jantung yang normal, dapat bervariasi tergantung usia dan toleransi).
Direkomendasikan melakukan jalan kaki, berenang, dan olahraga lain yang tidak berat. Hindari hipoglikemia dan dehidrasi.
Perjalanan Konseling dilakukan tentang penggunaan sabuk pengaman di mobil, mencegah
risiko tromboemboli vena selama perjalanan jauh dengan pesawat terbang dengan berjalan-jalan dan pecegahan jatuh sakit dalam perjalanan.
Hubungan seksual Hubungan seksual tidak berhubungan dengan luaran kehamilan yang buruk.
Namun suami istri harus waspada bahwa hubungan seksual dapat membahayakan kehamilan.
Semen adalah sumber prostaglandin. Pyosperma berhubungan dengan ketuban pecah dini dan orgasme serta stimulasi puting susu meningkatkan kontraksi.
Lain-lainTabel 12. Masalah-masalah dalam kehamilan
Masalah Rekomendasi Level KeteranganTerbang Menaiki pesawat udara aman untuk ibu hamil sampai 4
minggu sebelum taksiran persalinanLama perjalanan berhubungan denganrisiko trombosis vena
C
CMenyusui Menyusui terbaik untuk bayi. Menyusui kontraindikasi pada
HIV, ketergantungan obat, dan pemakaian obat-obatan tertentuKonseling tingkah laku terstruktur dan program edukasi ASI meningkatkan kesuksesan menyusui
B
BOlahraga Ibu hamil harus menghindari olahraga yang berisiko jatuh
atau membahayakan perut.Menyelam selama kehamilan tidak direkomendasikan
C
CPerawatan rambut
Walaupun pewarnaan rambut tidak jelas berhubungan dengan malformasi janin, paparan terhadap tindakan ini harus dihindari pada kehamilan dini
C
Berendam air panas dan sauna
Kemungkinan harus dihindari pada trimester pertamaPaparan panas maternal pada kehamilan dini berhubungan dengan defek tuba neuralis dan keguguran
B
BPersalinan Semua ibu hamil harus dikonseling tentang apa yang harus
dilakukan bila ketuban pecah, bila perssalinan dimulai, strategi manajemen nyeri, dan nilai dukungan pada
C
12
persalinanObat bebas dan herbal
Hanya sedikit obat yang aman untuk ibu hamil, khususnya pada trimester pertama
C Risiko yang berhubung -an dengan pengobatan individual harus dibahas berdasarkan kebutuhan pasien.
Seks Hubungan seksual selama kehamilan tidak berhubungan dengan luaran kehamilan yang buruk
B
Alkohol Semua ibu hamil harus diskrining apakah peminum alkohol
Tidak diketahui jumlah aman konsumsi alkohol selama kehamilan. Dianjurkan tidak minum alkohol
B
B
Ada bukti bahwa konseling efektif untuk menurunkan konsumsi alkohol ibu hamil dan morbiditas bayinya
Napza Harus diinformasikan potensial efek buruknya terhadap janin
Rujukan ke unit detoksifikasi dapat diindikasikan. Methadone dapat menyelamatkan hidup pada perempuan tergantung opioid
C
C
Ibu hamil dengan keter-gantungan obat sering memerlukan intervensi khusus
Merokok Semua ibu hamil harus diskrining apakah merokok atau tidak, konseling kehamilan khusus diberikan pada ibu hamil perokok
A Konseling bahaya merokok dan strategi multikompo -non efektif untuk menurunkan BBLR
Bekerja Bekerja dengan berdiri cukup lama dan terpapar zat kimia tertentu berhubungan dengan komplikasi kehamilan
B
Vaksinasi Imunitas terhadap rubela, varisela, hepatitis B, influensa, tetanus dan pertusis
ditawarkan dievaluasi saat kunjungan pertama. Pemberian vaksinasi idealnya diberikan sebelum konsepsi. Vaksin rekombinan,
inaktivasi dan subunit, serta toksoid dan imunoglobulin tidak membahayakan perkembangan janin.
Vaksin yang dilemahkan tidak boleh diberikan selama kehamilan. Vaksin Hepatitis B aman diberikan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Karkata K, M, Ed. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri, Himpunan Kedokteran Fetomaternal, Pelawasari, 2012, h.1-31.
2. NICE Clinical Guideline, Antenatal Care , Routine care for Healthy Pregnant Woman, Clinical Guideline March 2008.
3. Group Health, Prenatal care, Screening and testing Guideline, June 2012.
13
2. HIPEREMESIS GRAVIDARUM
BatasanHiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan atau menetap
pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari dan menimbulkan komplikasi seperti penurunan berat badan lebih 5% dari berat sebelum hamil, adanya tanda dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, ketonuria . (SOGC)
Etiopatogenesis
Penyebab pasti Hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti dan kemungkinan penyebabnya adalah multifaktorial. Beberapa faktor predisposisi yang ditemukan :
1. Fisik : Berat badan kurang sebelum hamil, umur ibu lebih 30 tahun, primigravida
2. Hormonal : kelainan kelenjar tiroid, diabetes militus
14
3. Psikologis : kelainan kejiwaan4. Medis : gangguan gastrointestinal, asma, infeksi Helicobacter pylori5. Genetik : jumlah free fetal cell DNA dalam sirkulasi ibu 6. Obstetri : mola hidatidosa, kehamilan ganda. 7. Lingkungan : ibu rumah tangga lebih tinggi dari ibu yang bekerja
Diagnosis1. Klinis ditemukan keadaan mual muntah yang berlebihan, menetap, dan
mengakibatkan gangguan aktivitas sehari-hari2. Adanya komplikasi seperti penurunan berat badan lebih 5% berat sebelum
hamil, adanya tanda dehidrasi, atau adanya ketonuria.
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan : 1. Konfirmasi adanya kehamilan2. Darah lengkap3. BUN / kreatinin4. Urinalisis5. Tes fungsi hati6. Elektrolit
. KLASIFIKASI
Hiperemesis gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat dibagi dalam 3
(tiga) tingkatan yaitu :
1. Tingkat I
a. Muntah terus menerus sehingga menimbulkan : 1) Dehidrasi : turgor kulit turun 2) Nafsu makan berkurang 3) Berat badan turun 4) Mata cekung dan lidah keringb. Epigastrium nyeri karena asam lambung meningkat dan terjadi regurgitasi ke esofagusc. Nadi meningkat dan tekanan darah turund. Frekuensi nadi sekitar 100 kali/menite. Tampak lemah dan lemas
2. Tingkat II
a. Dehidrasi semakin meningkat akibatnya : 1) Turgor kulit makin turun 2) Lidah kering dan kotor 3) Mata tampak cekung dan sedikit ikterisb. Kardiovaskuler
15
1) Frekuensi nadi semakin cepat > 100 kali/menit 2) Nadi kecil karena volume darah turun 3) Suhu badan meningkat 4) Tekanan darah turunc. Liver Fungsi hati terganggu sehingga menimbulkan ikterusd. Ginjal Dehidrasi menimbulkan gangguan fungsi ginjal yang yang menyebabkan : 1) Oliguria 2) Anuria 3) Terdapat timbunan benda keton aseton.Aseton dapat tercium dalam
hawa pernafasan.e. Kadang – kadang muntah bercampur darah akibat ruptur esofagus dan
pecahnya mukosalambung pada sindrom Mallory Weiss.
3. Tingkat III
a. Keadaan umum lebih parahb. Muntah berhentic. Sindrom mallory weissd. Keadaan kesadran makin menurun hingga mencapai somnollen atau komae. Terdapat ensefalopati werniche : 1) Nistagmus 2) Diplopia 3) Gangguan mentalf. Kardiovaskuler Nadi kecil, tekanan darh menurun, dan temperatur meningkatg. Gastrointestinal 1) Ikterus semakin berat 2) Terdapat timbunan aseton yang makin tinggi dengan bau yang makin tajamh. Ginjal Oliguria semakin parah dan menjadi anuria.
.
Diagnosis Banding:1. Gastritis dengan refluk esophagitis.2. Ulkus peptikum.3. Hyperthyroidisms4. Addison’s disease.5. Hyperkalsemia.6. Diabetes Melitus.7. Pankreatitis.8. Pyelonefritis
PenatalaksanaanSebagian besar bisa ditangani dengan rawat jalan, hanya sebagian kecil yang perlu rawat inap.
16
Indikasi rawat inap:1. Dehidrasi sedang-berat.2. Mual muntah berat yang persisten yang tidak bisa mentoleransi cairan.3. Gangguan elektrolit.4. Ketonuria +++5. Kehilangan berat badan > 5%.
1. Diit dan perubahan pola hidup Perubahan pola makan dan gaya hidup harus didorong secara bebas, dan
perempuan harus diberi konseling untuk makan apapun yang menarik bagi mereka
Makanan lebih sering, porsi lebih sedikit, pisahkan makanan padat dan cair, hindari makanan berminyak, hindari minuman dingin, makanan terlalu manis,
Hindari rangsangan sensorik seperti bau yang berlebihan Suplementasi vitamin B Kompleks Suplementasi asam folat untuk pencegahan neural tube defect (NTD)
2. Penanganan non farmakologi Jahe (Zingiber officinale)
Dapat digunakan dalam bentuk minuman teh jahe, atau tablet ekstrak 1000 mg / hariDosis : 250 mg ekstrak jahe dalam bentuk minuman setiap 6 jam (ACOG 2004)
AkupresureStimulasi titik (Neiguan) P6 terletak tiga-jari proksimal pergelangan tangan selama 5 menit (NICE 2003)
3. Penanganan farmakologi Antagonis reseptor H1 harus dipertimbangkan dalam pengelolaan episode
akut atau relaps : Dimenhydrinate (Dramamine) 50-100 mg 4 kali tiap 6 jam ( Katagori B)
pyridoxine (vitamin B6) 3 kali 10 mg per hari Pada kasus yang berat dimana tidak ada perbaikan dengan kombinasi
antihistamin dengan pyridoxine (Vitamin B6) diberikan phenothiazines (contoh : chlorpromazine 10 sampai 25 mg 4 kali tiap 6 jam atau intramuskular(IM), 50 sampai 100 mg 4 kali tiap 6 jam.
Ondansentron. Karena keterbatasan data keamanan penggunaannya masih terbatas, harga yang relative mahal, efektivitasnya tidak lebih baik dibandingkan prometazin, tidak dianjurkan untuk penggunaan lini pertama, kecuali semua pengobatan yang lain tidak berhasil.
Kortikoteroidso Hydrocortison 50 mg I.V,2kali sehari untuk stabilisasi awal.o Segera berikan prednisolon oral 10 mg 3 kali sehari (total 30 mg),
ketika bisa mentoleransi tablet (stop anti emetik).
17
o Dosis dapat ditingkatkan menjadi 3 x 20 mg (total 60 mg) bila perlu.
Kriteria yang harus dipenuhi untuk memberikan steroids:(Semua kriteria harus terpenuhi)
1. Hiperemesis gravidarum yang memerlukan rawat inap.2. Umur kehamilan lebih dari 8 minggu.3. Ketonuria saat masuk rumah sakit.4. Muntah paling tidak 2 kali sehari, atau mual yang berat yang
menghalangi intake oral.5. Pemberian cairan intra vena > 1 minggu, atau > 24 jam untuk yang
MRS ulangan.6. Kehilangan berat badan > 5% total berat badan.7. Gagal dalam pemberian obat-obat anti emetik konvensional.
4. Terapi adjuvant : Antasid 4 kali sehari 15 ml atau tablet 4 kali sehari 1 tablet sebelum
makan H2 reseptor antagonis : cimetidine, ranitidine, famotidine Pada kasus refrakter dan relaps dilakukan pemeriksaan IgG dan IgM Anti
Helicobacter pylori . Bila positif diberikan antibiotika Eritromycin 3 kali sehari 250 mg.
Tahap-tahap penanganan hyperemesis gravidarum
18
Berikan 10 mg Doksilamin dikombinasikan dengan 10 mg pyridoxine, hingga empat tablet per hari (yaitu, dua pada waktu tidur, satu di pagi hari, dan satu di sore hari).
Tambahkan dimenhydrinate, 50 sampai 100 mg 4 kali tiap 6 jam po atau supositoria,atau promethazine, 5 sampai 10 mg 6 kali tiap 8 jam
Tambahkan salah satu dari berikut (dalam urutan keselamatan janin terbukti):• klorpromazin, 10 sampai 25 mg 4 kali tiap 6 jam atau intramuskular(IM), 50 sampai 100 mg 4 kali tiap 6 jam • metoclopramide, 5 sampai 10 mg setiap 8 jam IM atau po
Mulai pengobatan rehidrasi:• Cairan pengganti intravena (IV) 2 liter lar. Ringer Dekstrose dalam 4 jam, dilanjutkan pemeliharaan• multivitamin IV suplementasi• dimenhydrinate, 50 mg (dalam 50 mL saline, lebih dari 20 menit)4 kali tiap 6 jam IV
Dengan dehidrasi Tanpa dehidrasi
DAFTAR PUSTAKA
1. Arsenault et al, The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy, SOGC Clinical Practice Guideline, no 120, October 2002.
2. County Durham and Darlington, NHS Foundation Trust, Hyperemesis Gravidarum, Darlington 2011.
3. Buhling K.J, David M, Nausea and Hyperemesis Gravidarum, Hormone consultation, Department of Gynecology, University Medical Center, Hamburg, 2008.
4. CME Resource, Hyperemesis Gravidarum, Sacramento, California 2008.5. Royal Cornwall Hospitals, Clinical Guideline for Day-Case Rehydration for
Woman With Moderate Hyperemesis Gravidarum in Pregnancy, February 2012.
19
Tambahkan salah satu dari berikut (dalam urutan keamanan untuk janin ):- klorpromazin, 25 - 50 mg 4 kali tiap 6 jam I.V- metoclopramide, 5 sampai 10 mg setiap 8 jam IV- ondansetron 8 mg, lebih dari 15
menit tiap 12 jam IV atau1 mg / jam terus menerus hingga 24 jam.
- Kortikosteroids
3. PRENATAL DIAGNOSTIK
1. Definisi: Adalah prosedur pemeriksaan yang dilakukan untuk mengidentifikasi abnormalitas struktur dan fungsi atau defek pada janin intra uterin.
2. Indikasi:Prenatal diagnostik perlu dipertimbangkan pada: Mempunyai keluarga dekat atau anak yang sebelumnya mengalami kondisi yang
serius/kecacatan yang diduga kelainan kromosom. Diabetes-Hyperglikemia Wanita dengan lingkungan Hypertermia Salah satu pasangan memiliki kondisi yang serius yang kemungkinan menurun ke
bayinya. (carier translokasi / inversi kromosom) Kedua pasangan adalah carier dari kelainan gen yang sama (carier translokasi /
inversi kromosom). Wanita hamil pada umur 35 tahun atau lebih saat melahirkan.
20
Terpapar terhadap zat-zat kimia atau lingkungan yang berbahaya. Terpapar dalam waktu lama terhadap obat-obatan seperti: valvroic acid,
carbamazepin, efavirenz, atau obat teratogenik lainnya. Pada beberapa kasus abortus berulang trimester pertama.
3. Waktu dan jenis pemeriksaan:Prenatal test dikerjakan pada waktu tertentu yang dimulai sejak umur kehamilan 8-10 minggu sampai 20 minggu, dan meliputi: Prenatal skriining test: Dapat mengidentifikasi bayi yang berada pada
peningkatan risiko mengalami masalah tertentu yang meliputi:o USGo Skrining awal kehamilan (trimester pertama): pemeriksaan nuchal
transluscency dengan atau tanpa pemeriksaan darah ibu, o Skrining trimester kedua: Pemeriksaan darah ibu.
Prenatal diagnostic tes yang digunakan untuk melihat apakah bayi benar-benar memiliki masalah tertentu meliputi:
o USG.o chorionic villus sampling (CVS). o Amniosentesis.o kordosentesis.
Diagnosis genetik Praimplantasi (PGD) digunakan untuk menguji embrio yang dibuat melalui fertilisasi in vitro (IVF) terapi sebelum dilakukan implantasi.
Perlu dilakukan konseling sebelum tes kehamilan dilakukan, apakah itu merupakantes skrining atau tes diagnostik. Hal ini dilakukan untuk memberikan kesempatan mendiskusikan:
Bagaimana dan kapan tes dilakukan? Keuntungan dan kerugian dari setiap tes. Setiap risiko untuk bayi yang mungkin timbul dari setiap tes. Pemeriksaan lebih lanjut yang dapat ditawarkan setelah ibu menerima hasilnya. Apakah tes lebih lanjut akan berarti bagi ibu dan bayi?
Skema urutan pemeriksaan skriining dan diagnostik pranatal
21
Konsepsi
- Diagnostik tes- Transabdominal atau transvagina- Risiko abortus 1-2 %
- Konfirmasi kondisi kehamilan.- Jumlah fetus.- Bagaimana perkembangan fetus
- Nuchal Translucency- PAPP-A.- Free β hCG.
Dating USG (8-10 mg
CVS (10-13 mg)
Skriining trimester I (11-13 MG)
4. Trimester pertama:4.1 Nuchal Translucency:
Adalah ruang anechoic yang terletak dibelakang leher janin pada umur kehamilan 11-14 minggu.
Fetus harus dalam posisi sagital menggunakan pembesaran 75% dari layar. Amnion harus bisa dibedakan secara jelas dengan kulit janin. Pengukuran dilakukan pada level ketebalan maksimum dari subcutaneus
translucency antara kulit dengan jaringan lunak yang menutupi tulang servikal.(inner to inner).
Bila ketebalan NT > 3 mm dicurigai kemungkinan kelainan kromosom atau down syndrom.
4.2 Marker Biokimia: PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein-A)
o Serum analit.o Pada down syndrome nilai PAPP-A rendah mendekati 0,4 MoM.
Free β hCG.
22
- Skriining tes untuk menentukan kelainan kromosom dan NTD.
- Untuk membuat keputusan perlu tidaknya amnioscentesis.
- 5% janin mempunyai peningkatan risiko- 60 % down syndrom akan terdiagnosa.- 95% akan terdiagnosa bila dikombinasi
dengan detailed scan USG.
Serum maternal (15-18 mg)
- Diagnostik tes.- Transabdominal.- Risiko abortus kurang dari 1%
Amnioscentesis (15-19 mg)
- Diagnostik tes.- Transabdominal.- Risiko abortus kurang dari 1%
Cordocentesis (18-20 mg)
- Diagnostik tes kelainan fisik- Tidak semua kelainan terdeteksi- Pemeriksaan amnioscentesis atau
cordocentesis mungkin perlu dipertimbangkan sebagai pemeriksaan lanjutan.
Anomaly scan (18-20mg)
- Diagnostik tes- Transabdominal - Risiko abortus 1-2 %
Early Amnioscentesis (11-14 mg)
oPada down syndrome nilainya meningkat mendekati 2.0 MoM.
4.3 Early Amnioscentesis Merupakan diagnostik tes. Dilakukan pada umur kehamilan 11-14 minggu. Keuntungannya: dapat mendiagnosa lebih dini Kekurangannya: tehnik lebih sulit, risiko abortus lebih tinggi
4.3 Chorionic Villous Sampling (CVS) Merupakan diagnostik tes. Dilakukan pada umur kehamilan 10-13 minggu. Keuntungan dan kerugian sama dengan early amnioscentesis. Bisa transabdominal atau transcervical.
5. Trimester Kedua:
5.1 USG: Mencari tanda-tanda defect Structural Mayor
Ventrikulomegali Cystic hygroma Nonimun hidrops Holoprosenchepali Cardiac defect Dandy walker kompleks
Mencari tanda-tanda soft marker (defect structural minor): Increased nuchal thickening. Renal pyelectasis. Shortened femurs. Echogenic bowel. Echogenic foci of the left ventricle. Increased fetal iliac angle. hypoplasia of the middle phalanx of the fifth digit. choroid plexus cysts.
5.2 Marker Biokimia:
Maternal Serum Alpha-Fetoprotein (MSAF)
Glikoprotein yang disintesa pada awal kehamilan oleh yolk sac, selanjutnya oleh traktus gastrointestinal dan liver.
23
Atresia esofagus Duodenal atresia Hernia diafragmatika. Cleft lift/palate Omphalocele Gastroschisis
Konsentrasinya meningkat pada serum maternal dan air ketuban sampai umur kehamilan 13 minggu.
Batas atas nilai normal adalah 2-2,5 MoM.
Beberapa faktor yang mempengaruhi hasil pengukuran: Umur kehamilan, berat badan ibu, kehamilan multifetus, diabetes dan ras Afrika-Amerika.
Pada neural tube defect (NTD) seperti: Spina bifida, anencephali, dan meningoenchepalocele nilainya meningkat ≥ 2,5 MoM.
Pada Down syndrome nilainya rendah yaitu ≤ 0,7 MoM.
Unconjugated Estriol:
Menurun pada down syndrome atau trisomy.
Free β hCG. Meningkat pada down syndrome nilainya mendekati 2.0 MoM.
5.3 Invasive Test:
Second trimester Amnioscentesis: Dilakukan pada umur kehamilan 15-19 minggu.
Tehnik lebih mudah dan risiko komplikasi lebih rendah dari pada early amnioscentesis.
Cordocentesis.
Dilakukan pada umur kehamilan 15-20 minggu. Terutama dilakukan pada kasus fetal anemia, konfirmasi red cell dan
platelet alloimunization.
Bagan alur diagnostik NTD menggunakan biomarker MSAF
24
Maternal Serum Alpha Protein pada umur kehamilan 15-20 mg
Keterangan: - MSAF : Maternal Serum Alfa Protein- Pada gemeli nilai MSAF normal: 3,5 MoM.- AFP : Alfa Feto Protein
Bagan alur Skriining Down Syndrome
25
Nilai AFP disesuaikan dengan umur, berat badan, diabetes, keh. Multifetus.
Nilai AFP ≥ 2,0 MoMNilai AFP < 2,0 MoMNilai AFP 0,7 MoM
Hasil skriining NormalLihat Biomarker maternal yang lain (triple tes)
Hasil abnormal(Susp Down Syndrome)
USG untuk verifikasi umur kehamilan, multifetus, IUFD, dan nilai ulang nilai AFP sebagai mana diperlukan
Nilai AFP ≥ 2,5 MoMNilai AFP < 2,5 MoM
Hasil skriining normalHasil Abnormal(Susp. Neural
Tube Defect)
- Konseling- Tawarkan specialized
sonography.
- Amnioscentesis
Wanita dengan risiko Down Syndrome
Dating USG saat UK 8-10 mg
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham F.G, Prenatal Diagnosis and Fetal Theraphy, Williams Ostetries.23 rd edition, New York : Mc Graw – Hill Medical Publishing Division, 2010, P.289-301.
2. Kurjak A, Chervenak F.A, Donald School Textbook of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 2008.
3. Anonim, Guideline: Prenatal screening tests for trisomy 21 (Down syndrome), trisomy 18 (Edwards syndrome) and neural tube defects, Human Genetics Society of Australasia, July 2007.
4. Van den Hof M.C et al, SOGC Clinical Practice Guidelines, Fetal Soft Markers in Obstetric Ultrasound, June 2005.
4. PERSALINAN PRETERM
1. Batasan: Persalinan yang terjadi pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
Menurut usia kehamilannya persalinan preterm diklasifikasikan dalam:
26
SkriiningTrimester I- NT
Trimester II (15-18 mg)- MSAF- Β hCG- Estriol
- PAPPA- Β hCG
- Early Amnioscentesis
- CVS- KIE Risiko
- Verifikasi umur kehamilan (bila belum)
- Targeted USG
Fetal Karyotyping
- Amnioscentesis
Integrated skriining
Squential
1. Preterm /kurang bulan: usia kehamilan 32 – 36 minggu
2. Very preterm /sangat kurang bulan: usia kehamilan 28 – 32 minggu
3. Extremely preterm /ekstrim kurang bulan: usia kehamilan antara 20 – 27 minggu
Menurut berat badan lahir, bayi kurang bulan dibagi dalam kelompok:1. Berat badan lahir rendah:
Berat badan bayi 1500 – 2500 gram 2. Berat badan lahir sangat rendah:
Berat badan bayi 1000 – 1500 gram 3. Berat badan lahir ekstrim rendah:
Berat badan bayi <1000 gram
2. Kriteria Diagnosis:1) Subyektif :
Pasen mengeluh adanya kontraksi uterus seperti mau melahirkan sebelum kehamilan aterm.
2) Obyektif : Adanya kontraksi uterus minimal 2 kali dalam 10 menit, pembukaan
lebih atau sama dengan 2 cm dan penipisan lebih atau sama dengan 50 % dan ditemukan pembawa tanda (darah campur lendir)
3. Penatalaksanaan:1)Tirah baring ke satu sisi2)Monitor kontraksi uterus dan denyut jantung janin.3)Cari kemungkinan penyebab terjadinya persalinan pre term :
a. Sistitis.b. Pielonefritis.c. Bakteriuria asimptomatis.d. Bacterial vaginosise. Inkompetensi serviks, dll
4)Tentukan umur kehamilan lebih pasti dengan :a. Anamnesisb. Pemeriksaan klinisc. Kalau perlu lakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG)
5)Pemeriksaan Penunjang: DL, UL, Sedimen urin Vaginal swab.
6)Pemberian tokolitik pada prinsipnya diperlukan, tapi dengan berbagai pertimbangan
27
a. Tokolitik tidak diberikan pada keadaan-keadaan : Adanya infeksi intra-uterin Adanya solusio plasenta. Adanya lethal fetal malformation Adanya kematian janin dalam rahim (KJDR). Adanya tanda-tanda insufisiensi plasenta.
b. Keputusan pemberian tokolitik pada kasus-kasus Diabetus Militus (DM), Hipertensi dalam kehamilan, Insufisiensi plasenta dan dugaan adanya pertumbuhan janin terhambat (PJT) harus dipertimbangkan, dan dilakukan penilaian kesejahteraan janin terlebih dahulu.
c. Pemberian Tokolitik dengan memakai : Nifedipin
Nifedipin adalah antagonis kalsium diberikan per oral. Dosis inisial 20-30 mg, bila kontraksi tetap dalam 30 menit diberikan lagi 10-20 mg, disesuaikan dengan aktivitas uterus sampai 48 jam. Dosis maksimal 120 mg/hari, komplikasi yang dapat terjadi adalah sakit kepala dan hipotensi.
COX (cyclo-oxygenase)-2 inhibitorsIndomethacin Dosis awal 100 mg, dilanjutkan 50 mg per oral setiap 6 jam untuk 8 kali pemberian. Jika pemberian lebih dari dua hari, dapat menimbulkan oligohidramnion akibat penurunan renal blood flow janin. Tidak direkomendasikan pada kehamilan >32 minggu karena dapat mempercepat penutupan duktus arteriosus (PDA)
7. Pemberian kortikosteroid Dianjurkan pada kehamilan 24 – 34 minggu, namun dapat dipertimbangkan sampai 36 minggu.
Betametason merupakan obat terpilih, diberikan secara injeksi intramuskuler dengan dosis 12 mg dan diulangi 24 jam kemudian. Khasiat optimal dapat dicapai dalam 48 jam pemberian.
Apabila tidak terdapat betametason, dapat diberikan deksametason dengan dosis 6 mg intramuskuler per 12 jam selama 2 hari.
Kontra indikasi: infeksi sistemik yang berat, (tuberkulosis dan korioamnionitis).
d. AntibiotikaPada ibu dengan ancaman persalinan preterm dan terdeteksi adanya vaginosis bakterial, pemberian klindamisin ( 2 x 300 mg sehari selama 7 hari) atau metronidazol ( 2 x 500 mg sehari selama 7 hari), eritromisin (2 x 500 mg sehari selama 7 hari) akan bermanfaat bila diberikan pada usia kehamilan <32 minggu
28
5) Membiarkan persalinan preterm :
Biarkan persalinan berjalan terus bila : Usia hamil diatas 35 mg, pembukaan serviks lebih atau sama dengan 3 cm, adanya perdarahan aktif, adanya gawat janin, janin meninggal atau anomaly lainnya, adanya amnionitis atau preeclampsia berat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Di Renzo J.C, International Guidelines, Guidelines for Management of Spontaneus Preterm Labor, J. Perinat. Med. 34 (2006) New York 2006.
2. RCOG, Antenatal Corticosteroids for Reduce Perinatal Morbidity and Mortality, Green Top Guideline no 7, 2010.
3. DI Renzo J.C, et al, Guidelines for Management of Spontaneus Preterm Labour Archive of Perinatal Medicine, 13(4), 29-35, 2007.
4. Crane J, Antenatal Corticosteriod Therapy for Fetal Maturation, SOGC Committee Opinion, January 2007.
5. Royal Cornwall Hospital, Woman’s and Child Health Division Maternity Service, Guideline for the Management of Preterm Prelabour Ruptur of Membranes, 2010.
6. Queensland Maternity and Neonataal Clinical Guideline, Assessment and Management of Preyerm Labour, September 2009.
5. PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT (PJT)
1. DEFINISI: Adalah ketidak mampuan janin untuk menerima potensi pertumbuhannya secara genetik di dalam rahim, atau janin dengan berat badan kurang atau sama dengan 10
29
persentil, yang disebabkan oleh berkurangnya perfusi plasenta, kelainan kromosom, dan faktor lingkungan atau infeksi.
NB: Bayi yang menderita IUGR biasanya SGA, tetapi tidak selalu, dan tidak semua bayi yang mengalami SGA adalah IUGR. Perbedaan keduanya adalah penting secara klinis karena memiliki penyebab yang berbeda dan implikasinya sering memerlukan penanganan yang berbeda pula. (Rodeck C.H , Whittle M.J, Fetal Medicine. Basic science and medical practice 2009)
2. KLASIFIKASI
Simetrical: ukuran badannya secara proporsional kecil, gangguan pertumbuhan janin terjadi sebelum umur kehamilan 16 minggu, dan sering disebabkan oleh kelainan kromosom atau infeksi.
Asimetrical: ukuran badannya tidak proporsional, gangguan pertumbuhan janin terjadi pada kehamilan > 32 minggu atau trimester III, dan sering disebabkan oleh insufisiensi plasenta.
3. FAKTOR RISIKO:
Faktor-faktor Risiko PJT sebelum & selama kehamilan:3.1Terdeteksi sebelum kehamilan
Riwayat PJT sebelumnya Riwayat penyakit kronis Riwayat APS (Antiphospholipid syndrome) Indeks masa tubuh yang rendah Maternal hipoksia
3.2 Terdeteksi selama kehamilana. Peninggian maternal serum alfa feto protein (MSAFP) atau human chorionic
gonadotropin (hCG)b. Riwayat makan obat-obatan tertentu (coumarin, hydantoin)c. Perdarahan pervaginamd. Kelainan plasentae. Partus prematurusf. Kehamilan gandag. Kurangnya pertambahan BB selama kehamilan.
4. ETIOLOGI
1. Maternal :Hipertensi dalam kehamilan, penyakit jantung sianosis, DM kelas lanjut, hemoglobinopati, penyakit autoimun, malnutrisi, merokok, narkotik, kelainan uterus, dan trombofilia.
2. Plasenta dan tali pusat:
30
Sindroma twin-twin transfusion, kelainan plasenta, solusio plasenta kronik, plasenta previa, kelainan insersi tali pusat, kelainan tali pusat, kembar.
3. Infeksi : HIV, sitomegalovirus, rubela, herpes, toksoplasmosis, sifilis.
4. Kelainan kromosom/genetik: Trisomi 13, 18, dan 21, triploidi, sindroma Turner dan penyakit metabolisme.
5. DIAGNOSIS
1. Anamnesis: Tentukan adanya faktor-faktor risiko IUGR
2. Pemeriksaan fisik: Mengukur tinggi fundus uteri
o Tinggi fundus sesuai dengan UK setelah 20 minggu.o Pengukuran serial dimulai setelah UK 20 minggu.o Selisih 3 cm atau lebih dari normal, khususnya saat UK 32-34 minggu
dicurigai IUGR.o Akurasinya bervariasi luas.o Sebaiknya dilakukan oleh pemeriksa yang sama.
3. Evaluasi awal: Tentukan umur kehamilan dengan akurat. Skrining faktor risiko lebih lanjut Survey anatomi fetus, tentukan adanya kelainan kongenital. Fetal karyotyping bila IUGR berat, atau disertai polyhidramnion. Evaluasi adanya infeksi:
o Terutama pada yang early onset atau simetrikal IUGRo Pemeriksaan serum maternal TORCH, Varicella o Cek terjadinya serokonversi CMV, Rubella, Toxoplasmosiso Pemeriksaan Virus DNA cairan amnion bila ada indikasi.
Periksa kemungkinan thrombophilia:o Bila IUGR berulang, atau onset dini yang berat.o ATIII, protein C&S, Factor V Leiden, prothrombin gene mutation
(PCR), dan homocysteine.
4. Diagnostik test: Harus dilakukan USG pada kehamilan risiko tinggi atau dengan tinggi fundus
uteri yang tidak sesuai untuk menentukan:o Perkiraan berat badan.o Biometri janin meliputi: BPD, HC, AC, rasio HC/AC, dan
BPD/AC.o Doppler arteri meliputi a. Umbilikalis, a. Uterina, a.
Cerebri media.o Doppler vena meliputi v. Umbilikalis dan Ductus Venosus.
31
o Survey anatomi untuk menentukan adanya kelainan kongenital.
o Volume air ketuban dengan AFI atau single vertical pocket.o NST.
5. Evaluasi/ Periodik monitoring: Untuk menentukan apakah janin perlu dilahirkan atau tidak. Dimulai pada saat dimana fetus dianggap viabel. Penentuan EFW (USG) serial setiap 2 minggu. Profil Biofisik(BPP):
o2 kali /minggu Indeks Cairan Amnion (AFI) Doppler velocimetri: 1x/minggu
oAbsent atau Reverse end diastolic flow menandakan kondisi yang jelek pada janin.oDoppler abnormal vena umbilikalis dan duktus venosus merupakan tanda
janin akan segera meninggal.
6. TERAPI:
1. Terapi Segera (melahirkan bayi): Lakukan induksi bila:
o Umur kehamilan ≥ 37 minggu.o Terdapat kelainan kongenital.o Infeksi intra uterino Kondisi maternal yang tidak memungkinkan kehamilan diteruskan.
Lakukan SC bila dijumpai:o NST Pathologis dengan late deselerasi berulang.o Doppler abnormal vena umbilikalis dan duktus venosus.
2. Perawatan lanjut : Pada saat diagnosis IUGR dikonfirmasi, janin belum viabel. Tujuannya untuk menentukan tingkat pertumbuhan janin, kesejahteraan janin,
volume air ketuban dan untuk meminimalkan komplikasi. Perbaiki nutrisi/oksigenasi. Berikan kortikosteroids bila UK ≤ 34 minggu. Monitoring yang dilakukan meliputi:
o USG Doppler untuk menentukan adanya Absent atau Reverse end diastolic flow arteri umbilikalis dan doppler vena tiap minggu.
o BPP serial, modified BPP, atau NST 1-2x/ minggu.o USG serial untuk menentukan tingkat pertumbuhan (1-2x/minggu).
Intervensi:o Bila antenatal surveillance reasuring, lanjutkan kehamilan.oBila didapatkan oligohidramnion, AEDF, REDF dan NST non reasuring,
segera lahirkan janin bila umur kehamilan > 34 minggu. Sedangkan bila
32
umur kehamilan ≤ 34 minggu, berikan kortikosteroids dan konservatif dengan monitoring ketat.oBila didapatkan NST pathologis, Doppler DV dan v. umbilikalis
abnormal, dan 2 minggu tidak ada pertumbuhan segera lahirkan.oEvaluasi pematangan paru mungkin membantu mempertimbangkan
keputusan melahirkan janin.oIUGR dengan UK< 34 dirawat sampai UK 36 minggu selama hasil
monitoring membaik.
7. PROGNOSIS:
1. Prognosis tergantung pada etiologi: Buruk:o Disebabkan oleh faktor intrinsik fetus: kelainan kongenital, aneuploidi,
infeksi pada fetus. Baik:o Oleh karena faktor nutrisi yang tidak adekuat atau oksigenasi yang jelek.
2. Risiko berulang: Risiko SGA pada kehamilan kedua 29% bila kehamilan pertama SGA. Risiko SGA pada kehamilan ketiga 44 % bila dua kehamilan sebelumnya
SGA.3. Efek jangka panjang:
Dua kali lipat risiko terjadinya sekuele gangguan neurologis. Kecenderungan terjadinya hipertensi atau penyakit kardiovaskuler setelah
dewasa. (Hipotesis Barker).
Bagan Alur PJT.
33
Suspek PJT
DAFTAR PUSTAKA
34
Fetal Surveilance:- Pastikan umur kehamilan- EFW < 10 percentile.- Ratio BPD/AC, HC/AC, FL/AC serial- Oligohydramnion, AFI≤ 5- Doppler a. Umbilikalis abnormal - Doppler MCA, a. Uterina abnormal
DIAGNOSA PJT
≥ 37 mg <37mg
LAHIRKAN: SC Pervaginam
- Oligohidramnion (AFI<5)
- AEDF/REDFDp. a. umbilikalis.
- NST non reasuring
-Atasi Penyakit dasar- Perbaiki nutrisi - Serial monitoring
- NST Pathologis- Doppler v. umbilikalis,
D.V. abnormal.- Kel. kongenital
- Kortikosteroids- Doppler D.V , dan v.
umb. abnormal.- NST Pathologis.- 2 Mgg. tdk ada
pertumbuhan- Mencapai UK 36 mg.
> 34 mg
Keterangan:DV: Ductus VenosusMCA: Midle Cerebral ArteriAEDF: Absent End Diastolic FlowREDF: Reverse End Diastolic Flow
≤ 34mg
Tidak
Ya
1. Figueras F. Gardosi J. Intrauterine Growth Restriction: New Conceps in Antenatal Surveillance, Diagnosis and Management. American Journal of Obstetrics and Gynecology, April 2010, p.293-296.
2. Lausman A et al, Screening, Diagnosis and Management of Intrauterin Growth Restriction, J Obstet Gynaecol Can 2012;34(1):17–28.
3. Perinatal Health Programe, Intra Uterine Growth Restriction Diagnosis and Management, Practice Resource for Health Providers, may 2008.
4. Liston R, Sawchuck D, Young D, Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline, JOGC Vol: 29 No: 9 September 2007.
5. Clinical Guideline King Edward Memorial Hospital, Intra Uterine Growth Restriction, Perth, 2010.
6. Peregrine E, Peebles D, Fetal Growth and Growth Restriction, in Rodeck C, Whittle M. Fetal Medicine, 2 nd Ed 2009.
6. PERSALINAN POSTTERM
35
1. Definisi:Definisi internasional tentang kehamilan lewat waktu diambil dari definisi yang dibuat oleh American College of Obstetricians and Gynecologist yaitu kehamilan yang mencapai 42 minggu (42 complete weeks) atau lebih atau melebihi 294 hari dihitung dari hari pertama menstrusi terakhir.
Istilah-istilah yang berhubungan: Postdate adalah kehamilan yang melewati taksiran persalinan. Postmatur merupakan kondisi khusus pada janin dimana janin menampakkan
gambaran kehamilan lewat waktu yang patologis. Sindrom post maturitas dihubungkan dengan gangguan pertumbuhan janin intra
uteri dan terjadi kalau ada insufisiensi plasenta.
2. Diagnosis:1. Diagnosis kehamilan postterm ditegakkan apabila kehamilan sudah berlangsung 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari hari pertama
menstrusi terakhir menurut rumus Naegele.2. Syarat-syarat yang harus dipenuhi untuk dapat menegakkan diagnosa kehamilan
post term antara lain:a. HPHT jelas.b. USG idealnya harus dilakukan pada umur kehamilan trimester I dengan
menentukan CRL.c. Jika terdapat perbedaan lebih dari 5 hari antara perkiraan dari HPHT dan
USG trimester I, maka yang dipakai adalah USG.d. Jika terdapat perbedaan lebih dari 10 hari antara perkiraan dari HPHT dan
USG trimester II, maka yang dipakai adalah USG. e. Dirasakan gerakan janinnya pada umur kehamilan (UK)16-18 minggu.f. Terdengar denyut jantung janin (normal 10-12 minggu dengan doppler,
dan 19-20 minggu dengan fetoskop).
3. PenatalaksanaanPada dasarnya penatalaksanaan kehamilan post term adalah menentukan tingkat kesejahteraan janin dan merencanakan pengakhiran kehamilan.
4. Cara mengakhiri kehamilan: Pastikan umur kehamilan dengan melihat HTA dan pemeriksaan USG. Ibu hamil dengan umur kehamilan yang tidak jelas ditangani dengan
melakukan NST setiap minggu dan penilaian volume air ketuban. Pasien dengan AFI ≤ 5 cm atau dengan keluhan gerak anak menurun dilakukan induksi persalinan.
Jika usia kehamilan sudah diketahui dengan pasti, pemantauan kondisi kesejahteraan janin dimulai sejak umur kehamilan 41 minggu. NST dilakukan 2 kali seminggu, dan USG dilakukan 2 kali seminggu.
Induksi dilakukan pada usia kehamilan 42 minggu, dengan mempertimbangkan kesejahteraan janin dan kondisi serviks (Pelvik skor).
36
Cara pengakhiran kehamilan, tergantung dari hasil pemeriksaan kesejahteraan janin dan penilaian pelvik skore (PS).
4.1 Umur kehamilan antara 41 - <42 minggu:
1) Bila kesejahteraan janin baik (USG danNST normal).a. Dilakukan konseling induksi atau diunggu sampai UK 42 minggu.b. Striping membran amnion.
2) Bila kesejahteraan janin mencurigakan :a. PS lebih atau sama dengan 5 :
Dilakukan oksitosin drip dengan pemantauan kardio tokografi (KTG). Bila terdapat tanda-tanda insufisiensi plasenta, persalinan diakhiri
dengan seksio sesaria (SC).b. PS kurang dari 5 dilakukan pemeriksaan ulangan keesokan harinya :
Bila hasilnya tetap mencurigakan, dilakukan oxytocin chalenge test (OCT) :o Bila hasil pemeriksaan OCT (+) dilakukan SCo Bila hasil pemeriksaan OCT (-)dilakukan pemeriksaan serial
sampai 42 minggu /PS lebih dari 5o Bila hasil pemeriksaan OCT meragukan/tidak memuaskan
dilakukan pemeriksaan OCT ulangan keesokan harinya3) Bila kesejahteraan janin jelek.(terdapat tanda-tanda insufisiensi plasenta dari
NST/OCT), dilakukan SC
4.2 Umur kehamilan ≥ 42 minggu:
1) Bila kesejahteraan janin baik (USG danNST normal).c. PS baik > 5, dilakukan induksi dengan infus oxytosin drip.
b. PS kurang dari 5, dilakukan ripening /induksi dengan misoprostol 25 µg tiap 6 jam pervaginam, atau peroral 20-25 µg tiap 2 jam.
2) Bila kesejahteraan janin mencurigakan :c. PS lebih atau sama dengan 5 :
Dilakukan oksitosin drip dengan pemantauan kardio tokografi (KTG). Bila terdapat tanda-tanda insufisiensi plasenta, persalinan diakhiri
dengan seksio sesaria (SC).d. PS kurang dari 5 :
Dilakukan ripening /induksi dengan misoprostol 25 µg tiap 6 jam pervaginam, atau peroral 20-25 µg tiap 2 jam, dan pemantauan KTG.
Bila terdapat tanda-tanda insufisiensi plasenta, persalinan diakhiri dengan seksio sesaria (SC).
4) Bila kesejahteraan janin jelek.(terdapat tanda-tanda insufisiensi plasenta dari NST/OCT), dilakukan SC
5) Kehamilan dengan preeklampsia, PJT dan diabetes melitus gestasi tidak boleh dibiarkan sampai melebihi 40 minggu.
37
5. Tata Cara Penggunaan Misoprostol.
Misoprostol digunakan sebagai induksi persalinan janin yang masih hidup, khususnya bila bishop score masih rendah yakni < 5.
1) Rekomendasi dosis dan interval obat berdasarkan cara pemberian adalah sebagai berikut :
- Pemberian per oral:Misoprostol solution 20 – 25 µg per oral setiap 2 jam.
- Pemberian per vaginam:Misoprostol 25 µg pervaginam setiap 4 jam. Tidak direkomendasikan untuk membasahi tablet misoprostol dengan air sebelum dimasukkan ke dalam vagina.
- Pemberian sublingual, buccal maupun rektal. Belum direkomendasikan.- Maksimal pemberian adalah 6 kali.
2) Hal – hal yang harus diperhatikan selama pemberian misoprostol adalah sebagai berikut :
- Selama pemberian misoprostol pasien sudah berada di kamar bersalin.- Pemeriksaan kesejahteraan janin sebelum dilakukan induksi persalinan. - Setelah misoprostol diberikan, setiap 30 menit dilakukan pemeriksaan
denyut jantung janin dan kontraksi uterus.- Tersedia obat tokolitik yakni terbutaline 250 ug subkutan.- Jangan memberikan oksitosin sebelum 4 jam pemberian misoprostol- Pemberian misoprostol sebagai induksi persalinan dilakukan di rumah
sakit yang mampu melakukan operasi cito.
Bagan Alur Penanganan Posterm
38
UK 41 Minggu.Evaluasi kesra (NST & USG),penilaian PS
NST& USG NormalPS baik
7. KETUBAN PECAH DINI
1. Batasan:Ketuban Pecah Dini (KPD) adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat belum inpartu, bila diikuti satu jam kemudian tidak timbul tanda-tanda awal
39
POSTTERM (42 MG / LEBIH)
PENANGANAN SESUAI PENILAIAN KESEJAHTERAAN JANIN
Kesejahteraan Janin Baik ( USG / NST baik )
Kesejahteraan Janin Mencurigakan
Kesejahteraan Janin Jelek
Nilai Pelvic Sore Nilai Pelvic Sore
PS ≥ 5
OCT ( - )
Induksi
SC
OCT ( + )
PS < 5
NST ulang
TetapBaik Patologis
Ripening/Induksi
PS ≥ 5 PS < 5
Konseling INDUKSI
persalinan.
2. Gejala Klinis/Diagnosis
1) Anamnesis:a. Kapan keluarnya cairan, wama dan baub. Adakah partikel-partikel di dalam cairan (lanugo dan vernik)
2) Inspeksi : keluar cairan pervaginam3) Inspikulo : bila fundus uteri ditekan atau bagian terendah digoyangkan, keluar
cairan dari ostium uteri intemum (OUI)4) Pemeriksaan dalam :
a. Ada cairan dalam vagina.b. Selaput ketuban sudah pecah.
5) Pemeriksaan laboratorium :a. Dengan lakmus, menunjukkan reaksi basa (perubahan menjadi warna
biru).b. Mikroskopis, tampak lanugo atau vernik kaseosa (tidak selalu dikerjakan).
3. Komplikasi
1) Infeksi intrauterin.2) Tali Pusat menumbung.3) Kelahiran prematur.4) Amniotic Band Syndrome (kelainan bawaan akibat ketuban pecah sejak hamil
muda).
4. PenatalaksanaanPrinsip penanganan Ketuban Pecah Dini adalah memperpanjang kehamilan
sampai paru-paru janin matang atau dicurigai adanya/terdiagnosis khorio amnionitis.
A. KPD Pada Kehamilan Aterm dan nendekati aterm (≥ 35 Minggu).
1) Diberikan antibiotika prafilaksis, Ampisilin 4 x 500 mg. 2) Dilakukan pemeriksaan "admision test" bila hasilnya patologis dilakukan
terminasi kehamilan.3) Observasi temperatur rektal setiap 3 jam, bila ada kecenderungan meningkat
lebih atau sama dengan 37,6° C, segera dilakukan terminasi.4) Dilakukan menajemen aktif. Dilakukan evaluasi pelvic Score:
a. Bila PS lebih atau sama dengan 5, dilakukan induksi dengan oksitosin drip.
b. Bila PS kurang dari 5, dilakukan pematangan servik dengan Misoprostol 25 µg setiap 6 jam pervaginam maksimal 2 kali pemberian, bila PS baik dilakukan induksi dengan oksitosin drip 6 jam setelah dosis terakhir.
5) Batasi pemeriksaan dalam, dilakukan hanya berdasarkan indikasi obstetrik
B. KPD Dengan Umur Kehamilan 32 - < 35 mg.
40
1) Hindari pemeriksaan servik secara digital, hanya boleh dilakukan inspikulo dengan spekulum steril.
2) Pertimbangkan pemberian steroid bila umur kehamilan meragukan, atau pada kasus diabetes pada kehamilan.
3) Dilakukan tes pematangan paru melalui pemeriksaan cairan amnion dari pooling cairan di forniks posterior.
4) Bila paru-paru matang dilakukan induksi persalinan, bila belum matang atau tidak didapatkan cairan yang cukup dilakukan penanganan konservativ dengan pemberian kortikosteroids.
5) Pada pasien KPD yang sudah pernah dirawat, dan sudah mendapatkan steroid < 1 minggu, tidak diberikan steroid lagi, bila lebih dari 1 minggu dilakukan tes pemartangan paru.
4) Pemeriksaan swab vagina dan Urine Lengkap untuk mencari tanda-tanda infeksi.
3) Pemberian antibiotika profilaksis: Ampicillin 4 x 500 mg ditambah eritromisin 3 x 500 mg selama 7 hari.
4) Dilakukan expectant management, atau induksi persalinan bila terbukti adanya khorioamnionitis.
C. KPD Dengan Kehamilan Jauh dari aterm ( UK 28-32 Minggu)
1) Perawatan di RS2) Hindari pemeriksaan servik secara digital, hanya boleh dilakukan
inspikulo dengan spekulum steril.3) Dilakukan pemeriksaan USG untuk menilai presentasi janin, adanya
solutio plasenta, perkiraan berat janin, dan tali pusat menumbung.4) Diberikan antibiotika : Ampicillin 4 x 500 mg ditambah eritromisin 3 x
500 mg selama 7 hari.5) Untuk merangsang maturasi paru diberikan kortikosteroid (untuk UK
kurang dari 34 minggu) : Deksametason 6 mg setiap 12 jam selama 2 hari6) Observasi di kamar bersalin :
a. Tirah baring selama 24 jam, selanjutnya dirawat di ruang obstetri.b. Dilakukan observasi temperatur rektal tiap 3 jam, bila ada
kecenderungan terjadi peningkatan temperatur rektal lebih atau sama dengan 37,6° C, segera dilakukan terminasi.
7) Di ruang Obstetri :a. Temperatur rektal diperiksa setiap 6 jam.b. Dikerjakan pemeriksaan laboratorium : leukosit, neutrofil count,
marker infeksi seperti: IL-6, CRP
8) Tata cara perawatan konservatif :a. Dilakukan sampai janin viableb. Selama perawatan konservatif, tidak dianjurkan melakukan
pemeriksaan dalamc. Dalam observasi selama 1 minggu, dilakukan pemeriksaan USG untuk
41
menila air ketuban: Bila air ketuban cukup, kehamilan diteruskan. Bila air ketuban kurang (oligohidramnion), dipertimbangkan
untuk terminasi kehamilan.d. Pada perawatan konservatif, pasen dipulangkan pada hari ke-7 dengan
saran sebagai berikut : tidak boleh koitus. tidak boleh melakukan manipulasi vagina. segera kembali ke RS bila ada ke!uar air lagi
e. Bila masih keluar air, perawatan konservatif dipertimbangkan dengan melihat pemeriksaan lab. Bila terdapat leukositosis / peningkatan LED lakukan terminasi
f. Bila timbul kontraksi, bisa dipertimbangkan pemberian tokolitik selama 48 jam untuk memberikan kesempatan pematangan paru janin, bila tidak ada kontra indikasi. (lihat persalinan preterm)
Terminasi Kehamilan:1) Induksi persalinan dengan drip oksitosin.2) Seksio sesaria bila prasyarat drip oksitosin tidak terpenuhi atau bila drip
oksitosin gagal.3) Bila skor pelvik jelek, dilakukan pematangan dan induksi persalinan dengan
Misoprostol 25 µg vaginal tiap 4 jam, maksimal 6 kali pemberian.
Alur Pengelolaan KPD
42
Pasien datang dengan gejala KPD
8. HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
43
Pengelolaan awal :Menegakkan diagnosisMemastikan umur kehamilanMemastikan kesejahteraan janinPemberian antibiotik profilaksis
Kontraindikasi :KorioamnionitisKesejahteraan janin burukKelainan kongenital
U. K ≥ 35 mg
Induksi Persalinan
Bedah seksio sesaria
Pervaginam
Indikasi ibu, janin dan obstetri
Priming misoprostol bila PS < 5
Induksi oksitosin bila PS ≥ 5
Konservatif
U.K.23-28 minggu
U.K.28 - 32 minggu
Konseling: komplikasi KPDPrognosis jelekTawarkan Amniopatch
KortikosteroidAntibiotikaTokolitikEvaluasi kesejahteraan janin dan kondisi ibu.Rawat di ruangan Obstetri
U.K ≤ 32 minggu
Paru matangTanda korioamnionitisAnhidramnionFetal distress
U.K > 32 - < 35mg
Paru matang Tidak matang
1.Batasan:Timbulnya hipertensi yang disertai atau tanpa proteinuria, yang terjadi sebelum atau selama kehamilan, sampai 12 minggu pasca persalinan.
2. Klasifikasi:Disadur bebas dari Report on the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in pregnancy (AJOG Vol.183 : S1, July 2000)
1. Hipertensi GestasionalDidapatkan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg untuk pertama kalinya pada kehamilan, tidak disertai dengan proteinuria dan tekanan darah kembali normal < 12 minggu pasca persalinan.
2. PreeklamsiaKriteria minimumTekanan darah ≥ 140/ 90 mmHg setelah umur kehamilan 20 minggu, disertei dengan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau dipstick ≥ 1+
3. EklampsiaKejang-kejang pada preeklamsi yang tidak dapat dibuktikan adanya penyebab lain pada wanita dengan preeklampsia.
4. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsia- Timbulnya proteinuria ≥ 300 mg/ 24 jam pada wanita hamil yang sudah
mengalami hipertensi sebelumnya, setelah kehamilan 20 minggu . - Terjadi peningkatan mendadak proteinuria, atau terjadi perburukan
yang sudah terjadi sebelumnya.5. Hipertensi kronik
Ditemukannya tekanan darah ≥ 140/ 90 mmHg, sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan.
Proteinuria:1. Dipstik tes urin digunakan untuk menskriining preeklampsia, pada kecurigaan
preeklampsia yang rendah.2. Proteinuria akan sangat mungkin terjadi bila dipstik urin ≥ 2+.3. Tes yang lebih bermakna adalah pemeriksaan protein urin 24 jam atau rasio
protein: kreatinin urin.4. Proteinuri didefinisikan sebagai kadar protein 0,3 gram/hari pada
penampungan urin 24 jam, atau rasio protein: kreatinin ≥ 30 mg/mmol pada spot sampel urin (random).
PREEKLAMPSIA RINGAN
Diagnosis:1) Hipertensi.
Tekanan darah sama dengan atau lebih dari 140/90 mmHg dan kurang dari
44
160/ll0 mmHg.2) Proteinuria 0,3 gr/L dalam 24 jam atau pemeriksaan secara kwalitatif (+ +)
Pengelolaan:a. Rawat jalan ( ambulatoir ) b. Rawat inap ( hospitalisasi )
Ad. a. Pengelolaan secara rawat jalan (ambulatoir)1. Tidak mutlak harus tirah baring, dianjurkan ambulasi sesuai keinginannya. 2. Diet reguler : tidak perlu diet khusus.3. Dilakukan pemeriksaan fetal assesment (USG dan NST) setiap 2 minggu.4. Pemeriksaan laboratorium: darah lengkap, urine lengkap, fungsi ginjal dan
lever.5. Kunjungan ke Rumah Sakit tiap minggu.
Ad. b. Pengelolaan secara rawat inap (hospitalisasi)1. Indikasi preeklamsi ringan dirawat inap (hospitalisasi)
a. Hasil fetal assesment meragukan atau jelek dilakukan terminasi kehamilan.
b. Bila dalam 2 kali kunjungan (2 minggu) tidak ada perbaikan.c. Hasil test laboratorium yang abnormald. Adanya gejala/ tanda 1 (satu) atau lebih preeklampsia berat.
2. Pemeriksaan dan monitoring pada ibua. Pengukuran desakan darah setiap 4 jam kecuali
ibu tidurb. Pengamatan yang cermat adanya edema pada
muka dan abdomenc. Penimbangan berat badan pada waktu ibu
masuk rumah sakit dan penimbangan dilakukan setiap harid. Pengamatan dengan cermat gejala preeklampsia
dengan impending eklamsia.3. Pemeriksaan laboratorium
a. Proteinuria dengan dipstick pada waktu masuk dan sekurang-kurangnyanya diikuti 2 hari setelahnya.
b. Hematokrit dan trombosit : 2 x semingguc. Test fungsi hepar: 2 x seminggud. Test fungsi ginjal dengan pengukuran kreatinin
serum, asam urat, dan BUNe. Pengukuran produksi urine setiap 3 jam (tidak
perlu dengan kateter tetap)4. Pemeriksaan kesejahteraan janin
a. Pengamatan gerakan janin setiap harib. NST 2 x semingguc. Profil biofisik janin, bila NST non reaktif
45
d. Evaluasi pertumbuhan janin dengan USG, setiap 3-4 minggu
e. USG Doppler arteri umbilikalis, arteri uterina.
5. Evaluasi hasil Pengobatan:Pada dasarnya evaluasi hasil pengobatan dilakukan berdasarkan hasil dari fetal assesment. Bila didapatkan hasil:
a. Jelek dilakukan terminasi kehamilan.b. Ragu-ragu, dilakukan evaluasi ulang
NST/kesejahteraan janin 1 hari kemudian.c. Baik:
Penderita dirawat sekurang-kurangnya 4 hari Bila preterm penderita dipulangkan. Bila aterm dengan PS baik atau lebih dari 5 dilakukan terminasi
dengan oksitosin drip.d. Bila didapatkan keluhan subyektif seperti di bawah ini dirawat
sebagai preeklsmpsia berat: Nyeri ulu hati. Mata berkunang-kunang Irritable Sakit kepala
e. Bila umur kehamilan aterm (lebih dari 37 minggu) dilahirkan.
Pengelolaan obstetrik Pengelolaan obstetrik tergantung usia kehamilan.
a. Umur kehamilan < 37 minggu Bila tanda dan gejala tidak memburuk, kehamilan dapat dipertahankan
sampai aterm. b. Umur kehamilan ≥ 37 minggu
Kehamilan dipertahankan sampai timbul onset partus atau mencapai 40 minggu.
Bisa dipertimbangkan ripening/induksi dengan misoprostol. Bila serviks matang, dilakukan induksi persalinan.
46
Bagan alur PE Ringan
PREEKLAMPSIA BERAT
47
Preeklampsia Ringan
Evaluasi Maternaldan Fetal
≥ 40 minggu≥ 37 minggu:
PS > 5≥ 34 minggu:
Inpartu atau PROMIUGRNST non reasuring
Lahirkan
< 37 mg Misoprostol37-39 mg
Rawat jalan/Rawat inapEvaluasi maternal & Fetal
Maternal & Fetal memburuk.Umur kehamilan 40 mg.PS >5 saat UK ≥ 37 mg.Inpartu
Batasan:Suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan tekanan darah lebih atau sama dengan 160/110 mmHg disertai proteinuria pada umur kehamilan 20 minggu atau lebih.
Diagnosis1) Umur kehamilan 20 minggu atau lebih atau segera setelah persalinan.2) Tekanan darah sistolik lebih atau sama dengan 160 mmHg dan diastolik lebih
atau sama dengan 110 mmHg. Tekanan darah ini tidak turun walaupun ibu hamil sudah dirawat dan menjalani tirah baring.
3) Proteinuria lebih dari 5 gram dalam 24jam atau kualitatif +4 (++++)4) Didapatkan satu atau lebih gejala-gejala pre-eklampsia berat.
Gejala Klinis :Bila disertai satu atau lebih gejala atau hasil laboratorium di bawah ini :1) Oligouria, jumlah produksi urine kurang dari 500 cc dalam 24 jam yang
disertai kenaikan kadar kreatinin darah.2) Adanya keluhan subyektif:
a. Gangguan visus : mata kaburb. Gangguan serebral : nyeri kepala frontalc. Nyeri epigastrium, pada kuadran kanan atas abdomen.d. Hiper refleks.
3) Kenaikan kreatinin serum ( >1,2 mg/dl). 4) Edema paru dan sianosis5) Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen : disebabkan
teregangnya kapsula Glisoni. Nyeri dapat sebagai gejala awal ruptur hepar.6) Gangguan fungsi hepar : peningkatan alanin atau aspartat amino transferase7) Hemolisis mikroangiopatik8) Sindroma HELLP9) PJT (Pertumbuhan Janin Terhambat).
Diagnosis Banding
1) Hipertensi kronik dalam kehamilan.2) Kehamilan dengan sindroma nefrotik.3) Kehamilan dengan payah jantung.
Penatalaksanaan1. Dasar pengelolaan preeklamsia berat
Pada kehamilan dengan penyulit apapun pada ibunya, dilakukan pengelolaan dasar sebagai berikut :
a. Terapi pada penyulitnya : Yaitu terapi medikamentosa dengan pemberian obat-obatanan untuk penyulitnya
b. Sikap terhadap kehamilannya :
48
Ekspektatif ; konservatif : bila umur kehamilan < 35 minggu, artinya : kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi medikamentosa
Aktif, agresif ; bila umur kehamilan ≥ 35 minggu, artinya kehamilan dikahiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu.
2. Pemberian terapi medikamentosa
Segera masuk rumah sakit, tirah baring miring ke kiri secara intermiten dan diberikan:
a. Infus Ringer Laktat atau Ringer Dekstrose 5%b. Pemberian anti kejang MgSO4 sebagai pencegahan dan terapi kejang.
Pemberian MgSO4 dibagi :- Loading dose (initial dose) : dosis awal- Maintenance dose : dosis lanjutan
Cara pemberian MgSO4
Sumber Loading dose Maintenance dose
Magpie Trial ColaborativeGroup, 2002
4g 50% dilarutkan dalam normalSaline I.V. / 10-15 menit
1g/jam/I.V. dalam 24 jam
Syarat pemberian MgSO4. 7H2O 1. Refleks patella normal2. Respirasi > 16 menit3. Produksi urine dalam 4 jam sebelumnya > 100 cc ; 0,5 cc/kg BB/jam4. Siapkan ampul Kalsium Glukonat 10% dalam 10 cc
AntidotumBila timbul gejala dan tanda intoksikasi MgSO4. 7H2O , maka diberikan injeksi Kalsium Glukonat 10% dalam 10 cc dalam 3 menit
Refrakter terhadap MgSO4. 7H2O, dapat diberikan salah satu regimen dibawah ini :1. 100 mg IV sodium thiopental2. 10 mg IV diazepam3. 250 mg IV sodium amobarbital
c. Pemberian anti hipertensiDiberikan : bila tekanan darah ≥ 180/110 atau MAP ≥ 126
Terapi Akut: Nipedipin : 10-20 mg oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum
120 mg dalam 24 jam.
Labetalol :
49
o Bolus 50 mg labetalol (10 ml labetalol 5mg/ml) dalam 5 menit, ulangi bolus bila tekanan darah belum turun < 160/105 mmHg. Dapat diulang tiap 10 menit sampai maksimal 300 mg.
o Infus Labetalol 20 mg i.v/ jam dosis tetesan dinaikan 2 kali lipat tiap 30 menit sampai maksimal 160 mg/ jam, sampai tekanan darah turun sesuai yang diinginkan dan stabil.
o Bila kesulitan memberika intra vena, dapat juga diberikan peroral dengan dosis initial 200 mg. Dapat diulang bila dalam 30 menit tekanan darah belum turun.
Nicardipine-HCl : 10 mg dalam 100 atau 250 cc NaCl/RL diberikan secara IV selama 5 menit, bila gagal dalam 1 jam dapat diulang dengan dosis 12,5 mg selama 5 menit. Bila masih gagal dalam 1 jam, bisa diulangi sekali lagi dengan dosis 15 mg selama 5 menit.
Tekanan darah diturunkan secara bertahap :- Penurunan awal 25% dari tekanan sistolik- Tekanan darah diturunkan mencapai :
< 160/105 MAP < 125
Terapi Maintenance: Methyl dopa 500-3000 mg per oral
dibagi 2-4 dosis. Nifedipin 3x10 mg.
d. Diuretikum:Diuretikum yang diberikan hanya atas indikasi :
Edema paru Payah jantung kongestif Edema anasarka
4) Pengobatan Obstetrik:
A. Perawatan Konservatif ; ekspektatifa. Tujuan :
Mempertahankan kehamilan, sehingga mencapai umur kehamila yang memenuhi syarat janin dapat dilahirkan
Meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu
b. Indikasi : Kehamilan < 35 minggu tanpa disertai tanda-tanda dan gejala-gejala impending eklamsi.
50
c. Terapi Medikamentosa :1) Lihat terapi medikamentosa seperti di atas. 2) Pemberian MgSO4 sama seperti pemberian MgSO4 seperti
tersebut di atas, hanya tidak diberikan loading dose intravena.3) Pemberian kortikosteroid diberikan pada umur kehamilan 23-34
minggu selama 48 jam.
d. Perawatan di Rumah Sakit 1) Pemeriksaan dan monitoring tiap hari terhadap gejala klinik
sebagai berikut :- Nyeri kepala- Penglihatan kabur- Nyeri perut kuadran kanan atas- Nyeri epigastrium- Kenaikan berat badan dengan cepat
2) Menimbang berat badan pada waktu masuk Rumah Sakit dan diikuti tiap hari.
3) Mengukur proteinuria ketika masuk Rumah Sakit dan diulangi tiap 2 hari.
4) Pengukuran desakan darah sesuai standar yang telah ditentukan.5) Pemeriksaan laboratorium sesuai ketentuan di atas. 6) Pemeriksaan USG sesuai standar, khususnya pemeriksaan:
a. Ukuran biometrik janin b. Volume air ketubanc. Doppler arteri uterina, umbilikalis dan cerebri media
e. Penderita boleh dipulangkan :Bila penderita telah bebas dari gejala-gejala preeklamsi berat, masih tetap dirawat 3 hari lagi baru diizinkan pulang.
B. Perawatan aktif ; agresif
a. Tujuan : Terminasi kehamilanb. Indikasi :
Indikasi Ibu :a. Kegagalan terapi medikamentosa :
1. Setelah 6 jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa, terjadi kenaikan darah yang persisten.
2. Setelah 24 jam sejak dimulainya pengobatan medikamentosa terjadi kenaikan tekanan darah yang persisten.
b. Tanda dan gejala impending eklamsic. Gangguan fungsi hepard. Gangguan fungsi ginjale. Dicurigai terjadi solusio placentaf. Timbulnya onset partus, ketuban pecah dini, pendarahan.
51
Indikasi Janin :a. Umur kehamilan ≥ 35 minggub. IUGR berat berdasarkan pemeriksaan USGc. NST nonreaktiv dan profil biofisik abnormald. Timbulnya oligohidramnion.
Indikasi Laboratorium :Thrombositopenia progesif, yang menjurus ke sindroma HELLP.
Cara Perawatan Aktif:
Sedapat mungkin sebelum perawatan aktif, pada setiap penderita dilakukan pemeriksaan kesejahteraan janin.
Tindakan seksio sesarea hanya dikerjakan bila: Hasil kesejahteraan janin jelek Penderita belum inpartu dengan PS jelek (kurang dari 5) Kegagalan drip oksitosin
Induksi dengan oksitosin drip dikerjakan bila NST baik dan PS baik. Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam.
a. Terapi Medikamentosa : Lihat terapi medikamentosa.
b. Persalinan : Sedapat mungkin persalinan diarahkan pervaginam
Penderita belum inpartua. Dilakukan induksi persalinan bila skor Bishop > 5
- Bila perlu dilakukan pematangan serviks dengan misoprostol.
- Induksi persalinan harus sudah mencapai kala II dalam waktu 24 jam.
b. Indikasi seksio sesarea:1. Tidak memenuhi syarat untuk persalinan pervaginam2. Induksi persalinan gagal3. Terjadi gawat janin
Bila penderita sudah inpartua. Perjalanan persalinan diikuti dengan curve Friedman.b. Monitor tekanan darah tiap 30 menit.c. Tindakan operatif pervaginam tidak rutin dikerjakan kecuali:
Tekanan darah tidak terkontrol. Tanda-tanda impeding eklampsia. Kemajuan kala II tidak adekuat.
d. Seksio sesarea dilakukan apabila terdapat kegawatan ibu dan gawat janin, atau indikasi obstetri.
52
e. Bila harus dialakukan SC, pilihan anestesianya : regional anestesia, epidural anestesia. Tidak diajurkan anesthesia umum .
BAGAN ALUR PENANGANAN PE BERAT
53
Preeklampsia Berat
- MRS- Evaluasi Maternal dan Fetal 24 jam- MgSO4 24 jam- Antihipertensi bila sistolik ≥ 160
mmHg dan atauDiastolik ≥ 110 atau MAP > 125 mmHg
- Maternal distress- Nonreasuring fetus- Persalinan atau KPD- Umur kehamilan > 35
mg
- MgSO4- Lahirkan
PJT Berat Steroids
< 23 minggu 23-34 Minggu 34-35 Minggu
Pertimbangkan Terminasi Kehamilan
- Steroids UK 23-34 Minggu- Antihypertensi bila perlu- Evaluasi kondisi Maternal dan
fetal tiap hari- Lahirkan usia 34 minggu
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Keterangan:
Maternal Distress: Trombositopenia, impending eklampsia, Edema paru dan Syndrom HELLP
EKLAMPSIA
Batasan:Eklampsia adalah kelainan akut pada ibu hamil, saat hamil tua, persalinan atau masa nifas ditandai dengan timbulnya kejang atau koma, di mana sebelumnya sudah menunjukkan gejala-gejala pre-eklamsia, dan tidak dapat dibuktikan adanya penyebab yang lain.
Patogonesis:Sama dengan pre-eklampsia, dengan akibat yang lebih serius pada organ-organ hati, ginjal, otak, paru Jantung, yakni terjadinya nekrosis dan perdarahan pada organ-organ tersebut.
Gejala Klinis:1) UKlebih dari20minggu.2) Tanda-tanda pre-eklamsia (hipertensi, proteinuria).3) Kejang-kejang dan atau koma, saat persalinan atau sampai 10 hari saat nifas4) Kadang-kadang disertai dengan gangguan fungsi organ
Laboratorium dan Diagnosis:1) Pemeriksaan Laboratorium
a. Proteinurib. Fungsi organ: ginjal, liver, Jantung.c. Hemostasis
2) Konsultasi dengan disiplin lain kalau dipandang perlu.a. Kardiologib. Neurologic. Anestesiologid. Neonatologi
Diagnosis Banding:Kehamilan disertai kejang oleh karena sebab-sebab yang lain misalnya :1) Febril convulsion (panas +).2) Epilepsi (anamnesa epilepsi +).3) Tetanus (kejang tonik/kaku kuduk).4) Meningitis/ensefalitis (pungsi lumbal).
Penatalaksanaan:Prinsip pengobatan.1) Menghentikan kejang-kejang yang terjadi dan mencegah kejang ulangan.2) Mencegah dan mengatasi komplikasi.3) Memperbaiki keadaan umum ibu dan anak seoptimal mungkin.4) Pengakhiran kehamilan/persalinan mempertimbangkan keadaan ibu (vital
score).
A.Obat-obat untuk anti kejang
1. Pemberian MgSO4 sama dengan pemberian pada preeklampsia berat (lihat tabel), diteruskan sampai 24 jam pasca persalinan atau 6 jam bebas kejang.
54
2. Syarat:a. Refleks patela harus positifb.Tidak ada tanda-tanda depressi pernafasan (respirasi lebih dari 16
kali /menit.c. Produksi urin tidak kurang dari 25 cc/jam atau 150 cc/6 jam.
3. Apabila ada tanda-tanda keracunan MgSO4 diberikan antidotum Kalsium Glukonas 10%, 10 cc i.v pelan-pelan selama 3 menit atau lebih.
4. Apabila diluar sudah diberikan diazepam, maka dilanjutkan pengobatan dengan MgSO4.
C. Mencegah Komplikasi1) Obat-obat anti hipertensi, bila sistolik lebih atau sama dengan 180 mmHg
atau diastolik lebih atau sama dengan 110 mmHg digunakan 1 amp clonidine.
2) Diuritika hanya diberikan atas indikasi:a. Edema paru-parub.Kelainan fungsi ginjal (bila faktor prerenal sudah teratasi) diberikan
furosemide inj 40 mg/i.m3) Kardiotonika diberikan atas indikasi:
a. Adanya tanda-tanda payah jantungb. Edema paru: diberikan digitalisasi cepat dengan cedilanide
4) Antibiotika, diberikan Ampicillin 3 kali 1 gr. I.V5) Antipiretika, diberikan Xyllomidon 2 cc/i.m dan atau kompres alkohol.
D. Memperbaiki keadaan umum ibu.1) Infus RL/dektrose 5 %.2) Pasang CVP untuk pemantauan keseimbangan cairan3) Pemberian kalori (dextrose 10 %)4) Koreksi keseimbangan asam-basa (pada keadaan asidosis diberikan Na.
Bic /Meylon 50 mcq/i.v)
E. Perawatan penderita dengan koma1) Monitoring kesadaran dan dalamnya koma memakai Glasgow – Pittsburg
Coma Scale (GCS).2) Pada perawatan koma, perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan
makanan penderita.3) Pada koma yang lama nutrisi diberikan dalam bentuk Naso Gastric Tube
(NGT).F. Pengobatan Obstetrik
Sikap terhadap kehamilan.1) Sikap dasar adalah semua kehamilan dengan eklampsia harus diakhiri
tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin.2) Bilamana diakhiri.
Sikap dasar adalah kehamilan diakhiri bila sudah terjadi stabilisasi (pemulihan). Stabilisasi hemodinamik dan metabolisme ibu tercapai dalam 4-8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan di bawah ini:
55
a. Setelah pemberian obat anti kejang terakhirb. Setelah kejang terakhir.c. Setelah pemberian obat-obat antihipertensi terakhir.d. Penderita mulai sadar (responsif dan orientasi)
3) Cara terminasi kehamilan.a. Induksi persalinan bila hasil KTG normalb. Drip oksitosin; dengan syarat PS lebih atau sama deangan 5.c. Seksio Sesarea bila:
Syarat drip oksitosin tidak terpenuhi atau ada kontraindiksi drip oksitosin
Persalinan belum terjadi dalam waktu 12 jam, atau terjadi persalinan, tapi belum mencapai kala II dalam waktu 24 jam.
Bila hasil KTG pathologis.4) Perawatan pasca persalinan.
a. Bila persalinan terjadi pervaginam, monitoring tanda-tanda vital dilakukan sebagaimana lazimnya.
b. Pemeriksaan laboratorium dikerjakan setelah 24 jam persalinan.
PrognosisPrognosis Eklampsia ditentukan oleh kriteria Eden.1) Koma yang lama.2) Nadi diatas 120 kali /menit.3) Suhu diatas 1030 F = 39,50 C.4) Tekanan darah sistolik diatas 200 mmHg5) Kejang lebih dari 10 kali6) Proteinuria lebih 10 gr/liter, dan7) Tidak ada edema.Bila didapatkan dua atau lebih dari gejala tersebut, maka prognosis ibu adalah buruk.
56
DAFTAR PUSTAKA
1. Sibai B.M, Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia, The American College of Obstetricians and Gynecologist, 2003.
2. National Collaborating Centre for Woman’s and Children’s Health, NICE Guideline, Hypertention in Pregnancy: The Management of Hypertensive Disorders during Pregnancy, January 2011.
3. Dean S, Management of Hypertensive Disorders in Pregnancy inc Severe Pre-Eclampsia and Eclampsia, NHS Trust, 2011.
4. WHO Recomendations for Prevention and Treatment of Preeclampsia and Eclampsia, 2011.
5. Magee L.A, et al, Diagnosis Evaluation and Management of the Hypertensive Disorders in Pregnancy, SOGC Clinical Practice Guideline, no 26 March 2008.
6. Sibai B.M, Diagnosis, Prevention and Management of Eclampsia, Clinical Expert, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Cincinati, vol: 105 no: 2 2005.
57
9. PENGGUNAAN MISOPROSTOL DALAM BIDANG OBSTETRI
1) Indikasi Misoprostol:
1. Induksi persalinan2. Perdarahan pasca persalinan.3. Terminasi kehamilan.
2) Kontra Indikasi:
1. Riwayat seksio sesar.- Risiko ruptur uteri sebesar 4 – 5 kali lebih besar bila dibandingkan dengan
pemakaian oksitosin.2. Reaksi alergi terhadap misoprostol.
REKOMENDASI PENGGUNAAN MISOPROSTOL
1. Induksi persalinanMisoprostol digunakan sebagai induksi persalinan janin yang masih hidup. Khususnya bila Bishop score masih rendah yakni < 5.Rekomendasi dosis dan interval obat berdasarkan cara pemberian adalah sebagai berikut : (Level of evidence Ia, Rekomendasi A)
a. Pemberian per vaginamMisoprostol 25 ug pervaginam setiap 4 jam. Dosis maksimal adalah 6 kali pemberian. Tidak direkomendasikan untuk membasahi tablet miso-prostol dengan air sebelum dimasukkan ke dalam vagina.
b. Pemberian per oralMisoprostol solution 20 – 25 ug per oral setiap 2 jam.Misoprostol tablet 50 ug tiap 4jam maksimal 6 kali pemberian.Pemberian sublingual, buccal maupun rektal belum direkomendasikan.
Hal – hal yang harus diperhatikan selama pemberian misoprostol adalah sebagai berikut :- Selama pemberian misoprostol pasien sudah berada di kamar bersalin.- Dilakukan pemeriksaan kesejahteraan janin sebelum induksi persalinan. - Setelah misoprostol diberikan, setiap 30 menit dilakukan pemeriksaan denyut
jantung janin dan kontraksi uterus.- Tersedia obat tokolitik yakni terbutaline 250 ug subkutan.- Jangan memberikan oksitosin sebelum 4 jam pemberian misoprostol pervaginam.- Pemberian misoprostol sebagai induksi persalinan dilakukan di rumah sakit yang
mampu melakukan operasi cito.
2. Terminasi kehamilan trimester I (Umur kehamilan < 14 minggu) untuk janin hidup.
58
Rekomendasi dosis dan interval obat agar terjadi ekspulsi spontan adalah sebagai berikut:- Misoprostol per vaginam 800 ug setiap 6 jam sampai dosis maksimal 3 kali
pemberian. (Level of evidence Ib, Rekomendasi A)- Rekomendasi dosis dan interval obat sebelum dilakukan tindakan kuretase
adalah misoprostol pervaginam atau sublingual 400 ug 2 - 3 jam sebelum tindakan. (Level of evidence Ia, Rekomendasi A).
3. Terminasi kehamilan trimester II (umur kehamilan 15 – 27 minggu) untuk janin hidup.- Rekomendasi dosis dan interval obat adalah misoprostol pervaginam 400 ug
setiap 3 jam sampai dosis maksimal 5 kali pemberian pada umur kehamilan 15 - 20 minggu. Bila Umur kehamilan lebih dari 20 minggu maka dosis dan interval obat dikurangi, sama dengan penggunaan misoprostol untuk IUFD. (Level of evidence Ib, Rekomendasi A).
-4. Intrauterine fetal death (IUFD)
Rekomendasi penggunaan adalah sebagai berikut :- Umur kehamilan 20 – 26 minggu
Misoprostol pervaginam 100 ug setap 6 – 12 jam sampai maksimal 4 kali pemberian.
- Umur kehamilan ≥ 27 mingguBila bishop score ≤ 6, digunakan misoprostol pervaginam 25 – 50 ug setiap 4 jam sampai maksimal 6 kali pemberian. (Level of evidence Ib, Rekomendasi A)
5. Perdarahan pasca persalinanMisoprostol digunakan untuk pencegahan perdarahan pasca persalinan bila tidak tersedia uterotonika injeksi. Rekomendasi untuk pencegahan perdarahan postpartum adalah misoprostol per oral 600 ug dan per rektal 800 ug. (Level of evidence Ib, Rekomendasi A)
EFEK SAMPING1. Mual dan muntah
Angka kejadian adalah kurang dari 2 %.2. Demam dan menggigil
Angka kejadian adalah kurang dari 2 %.3. Hiperkontraktilitas uterus
Hiperkontraktilitas dapat berupa :- Takisistol
Frekuensi kontraksi sebanyak 6 kali dalam 10 menit dalam 2 x 10 menit. - Hipertoni
Durasi kontraksi lebih dari 2 menit.- Sindrom hiperstimulasi
Takisistol dan gawat janin
DAFTAR PUSTAKA
59
1. Weeks A, et al. Misoprostol for induction of labour with a live fetus, International Journal of Gynecology and Obstetrics (2007) 99, S194—S197.
2. Feitosa F.E.L et al. Sublingual vs. vaginal misoprostol for induction of labor International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 94, 91—95.
3. Tang O.S, Gemzell-Danielsson K, Ho P.C, Misoprostol: Pharmacokinetic profiles, effect on uterus and side effects, International Journal of Gynecology and Obstetrics (2007) 99, S60—S67.
4, Fiala C, Weeks A, Misoprostol Guidelines for Obstetrics and Gynaecology, www.misoprostol.org 2005.
10. DIABETES MELITUS GESTASIONAL (DMG)
60
Batasan 1. Diabetes gestasional : Adanya intoleransi karbohidrat dengan derajat bervariasi
yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat kehamilan tanpa memandang apakah insulin dipergunakan atau tidak dalam penanganannya
2. Diabetes pragestasional atau overt diabetes atau preexiting: ibu hamil yang sudah diketahui mengidap diabetes sebelum kehamilan
- Riwayat kadar gula tinggi dengan glukouri atau ketoasidosis- Kadar gula sewaktu ˃ 200 mg / dl dengan gejala trias (polidipsi, poliuri
dan berat badan turun yang tidak bisa dijelaskan )- Kadar gula puasa ˃ 125 mg/dl- Tergantung Insulin
3. TTGO (Test Toleransi Glukosa Oral), tes diagnostic, dengan memberikan beban 75 gram glukosa anhidrus setelah berpuasa selama 8 – 14 jam.
KLASIFIKASI DIABETES MELITUS
American Diabetes Association (ADA) secara garis besar membuat klasifikasi diabetes melitus pada umumnya berdasarkan etiologinya (Perkeni 2006, ADA 2007)
Tabel 1. Klasifikasi DM menurut etiologinya.I. DM tipe 1.
(Kerusakan sel Beta yang menjurus ke defisiensi insulin yang absolut).a. Immuned Mediatedb. Idiopathic
II. DM tipe 2.(Terjadi resistensi insulin dengan defisiensi insulin yang relative sampai dengan suatu gangguan pada sekresi insulin yang disertai resistensi insulin)
III. DM tipe spesifika. Kelainan genetik fungsi sel Betab. Kelainan genetik kerja insulinc. Kelainan eksokrin pankreasd. Endokrinopatie. Drug/Chemical inducedf. infeksig. Bentuk lain dari immune-mediated Diabetes Mellitus yang jarang.h. Kelainan-kelainan genetic yang menyertai DM
IV. Diabetes Gestational.
Penapisan
61
1) Tujuan:
a. Menurunkan angka kesakitan/kematian ibub. Menurunkan angka kematian perinatalc. Menurunkan kejadian makrosomiad. Menurunkan kejadian trauma pleksus brakhialise. Menurunkan komplkasi metabolik segera pada neonatus akibat komplikasi
hiperglikemia pada ibuf. Menurunkan efek jangka panjang pada ibu maupun pada bayi. g. Menurunkan kejadian seksio sesaria h. Menurunkan kejadian preeklampsia
2) Cara Penapisan:
a. Sasaran penapisan adalah semua ibu hamil baik yang berisiko/tidak berisiko (universal screening)
b. Skrining dan diagnosis yang direkomendasikan adalah satu tahap (One Step Approach menurut WHO) yakni dengan TTGO (Test Toleransi Glukosa Oral), dengan memberikan beban 75 gram glukosa anhidrus setelah berpuasa selama 8 – 14 jam.
c. Waktu penapisan Untuk ibu hamil yang berisiko penapisan dilakukan pada umur
kehamilan kurang dari 24 minggu (pertemuan pertama dengan ibu hamil).
Bila hasilnya negatip, pemeriksaan diulang pada umur kehamilan 24-28 mg.
Untuk ibu hamil yang tidak berisiko penapisan dilakukan pada umur kehamilan 24-28 minggu.
d. Faktor risiko DMG : Riwayat Kebidanan:
Beberapa kali keguguran Riwayat pemah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas Riwayat pemah melahirkan bayi dengan cacat bawaan Pernah pre-eklamsia Polihidramnion Riwayat anak sebelumnya dengan hipoglikemia, hipokalsemia,
hiperbilirubinemia Riwayat Ibu:
Umur ibu hamil lebih dari 30 tahun Riwayat DM dalam keluarga Pemah DMG atau intoleransi glukosa pada kehamilan sebelumnya Infeksi saluran kemih berulang-ulang sebelum hamil Riwayat glukouria berulang
e. Cara Penapisan
Pemeriksaan gula darah sewaktu atau dengan tes toleransi glukosa
62
3) Persiapan Penapisan:Pasien harus makan yang mengandung cukup karbohidrat minimal 3 hari sebelumnya kemudian puasa 8-14 jam, baru dilakukan pemeriksaan gula darah, puasa pada pagi hari setelah itu diberikan beban glukosa 75 gram dalam 200 ml air, dua jam setelah itu diambil contoh darah vena untuk dipastikan pemeriksaan gula darah 2 jam.
WANITA HAMIL
Makanan cukup karbohidrat + 3 hari Puasa 8-14 jam
Gula darah puasa
Glukosa 75 gram
Glukosa – Plasma Vena dua jam
Kriteria Diagnosis Menurut WHOGlukosa Plasma Vena (mg/dl)
Puasa 2 jamDiabetes MellitusGestasional
> 126 > 140
Catatan : Bila salah satu atau keduanya terpenuhi dikelola sebagai DMG
DIABETES MELLITUS PRAGESTASI
Batasan:Diabetes pragestasi (DMpG) terjadi sebelum terjadinya kehamilan (DM Tipe 1 dan 2). Terminologi lain adalah Overt atau Preexisting DM
Risiko:Risiko maternal dan perinatal akan meningkat dengan adanya,
1. Vaskulopati, misalnya adanya retinopati, nefropati dan hipertensi
63
2. Regulasi glukosa yang jelek3. Faktor prognostic yang jelek seperti ketoasidosis, pyelonefritis, HDK dan
perawatan antenatal yang jelek.
Perawatan sebelum kehamilan:Tujuan.
1. Regulasi glukosa untuk menurunkan risiko terjadinya kelainan bawaan janin dan keguguran. Waspada terjadinya hipoglikemia.
2. Menentukan adanya vaskulopati dengan evaluasi opthalmologi, penyakit jantung coroner, fungsi ginjal
3. Penyuluhan pasien dan suami tentang rencana perawatan pada kasus kehamilan dengan DM.
4. Pemberian asam folat untuk pencegahan risiko terjadinya defek pada susunan syaraf janin.
5. Konseling kontrasepsi.
Deteksi dan evaluasi kelainan bawaan janin:
1. Pemeriksaan HbA1C ibu pada trimester 1 untuk mengetahui regulasi glukosa darah 3 bulan terakhir.
2. Pemeriksaan AFP (Alfa Feto Protein) pada usia hamil 16 – 20 minggu untuk memperkirakan kemungkinan adanya kelainan bawaan janin.
3. USG pada 13-14 minggu untuk mendeteksi Anensefalus4. USG pada 18-20 minggu untuk pemeriksaan struktur jantung janin termasuk
pembuluh darah besar untuk mendeteksi kemungkinan kelaianan jantung bawaan.
Perawatan Antenatal:A. Regulasi gula darah.
Yang paling penting selama perawatan kehamilan adalah regulasi glukosa darah.
Kadar glucosa yang diharapkan selama hamil :Kadar rata-rata 100 mg/dLSebelum makan pagi < 95 mg/dLSebelum makan siang, makan malam, sebelum tidur < 100 mg/dL1 jam setelah makan < 140 mg/dL2 jam setelah makan < 120 mg/dL
1. Monitoring kadar glukosa darah (kapiler) harian, baik puasa, prelunch, predinner dan saat menjelang tidur.
2. Monitoring kadar glukosa darah (kapiler) 1 jam atau 2 jam setelah makan.3. Pemeriksaan kadar HbA1C (Glycosylate Hemoglobin) tiap semester.
B. Terapi Insulin.Pemberian insulin sesuai dengan rekomendasi team (Bagian Penyakit Dalam)
64
C. Diet yang dianjurkan - Rencana : 3 kali makan dan 3 kali snack- Kalori : 30-35 kcal/kg normal body weight
Total 2000-2400 kcal/day- Komposisi : Karbohidrat 40-50%, kompleks dan tinggi serat Protein
20%, Lemak 30-40% (asam lemak jenuih/saturated < 10%).
- Pertambahan berat badan ibu : 10-11 kgPengaturan diit juga dikonsultasikan ke Bagian Gizi
D. Pemantauan janin.Pemantauan kesejahteraan janin antenatal untuk mencegah kematian janin1. Profil Biofisik Janin.2. USG untuk memantau pertumbuhan janin (makrosomia/PJT)3. Amniosentesis bila diperlukan, untuk memperkirakan maturasi paru janin
bila direncanakan untuk seksio selektif sebelum 38 minggu.
RENCANA PERSALINAN
Saat persalinan.Pengelompokan risiko kehamilan dengan DM ini ditujukan ke arah risiko terjadinya kematian janin dalam rahim.1. Risiko rendah.
- regulasi baik- tidak ada vaskulopati- pertumbuhan janin normal- pemantauan kesejahteraan janin antepartum baik- tidak pernah melahirkan mati (stillbirth)Persalinan diperbolehkan sampai usia hamil 40 minggu.
2. Risiko tinggi.- regulasi jelek- ada komplikasi vaskulopati- pertumbuhan janin abnormal (makrosomia/PJT)- polihidramnios- pernah lahir mati (stillbirth)Pertimbangkan untuk persalinan pada usia hamil sejak 38 minggu (bila test maturasi paru janin positip).
Cara persalinan1. Pada kasus-kasus risiko rendah diperbolehkan melahirkan ekspektatif spontan
pervaginam sampai dengan usia hamil aterm2. Pada kasus-kasus risiko tinggi direncanakan terminasi pada usia hamil 38
minggu dengan pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru janin. (Bila uji pematangan paru tidak dilakukan)
65
Pada kasus dimana ada indikasi persalinan dimana usia kehamilan 34 – 38 minggu, kalau memungkinkan dilakukan pemeriksaan uji pematangan paru terlebih dahuluCara persalinan tergantung indikasi obstetrik.
3. Pada kasus-kasus dengan makrosomia dengan perkiraan berat janin ≥ 4000 g dipertimbangkan untuk SC elektif.
DIABETES MELLITUS GESTASI
Penatalaksanaan Medis
a. Dilaksanakan secara terpadu oleh Lab/SMF Obstetri & Ginekologi, Lab/SMF Penyakit Dalam, Lab/SMF Anak dan Instalasi Gizi.
b. Tujuan perawatan medis DMG : Memperbaiki metabolisme KH Menurunkan angka kesakitan /kematian perinatal Menurunkan kejadian kelainan kongenital
Dengan ini dapat dicapai keadaan normo glikemia yang dapat dipertahankan selama kehamilan sampai persalinan.
c. Cara perawatan medis : Perencanaan makan yang sesuai dengan kebutuhan Pemberian Insulin bila belum tercapai Nomoglikemia dengan
perencanaan makan.
Pemantauan kadar glukosa darah sendiri di rumah, dan pemantauan diabetes terkendali dengan pemeriksaan HbA 1c secara berkala tiap 6-8 minggu (normal kurang dari 6%)
Penatalaksanaan Obstetri : a. ANC lebih ketat
b. Penilaian kesejahteraan janin. Penilaian ini dilakukan sejak umur kehamilan 34 minggu meliputi : Pengukuran tinggi fundus uteri mendengarkan denyut jantung janin USG KTG
Perawatan Antenatal:1. Program perawatan kasus DMG dilaksanakan secara multi disiplin yang
terdiri dari Bagian Kebidanan, Penyakit Dalam, Gizi, Neonatus dan Anesthesia.
2. Perawatan antenatal, kunjungan setiap 2 minggu sampai dengan usia hamil 36 minggu kemudian 1 minggu sekali sampai dengan aterm (bila kadar glukosa darah terkendali dengan baik).
66
3. Target glukosa darah senormal mungkin dengan kadar glukosa puasa < 95 mg/dL dan 2 jam pp < 140 mg/dL yang dicapai dengan diet, olahraga dan insulin.
4. OAD tidak dianjurkan oleh karena dapat menembus barier plasenta, dikhawatirkan efek teratogenik dan lebih merangsang sel beta Langerhans pada janin.
Perawatan selama persalinan:
1. Untuk pasien yang kadar glukosa terkendali dengan diet saja diperbolehkan melahirkan sampai dengan aterm. Bila sampai dengan 40 minggu belum terjadi persalinan maka mulai dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kali seminggu. Induksi persalinan dianjurkan saat umur kehamilan ≥ 41 minggu
2. Pasien dengan HDK dan pernah stillbirth sebelumnya harus dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kali seminggu mulai usia hamil 32 minggu
3. Perkiraan berat lahir secara klinis dan pemeriksaan USG dilakukan untuk mendeteksi adanya tanda-tanda makrosomia. Untuk mengurangi kelainan janin akibat trauma kelahiran dianjurkan untuk mempertimbangkan SC efektif pada EFW=4000 g.
4. Pasien dengan DMG yang dalam terapi insulin disertai diet untuk mengendalikan kadar glukosa direncanakan program pemantauan/evaluasi janin antenatal (anterpartum fetal surveillance) seperti pada DMpG.
5. Indikasi terminasi kehamilan sesuai dengan penanganan kasus DMpG6. Perawatan intensif untuk mendeteksi dan mengatasi kejadian hipoglikemia,
hipokalsemia dan hiperbilirubinemia pada neonatus.
Perawatan pasca persalinan:
1. Evaluasi untuk mengantisipasi intoleransi karbohidrat yang menetap.- Self monitoring untuk mengevaluasi profil glucose darah- Pada 6 minggu pasca persalinan, dilakukan TTGO dengan loading 75 g
glucose (lihat persyaratan diagnosis DMG) kemudian diukur kadar glucose darah (plasma) saat puasa dan 2 jam.
2. Kontrasepsi oral dosis rendah ( Low-dose oils) dikatakan tidak pernah dilaporkan berpengaruh terhadap kejadian intoleransi karbohidrat.
3. Reccurrence risk untuk DMG sekitar 60 %.
Tabel 3. Kadar glucose plasma pada 6 minggu pasca persalinan pada DMG.Normal Glucose Intolerance DM
Puasa(mg/dL) < 100 < 126 ≥ 126
67
2 jam (mg.dL) < 140dan
140-199atau
≥ 200
Skema Penatalaksanaan Obstetrik Diabetes Mellitus Gestasional
11. KEHAMILAN DENGAN PENYAKIT JANTUNG
68
DMG
Terkendali Tidak terkendali Ada komplikasi pada ibu
Pantau kesejahteraan janin (USG/KTG) Sejak U.K 32 minggu 3x seminggu
(NST) Setiap 2 minggu untuk biometri janin
Rawat/MRS Pantau kesejahteraan janin USG/KTG
Tdk terkendali
Terkendali
Makrosomia (+) PJT (+) Tidak terkendali Pasien tdk patuh Riwayat KJDK Hipertensi kronik Amnioscentesis
Tes pematangan paru
UK ≥ 38 Minggu
Makrosomia (-) PJT (-) Terkendali
Tunggu sampai 41 mg.
Terminasi
UK < 38 Minggu
Tes (-)
Steroid
Tes (+)
1.Batasan :Kehamilan yang disertai dengan gangguan fungsi jantung (Pregnancy complicated by impaired heart funation)
Pengaruh Penyakit Jantung Terhadap KehamilanPrinsip : Jantung tidak mampu memberikan nutrisi dan oksigenasi pada janin yang sedang tumbuh.
1) Akibatnya untuk bayi
a. Abortusb. Prematuritasc. PJTd. Cacat bawaane. Asfiksia janin intrauterinef. Tumbuh kembang janin akan terhambat setelah lahir
2) Untuk ibu
Terjadi payah jantung (Decompensatio Cordis = DC) kematian meningkat
2. Klasifikasi:
Berdasarkan etiologinya, kehamilan dengan penyakit jantung dapat diklasifikasikan menjadi:
• Penyakit jantung kongenital
- Penyakit jantung kongenital acyanotic- Penyakit jantung kongenital cyanotic
• Penyakit jantung didapat (acquired heart disease)
- Penyakit jantung rheumatik- Penyakit jantung koroner
• Penyakit jantung spesifik pada kehamilan, yaitu kardiomiopati peripartum
Sedangkan berdasarkan resiko mortalitas maternal, maka penyakit jantung pada kehamilan dapat dikelompokkan menjadi 3 kelompok (lihat tabel 1).
69
Tabel 1. Klasifikasi penyakit jantung berdasarkan resiko maternal
Kelompok Penyakit Jantung Mortality Risk
I- ASD
- VSD
- PDA
- Gangguan katup pulmonal/tricuspid
- Tetralogy of fallot yang dikoreksi
- Katup bioprostetik
- MS, NYHA klas I/II
<1%
II- Coarctatio aorta tanpa kelainan katup
- Tetralogy of fallot tanpa koreksi
- Marfan Syndrome dengan aorta normal
- Katup prostetik mekanis
- MS dengan fibrilasi atrial atau NYHA klas III atau 1V
- Stenosis aorta
- Riwayat infark miokard
5-15%
III- Hipertensi pulmonal primer maupun
sekunder (termasuk Eisenmenger Syndome)
- Coartatio aorta dengan kelainan katup
- Marfan syndrome dengan kelainan aorta
- Kardiomiopati peripartum
25-50%
Adapted From The American Collage Of Obstetrician And Gynecologists Cardiac Disease in Pragnancy, Technical Bulletin no. 168, June 1992
3. Diagnosis:
1. Anamnesis : mudah lelah, nyeri dada, berdebar, sesak napas2. Pemeriksaan fisik : Syncope, Paroksismal noctural dyspnea, Takikardia
>120 x/menitArytmia yang terus mnerusNafas memendek saat
70
istirahatDistensi vena leherSummation gallop Murmur sistolik (4-6/6) Murmur diastolic Nyeri dada Hemoptysis Cyanosis
3. ECG
4. Thorax foto
5. Echocardiografi
Sedangkan menurut New York Heart Association (NYHA), gagal jantung dapat dibagi menjadi 4 klas berdasarkan kemampuan fungsional jantung, yaitu:
NYHA class-I
Patients with cardiac disease but without resulting limitations of physical activity. Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, dyspnea, or anginal pain.
NYHA class-II
Patients with cardiac ‘disease resulting in slight limitations of physical activity. They are comfortable at rest. Ordinary physical activity result in fatigue, palpitation, dyspnea, or anginal pain.
NYHA class-III
Patients with cardiac disease resulting in marked limitations of physical activity. They are comfortable at rest. Less than ordinary physical activity causes fatigue, palpitation. dyspnea, or anginal pain.
NYHA class-IV
Patients with cardiac disease resulting in inability to carry on any physical activity without discomfort. Symptoms of cardiac insuficiency of the anginal syndrome may be present even at rest. If any physical activity is undertaken, dicomfort is increased.
4. Saat-saat Kritis1) Hiperemesis Gravidarum :
Mual, muntah dan intake menurun, terjadi hemokonsentrasi, sedangkan metabolisme dan konsurnsi 02 menmgkat, paru-paru sulit mengembang, menyebabkan beban jantung menmgkat.
71
2) Umur Kehamilan 32-34 minggu :
Terjadi puncak hidremia (25-50%), mengakibatkan beban jantung menmgkat.3) Partus Kala II
Venus return meningkat, shunt berhenti, mengakibatkan beban jantung tiba-tiba menmgkat.
4) Puerperium :
a. Dini (3-5hari) :Shunt yang berhenti, mengakibatkan volume darah yang kembali ke jantung mendadak meningkat.
b. Lanjut :Bahaya infeksi puerperalis, endometritis, infeksi organ lain, berlanjut menyebar secara hematogen, mengakibatkan sub akut bakterial endokarditis (SBE).
5. Penatalaksanaan
5.1. Prakonsepsi
Penatalaksanaan:
1. Kerjasama obstetrikus dan kardiolog 2. Diskusikan tentang risiko maternal dan fetal
3. Diskusikan tentang kontrasepsi yang efektif dan aman
4. Periksa status jantung
5. Optimalkan terapi medik dan pembedahan
6. Anjurkan tidak hamil pada kondisi tertentu tergantung status resiko penyakit jantung
5.2 Antepartum
- Multidiciplinary approach- Konfirmasi usia kehamilan baik berdasarkan LMP maupun USG
- Pada ibu hamil dengan penyakit jantung kongenital, dilakukan skriining fetal cardiac congenital anomali pada umur kehamilan 18-22 minggu, untuk melihat anatomi jantung, rithme, serta outflow tract arteri dan vena.
- Bila dari skriining dijumpai kelainan dilakukan pemeriksaan fetal echocardiography, dan detailed anatomic scan untuk melihat kelainan lain yang berhubungan (terutama jari-jari dan tulang).
72
- Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan janin baik dengan fetal biometry, Doppler velocimetry, maupun Biophysical profile
- Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia, anemia, hyperthyroid, maupun infeksi.
- Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan route of delivery-nya
Penatalaksanaan:
1. Tentukan klas fungsional penyakit jantung 2. Teriminasi kehamilan merupakan opsi pada klas tertentu
3. Kerjasama dengan cardiologist
4. Optimalkan-manajemen medik
5. Hindari faktor pencetus
6. Antikoagulan pada kondisi tertentu sesui rekomendasi bagian penyakit dalam (hentikan warfarin dan diubah menjadi heparin subkutan)
7. Profilaksis antibiotik pada kondisi tertentu
8. Fetal surveillance (pertumbuhan dan Doppler arteri umbilical, dan kelainan jantung janin pada ibu dengan penyakit jantung kongenital)
Pada semua wanita dengan penyakit jantung sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang status kardiologinya sebelum kehamilan.
Evaluasi itu antara lain:
- Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya- Pemeriksaan fisik umum
- Pemeriksaan foto thorax dan ECG 12 lead
- Pemeriksaan Pulse oxymetri
- Pemeriksaan Transthorax Echocardiography (untuk mencari lesi spesifik maupun menentukan ejection fraction)
- Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA)
- Pengelompokan penyakit jantung berdasarkan kelompok resiko
73
- Bila perlu dilakukan pemeriksaan Cardiac MSCT-scan
Semua ibu hamil harus dilakukan pemeriksaan lengkap sebelum hamil dan dilalukan
stratifikasi risiko berdasarkan CARPREG dan katagori risiko berdasarkan WHO
Stratifikasi risiko berdasarkan studi CARPREG
Riwayat penyakit jantung (gagal jantung, transient ischemic attack, stroke sebelum
kehamilan atau aritmia)
Baseline kelas fungsional >II atau sianosis
Obstruksi ruang jantung bagian kiri (area katup mitral <2 cm2, area katup aorta <1.5
cm2, puncak gradient tekanan keluar ventrikel kiri >30 mmHg berdasarkan
ekokardiografi)
Penurunan fungsi sistolik ventrikel sistemik (EF <40%)
Bila memenuhi, setiap kriteria mendapat point 1
Perkiraan risiko komplikasi kardiovaskular maternal ; Point 0 : 5%, Point 1 : 27%, Point
>1 : 75%
Penilaian risiko maternal mengacu pada klasifikasi risiko World Heart
Organization (WHO). Klasifikasi risiko ini meliputi mengintegrasikan semua faktor
risiko kardiovaskular maternal meliputi peyakit jantung yang mendasari dan
komorbiditas.
Tabel Prinsip-prinsip klasifikasi WHO dimodifikasi risiko kardiovaskular maternal
Kelas Risiko Risiko Kehamilan Oleh karena Kondisi Medis
Kelas I Tidak terdeteksi peningkatan risiko kematian maternal dan tidak/peningkatan morbiditas ringan.
Kelas II Sedikit peningkatan risiko kematian maternal atau eningkatan morbiditas sedang.
Kelas III Peningkatan yang signifikans dari kematian maternal atau morbiditas berat.
Diperlukan konsul cardiologist. Jika diputuskan hamil, konsul intensif ke
ccardiologist diperlukan dan monitoring oleh ahli Obstetri diperlukan selama
74
kehamilan, persalinan dan puerperium.
Kelas IV Risiko yang sangat berat teradinya kematian maternal atau morbiditas berat.
Kehamilan merupakan kontra indikasi. Jika kehamilan sudah terjadi,
dipertimbangkan terminasi, jika kehamilan diteruskan, dirawat sampai
menjadi kelas III.
Tabel Aplikasi klasifikasi WHO Dimodifikasi risiko kardiovaskular maternal
WHO Kelas I Defek kecil atau ringan, tidak ada komplikasi :
-stenosis pulmonal
-patent ductus arteriosus
-mitral valve prolapse
Lesi sederhana yang berhasil dikoreksi (ASD,VSD,PDA, anomaly drainase
vena pulmonal)
Denyut ektopik atrial atau ventricular
WHO Kelas II ASD atau VSD yang tidak dioperasi
Tetralogy of Fallot yang dikoreksi
Kebanyakan aritmia
WHO Kelas II-
III
Gangguan ringan ventrikel kiri
Hipertropik kardiomiopati
Penyakit jantung katup yang bukan termasuk kategori WHO I dan IV
Sindrom Marfan tanpa dilatasi aorta
Aorta <45 mm pada pnyekita aorta yang dihubungkan dengan katup aorta
bicuspid
Koarktasio aorta yang sudah dikoreksi
WHO Kelas III Katup mekanik
Ventrikel kanan sistemik
Sirkulasi Fontan
Penyakit jantung sianotik yang tidak dikoreksi
Penyakit jantung kongenital yang kompleks lainnya
Dilatasi aorta 40-45 mm pada sindrom Marfan
Dilatasi aorta 45-50 mm pada penyakit aorta yang dihubungkan dengan
penyakit katup aorta bicuspid
75
WHO Kelas IV Hipertensi arteri pulmonalis oleh berbagai penyebab
Disfungsi berat ventrikel sistemik (LVEF <30%, NYHA Kelas III-IV
Riwayat kardiomiopati peripartum dengan kerusakan residual fungsi ventrikel
kiri
Stenosis mitral berat, stenosis aorta berat simptomatis
Sindrom Marfan dengan dilatasi aorta >45 mm
Dilatasi aorta >50 mm pada penyakit aorta yang dihubungkan dengan katup
aorta bicuspid
Koarktasio aorta berat
Pemberian profilaktik VTE pada kehamilan:
Oleh karena itu penting pula dinilai risiko trombosisnya berdasarkan the Royal
College of Obstetricians and Gynecologists yang dimodifikasi.
Penanganan disesuaikan dengan faktor risiko yang terdapat pada pasien tersebut.
Faktor risiko VTE dimodifikasi dari the Royal College of Obstetricians and
Gynecologists
FAKTOR RISIKO
Riwayat rekuren VTE (>1)
Riwayat VTE unprovoked atau estrogen-related
Riwayat VTE provoked
Riwayat keluarga VTE
Trombofilia : mutasi Faktor V Leiden, mutasi protrombin G20210A
Komorbiditas medis : penyakit jantung atau paru-paru, SLE, kanker, sindrom nefritik, penyakit
sickle cell, penggunaan obat intravena
Umur >35 tahun
Obesitas, BMI . 30 kg/m2
Paritas ≥3
Perokok
Varises vena
FAKTOR RISIKO OBSTETRIK
Pre-eklampsia
76
Dehidrasi/hyperemesis/sindrom overstimulasi ovarian
Kehamilan multiple atau dengan terapi reproduktif
Operasi cesarean emergensi
Operasi cesarean elektif
Mid cavity atau rotational forceps
Persalinan lama (>24 jam)
Perdarahan peripartum (>1 L atau transfusi)
FAKTOR RISIKO TRANSIEN
Infeksi sistemik
Imobilitas
Prosedur operasi pada kehamilan atau <6 minggu post partum
Kelompok Risiko Berdasarkan Faktor Risiko, Definisi Dan Pengukuran Preventif
Mengacu Pada Modifikasi The Royal College Of Obstetrikians And Gynecologists (3)
Kelompok
risiko
Definisi mengacu pada faktor risiko Pengukuran preventif mengacu pada
kelompok risiko
Risiko
tinggi
Pasien dengan :
(i) Riwayat VTE rekuren (>1)
(ii) Unprovoked VTE/ estrogen
related
(iii) Riwayat VTE+trombofilia
atau ada riwayat keluarga
Pasien risiko tinggi harus menerima
profilaksis antenatal dengan LMWH,
sama hal nya pada wanita postpartum
untuk durasi 6 minggu
Compression stocking juga
direkomendasikan selama kehamilan
dan post partum
Risiko
sedang
Pasien dengan :
(i) 3/> faktor risiko selain yang
tertulis pada risiko tinggi
(ii) 2/> faktor risiko selain
yang tertulis pada risiko
tinggi
Pada pasien risiko sedang
dipertimbangkan profilaksis antenatal
dengan LMWH
Profilaksis direkomendasikan post
partum paling tidak 7 hari atau lebih
lama, jika terdapat >3 faktor risiko
Compression stocking harus
dipertimbangkan selama kehamilan dan
77
post partum
Risiko
rendah
Pasien dengan <3 faktor risiko Pada pasien risiko tinggi disarankan
mobilisasi dini dan hindari dehidrasi
5.3 Intrapartum
Monitoring ketat Posisi left lateral decubitus
Balance cairan
Bila memungkinkan pengukuran saturasi 02 dengan pulse-oxymetri
Pada kasus resiko tinggi pertimbangkan invasive monitoring. Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia
5.31 Waktu dan cara persalinan:
Bila fungsi jantung normal, sebaiknya ditunggu inpartu spontan, tapi bila fungsi jantung terganggu lebih baik dilakukan induksi.
Bila PS baik dilakukan induksi oxytosin drip dan pemecahan pemecahan selaput ketuban, dan hindari waktu induksi yang panjang.
Bila PS jelek dilakukan ripening dengan misoprostol.
Methode mekanis seperti foley kateter lebih baik dari pada farmakologis terutama pada pasien dengan cyanosis dimana terjadi penurunan tahanan vaskuler sistemik yang berat.
Secara umum pervaginam lebih baik dari seksio sesarea, karena risiko kehilangan darah, infeksi, trombo-emboli dan venous trombosis lebih rendah.
Seksio sesarea dilakukan atas indikasi obstetri serta dipertimbangkan pada kelainan jantung tertentu seperti:
o Pasien yang menggunakan antikoagulan oral
o Marfans syndrom dengan diameter aorta > 45 mm.
o Aorta dissection akut maupun kronis.
78
o Stenosis aorta yang berat.
o Hipertensi pulmonal yang berat (termasuk eisenmenger syndrome)
o Gagal jantung akut.
Sebaiknya menggunakan lumbar epidural analgesia, oleh karena dapat menurunkan aktivitas simpatis yang ditimbulkan oleh nyeri, serta mengurangi dorongan ibu untuk meneran pada kala I.
Pada persalinan pervaginam dibantu dengan forsep ekstraksi. Profilaksis antibiotik tidak diberikan secara rutin, hanya diberikan pada
kasus:
(a) Pasien dengan katup jantung buatan
(b) Riwayat endokarditis sebelumnya
(c) Pasien dengan systemic-pulmonary shunt
(d) Pasien yang menjalani persalinan pervaginam dengan resiko infeksi atau penyakit jantung yang potensial terjadi endokarditis seperti penyakit jantung rematik dengan kelainan katup
(e) Pasien penyakit jantung dengan immunocompromised
Antibiotik yang dipakai Ampicillin 2 gr ditambah Gentamicin 5 mg/KgBB diberikan intravena 30 menit sebelum persalinan. Bila alergi, golongan penicillin dapat diganti Vancomycin 1 gr intravena
•Pada pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2 minggu sebelum persalinan dan diganti heparin
• Pada persalinan dengan SC, pilihan anastesinya adalah anestesi epidural dan anestesi umum.
Penatalaksanaan:
1. Induksi persalinan elektif bisa dimungkinkan dengan indikasi maternal dan atau fetal
2. Profilaksis antibiotik pada kasus tertentu
3. Hindari stress fisik dan mental
4. Persalinan dengan posisi miring kiri atau setengah duduk
79
5. Monitor ECG, invasive monitoring pada kasus tertentu
6. Berikan oksigen pada kasus tertentu
7. Fasilitas resusitasi yang Iengkap
8. Monitoring denyut jantung janin
9. Percepat kala II
10. Hindari ergomentin pada kala III
5.4 Postpartum
Monitoring ketat Balance cairan
Bila ada ancaman terjadi oedem paru dapat diberikan diuretik
Komplikasi yang dapat timbul adalah anemia, perdarahan, infeksi, tromboemboli, dan oedem paru.
1) Bed rest, dirawat 5-10 hari mengingat bahaya DC akut dan SBE2) Kalau perlu berikan sedatif3) Cegah konstipasi4) Laktasi dibatasi untuk DC klas III dan IV oleh karena :
a. Menyusui, komplikasi berupa lecet pada niple, terkena infeksi, berlanjut inenjadi mastitis, mengakibatkan SBE
b. Menyusui, mengakibatkan keseimbangan cairan berubah, menimbulkan dehidrasi (pada DC, cairan harus seimbang)
D. Keluarga Berencana
1) Bila jumlah anak sudah cukup dianjurkan kontap (MOW/MOP)2) Bila menolak kontap, dianjurkan memakai IUD
Penatalaksanaan:
1. Waspada terjadinya gagal jantung 2. Hati-hati kelebihan cairan
3. Diskusikan metode kontrasepsi yang efektif dan aman
80
DAFTAR PUSTAKA
1. ESC Guidelines, ESC Guideline on the Management of Cardiovascular Disease During Pregnancy, European Heart Journal (2011) 32, 3147–3176.
2. Davies G.A.L. et al, Heart Disease in Pregnancy 1, Assessment and Management of Cardiac Disease in Pregnancy, J Obstet Gynaecol Can 2007;29(4):331–336.
3. Walter N.K.A Van Mook, Peeters L, Severe cardiac disease in pregnancy, part II: impact of congenital and acquired cardiac diseases during pregnancy, Current Opinion in Critical Care 2005, 11:435—448.
12. PLASENTA PREVIA
Batasan:Suatu keadaan dimana insersi plasenta di segmen bawah uterus (SBR) sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum pada kehamilan 20 minggu atau lebih.
Pembagian (Berdasarkan derajat penutupan OUI)1) Plasenta previa totalis.2) Plasenta previa partialis.3) Plasenta previa marginalis.4) Plasenta letak rendah.
Gejala Klinis:1) Kehamilan 20 minggu atau lebih dengan perdarahan pervaginam yang
sifatnya tidak nyeri, darah segar2) Keadaan umum sesuai dengan banyaknya perdarahan terjadi3) Sering disertai dengan kelainan letak janin4) Bagian terendah masih tinggi/tidak masuk pintu atas panggul (PAP)
Diagnosis:1) Anamnesis :
Hamil 20 minggu atau lebih dengan perdarahan pervaginam tanpa nyeri, berulang, merah segar, berulang.
2) Gejala Klinis (lihat gejala klinis).3) Menentukan letak plasenta.
a. USG, dilakukan dalam keadaan kantung kencing terisi secukupnya.USG menentukan lokasi plasenta dilakukan saat USG umur 20 minggu ke atas.Pada kasus dimana ujung plasenta dengan OUI tidak jelas seperti pada lokasi plasenta di posterior, ditutupi bagian terbawah, ibu gemuk,plasenta letak rendah dll, pemeriksaan lokasi plasenta dianjurkan dengan TVS (Trans Vaginal Sonografi)Pada kasus plasenta letak rendah dan plasenta previa marginalis dan
81
plasenta previa dengan plasenta menutupi OUI dengan overlapping lebih 20 mm dilakukan USG ulangan umur kehamilan 35-36 minggu. Pada kasus plasenta previa partialis dan plasenta previa totalis dimana ujung plasenta menutupi kurang 20 mm, dilakukan pemeriksaan lokasi plasenta dengan interval tertentu sesuai umur kehamilan untuk mengetahui adanya migrasi plasenta.
Pada pasien dengan plasenta previa dimana ada riwayat bekas operasi sebelumnya harus dicari kemungkinan adanya plasenta akreta. Kriteria USG pada plasenta akreta :
Hilangnya zone sonolusent retroplasenta Zone sonolusent bentuknya ireguler Menipisnya atau disrupsi daerah serosa kandung kemih Adanya massa exophytic yang meninvasi kandung kemih Adanya lacuna plasenta dekat kandung kemih
(Bila dengan pemeriksaan USG masih meragukan bisa dilakukan pemeriksaan MRI)
b. Menentukan asal perdarahan untuk menyingkirkan kemungkinan yang bukan plasenta previa (inspikulo). Dilakukan bila perdarahan sudah berhenti.
c. Periksa Dalam d. Double Set Up (DSU/Examination in theatre) yaitu pemeriksaan dalam
dikamar operasi dengan persiapan seksio sesaria.
PenatalaksanaanSemua penderita yang datang dengan perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan VT di VK kecuali kemungkinan plasenta previa sudah disingkirkan dan diagnosis solusio plasenta sudah ditegakkan.
A. Penanganan Aktif
1) Tujuannya adalah segera melahirkan anak (terminasi)2) Indikasi :
a. Jika perdarahan merembes dan diagnose sudah ditegakkan Plasenta Previa langsung seksio sesaria tanpa DSU, dengan memperhatikan keadaan umum ibu, perbaikan keadaan umum dilakukan dalam waktu relatif cepat. Lakukan konsultasi dengan anastesi selama menunggu persiapan operasi sampai memungkinkan untuk dilakukan operasi,
b. Gawat janin, perdarahan aktif dan banyak dengan evaluasi bertahap (perdarahan profuse lebih dari 500 cc dalam 30 menit)
3) Double Set Up (DSU)a. Batasan
Examination in theater Merupakan cara pemeriksaan yang akurat tentang hubungan antara
plasenta dengan OUI
82
b. Indikasi
Dilakukan hanya bila kehamilan akan diakhiri Kehamilan aterm Kehamilan preterm dimana perawatan konservatif diputuskan
gagal, yaitu : perdarahan masih merembes keluar dari vagina, perdarahan bercak, akan tetapi menyebabkan penurunan
HB lebih dari 2gr% dengan pemeriksaan serial 3 kali tiap 6 jam.
Diagnosis plasenta previa dari USG meragukan (inkonklusif) Adanya perdarahan pervaginam yang tidak aktif pada saat inpartu
dengan kecurigaan plasenta letak rendah / plasenta marginalis
c. Persiapan
Persiapan darah Tim kamar operasi sudah siap operasi (operator, asisten dan
instrumen menggunakan gaun operasi)d. Prosedur dan tata laksana
Pasien dikerjakan di meja operasi dengan posisi litotoni Kandung kencing dikosongkan Masukkan 2 jari kedalam vagina, raba setiap bagian dari fornik,
apakah teraba ada plasenta antara jari dengan bagian terbawah janin (bantalan)
Bila tidak teraba bantalan, maka jari dimasukkan ke cervical os dan raba sekitarnya hingga teraba ujung plasenta
Bila tidak ada teraba plasenta, diagnosis plasenta previa dapat disingkirkan
Bila ujung plasenta teraba, tetapi tidak meluas sampai di servical os, dan tidak ada perdarahan pecahkan ketuban, dan tunggu partus pervaginam (sesuai penatalaksanaan plasenta previa parsialis)
Bila teraba plasenta, hentikan pemeriksaan dan lakukan SCa. Interpretasi hasil temuan saat DSU :
Bila plasenta previa totalis, dilakukan seksio sesaria Bila plasenta previa parsialis, dilakukan amniotomi. Pada keadaan
ini seksio dilakukan bila: Setelah 12jam tak terjadi persalinan Terjadi perdarahan lagi Terjadi gawatjanin Terjadi febris (infeksi intra uterin)
Bila tak teraba plasenta, dilakukan inspikulo untuk melihat asal perdarahan, bila perdarahan berasal dari OUI tetap dilakukan amniotomi, selanjutnya sama dengan penatalaksanaan plasenta previa parsialis
B. Perawatan Konservatif
1) Dilakukan pada bayi prematur (EFW kurang dari 2500 gr dan atau umur
83
kehamilan kurang dari 37 minggu) dengan syarat bayi hidup dengan perdarahn sedikit/berhenti
2) Cara perawatan konservatifa. Observasi di kamar bersalin IRD selama 24 jamb. Keadaan umum ibu diperbaiki, berikan transfusi sampai HB lebih dari
10 gr%c. Berikan kortikosteroid untuk maturitas paru janin (menjaga
kemungkinan perawatan konservatif gagal), dengan deksametasone 5 mg, 4 kali tiap 6 jam.
d. Bila perdarahan berhenti penderita dipindahkan ke ruangan setelah sebelumnya dilakukan USG di IRD
e. Observasi Hb setiap hari, tensi, nadi denyut jantung janin, perdarahan setiap 6 jam.
f. Perawatan .konservatif gagal bila terjadi perdarahan berulang (penanganan aktif).
g. Penderita dipulangkan bila tidak terjadi perdarahan ulang setelah dilakukan mobilisasi.
h. Nasehat waktu pulang : Istirahat. Dilarang koitus/manipulasi vagina. MRS bila terjadi perdarahan lagi. Periksa ulang (ANC) I minggu kemudian.
C. Berdasarkan hasil pemeriksaan USG persalinan direncanakan sebagai berikut :
1) Bila plasenta menutupi OUI, tunggu sampai kehamilan 35 – 36 minggu kemudian USG ulang (dipertimbangkan).Bila jarak tepi plasenta 0 sampai 20 mm (plasenta letak rendah) dan tidak ada kelainan lain seperti kepala sudah masuk PAP, tidak ada klinis perdarahan, persalinan pervaginam bisa dianjurkan.Bila kepala belum masuk dan ada klinis perdarahan persalinan direkomendasikan dengan SC. Bila plasenta overlapping lebih 0 mm dari OUI persalinan direncanakan dengan SC.
2) Bila plasenta letaknya normal(> 20 mm dari OUI) ditunggu inpartu, persalinan diharapkan normal.
a. Plasenta Previa pada kehamilan aterm tanpa komplikasi
Perencanaan operasi SC dilakukan setelah umur kehamilan 38 minggu, kalau memungkinkan umur 38 – 39 minggu
b. Plasenta Previa AkretaPada waktu melakukan SC hindari insisi pada lokasi plasentaPlasenta tidak diangkat, langsung dilakukan histerektomi atau penanganan konservatif
84
13. SOLUSIO PLASENTA
Batasan :Terlepasnya plasenta dari posisinya yang normal pada uterus, setelah umur kehamilan 20 minggu sebelum janin dilahirkan.
Faktor Predisposisi :1. Trauma2. Pecah Ketuban3. Versi luar4. Abnormalitas plasenta
Gambaran khusus :1) Gambaran klasik : perdarahan pervaginam,
nyeri perut, kontraksi uterus dan perut kaku seperti papan (woodly hard)
2) Ciri perdarahan warna kehitaman.3) Ciri nyeri perut : tajam,
besar dan berlangsung tiba-tiba (berbeda dengan his)
4) Keluhan lain : mual, gerak menurun sampai hilang5) Bila kehilangan darah banyak, bisa terjadi shock6) Pemeriksaan palpasi, sulit teraba bagian-bagian janin7) Pemeriksaan auskultasi, djj sulit didengar8) Bisa terjadi gangguan hemostasis (35 %)
Diagnosis :1) Tanda dan gejala yang jelas baru terjadi pada solusio plasenta yang
sedang/berat, pada yang ringan seringkali tidak diketahui ante partum2) USG tidak sensitive (sensitifitas 25%) untuk diagnostik solusio plasenta tetapi
mampu menyingkirkan plasenta previa
85
Gambaran USG yang bisa ditemukan :- Retroplacental clot - Perdarahan tersembunyi (concealed hemorrhage)- Tanda perluasan perdarahan ke otot rahim
3) Bila bekuan darah banyak, pada USG akan tampak daerah hiperekoik dibandingkan dengan daerah plasenta yang lain
Grading Solusio Plasenta
Grade Deskripsi
0 Asimtomatis, ditemukan secara kebetulan, adanya retro plasental clot yang kecil
1Terdapat perdarahan pervaginam ringan. Ketegangan uterus (uterine tenderness) ringan,tidak ada gawat janin, ibu dalam keadaan baik, tidak ada koagulopati,
2
Terdapat perdarahan sedang atau tidak perdarahan pervaginam, ketegangan uterus (uterine tenderness) sedang sampai berat dan mungkin kontraksi tetani, ada tanda-tanda gawat janin, maternal takikardi, hipofibrinogenemia
3Terdapat/tidak perdarahan pervaginam, tetania uteri jelas, ibu syok, gawat janin sampai mati, hipofibrinogenemia, kagulopati
Penatalaksanan :
Solusio plasenta pada kehamilan aterm atau preterm dengan unmur kehamilan > 34 mg1) Pada solusio plasenta grade 0-1 persalinan diusahakan pervaginam dengan
monitoring KTG. 2) Pada grade 2-3 persalinan dilakukan dengan SC. 3) Pada KJDR dilakukan amiotomi dilanjutkan dengan drip oksitosin, persalinan
harus terjadi dalam 6 jam.
Umur kehamilan 20 sampai 34 minggu :1) Pada solusio plasenta grade 1 (ibu dan janin stabil) bisa dilakukan
penanganan konservatif dengan pengawasan ketat. Diberikan steroid untuk pematangan paru janinPasien bisa dipulangkan bila keadaannya stabil, janin baik dan tidak ada
86
perdarahan pervaginamInduksi persalinan dilakukan bila ada indikasi lain atau telah mencapai 37 minggu
2) Pada grade 2 atau 3 dilakukan persalinan dengan SC.
14. LETAK SUNGSANG
Batasan:Disebut letak sungsang apabila janin membujur dalam uterus dengan bokong/kaki pada bagian bawah.
Tergantung dari bagian mana yang terendah, dapat dibedakan menjadi :1) Presentasi bokong muni (frank breech)2) Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech)3) Presentasi bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech) termasuk disini :
presentasi lutut (kneeling) presentasi kaki (footling)
Diagnosis:1) Pemeriksaan Fisik
a. Palpasi Leopold I : teraba bagian bulat, keras dan balotemen Leopold II : Teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi
lain. Leopold III-IV : Bokong teraba di bagian bawah uterus.
b. Auskultasi : denyut jantung janin biasanya diatas umbilikusc. Pemeriksaan dalam.
Frank breech : teraba sakrum, tuberositas ischiadika, anus, dan apabila penurunan sudah dibawah bisa teraba genitaliaComplete breech : kaki teraba sejajar dengan bokongFootling : satu atau kedua kaki lebih rendah dari bokongKneeling : satu atau kedua lutut lebih rendah dari bokong
2) Pemeriksaan Penunjang:
a. Ultrasonografi, diperlukan untuk : Konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik tidak jelas.
87
Menentukan letak plasenta. Menentukan kemungkinan cacat bawaan.
b. Foto Rontgen (bila perlu saja dan pada kasus yang direncanakan persalinan pervaginam), untuk : Menentukan posisi tungkai bawah. Konfirmasi letak janin serta fleksi kepala. Menentukan kemungkinan adanya kelainan bawaan
Penanggulangan Letak Sungsang
A. Waktu Hamil (Antenatal)
1) Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa.a. USG:
Plasenta previa. Kelainan kongenital. Kehamilan ganda. Kelainan uterus.
b. Ukuran dan evaluasi panggul dilakukan dengan pelvimetri klinik. Bila tidak ditemukan kelainan, dilakukan perawatan konservatif, dan rencana persalinan lebih agresif.
2) Bila hasil pemeriksaan USG tidak menemukan kelainan, maka dilakukan :a. Knee chest position.b. Versi luar (bila tidak ada kontra indikasi), dilakukan pada umur
kehamilan lebih atau sama dengan 36 minggu3) Bila versi luar berhasil, kontrol 1 minggu lagi, dan dikelola sebagai
presentasi kepala.4) Bila versi luar gagal, dilakukan konseling cara persalinan.
B. Waktu Persalinan
1) Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sumgsang, maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada.
2) Persalinan pervaginam diberi kesempatan asal tidak ada hambatan pada pembukaan. Urutan cara persalinan :a. Usahakan spontan Bracht.b. Manual aid/Lovset-Mauriceau.c. Total ekstraksi (harus dipertimbangkan terlebih dahulu).
Cara persalinan berdasarkan perkiraan berat badan janin dan umur kehamilan :
8. Berat janin kurang 1000 gram (extremely low birth weight) : konseling keluarga
9. Berat janin 1000 – kurang 1500 gram : tawarkan seksio sesaria10. Berat janin 1500 – 2500 gram : tawarkan persalinan pervaginam
88
11. Berat janin 2500 – 4000 gram direkomendasikan persalinan pervaginam
12. Berat janin lebih 4000 gram direkomendasikan seksio sesaria
Pedoman persalinan pervaginam pada letak sungsang :1. Pemeriksaan panggul harus dilakukan untuk memastikan tidak
ada kesempitan panggul.2. Kemajuan persalinan adalah cara terbaik untuk mengetahui
ada tidaknya disproporsi3. Bila ketuban pecah harus dilakukan evaluasi untuk
menentukan adanya tali pusat menumbung4. Bila persalinan tidak maju / macet dianjurkan dilakukan seksio
sesaria5. Induksi persalinan tidak dilakukan. Augmentasi persalinan bisa
dilakukan bila distosia disebabkan karena inertia uteri6. Bila satu jam kala II belum lahir dilakukan seksio searia7. Persalinan harus didampingi petugas yang berpengalaman
dalam resusitasi neonatus
3) Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila :a. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi
feto pelvik atau Skor Zachtuchni Andros kurang dari 3).
Skor Zachtuchni Andros :
ParameterNilai
0 1 2
ParitasPernah letak sungsangPBBUsia kehamilanStationPembukaan serviks
PrimiTidak
> 3650 gr> 39 mg
< -32 cm
Multi1kali
3629-317638 mgg
-23 cm
2kali> 3176
< 37 mgg-1 atau >
4 cm
Syarat : ZA hanya berlaku untuk kehamilan aterm atau pbb > 2500 gram Skor kurang dari 3 : persalinan perabdominal Skor 4 : perlu evaluasi lebih cermat Skor 5 atau lebih : persalinan pervaginam
b. Tali pusat terkemukac. Panggul sempitd. Kepala hiperekstensie. Incomplete breech (presentasi lutut atau presentasi kaki)f. Bayi besar (> 4000 gram)g. Didapatkan distosia persalinan
89
h. Pertumbuhan janin terhambati. Umur kehamilan:
Prematur (EFBW 1000 – kurang 1500 gr) Post date (umur kehamilan lebih dari: 42 minggu)
e. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan). Riwayat persalinan yang lalu : BOH. HSVB.
f. Komplikasi kehamilan dan persalinan dimana ada indikasi dilahirkan / induksi tetapi belum inpartu spontan: Hipertensi dalam kehamilan. Ketuban Pecah Dini.
g. Riwayat kematian janin karena trauma persalinan
90
15. PARTUS KASEP
Batasan:Partus kasep adalah suatu keadaan dimana persalinan mengalami kemacetan dan berlangsung lama sehingga menimbulkan komplikasi baik pada ibu ataupun anaknya.
Gcjala Klinis:1) Komplikasi pada Anak.
a. Kaput suksedanium besar.b. Fetal Distress.c. Kematian Janin.
2) Komplikasi pada Ibu
a. Vagina/Vulva edema.b. Porsio edema.c. Ruptura Uteri.d. Febris.e. Ketuban hijau.f. Dehidrasi.
3) Tanda-tanda infeksi intrauterin:
Kriteria Gibbs: temperatur rektal lebih dari 37,8°C disertai dengan 2 atau lebih tanda-tanda berikut :a. Maternal tachycardia (lebih dari 100 kali permenit).b. Fetal tachycardia (lebih dari 160 kali permenit).c. Uterine Tendernessd. Foul Odour of Amniotic Fluide. Maternal leucocytosis (lebih dari 15.000 cel / mm3)
4) Tanda-tanda ruptura uteri :
a. Perdarahan melalui OUE.b. His hilang.c. Bagian anak mudah teraba dari luar.d. VT : Bagian terendah janin mudah didorong ke stas.e. Robekan dapat meluas ke servik dan vagina.
91
5) Tanda-tanda gawat Janin :
a. Air ketuban bercampur mekonium.b. Denyut jantung janin bradikardia/takikardia/ireguler.c. Gerak anak berkurang.
Diagnosis :Diagnosis ditegakkan berdasarkan ditemukannya partus lama yaitu terdapat perpanjangan dari fase-fase persalinan ditambah dengan gerak akibat dari partus lama yaitu :1) Kelelahan ibu dan dehidrasi.2) Kaput suksedonium / Vulva edema.3) Infeksi intra uterin.4) Ruptura uteri.5) Gawat janin.
Penatalaksanaan:1) Perbaikan keadaan umum ibu.
a. Pasang infus & kateter urine.b. Beri cairan kalori dan elektrolit.
Normal salin, 500 cc. Dekalitrose 5-10%, 500 cc
c. Koreksi asam basa dengan pemeriksaan gas darah.d. Pemberian antibiotika berspektrum luas :
Ampicillin 3 kali I gr/hari i.v. dilanjutkan 4 kali 500 mg po selama 3 hari.
Metronidazole 3 x 1 gr supositoria selama 5-7 hari.e. Pemberian obat penurun panas :
Xylomidon 2 cc im.2) Terminasi kehamilan:
Pengakhiran kehamilan tergantung syarat dan kontra indikasi saat itu.
92
16. KEHAMILAN DENGAN PARUT UTERUS(BEKAS SC, MIOMEKTOMI, DLL)
Batasan :Kehamilan yang disertai riwayat seksio sesaria sekali/lebih atau pasca miomektomi/kornuektomi pada kehamilan sebelumnya.
a. Syarat-syarat VBAC-TOL:1. Riwayat satu kali operasi SC dengan insisi di SBR (LSCS)2. Panggul adekuat.3. Tidak ada bekas scars yang lain, atau bekas ruptur.4. Dokter dan petugas medis ada ditempat selama fase aktif, dan dapat melakukan
monitoring dan SC emergency dalam waktu 30 menit.
b. Kontra Indikasi:1. Riwayat insisi klasik atau insisi T.2. Riwayat bekas ruptur uteri.3. Komplikasi medis atau Obstetri yang tidak memungkinkan lahir pervaginam.4. Riwayat ≥ 2 kali SC.
c. Hati-hati merencanakan VBAC pada: Gemelli Makrosomia. Jarak antara kehamilan < 18 bulan.
5) Pada saat ANC:1. Diskusikan risiko yang mungkin terjadi.2. Keuntungan dan kerugian .3. Informasi mengenai operasi terdahulu, jumlah, indikasi dan komplikasi opersi, bila
perlu lihat catatan medisnya.4.Tentukan adanya penyulit seperti: kelainan letak, plasenta previa, gemelli,
makrosomia.5. Dilakukan pengukuran ketebalan SBR, aman bila kebalan SBR > 3 mm.
6) Pada saat persalinan:
93
Kala I:- Monitoring ketat, continous monitoring.- Infus dengan canula 16 terpasang sejak fase aktif.- Siapkan darah.- Kelola sesuai dengan kurve Friedman.- Kontra indikasi melakukan augmentasi dengan oxytosin drip.
Kala II:- Kala II dianggap memanjang bila sudah mengedan aktif selama:
1. 30 menit untuk pasien yang belum pernah partus pervaginam2. 1 jam untuk pasien yang sudah pernah partus pervaginam.
- Bila terjadi pemanjangan kala II dilakukan Vacum atau Forceps Ekstraksi. Kala III:
- Eksplorasi scars uterus secara digital untuk memastikan tidak terjadi ruptur uteri.
Alur Penanganan Kehamilan / Persalinan Dengan Jaringan Parut Uterus:
94
LMR Bekas SC/Miomektomi
Klasik/korporeBekas SC ≥ 2kaliRiwayat ruptur uteri.Panggul sempit.Penyulit: kel letak, plasenta previa,
Tunggu Spontan
Elektif SC/Steril 39 minggu.
YA TDK
Kehamilan 41-42 minggu.
Induksi Foley Cateter.
Inpartu
Distocia/Fetal distress
Persalinan maju
Gagal
KPD > 12 jam
DAFTAR PUSTAKA
1. Queenan J.T. Spong C.Y, Lockwood C.J. Queenn’s Management of High-Risk Pregnancy, An Evidence-Based Approach, sixth ed, Blackwell Publishing 2012, p. 414-420.
2. Martel M.J. et all, SOGC Clinical Practice Guidelines, Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth, no 155, 2005, p.164-172.
3. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline Vaginal Birth After Caesarean Section (VBAC), November 2009, MN-Guidelines @health.qld.gov.au, p.6-10.
4. Royal College of Obstetrician and Gynaecologist, Birth After Previous Caesarean Birth, Green-Top Guidelines no. 45 2007, p.1-17.
95
PervaginamSC
17. KEMATIAN JANIN DALAM RAHIM /IUFD(INTRA UTERINE FETAL DEATH)
Batasan :Kematian janin dalam rahim adalah kematian janin dalam uterus yang beratnya, 500 gr atau lebih, usia kehamilan telah mencapai 20 minggu atau lebih.
Yang perlu diperhatikan :1) Kejadian KJDR mengambil porsi hampir 50% dari jumlah kematian perinatal2) Kejadian ini merupakan trauma berat bagi penderita dan keluarga serta
menunjukkan kegagalan satu aspek pelayanan obstetri ; simpati, empati serta perhatian terhadap guncangan emosional penderita dan keluarganya harus diberikan perlakuan tersendiri. Yakinkan bahwa besar kemungkinan dapat lahir pervaginam.
3) KJDR ini bisa terjadi saat hamil (prematur atau aterm), saat inpartu (partus lama/partus kasep, belitan tali pusat dll) dengan sebab yang bisa jelas dan bisa juga tidak diketahui sebabnya.
4) Kecuali terjadi saat inpartu maka penundaan evakuasi diperlukan untuk mempersiapkan fisik dan mental penderita dan keluarganya serta persiapan untuk terminasi (sebaiknya jangan lebih dari 2 minggu setelah kematian janin).
5) Jika persalinan tidak terjadi segera setelah kematian janin, terutama pada kehamilan lanjut, koagulopati maternal dapat terjadi, bila kematian janin berlangsung lebih dari 2 minggu, walaupun koagulopati ini jarang terjadi sebelum empat sampai enam minggu setelah KJDR.
KJDR saat Inpartu.1) Penyebabnya bisa karena partus lama atau partus kasep, belitan tali pusat,
insufisiensi plasenta, solusio plasenta, letak sungsang dengan after coming head (badan lahir, kepala nyangkut), kelainan kongenital dll.
2) Pada partus lama dan kasep, maka pasien biasanya dalam keadaan kelelahan, dehidrasi dan kemungkinan infeksi.
3) Sambil melakukan simpati, empati serta konseling, persiapan untuk memperbaiki keadaan umum ibu misalnya : pemberian cairan infus, anti biotika dan persiapan donor darah kalau perlu dll.
4) Prinsip melahirkan anak dengan sesedikit mungkin trauma pada ibu5) Kalau bisa lahirkan anak dengan utuh
96
6) Kalau KJDR pada kala I dapat dilakukan drip oksitosin dan menunggu lahir spontan biasa.
7) Kilau tidak bisa spontan lakukan embriotomi .dengan cara : perforasi dan kranioklasi, dekapitasi, eviserasi, bisection.
8) Setelah kelahiran anak dicari penyebab kematiannya dan dilakukan evaluasi untuk kepentingan kehamilan berikutnya.
Diagnosis:1) Klinis :
Bayi tak bergerak, Perut mengecil, Berat badan ibu menurun, Ada krepitasi, Kalau keluar air ketuban akan berwama coklat kemerahan kental.
2) Denyut jantung janin tak terdeteksi baik dengan funduskop dan Doppler3) Pemeriksaan human chorionic gonadotropin (hCG) urine menjadi negatif
beberapa hari setelah kematian janin4) Diagnosis pasti dengan USG, tidak ditemukan pulsasi jantung. Dapat
ditemukan gambaran Deformed or collapsed head, dan overlapping the skull bones.
Laboratorium yang diperlukan :1) Golongan darah ABO dan Rhesus2) Hematokrit3) Tes fungsi ginjal.4) Tes fungsi liver.5) Fibrinogen6) Waktu perdarahan7) Waktu pembekuan8) Hitung trombosit
Penanganan :1) Konservatif/pasif :
a. Rawat jalanb. Menunggu persalinan spontan 1-2 mingguc. Pematangan serviks : misoprostold. Pemeriksaan kadar hematokrit, trombosit dan fibrinogen tiap minggu
2) Aktif :
a. Dilatasi serviks dengan : batang laminaria balon kateter (Foley Catheter)
b. Induksi : misoprostol oksitosin
97
3) Perawatan Rumah Sakit :
a. Bila harus segera ditanganib. Bila ada gangguan pembekuan darah (Koagulopati)c. Bila ada penyulit infeksi berat
Penyulit :1) Koagulopati2) Infeksi3) Perforasi
Skema Penanganan KJDR :
98
KJDR
Inpartu Tidak Inpartu
Kasep Tidak kasep
Faal hemostasisDonor
Embriotomi / SC
Partograf WHO Matang Belum matang
Misoprostol
Matang Belum matang
Induksi
LaminariaFoley Cateter
Spontan/Embriotomi/SC
Keadaan serviks
Catatan: Inpartu kasep, misalnya : sisa dukun Seksio sesaria dapat merupakan pilihan, misalnya : pada letak lintang
Investigasi Penyebab Kematian:Untuk janin yang belum jelas penyebab kematiannya, bisa ditawarkan untuk
melakukan investigasi. Tetapi investigasi ini memerlukan berbagai pemeriksaan laboratorium yang memerlukan biaya besar, sehingga perlu dikomunikasikan dulu dengan pasien dan keluarganya. Skema pemeriksaan Investigasi Penyebab Kematian Janin
99
Pada saat diagnosis KJDR
Riwayat ibuoAnamnesis menyeluruh
USGoAbnormalitas janinoVolume air ketiban
Low vaginal/perianal kultur
Pemeriksaan darah ibu:oPemeriksaan darah lengkapoSerologi TORCoKleihauer betke testoTes fungsi thyroidoHbA1CoSerologi rubella dan sifilisoTrombofilia Test: ACA, Lupus anticoagulan.
Setelah Persalinan
Bayi Pemeriksaan fisik
luar Swab permukaan Pemeriksaan post
mortem
Darah Tali Pusat Analisa kromosom.
Plasenta & Tali pusat Makros: Hematom, simpul tali
pusat, kelainan vaskuler, kalsifikasi, tanad-tanda solusio.
Kultur mikrobiologi Histopathologi plasenta.
Pemeriksaan lebih lanjut pada kondisi khusus:(Tes trombophilia positif, IUGR, Preeklampsia, Vaskulopati
plasenta/Trombosis, Unexplained Fetal Death)
Pemeriksaan Thrombophilia 8-12 minggu Post Partum
Antikardiolipin antibodi Bila positif saat persalinan Ulangi pemeriksaan Lupus Antikoagulan Bila positif saat persalinan Ulangi
pemeriksaan Fasting Homocistein Bila positif Mutasi gen MTHFR Defisiensi protein C dan protein S. Antitrombin III
18. KEHAMILAN KEMBAR
Batasan:Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan lebih dari satu embrio/anak dalam satu Gestasi.
Diagnosa :1. Pemeriksaan Leopold - uterus lebih besar, teraba 3 bagian besar2. Dua denyut jantung janin, ditempat berbeda3. Konfirmasi dengan USG
Penanganan :1) Saat ANC
a. Perawatan antenatal seperti biasa, antisipasi kemungkinan komplikasi di atas
b. Lebih banyak istirahat saat kehamilan 7 bulan sampai atermc.
2) Saat persalinan:
a. Diharapkan pervaginam kecuali anak pertama letak lintangb. Kalau perlu inisiasi persalinan dengan pemecahan ketubanc. Drip oksitosin bukan kontraindikasi absolutd. Setelah anak pertama lahir, lakukan membuat posisi bujur untuk anak II
tunggu his dan lakukan amniotomi. Persalinan bisa spontan, vakum atau berbagai manuver pertolongan letak sungsang tergantung posisi anak II. Versi ekstraksi hanya dilakukan pada letak lintang anak II, yang gagal dibuat membujur atau ada indikasi emergency obstetri.
e. Hati-hati kemungkinan HPP
Skenario:1) bila let-kep/let-kep, let-kep/let-su, masih diberikan kesempatan lahir
pervaginam2) bila anak I bukan let-kep. Let su/let su atau kombinasi yang lain dianjurkan
untuk seksio sesaria primer.3) bila tidak over distensi, setelah amniotomi, tetap inersia uteri, drip oksitosin
hati-hati masih ada tempatnya.4) bila diijinkan pervaginam maka tindakan seksio berdasarkan indikasi obstetri.5) bila anak pertama letak lintang, langsung seksio sesaria primer.
100
6) Setelah anak pertama lahir, tentukan denyut jantung janin anak II, buat letak kepala/membujur, tunggu ada his (atau diberikan oksitosin), dan pecahkan ketuban. Selanjutnya pimpin sampai lahir spontan atau, kalau perlu, bantuan vakum atau forsep sesuai dengan indikasi obstetri
7) Bila anak kedua letak lintang dan gagal usaha di atas maka dapat dilakukan tindakan versi ekstraksi.
8) Kala uri seperti biasa. manuil plasenta bila ada indikasi.9) Memberikan uterotonika untuk mencegah perdarahan post partum.
Skema Penanganan Persalinan Gemeli
101
Hamil Gemeli Aterm
Kedua anak:1. Let. Lintang2. Let. Bokong
Membujur, Anak I Letak kepala
Monitor denyut jantung janin
Kala II persalinan kembarI Pervaginam
Gawat janin
Periksa kembar II dengan segera
Longitudinal (membujur)Salah letak
His (+), (K/P Oksitosin)Amniotomi
Persalinan II PervaginamSpontan/Vacum/Forcep, Brach
Versi luar
BerhasilGagal
Versi ekstraksi
Seksio Sesarea
19. KEHAMILAN DENGAN HIV
1. Batasan Infeski sistemik oleh virus HIV yang menyerang sistem kekebalan tubuh, dengan
menginvasi sel limfosit T (T helper), sehingga terjadi kerusakan sistem kekebalan tubuh secara bertahap. Sekali orang terinfeksi oleh HIV maka selama hidupnya virus tersebut akan ada di dalam tubuhnya, karena virus HIV akan bergabung dengan DNA sel.
Orang yang terinfeksi HIV disebut dengan ODHA (Orang dengan HIV/AIDS)Perjalanan penyakit infeksi HIV berlangsung secara kronik progresif dimana penyakit berkembang secara bertahap sesuai dengan kerusakan sistem kekebalan tubuh yang berlangsung bertahap, oleh karena itu gejala penyakit ini bisa tanpa gejala sampai menimbulkan keluhan dan tanda klinis yang berat.
2. Gambaran Klinis
1) Tahap infeksi akut :Tidak semua infeksi HIV mengalami tanda-tanda infeksi akut, hanya sekitar 20-30 % dari infeksi HIV menimbulkan tanda dan gejala akut, yaitu sakit pada otot dan sendi, sakit menelan, pembesaran kelenjar getah bening. Gejala ini muncul pada 6 minggu pertama setelah infeksi HIV, dan biasanya hilang sendiri.
2) Tahap Asimtomatik (tanda gejala) :Tahap ini berlangsung tanpa gejala antara 6 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi.
3) Tahap simtomatik ringan :Tahap ini muncul beberapa tahun kemudian dengan gejala berat badan menurun, ruam pada kulit/mulut, infeksi jamur pada kuku, sariawan berulang, ISPA berulang. Aktifitas masih normal, bila makin berat akan terjadi penurunan berat badan yang makin berat, diare lebih dari 1 bulan, panas yang tidak diketahui penyebabnya, radang paru dan TBC paru.
4) Tahap AIDS (tahap lanjut) :Mulai muncul adanya infeksi opurtunistik misalnya, pneumonia pneumonitis kranii, toksoplasma otak, diare, infeksi virus CMV, herpes, kandisosis, kanker kelenjar getah bening dan sarkoma kaposi.
102
3. Penularan HIV Pada Ibu Hamil Seorang ibu hamil bisa tertular HIVmelalui hubungan seksual dengan pasangan/suami yang terinfeksi HIV, dan melalui transfusi darah/pengguna obat bius melalui suntikan (IDU= Injecting drug users).Ibu hamil yang terinfeksi HIV dapat menularkan HIV-nya pada bayi yang dikandungnya. Tanpa pencegahan, angka penularan dari ibu ke bayi mencapai 24-40%. Penularan HIV terjadi melalui :1) In utero/transplasental (25-35%)2) Pada saat proses persalinan berlangsung (70-75%)3) Melalui ASI (14%).
Faktor Risiko Penularan Dari Ibu ke Bayi:1. Beratnya infeksi HIV/AIDS yang diderita ibu.
- Merupakan faktor risiko utama.- Ibu dengan gejala klinis AIDS yang disertai berbagai infeksi oportunistik.- Jumlah muatan virus > 1000 copy/ml- Jumlah limfosit < 200/ml.
2. Cara persalinan dan proses persalinan.- Pervaginam mempunyai risiko penularan 2 kali lipat dibandingka SC.- Tindakan forceps/vakum dan episiotomi penularan lebih tinggi.- Pecahnya selaput ketuban dan plasenta yang tidak utuh, serta komplikasi
yang lain.3. Penyakit infeksi lain pada genitalia ibu.
- Penyakit sifilis - Penyakit genitalia ulseratif (Herpes simpleks, CMV)- Infeksi bakteri.
4. Pemberian ASI pada bayi baru lahir.- Menyusui mempunyai risiko lebih tinggi- Bila disertai lecet atau infeksi pada puting susu.
4. Diagnosis :Diagnostik infiksi HIV/AIDS ditegakkan berdasarkan adanya tanda-tanda klinis dugaan infeksi HIV, serta pemeriksaan laboratorium.
Konseling dan Tes HIV:
Konseling dan Tes HIV Terdapat dua macam pendekatan untuk tes HIV:
1) Konseling dan tes HIV sukarela (KTS-VCT = Voluntary Counseling & Testing)
2) Tes HIV dan konseling atas inisiatif petugas kesehatan (KTIP – PITC = Provider-Initiated Testing and Counseling)
Prinsip bahwa pasien sudah mendapatkan informasi yang cukup dan menyetujui untuk tes HIV dan semua pihak menjaga kerahasiaan (prinsip 3C – counseling, consent, confidentiality).
103
Tabel 1. Gejala dan Tanda Klinis yang Patut Diduga Infeksi HIV
Keadaan Umum- Kehilangan berat badan > 10% berat badan dasar- Demam (terus menerus atau intermiten, temperatur oral > 37,50 C lebih dari 1 bulan.- Diare (terus menerus atau intermiten) yang lebih dari 1 bulan.- Limfadenopati meluas
Kulit- PPE* dan kulit kering yang luas* merupakan dugaan kuat infeksi HIV. Beberapa
kelainan seperti kutil genital (genital warts), folikulitis dan psoriasis sering terjadi pada ODHA tapi tidak selalu terkait dengan HIV.
Infeksi
Infeksi jamur- Kandidiasis oral- Dermatitis seboroik* - Kandidiasis vagina berulang
Infeksi virus- Herpes zoster (berulang atau melibatkan lebih dari satu
dermatom)* - Herpes genital (berulang) - Moluskum kontagiosum - Kondiloma
Gangguan Pernafasan- Batuk lebih dari satu bulan - Sesak nafas - Tuberkulosis - Pneumonia berulang- Sinusitis kronis atau berulang.
Gangguan Neurologis- Nyeri kepala yang semakin parah (terus menerus dan tidak
jelas penyebabnya) - Kejang demam - Menurunnya fungsi kognitif
* Keadaan tersebut merupakan dugaan kuat terhadap infeksi HIV
Sumber: Depkes 2011, Pedoman Nasional Tatalaksana klinis infeksi HIV dan terapi Antiretroviral.
Pemeriksaan Laboratorium HIV
Prosedur pemeriksaan laboratorium untuk HIV sesuai dengan panduan nasional yang berlaku pada saat ini, yaitu dengan menggunakan strategi 3 dan selalu didahului dengan konseling pra tes atau informasi singkat. Ketiga tes tersebut dapat menggunakan reagen tes cepat atau dengan ELISA. Untuk pemeriksaan pertama (A1) harus digunakan tes dengan sensitifitas yang tinggi (>99%), sedang untuk pemeriksaan selanjutnya (A2 dan A3) menggunakan tes dengan spesifisitas
104
tinggi (>99%). Antibodi biasanya baru dapat terdeteksi dalam waktu 2 minggu hingga 3 bulan setelah terinfeksi HIV yang disebut masa jendela. Bila tes HIV yang dilakukan dalam masa jendela menunjukkan hasil ”negatif”, maka perlu dilakukan tes ulang, terutama bila masih terdapat perilaku yang berisiko.
Bagan pemeriksaan laboratorium untuk mendiagnosis HIV:
105
Sumber: Depkes 2011, Pedoman Nasional Tatalaksana klinis infeksi HIV dan terapi Antiretroviral.
Sumber: Depkes 2011, Pedoman Nasional Tatalaksana klinis infeksi HIV dan terapi Antiretroviral.
5.Tatalaksana setelah Diagnosa ditegakan
Penilaian Stadium Klinis Stadium klinis harus dinilai pada saat kunjungan awal dan setiap kali kunjungan untuk penentuan terapi ARV dengan lebih tepat waktu.
Stadium Klinia Infeksi HIV
STADIUM 1 Tidak ada gejala Limfadenopati generalisata persistenSTADIUM 2 Penurunan berat badan bersifat sedang yang tak diketahui penyebabnya (<10% dari perkiraan berat
badan atau berat badan sebelumnya) Infeksi saluran pernafasan yang berulang (sinusitis, tonsillitis, otitis media, faringitis) Herpes zoster Keilitis angularis Ulkus mulut yang berulang Ruam kulit berupa papel yang gatal (Papular pruritic eruption) Dermatisis seboroik Infeksi jamur pada kuku
STADIUM 3 Penurunan berat badan bersifat berat yang tak diketahui penyebabnya (lebih dari 10% dari
perkiraan berat badan atau berat badan sebelumnya) Diare kronis yang tak diketahui penyebabnya selama lebih dari 1 bulan Demam menetap yang tak diketahui penyebabnya Kandidiasis pada mulut yang menetap Oral hairy leukoplakia Tuberkulosis paru Infeksi bakteri yang berat (contoh: pneumonia, empiema, meningitis, piomiositis, infeksi tulang
atau sendi, bakteraemia, penyakit inflamasi panggul yang berat)
106
Stomatitis nekrotikans ulserative akut, gingivitis atau periodontitis Anemi yang tak diketahui penyebabnya (<8g/dl), netropeni (<0.5 x 109/l) dan/atau trombositopeni
kronis (<50 x 109/l)
STADIUM 4 Sindrom wasting HIV Pneumonia Pneumocystis jiroveci Pneumonia bacteri berat yang berulang Infeksi herpes simplex kronis (orolabial,
genital, atau anorektal selama lebih dari 1 bulan atau viseral di bagian manapun)
Kandidiasis esofageal (atau kandidiasis trakea, bronkus atau paru)
Tuberkulosis ekstra paru Sarkoma Kaposi Penyakit Cytomegalovirus (retinitis atau
infeksi organ lain, tidak termasuk hati, limpa dan kelenjar getah bening)
Toksoplasmosis di sistem saraf pusat Ensefalopati HIV
Pneumonia Kriptokokus ekstrapulmoner, termasuk meningitis
Infeksi mycobacteria non tuberkulosis yang menyebar
Leukoencephalopathy multifocal progresif Cyrptosporidiosis kronis Isosporiasis kronis Mikosis diseminata (histoplasmosis,
coccidiomycosis) Septikemi yang berulang (termasuk Salmonella
non-tifoid) Limfoma (serebral atau Sel B non-Hodgkin) Karsinoma serviks invasif Leishmaniasis diseminata atipikal Nefropati atau kardiomiopati terkait HIV yang
simtomatis
Sumber:Depkes 2011, Pedoman Nasional Tatalaksana klinis infeksi HIV dan terapi Antiretroviral.
Penilaian Imunologi (Pemeriksaan jumlah CD4)
Jumlah CD4 adalah cara untuk menilai status imunitas ODHA. Pemeriksaan CD4 melengkapi pemeriksaan klinis untuk menentukan pasien yang memerlukan pengobatan profilaksis IO dan terapi ARV. Rata rata penurunan CD4 adalah sekitar 70-100 sel/mm3/tahun, dengan peningkatan setelah pemberian ARV antara 50 – 100 sel/mm3/tahun. Jumlah limfosit total (TLC) tidak dapat menggantikan pemeriksaan CD4.
Pemeriksaan laboratorium sebelum memulai terapi
- Darah lengkap* - Jumlah virus / Viral Load RNA HIV** dalam plasma (bila tersedia dan bila
pasien mampu) - Jumlah CD4* - SGOT / SGPT* - Kreatinin Serum* - Urinalisa* - HbsAg* - Anti-HCV (untuk ODHA IDU atau dengan riwayat IDU) - Profil lipid serum - Gula darah - VDRL/TPHA/PRP
Ronsen dada (utamanya bila curiga ada infeksi paru)
107
Catatan: * adalah pemeriksaan yang minimal perlu dilakukan sebelum terapi ARV karena berkaitan dengan pemilihan obat ARV. Tentu saja hal ini perlu mengingat ketersediaan sarana dan indikasi lainnya. ** pemeriksaan jumlah virus memang bukan merupakan anjuran untuk dilakukan sebagai pemeriksaan awal tetapi akan sangat berguna (bila pasien punya data) utamanya untuk memantau perkembangan dan menentukan suatu keadaan gagal terapi.
Penatalaksanaan Kehamilan / Persalinan Dengan HIV
1. Antenatal Care :
Terapi ARV untuk ibu hamil.
Terapi antiretroviral/ARV/HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) dalam program PMTCT (Prevention Mother to Child Transmission – PPIA = Pencegahan Penularan Ibu ke Anak) adalah penggunaan obat antiretroviral jangka panjang (seumur hidup) untuk mengobati perempuan hamil HIV positif dan mencegah penularan HIV dari ibu ke anak. Pemberian obat antiretroviral dalam program PMTCT/PPIA ditujukan pada keadaan seperti terpapar berikut ini.
Tabel Pemberian Antiretroviral pada ibu hamil dengan berbagai Situasi Klinis
108
Keterangan:AZT: Zidovudine EFV : Efavirenz3TC : Lamivudine. TDF : TenofovirNVP : Nevirapine. FTC : EmtricitabinePI : Protease Inhibitor d4T :Stavudin
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat ANC: Disarankan unruk pemeriksaan laboratorium untuk skriining sifilis, hepatitis B,
hepatitis C, varicela, toxoplasma pada saat kunjungan pertama. Ibu yang mendapatkan HAART dilakukan skriining terhadap gestasional diabetes. Vaksin hepatitis B, pneumokokus dan influenza aman diberikan. Dilakukan skriining terhadap infeksi genital pada saat kunjungan pertama dan
diulang pada umur kehamilan 28 minggu. Setiap infeksi yang terdeteksi harus diterapi bahkan bila asimptomatis.
Skriining aneuploidi sama seperti kehamilan biasa. Dating dan scan anomali sama seperti kehamilan biasa. Monitor plasma viral load dan toksisitas obat. Rencana pemberian terapi antiretrovirus dan mode of delivery harus direncanakan
saat umur kehamilan 36 minggu setelah didiskusikan dengan pasien dan keluarga.
2. Inpartu:Dosis Obat Dan Cara Pemberian Antiretrovirus saat inpartu.
CDC and Prevention USA (2009) menyarankan untuk memberikan pengobatan dan profilaksis antiretrovirus kepada ibu pada saat intrapartum sebagai berikut:
Pemberian ZDV(Zidovudine) intravena disarankan untuk seluruh ibu hamil terinfeksi HIV, tanpa memandang jenis antivirus yang diberikan pada saat antepartum; ini bertujuan mengurangi penularan HIV perinatal.
109
Untuk ibu yang mendapat pengobatan antivirus antepartum yang mengandung obat stavudine (d4T), maka obat ini distop selama pemberian ZDV intravena pada saat persalinan.
Pada mereka yang mendapat antiretrovirus kombinasi pengobatannya harus diteruskan selama persalinan dan sebelum dilakukan bedah saesar sesuai jadwal dengan tepat.
Mereka yang mendapat terapi kombinasi dengan dosis yang sudah ditentukan termasuk ZDV, maka pada saat persalinan harus diberi ZDV intravena, sementara komponen antiretrovirus yang lain terus diberikan secara oral.
Untuk ibu yang sudah mendapat antiretrovirus tetapi pada saat menjelang persalinan ternyata jumlah penurunan virus kurang optimal (misal >1000 salinan/mL) maka disarankan untuk dilakukan bedah saesar. Tidak disarankan untuk menambahkan NVP dosis tunggal pada saat intrapartum atau kepada neonatus yang dilahirkan.
Ibu dengan status HIV yang tidak jelas yang datang pada saat akan melahirkan, harus dilakukan pemeriksaan tes cepat (rapid test) terhadap antibodi HIV, dan pemberian ZDV intravena harus dimulai jika hasil test positif (tanpa menunggu hasil tes konfirmasi) tes konfirmasi dilakukan sesudah melahirkan, dan bayi harus mulai diberi ZDV. Jika hasil tes positif, maka disarankan untuk memberikan ZDV kepada neonatus selama 6 minggu, dan jika hasil tes negatif, maka pemberian ZDV pada neonatus distop.
Pada ibu terinfeksi HIV yang sedang melahirkan tetapi tidak mendapat pengobatan antiretrovirus antepartum, disarankan pemberian ZDV intravena selama melahirkan kepada bayinya selama 6 minggu. Beberapa ahli sering mengkombinasi obat ini dengan NVP dosis tunggal yang diberi kepada ibu dan neonatus.
Jika digunakan NVP dosis tunggal (sendiri atau dikombinasi dengan ZDV), maka harus dipertimbangkan untuk memberikan 3TC pada saat melahirkan dan kepada ibu diberikan ZDV/3TC selama 7 hari sesudah melahirkan untuk mengurangi terjadinya resistensi virus terhadap NVP pada ibu.
Untuk ibu yang tidak mendapat pengobatan ARV dan yang mempunyai jumlah muatan virus sangat rendah <1000 salinan/mL, beberapa ahli hanya memberikan ZDV sebagai profilaksis dan pemberian ini distop sesudah melahirkan sementara pemberian pada neonatus diteruskan.
Protokol Pemberian Zidovudine pada Ibu hamil untuk mencegah penularan vertikal.
Jenis Obat Dosis Saat Pemberian Cara Untuk IbuZidovudine (AZT) 100 mg 5 kali/hari
2 mg/kg BB
1 mg/kg BB/Jam
Masa gestasi 4 minggu sampai menjelang melahirkan.
Dilanjutkan pada saat melahirkan selama 1 jam.
Dilanjutkan sampai lahir
Peroral
Intravena
Intravena
110
Untuk NeonatusZidovudine (AZT) masa gestasi > 35 mg.
Zidovudine (AZT) masa gestasi 30-35 minggu.
2 mg/kg/dosis, 4 kali/hari
2 mg/kg/dosis, 2 kali/hari (2 minggu pertama)selanjutnya 2mg/kg/dosis,3 kali/hari.
Dimulai pada usia 8 jam sampai 6 minggu.
Dimulai pada usia 8 jam sampai 6 minggu.
Peroral
Peroral
Antivirus Tambahan untuk Ibu Terinfeksi HIV-1 dan neonatus selama intrapartum /postpartum
Jenis Obat Dosis LamanyaIbu :NVP (dosis tunggal saat intrapartum)*
200 mg dosis tunggal diberikan peroral.
Pada saat melahirkan
ZDP + 3TC (ditambah dengan NVP dosis tunggal sebagai ekor untuk mengurangi resistensi NVP)
ZDP: intravena pada intrapartum seperti pada tabel diatas, sesudah melahirkan 300mg dua kali/hari peroral.3TC: 150 mg peroral 2 kali/hari mulai saat mau melahirkan.
Selama 7 hari
Neonatus:NVP (dosis tunggal) 2mg/kg dosis tunggal peroral. Dosis tunggal dalam 72
jam sesudah lahir. Jika ibu diobati 2 jam sebelum melahirkan, bayi diobati sesegera mungkin sesudah lahir.
3. Tatalaksana pada saat Persalinan Pemeriksaan plasma viral load dan CD4 harus dikerjakan pada saat inpartu. Pasien yang mendapatkan HAART harus tetap diberikan sebelum persalinan dan
setelah persalinan bila ada indikasi. Tujuan pemberian HAART adalah untuk mengobati penyakit HIV ibu yang sudah
berat. Ibu hamil dengan penyakit HIV-1 yang ringan (limfosit CD4 >350/mL), disarankan untuk mendapat profilaksis jangka pendek.
Operasi Caesar elektif:o Penularan vertikal dapat dinurunkan sebanyak 50%. o Dilakukan sebelum ada tanda-tanda persalinan dan sebelum ketuban
pecah. o Pada pasien HIV yang baru terdiagnosa saat persalinan atau tidak
mendapatkan antiretrovirus.o Bila jumlah muatan virus HIV >1000 salinan/mL menjelang persalinan
tanpa memperhatikan apakah ibu mendapat profilaksis ARV (antiretrovirus) atau tidak pada saat prenatal.
o Secara bersamaan juga diberikan profilaksis antiretrovirus (ARV). Pemberian HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy)
111
o Zidovudine intravena diberikan 4 jam sebelum operasi caesar dikerjakan dan diteruskan sampai tali pusat diklem.
o Kadar CD4 kurang dari 200o Ibu menyusui (tidak mungkin untuk membeli PASI)o Elektif SC dilakukan pada usia kehamilan 38 minggu.o Menggunakan tehnik “Bloodless “ sectio sesarea.
- Hindari perdarahan yang banyak saat insisi SBR, segera lakukan prosedur hemostasis.
- Darah yang keluar segera diguyur dengan larutanNacl untuk mengurangi paparan ke bayi.
- Hindari pemecahan selaput ketuban sebelum kepala lahir.
Perencanaan persalinan pervaginamo Untuk ibu yang sudah lama mendapat HAART dan mempunyai jumlah
muatan virus kurang dari 1000 salinan/ mL, kalau fasilitas bedah saesar tidak ada, maka ibu dapat melahirkan per vaginam, karena jumlah salinan RNA virus rendah, sehingga angka penularan intrapartum juga rendah, tetapi ibu dan bayi harus tetap diberi profilaksis ARV.
o Ibu hamil yang mendapatkan HAART dengan viral load kurang dari 50 salinan/ml. (RCOG).
o Hindari amniotomi, kecuali pembukaan lengkap dan akan dilakukan pimpinan persalinan.
o Jangan memasang fetal scalp electroda, dan mengambil sampel darah melalui kepala janin.
o Oxytosin bisa diberikan untuk augmentasi persalinan. o Sedapat mungkin episiotomi dikerjakan atas indikasi.o Hindari melakukan pertolongan persalinan yang mengakibatkan trauma
seperti menggunakan forsep atau vakum untuk persalinan lama dengan penyulit.
o Bila persalinan dengan instrumentasi terpaksa harus dilakukan, lakukan forsep ekstraksi.
o Darah tali pusat diambil 10 ml untuk pemeriksaan HIV bayi.o Gunakan cara kerja yang higienis:
o Dilarang makan dan minum di kamar bersalinRambut harus diikat dan ditutup
o Selalu memakai jubah plastik, sarung tangan dan kaca mata pelindung bila menolong persalinan.
o Cuci tangan sebelum memakai sarung tangan dan setelah membuka sarung tangan
o Dilarang bekerja bila menderita luka terbuka pada kulit.
4. Pengobatan Penyakit Lain Prevalensi dan insiden penyakit yang ditularkan melalui seks (misalnya,
N.gonorrhoeae dan Chlamydia trachomatis) sangat tinggi pada wanita terinfeksi HIV-1.
112
Penyakit ini dikenal sebagai faktor yang dapat menfasilitasi penyebaran infeksi HIV melalui hubungan seksual.
Beberapa studi membuktikan, bakteri yang ditularkan melalui hubungan seksual (misalnya, N.gonorrhoeae dan Chlamydia trachomatis), trihomoniasis, dan vulvovaginal candidiasis sering disertai dengan jumlah virus HIV yang banyak di dalam sekresi genital.
Pengobatan terhadap semua infeksi tersebut dapat mengurangi jumlah virus, sehingga risiko penularan vertikal HIV juga berkurang.
5. Perawatan Ibu Sesudah MelahirkanPerawatan paripurna termasuk perawatan medis dan pelayanan pendukungnya adalah sebagai berikut: Perawatan khusus yaitu, perawatan dasar, obstetri/ ginokologi, anak, dan HIV Pelayanan keluarga berencana Pelayanan kesehatan jiwa Pengobatan penyalah gunaan obat terlarang Pelayanan untuk mendukung ibu agar lebih bersemangat Koordinasi pelayanan dengan tatalaksana kasus untuk ibu, anak, serta anggota
keluarga yang lain. Pelayanan untuk mendukung ibu harus diatur sedemikian rupa sesuai dengan kebutuhan masing-masing ibu.
Pemberian Air Susu Ibu (ASI) Ibu sebaiknya dilarang menyusui bayinya. Di negara miskin masalah ini masih menjadi perdebatan karena kesulitan untuk
memperoleh pengganti ASI. tidak ada air bersih, serta orangtua tidak mampu membeli susu formula.
Salah satu alternatif adalah dengan memanaskan ASI sebelum diberikan kepada bayi. Tetapi cara ini belum dilakukan secara luas.
Alternatif lain adalah dengan memberikan profilaksis antiretrovirus kepada bayi yang mendapat ASI, tetapi harus dipertimbangkan dengan matang, karena biayanya cukup mahal.
Berikan pardodel oral untuk menghentikan ASI, bila diputuskan untuk tidak menyusui.
Perawatan Neonatus Segera setelah bayi lahir, bayi dimandikan dengan sabun antiseptik Bila ibu dan bayi dalam kondisi baik, boleh rawat gabung. Berikan profilaksis Zidovudine (AZT) pada bayi dengan AZT sirop 2 mg/kg BB
tiap 6 jam mulai umur 12 jam sampai dihentikan pada umur 6 minggu. Sekitar 99% dari bayi yang terinfeksi HIV dapat terdeteksi pada 2 minggu
pertama setelah lahir dengan teknik PCR/Kultur. Dalam keadaan tertentu, beberapa ahli mengkombinasikan ZDV 6 minggu dengan
ARV yang lain:o Neonatus yang lahir dari ibu terinfeksi HIV. yang telah mendapat ARV
prenatal tetapi dengan penurunan muatan virus yang tidak optimal.
113
o Hanya mendapat ARV intrapartum.o Tidak mendapat obat pada saat antepartum maupun intrapartum.o Diketahui terinfeksi virus resisten obat.
Kombinasi ARV untuk neonatus adalah ZDV dengan NVP dosis tunggal, dan kombinasi ZDV dan lamivudine yang juga dikombinasi dengan nevirapine. Pemberian obat ini akan dapat menurunkan penularan vertikal sebanyak 47%
Alat bekas pakai : Alat-alat tenun bekas pakai segera direndam dengan larutan klorin secara terpisah
selama 10 menit. Jarum habis pakai dan semprit dimasukkan ke dalam wadah yang anti tembus ke
incenerator. Sarung tangan, kasa, sampah medis lainnya ditampung dalam kantong plsatik
khusus dan dibakar.
DAFTAR PUSTAKA
1. Dirjen Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, Depkes, Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang dewasa, 2011.
2. Setiawan I M, Tatalaksana Pencegahan Penularan Vertikal dari Ibu Terinfeksi HIV ke Bayi yang Dilahirkan, RSPI Prof DR Sulianti Saroso, Jakarta, Majalah Kedokteran Indonesia, Volume:59 No:10, Oktober 2009.
3. RCOG, Menagement of HIV in Pregnancy, Green-top Guideline no:39, NHS Evidance, 2010.
114
20. PERDARAHAN PASCA PERSALINAN
1) Batasan
Perdarahan pervaginam melebihi 500 cc setelah persalinan pervaginam, atau
melebihi 1000 cc pada persalinan dengan seksio sesarea.
Primer: Bila terjadi dalam 24 jam pertama pasca persalinan.
Sekunder: Bila terjadi setelah 24 jam pasca persalinan.
2) Faktor Risiko
Anemia.
Perdarahan Antepartum
Korioamnionitis.
Grandemulti
Gangguan koagulasi.
Pemberian MgSO4
Uterus Overdistensi/Gemeli.
Persalinan dengan tindakan.
Partus Precipitatus.
Riwayat HPP sebelumnya.
Persalinan lama.
Kelainan uterus atau mioma uteri.
Riwayat SC/Miomektomi.
Persalinan dengan induksi.
3) Menajemen HPP Primer:
a. Asking for HELP
b. Resusitasi, ABC
- Airway – Breathing – Circulation.
- Berikan oksigen sungkup 10 liter/menit
- Periksa Vital Sign: Kesadaran, Tensi, Nadi, Tonus uterus, Dan perkirakan
darah yang keluar.
- Baringkan penderita dengan posisi kaki lebih tinggi.
- Pasang infus double dengan kanul G 16 pada vena perifer.
115
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan crossmatch, DL, dan bila perlu
pemeriksaan fungsi pembekuan darah (PTT/APTT, fibrinogen, D- dimer).
- Berikan cairan kristaloid/koloid gerojok Ringer Laktat 2 liter, koloid 1-2
liter.
- Segera transfusi dengan whole blood atau komponen darah bila sudah
tersedia.
- Jaga penderita tetap hangat.
- Pasang kateter.
Tabel 1. Tanda-tanda klinis dan perkiraan darah yang hilang.
Sumber: Queensland maternity and Neonatal clinical Guideline.
c. Pemeriksaan Obstetri.
- Tentukan penyebab perdarahan (4T). Biasanya 75-90 % penyebabnya atonia
uteri (Tone), sisanya trauma jalan lahir (Trauma) dan sisa plasenta (Tissue).
Gangguan pembekuan darah (Thrombin) jarang terjadi.
d. Penanganan Penyebab Perdarahan
Penanganan atonia uteri:
o Lakukan masage fundus uteri untuk merangsang kontraksi dan
mengeluarkan bekuan darah.
o Berikan uterotonika (lihat tabel).
o Lakukan kompressi bimanual.
o Bila tetap terjadi perdarahan, lakukan tamponade balon intra uterin,
dengan menggunakan, Sengstaken - Blakemore oesophageal
116
catheter ( SBOC ) atau kondom kateter. Dimasukan cairan antara
300-400 cc untuk menimbulkan kompresi.
Tabel 1. Jenis uterotonika dan cara pemberiannya pada atonia uteri
Jenis dan cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol
Dosis dan cara
pemberian awal
IV : infus 20 unit dalam 1
ltr larutan garam
fisiologik dengan 60
tetesan permenit
IM: 10 unit
IM atau IV (secara
perlahan) : 0,2 mg
Oral 600 mcg
atau rektal 800
mcg
Dosis lanjutan IV : infus 20 unit dalam 1
liter lar. garam
fisiologik dgn 40
tetes/menit
Ulangi 0,2 mg setelah 15
menit jika masih
diperlukan, beri IM/IV
setiap 2-4 jam
400 mcg 2-4 jam
setelah dosis awal
Dosis maksimal
perhari
Tidak lebih dari 3 liter
larutan dengan oksitosin
Total 1 mg atau 5 dosis Total 1200 mcg
Indikasi kontra
atau hati-hati
Tidak boleh memberi IV
secara cepat atau bolus
Preeklampsia, vitium
kordis, hipertensi
Nyeri kontraksi,
asma
Gambar 1. Tamponade balon.
117
o Bila tetap terjadi perdarahan, bila hemodinamik masih stabil dan
ingin mempertahankan fertilitas, dapat dilakukan jahitan kompresi:
B lynch: menggunakan kromik catgut no.1 atau no 2, Vicryl
0 ( Ethicon ). Tindakan B - Lynch ini harus didahului tes
tamponade yaitu upaya menilai efektifitas tindakan B -
Lynch dengan cara kompresi bimanual uterus secara
langsung di meja operasi.
Cho multiple square: pada perdarahan akibat plasenta previa.
Metode Hayman: untuk yang sebelumnya tidak menjalani
operasi seksio sesarea.
Sumber: C.B-Lynch, Conservative Surgical Management.
118
Sumber: C.B-Lynch, Conservative Surgical Management.
o Systemic Pelvic Devascularizationa. Ligasi a. uterina.b. Ligasi a. hipogastrika.
Sumber: C.B-Lynch, Conservative Surgical Management.
119
Penanganan Retensio/Sisa plasenta:
o Bila plasenta belum lahir, segera lakukan menajemen aktif kala III.
o Bila gagal lakukan manuil plasenta.
o Bila plasenta keluar sebagian, dan perdarahan masih terjadi lakukan
kuretase dengan hati-hati menggunakan sendok kuret tumpul yang
terbesar.
Penanganan Trauma:
o Periksa jalan lahir mulai vagina, serviks dan tentukan lokasi sumber
perdarahan, dan lakukan ligasi dan repair.
o Bila terjadi inversio uteri segera lakukan reposisi dengan anastesi.
o Periksa tanda-tanda ruptur uteri, bila terjadi ruptur segera laparotomi
dan dilakukan repair bila memungkinkan atau hysterektomi.
Penanganan Gangguan Pembekuan darah:
o Lihat tanda-tanda gangguan pembekuan darah secara klinis seperti:
petechie, perdarahan subconjunctiva, oozing dari lokasi bekas
tusukan jarum.
o Bila uterus berkontraksi baik, trauma jalan lahir sudah teratasi, tetapi
tetap terjadi perdarahan lakukan pemeriksaan faktor-faktor
pembekuan : BT/CT, PTT/APTT, kadar fibrinogen, D-dimer
memanjang atau menurun.
o Transfusi komponen darah:
4 unit PRBC
4 unit Fresh Frozen Plasma
1 unit Trombosit konsentrat.
Kalsium glukonas.
o Pemberian Cryoprecipitate satu unit per 10 kg berat badan
dipertimbangkan bila:
Perdarahan secara klinis masih terjadi.
Tampak tanda-tanda DIC.
Kadar fibrinogen kurang dari 1 g/L.
120
Bagan Penanganan HPP Primer
121
Penanganan Segera:- Ask for HELP.- Baringkan pasien kepala lebih
rendah.- Penilaian Vital Sign.- Lakukan Resusitasi ABC- Pasang IV line double + ambil
sampel darah, periksa lab, siapkan transfusi darah
- Menajemen aktif kala III.- Oxytosin 5-10 IU.- Bila gagal lakukan
plasenta Manuil.- Inkomplit lakukan kuret
Plasenta Lahir ?
Kontraksi Uterus Baik ?
Tidak
Ya
- Massage fundus uteri- Kosongkan blass, pasang
kateter.- Kompresi bimanual
interna.- Oxytosin drip 20 u 60 tt/mt- Ergometrin 0,25 mg.- Misoprostol 800-1000 mg
per rektal.
Trauma jalan lahir ?
Tidak
Ya
Tone
Tissue
- Periksa robekan jalan lahir.(vagina,cervix, uterus)
- Repair robekan.- Koreksi inversio uteri.- Bila ruptur uteri dilakukan
laparotomi. (Repair/Hysterektomi)
Ya
Trauma
Balon intra uterin (Kondom kateter)
- Bila semua prosedur telah dilakukan tetapi tetap perdarahan pikirkan gangguan pembekuan darah.
- Terdapat tanda-tanda DIC- BT/CT memanjang, TC menurun, Fibrinogen menurun < 1g/L,
PTT/APTT memanjang.
Trombin
Tetap PerdarahanKontraksi jelek
Tetap Perdarahan
Bedah konservatif:- Jaritan kompresi (B
Lynch/Metode Surabaya/Cho
- Ligasi arteri uterina/Hypogastrika
Hysterektomi
Transfusi:- Whole blood/Fresh blood.- Fresh Frozen Plasma.- Trombosit konsentrat.- Cryoprecipitates.
Kontraksi Jelek
Tidak
DAFTAR PUSTAKA
1. WHO Guidelines for the Management of Post Partum Haemorrhage and Retained Placenta, WHO Library Cataloguing-in-Publication Data, 2009.
2. RCOG, Green Top Guidelines, Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage, no 52 May 209.
3. Postpartum Haemorrhage: Guidelines, Southampton University Hospital NHSTrust, January 2011.
4. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines, Primary Postpartum Haemorrhage, July 2009.
5. SOGC Clinical Practice Guidelines, Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage, no 235, October 2009.
6. Belfort M.A. Postpartum Hemorrhage, in Queenan’s Management of High-Risk Pregnancy. Sixth ed. 2012. p.289-291.
7. Francois K. Postpartum Hemorrhage, in Obstetric Intensive Care Manual, Third Ed. Mc Graw Hill, 2011.p. 27-38.
8. Lynch, C.B. Conservative Surgical Management, in Postpartum Hemorrhage, p.287-297.
9. Koh E, Daavendra K, Tan L K, B-Lynch Suture for The Treatment of Uterine Atony, Singapore Med J 2009.
10. www. medscape.com, Use of a Condom for Control Massive Postpartum Hemorrhage, 2010.
11. Rather S Y, et al. Use of Condom for Control Intractable PPH, J&K Health Service, Kashmir, Vol 12, 2010.
12. Karkata M K, Kristanto H, Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin, Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri, Himpunan Kedokteran Fetomaternal, Pelawa Sari, 2012. H.166-174.
122
21. PENATALAKSANAAN KELAINAN HIS (INERTIA UTERI)
BatasanKelainan kontraksi uterus dalam hal amplitudo, frekwensi, durasi, konfigurasi dan ritmisitas yang dapat menimbulkan hambatan kemajuan persalinan, perubahan denyut jantung janin, dan komplikasi lain pada ibu dan janin
Penilaian His1) His adekuat : adalah his persalinan yang menyebabkan kemajuan persalinan2) Kriteria KTG :
Pada Kala I, dalam 10 menit terdapat 3-5 kali kontraksi, lamanya 45-90 detik, dengan amplitudo 50-75 mmHg
Pada kala II, amplitudo lebih dari 80 mmHg pada kala II, F (2)
(1) (3) A
20 D BT
0konfigurasi "Bell Shape" dengan irama yang ritmis.Komponen dari his adalah : ascending Limb (1) acme (2) dan Descending Limb(3)
Jenis Kelainan His
Kelainan his dibagi 2 yaitu :1) Inersia uterus hipotonik, yaitu kontraksi uterus yang terkoordinasi, tetapi tidak
adekuat.2) Inersia uterus hipertonik, yaitu kontraksi uterus yang kuat, tidak terkoordinasi,
dan tidak adekuat.
Etiologi1) Inersia uterus hipotonik :
a. penggunaan analgesia, b. peregangan dinding uterus berlebihan,c. perasaan takut pada ibu.
2) Inersia uterus hipertonik :a. disproporsi kepala-panggul (Cephalo pelvic disproportion= CPD),b. dosis oksitosin yang berlebihan.
Macam-macam Kelainan His Menurut Rekaman KTG1) Kontraksi uterus hipotonus adalah amplitudo kontraksi uterus kurang dari 45
mmHg pada kala I atau kurang dari 80 mmHg pada kala II.2) Kontraksi uterus hipertonus :
123
a. Amplitudo kontraksi uterus lebih dari 75 mmHg pada kala I atau tonus basal lebih dari 20 mmHg. Amplitudo berlebihan (lebih dari100 mmHg) yang akan menimbulkan gambaran Picket Fence pada konfigurasi kontraksi.
b. Durasi kontraksi yang lamanya lebih dari 90 detik.3) Takisistol adalah jumlah kontraksi utarus lebih dari 5 kali /10 menit4) Doubling, tripling dan Quadripling adalah bila timbul kontraksi-kontraksi
prematur segera setelah descending limb dari setiap kontraksi. Bila timbul satu kontraksi prematur disebut Doubling/coupling, dua kontraksi disebut tripling, dan tiga kontraksi disebut quadripling
5) Hiperstimulasi adalah suatu sindroma yang ditandai dengan perubahan garis dasar denyut jantung janin. akibat adanya kontraksi hipertonus.
6) Patterns of hipertonus adalah suatu gambaran kontraksi uterus yang terdiri dari kontraksi hipertonus, takisistole "coupling" dan peningkatan durasi.
Akibat Kelainan His Terhadap Kemajuan Persalinan :Setiap kelainan his dapat mengakibatkan perubahan perjalanan persalinan.1) Kontraksi hipotonus, dapat menyebabkan inersia uteri primer (bila terjadi
sejak awal persalinan), sedangkan inersia uteri sekunder (bila terjadi setelah kontraksi yang adekuat). Inersia uteri mengakibatkan melambatnya persalinan.
2) Kontraksi hipertonus, dapat mengakibatkan partus presipitatus bila sifat kontraksinya Coordinated (Coordinated uterine action), persalinan tidak maju atau distosia bila sifat kontraksinya Uncoordinated (Uncoordinated uterine action).
Skema Penatalaksanaan Kelainan His
124
Kelainan His
Inertia Uteri
Hipotonik
Kriteria:- KTG- Kemajuan Persalinan- Kaput Suksedaneum
Hipotonik
Amniotomi+Tetes Oksitosin Resusitasi Intra Uterin 30 mnt
Berhasil Gagal
Pervaginam Seksio Sesarea
Tanda2 Hiperstimulasi (+)
Tanda2 Hiperstimulasi (-)
Pemantauan lanjutan
22. PENILAIAN KESEJAHTERAAN JANIN
1. Admission Test/KTG Batasan
Pemeriksaan kesejahteraan janin dengan menggunakan kardiotokografi, yang dipantau secara singkat yaitu10-30 menit, dibuat segera setelah pasien masuk rumah sakit. Pemeriksaan ini diutamakan untuk kasus-kasus risiko tinggi dengan dugaan insufisiensi plasenta.
Tujuan
Untuk mengetahui kasus-kasus yang berisiko pada persalinan yaitu:a. Post date (umur kehamilan lebih atau sama dengan 41 minggu) atau
diduga hamil lewat waktub. Ketuban Pecah Dinic. Hipertensi dalam kehamiland. Diabetes melituse. Pertumbuhan Janin Terhambat/ Kecurigaan Pertumbuhan Janin Terhambat
(PJT)f. Dugaan gawat janing. Penyakit jantungh. Astma Bronkhiale (serangan) dan penyakit paru lainnya.i. Pernah melahirkan dengan KJDK.
Prosedur Pelaksanaan
a. Pasien ditidurkan secara santai semi Fowler 450 miring ke kiri.b. Tekanan darah diukur setiap 10 menit.c. Dipasang kardiotokografi.d. Dilakukan pemantauan selama 30 menit e. Dapat dilakukan kurang dari 30 menit bila terdapat gambaran KTG yang
normal.f. Apabila terdapat kecurigaan adanya kelainan denyut jantung janin ataupun
kontraksi uterus maka pemantauan dilanjutkan dengan Intermittent monitoring yaitu pemantauan setiap 2 jam selama 30 menit.
6. Test Tanpa Kontraksi (Non Stress Test=NST)
Batasan
Cara pemeriksaan kesejahteraan janin dengan menggunakan kardiotokograf untuk melihat hubungan antara perubahan denyut jantung janin dengan gerakan janin. Pra syarat test ini dikerjakan pada umur kehamilan 34 minggu.
125
Indikasi
Dugaan insufisiensi plasenta, dan bila akan dlilakukan perubahan penatalaksanaan antenatal.
Prosedur pelaksanaan
a. Pemeriksaan dilakukan sebaiknya pada pagi hari 2 jam setelah makan, dan tidak boleh diberikan sedativa, kecuali dalam keadaan darurat dengan konsultasi.
b. Pasien secara santai dengan posisi tidur terlentang semi Fowler miring ke kiri. 45
c. Tekanan darah diukur setiap 10 menit.d. Dipasang kardiotokograf.e. Dilakukan pemantauan selama 30 menit. f. Bila hasil rekaman selama 10 menit pertama menunjukkan hal yang
mencurigakan atau patologis, maka perhatikan posisi pasien, posisi transducer dan goyangkan fundus uteri untuk membangunkan bayi.
g. Bila hasil rekaman tetap mencurigakan atau patologis maka pemantauan dihentikan.
h. Bila hasil rekaman normal, maka pemantauan dilanjutkan selama 30 menit
Kriteria Pembacaan Hasil
Gambaran Baseline (bpm)
Variabilitas Deselerasi Akselerasi
Reassuring 110-150 ≥ 5 Tidak ada Ada, sporadis
Non- Reassuring
100-109151-170
< 5 selama ≥ 40 menit.> 25
- Dini atau variabel pada lebih dari 50% kontraksi.
-Single prolonged deselerasi sampai 3 menit
Ada, periodik (pada setiap kontraksi).
Abnormal < 100> 170Pola sinusoidal ≥ 10 menit.
< 5 selama ≥ 90 menit
-Atypical variabel deselerasi pada lebih dari 50% kontraksi.
- Late deselerasi.- Single prolonged deselerasi
selama lebih dari 3 menit.
Tidak ada lebih dari 40 menit.
Penjelasan: Akselerasi adalah:
- Peningkatan sesaat denyut jantung janin lebih dari 15 denyut permenit selama lebih dari 15 detik
Deselerasi adalah:
126
- Penurunan sesaat denyut jantung janin lebih dari 15 denyut permenit selama lebih dari 15 detik.
Deselerasi dini :- Deselerasi dimana onset terjadinya bersamaan dengan onset terjadinya
kontraksi uterus, sehingga menyerupai bayangan cermin dari kontraksi. Late deselerasi:
- Deselerasi dimana onset terjadinya setelah puncak kontraksi uterus, sehingga titik terendahnya terjadi lebih dari 15 detik setelah puncak kontraksi.
Typical variabel deselerasi:Variabel deselerasi yang disertai adanya shouldering pada pre dan post akselerasi, menggambarkan respon fisiologi yang normal terhadap kompresi tali pusat.
Atypical variabel deselerasi:- Mengindikasikan adanya kondisi fetus yang memburuk yang ditandai dengan
adanya;1. Loss of shouldering.2. Delayed/slow recovery fetal heart raye to baseline.3. Rebound takikardi.4. Biphasic deceleration/ W shape.5. Lower baseline.
Prolonged deselerasi:- Penurunan fetal heart rate 30 bpm atau lebih selama periode minimal 2 menit.
Pola sinusoidal:- Gambaran variabilitas yang halus, berundulasi, baseline seperti gelombang
sinus, variabilitasnya absent, amplitudo undulasi biasanya 5-15 beats dan frekwensinya 2-5 kali per menit.
Katagori Hasil Pemeriksaan:Normal : Bila semua atau keempatnya diklasifikasikan sebagai reassuring. Suspicious : Bila salah satu gambaran diklasifikasikan sebagai non-reassuring,
yang lainnya normal.Pathologis : Bila dua atau lebih gambaran diklasifikasikan sebagai non
reassuring, atau satu atau lebih diklasifikasikan abnormal.
3. Tes dengan tekanan (Stress Test) atau tes dengan oxytosin (Oxytocin challenge Test = OCT)
1) Batasan.Cara pemeriksaan kesejahteraan janin dengan menggunakan kardiotokografi, untuk melihat hubungan antara perubahan denyut jantung janin dengan kontraksi uterus.
2) Indikasi.Ada gambaran NST yang mencurigakan atau patologis.
3) Indikasi kontra.a. Bekas SCb. Kehamilan ganda
127
c. CPDd. Perdarahan ante partum.e. Inkompeten serviks/pasca operasi serviks
4) Komplikasi.Persalinan preterm.
5) Prosedur Pelaksanaana. Prinsipnya adalah mengusahakan timbulnya kontraksi uterus 3 kali dalam 10
menit dengan menggunakan titrasi oksitosin sintetik. Pasien ditidurkan secara semi fowler miring kiri 450
Tekanan darah diukur tiap 10 menit. Dipasang alat kardiotokografi. Selama 10 menit pertama supaya dicatat data dasar seperti frekwensi,
akselerasi, variabilitas. Gerakan janin dan kontraksi uterus yang spontan.
b. Bila belum ada kontraksi uterus, tetesan oksitosin dimulai 8 tetes/menit, dan dinaikan 4 tetes setiap 15 menit sampai didapatkan kontraksi uterus 3 kali dalam 10 menit.
c. Bila sudah ada kontraksi uterus, tetapi frekwensinya ku rang dari 3 kali/10 menit, tetesan oksitosin dimulai 4 tetes/menit, dan dinaikan 4 tetes tiap 15 menit sampai didapatkan kontraksi uterus 3 kali/10 menit.
d. Bila kontraksi uterus yang diinginkan belum tercapai maka tetesan oksitosin dinaikan sampai maksimal 40 tetes/ menit.
e. Tetesan oksitosin dihentikan apabila terjadi: Tiga kali kontraksi dalam 10 menit lama 60 detik. Kontraksi uterus hipertonus ( tonus basal lebih dari 20 mmHg). Deselerasi lambat. Deselerasi memanjang. Selama satu jam hasilnya tetap mencurigakan (suspicious).
f. Bila hasil yang diperoleh negatif, mencurigakan, tidak memuaskan, maka pasien tetap diawasi selama 2 jam setelah tetesan oksitosin dihentikan.
6) Kriteria pembacaan hasil.a. Negatif:
Tidak terdapat deselerasi lambat Garis dasar denyut jantung janin abnormal. Garis dasar variabilitas denyut jantung janin normal. Terjadi akselerasi pada gerakan janin.
Bila hasil OCT negatif maka kehamilan dapat diteruskan sampai 7 hari lagi, selanjutnya dilakukan OCT ulangan.
b. Positif: Terjadi deselersi lambat menetap dari sebagian besar kontraksi uterus
(lebih dari 2/3 kontraksi) meskipun variabilitas normal dan terdapat akselerasi.
OCT positif menandakan adanya insufisiensi plasenta, kehamilan harus segera diakhiri
c. Mencuriggakan:
128
Terjadi deselerasi lambat, yang tidak menetap/hanya terjadi bila ada kontraksi yang hipertonus (basal tone lebih dari 20mmHg/amplitudo lebih dari 80 mmHg/menit.
Bila dalam pemantauan 10 menit meragukan ke arah positif atau negatif.
Takikardi positif.OCT mencurigakan maka harus dilakukan pemeriksaan ulangan 1-2 hari
kemudian.d. Tidak memuaskan:
Kontraksi uterus kurang dari 3x/10 menit. Pencatatan tidak sempurna, terutama pada akhir kontraksi uterus. Pemeriksaan harus diulang pada hari berikutnya.
e. Hiperstimulasi: Terjadi lebih dari 5 kali kontraksi uterus dalam 10 menit. Lama kontraksi lebih dari 90 detik. Tonus basal uterus meningkat lebih dari 20 mm Hg/menit. Tetesan oksitosin harus distop atau dikurangi.
Resusitasi Intra Uterin Batasan:
Suatu tindakan sementara pada keadaan hipoksia janin akut, sebagai usaha untuk mengurangi stres yang timbul pada persalinan.Prosedur ini dilakukan sambil menunggu tindakan yang sesuai.
Tatacara
a. Memperbaiki sirkulasi darah intra uterin Posisi ibu : miring ke kiri Pemberian cairan : RL atau NaCI 0,9% 28 tetes/menit Relaksasi uterus dengan cara : hentikan oksitosin, berikan tokolitik
Magnesium Sulfat.b. Memperbaiki oksigenasi janin dengan pemberian Oksigen 5-7 l / menit
dengan sungkup.
4. FETAL BIOPHYSICAL PROFILE (BPP)
Adalah suatu metode skoring yang digunakan untuk menentukan ada tidaknya hipoksia janin intra uterin. Terdiri dari 5 variabel yaitu: Fetal breathing, gross body movement, fetal tone, NST dan cairan amnion yang didapat dengan mengukur diameter ventrikel dari kantongan terbesar.
129
Tabel 1. BIOPHYSICAL PROFIL SCORING: TEHNIQUE AND INTERPRETATION
Bagan Pemeriksaan Kesejagteraan Janin
130
Tabel 2. INTERPRETATION OF THE BIOPHYSICAL PROFILE SCORE RESULT AND RECOMMENDED CLINICAL MANAGEMENT
PASIEN RISIKO TINGGI(Dugaan Insufisiensi Plasenta)
DAFTAR PUSTAKA
131
Non Stress Tes Admision Test/KTG
Normal PatologisSuspicious
Ulangi esok hari
Suspicious OCT/BPP
PositifSuspiciousTidak memuaskanHyperstimulasi
Negatif
Rawat Jalan Ulangi esok hari
Sesuai kriteria dan rekomendasi BPP
Suspicious atau Patologis
Normal
Lahirkan/KTG intermiten tiap 2jam sampai lahir
Hentikan Pemantauan
Lahirkan
1. Gauge S.M. CTG Made Easy fourth edition,Churcill Livingstone, Elsevier 2012, p.14-24.
2. Manning F.A, Fetal Biophysical Profile Score: Theoritical Considerations and Practical Aplication, p.707-711,t.t.
3. Hoop H, Nonnenmacher A. Evidance-based Fetal Assessment, Department of Obstetrics, Charite University Hospital, Campus Benjamin Franklin, Berlin Germany, 2008.
4. FIGO News, Guideline for The Use of Fetal Monitoring, International Journal of Gynaecology and Obstetric, 1986.
5. SOGC Clinical Practice Guideline, Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. No 197 2007.
6. Bano B.et al, Fetal Biophysical Profile; as tool to predict fetal outcome, Profesional Med. Journal 2010.
7. Gondo H.K, Suwardewa T.G.A, Kardiotokografi, mengerti dan memahami denyut jantung janin, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2002.
8. Shafer B.L, Parer J T, Antepartum Fetal Monitoring, in Queenan’s Management of High-Risk Pregnancy. Sixth ed. 2012. P.79-85.
23. PARTOGRAF WHO
132
Batasan:Partograf WHO, adalah alat sederhana untuk pemantauan ibu bersalin yang berisi tentang kemajuan persalinan, kondisi ibu dan kondisi anak.Tujuan : mencegah partus lama dan partus kasep dan juga memberi petunjuk kapan seharusnya melakukan rujukan/konsultasi atau tindakan.
Indikasi Partograf WHO :Partograf WHO dipakai untuk :1) Kasus kehamilan resiko rendah.2) Pada kasus KRT yang diduga bisa lahir pervaginanm boleh dipantau
dengan partograf WHO
Ketentuan Pemakaian Partograf WHO :1) Pengisian kolom-kolom mengenai data tentang ibu dan anak sesuai dengan
cara pengisian partograf WHO .2) Tidak membedakan primigravida dan multigravida.3) Kriteria penetapan inpartu bila minimal 2 tanda dibawah ini
a. Minimal ada his 3kali dalam 10 menit.b. Ada penipisan serviks serta pembukaan.c. Pembawa tanda : lendir campur darah (+)
4) Tidak ada penggunaan istilah observasi inpartu. Bila tanda-tanda inpartu seperti (ad.3) tidak ada, maka pasen dipulangkan dengan Komunikasi Informasi Edukasi kapan seharusnya melakukan pemeriksaan ulang. Untuk pasien dari luar kota. pasien dipulangkan atas persetujuan chief.
5) Bila grafik/garis pembukaan melewati garis waspada, maka merupakan kasus patologis dan selanjutnya ditangani oleh peserta PPDS I tingkat patol. Dan bila garis pembukaan memotong garis tindakan, maka peserta FPDS I tingkat patol menyerahkan penanganan kepada peserta PPDS I tingkat chief dan mengambil tindakan/keputusan sesuai dengan indikasi serta syarat yang ada dengan memperhatikan catatan observasi sebelumnya.
6) Bila terjadi seperti (ad.5) maka penderita harus diobservasi dengan seksama dan tetap memperhatikan CHPB, temperatur dan tanda-tanda vital lainnya sampai tindakan dilakukan.
7) Tindakan hanya dilakukan bila grafik memotong garis tindakan. Untuk kasus KRT yang dievaluasi dengan Partograf maka bila grafik memotong garis waspada, maka sudah harus dipikirkan untuk mengambil tindakan yang keputusannya diambil setelah konsultasi dengan supervisor jaga.
8) Penderita dengan rujukan, dengan partograf maupun tidak, ditangani langsung oleh residen tingkat patol. Rujukan dengan partograf yang diisi dengan benar akan dilanjutkan evaluasinya dengan tetap memperhitungkan jam pemeriksaan terdahulu.
9) Pemeriksaan dalam dilakukan setiap 4 jam sekali, kecuali bila ada indikasi seperti ketuban pecah, gawat janin, RUI, dan ibu ingin mengejan.
10) Partograf dipakai hanya untuk menilai partus kala I dan bila pembukaan lengkap (kala II), maka tindakan selanjutnya berdasarkan indikasi obstetri biasa (seperti misal terjadinya : kala II lama, gawat bayi, ruptura uteri
133
iminens (RUI), Retensio plasenta, HPP dll.11) Pengawasan harus lebih ditingkatkan, segera dilaporkan bila : ibu panas,
ketuban hijau / berbau / keruh.
24. OPERASI BEDAH SESAR
134
Definisi Operasi bedah sesar (OBS) adalah cara melahirkan anak dengan cara melakukan pembedahan / operasi lewat dinding perut dan dinding uterus untuk melahirkan anak yang tidak bisa dilakukan pervaginam atau oleh karena keadaan lain yang mengancam ibu dan atau bayi yang mengharuskan kelahiran dengan cara segera sedangkan persyaratan pervaginam tidak memungkinkan.
Pegangan dasar 1) Persalinan terbaik adalah yang alamiah,pervaginam dan non trauma baik
untuk ibu dan bayinya.2) Bila cara tersebut gagal barulah dipikirkan untuk melakukan tindakan operatif.3) OBS dilakukan berdasarkan indikasi tertentu.4) Dilakukan di kamar operasi IRD atau IBS oleh dokter setingkat Chief Residen
dan spesialis.5) Tim operasi terdiri dari minimal: seorang operator,seorang staf anastesi,
seorang asisten residen, seorang perawat instrumen, staf terampil dari unit neonatal dan paramedis pembantu.
6) Pilihan operasi utama adalah yang tipe irisan melintang di segmen bawah uterus sedangkan OBS tipe klasik menjadi pilihan yang kedua.
7) Operasi dapat bersifat primer,elektif atau darurat cito.8) OBS yang ketiga diusulkan pada pasen untuk melakukan sterilisasi/
tubektomi.
Indikasi1) Plasenta previa totalis2) CPD,distosia oleh karena bayi dan panggul3) Kesempitan panggul4) Bayi letak lintang5) Ruptura uteri iminens dan atau gawat bayi sedang persyaratan lahir
pervaginam tidak memungkinkan.6) Distosia servikalis7) Distosia karena tumor jalan lahir8) Distosia pada letak sungsang9) Distosia pada kehamilan pasca OBS10) Kasus infertilitas dan atau anak mahal11) Insufisiensi utero plasenta dengan skor pelvis yang buruk12) Dan lain-lain persalinan dengan distosia setelah dilakukan konsultasi.
Persiapan Operasi 1) Pasen dipasagn infus larutan RL/RD/NaCL 0,9% dan daerah operasi
dibersihkan dengan melakukan pencukuran rambut. Pemasangan kateter Foley serta kantung penampungan urine.
2) Mengambil contoh darah untuk persiapan donor darah3) Dipastikan lagi KIE, konseling serta permintaan informed consent pada pasen
dan keluarganya.
135
4) Penggantian pakaian operasi untuk pasen5) Persiapan instrumen :OBS kit yang sudah steril6) Persiapan operator & asisten memakai pelindung plastik, masker dan penutup
kepala serta mencuci tangan dengan hibiscrub dan selanjutnya memakai jas operasi steril.
Peralatan operasi:1) Di ruang operasi IBS dan IRD memang sudah ada pertolongan
gawat/emergency saat operasi berlangsung. Peralatan anestesi, tabung gas N20 serta Oksigen.
2) Alat-alat untuk OBS biasa dilakukan persiapan dan kemungkinan dilengkapi dengan persiapan bila ada komplikasi operasi.
Alat-alat yang disiapkan:1) Duk steril, pakaian steril operator, asisten, instrumen dan penerima bayi2) Klem untuk duk sebanyak 6 buah3) Pisau bedah tajam 1 buah4) Arteri klem 6 buah5) Hack fascia kecil I buah.6) Hack/retractor abdomen 2 buah7) Klemp Mickulik 4 buah8) Kasa abdomen dua rol9) Gunting tajam 2 buah10) Pemegang jarum 2 buah, panjang dan pendek, serta satu set jarum tajam dan
tumpul dan cat gut bermacam ukuran11) Alat kuret, untuk persediaan12) Klem Kromp 4 buah13) Klem Kocher 4 buah14) Alat isap dan kanulnya15) Spuit steril serta obat-obatan : methergin, oksitosin sinietis, bethadine, alkohol
dll
Protokol Operasi1) Protokol Umum
a. Jenis anestesi yang dilakukan tergantung pertimbangan saat itu, dan bisa berupa anestesi umum (general) atau memakai lumbal block anestesi sesuai dengan keperluannya.
b. Daerah operasi, vulva dan perut bagian bawah sampai daerah dada pasen dilakukan tindakan asepsis dengan memakai larutan Bethadine atau memakai larutan iodium dan alkohol 90%.
c. Pasen ditutup dengan kain steril untuk mempersempit lapangan operasid. Irisan pada dinding perut linea mediana membujur (pilihan pertama) atau
memilih cara insisi Pfannenstil, sepanjang 10-12 cm, diperdalam sampai peritonium, sambil merawat perdarahan yang ada.
e. Setelah masuk ruang peritonium dimasukkan kasa steril dibasahkan dengan larutan garam fisiologis untuk menyisihkan usus ke arah atas.
f. Uterus diidentifikasi dan dicari segmen bawah uterus (SBR) dan dilakukan insisi melintang dengan pisau tajam dan diperlebar kesamping dengan
136
gunting dengan perlindungan tangan yang satunya. Insisi diperdalam sampai tembus dan kantong ketuban kelihatan.
g. Kantong ketuban dipecahkan dan bagian terendah anak diluksir dan dikeluarkan dibantu tangan asisten mendorong fundus uteri sampai anal: lahir. Tali pusat segera di klem dan dipisahkan bersamaan dengan membersihkanjalan nafas anak dan segera menyerahkan pada Tim Neonatus yang sudah siap menerimanya.
h. Sumber perdarahan di klem, suntikan oksitosin smtetis satu ampul pada komu dekstra uterus, dan bersamaan petugas anestesi memberikan suntikan methergin secara intra muskuler dan oksitosin drip per infus.
i. Plasenta dikeluarkan secara manual dan diyakinkan bersih dan komplit.j. Jahitan dilakukan lapis demi tapis dengan cat gut atau monocryl
(tergantung mana yang tersedia) dan dilakukan retro-peritonialisasi. Sambil memeriksa kedua adneksa maka pada kasus yang membutuhkan dilakukan tubektomi bilateral secara Pomeroy.
k. Setelah diyakini tidak ada perdarahan lagi maka kasa steril dikeluarkan dan rongga abdornen dicuci dan dibersihkan dengan cairan NaCI 0.9% sambil meraba fundus uteri agar berkontraksi kuat.
l. Selanjutnya dinding luka operasi dijahit lapis demi lapis, pilihan antara cat gut, monocryl dan vicryl.
m. Luka operasi ditutup dengan bethadine, kasa steril serta plester secukupnya.
n. Operasi selesai, sambil dibersihkan dari darah serta air ketuban, diperiksa tanda-tanda vital seperti : tensi, nadi, pemafasan serta perfusi akral.
2) Protokol Khusus
a. Tindakan yang lain dari prosedur diatas dapat diambil setelah melakukan jalur konsultasi dengan konsultan diatasnya.
b. Kesulitan dan kedaruratan saat operasi yang perlu diantisipasi :c. Bila waktu melahirkan bayi, robekan meluas kelateral dan merobek arteri
uterina, perdarahan harus segera dikuasai dengan klem danjahitan.d. Bila segmen bawah ada perlekatan hebat, varises berat, anak letak lintang
dan SBR yang belum terbentuk dipertimbangkan OBS korpore.e. Bila kesulitan melahirkan anak pada irisan profunda dimungkinkan untuk
melakukan insisi I terbalik.
25. INDUKSI DAN AKSELERASI PERSALINAN SERTA PROTAP OKSITOSIN INFUS
137
Induksi dan akselerasi persalinan1) Sebelum dimulai pastikan apakah tidak ada KONTRA INDIKASI (kelainan letak
dan penempatan, plasenta previa, bekas seksio, dll).2) Induksi: merangsang uterus untuk memulai persalinan.3) Akselerasi: meningkatkan frekuensi, lama serta kekuatan his dalam persalinan.4) Lebih berhasil bila skor pelvik (Bishop’s score) lebih dari 5.
Tabel 1. BISHOP SCORESCORE 0 1 2 3
DilationLeth of cervix (cm)StationConsistencyPosition
03-3Firmposterior
1-22-2Mediummid
3-41-1Softanterior
5+0+1, +2
5) Pada umumnya untuk akselerasi dibutuhkan jumlah tetesan infus yang lebih sedikit, oleh karena itu setiap menambah tetesan harus memperhatikan his yang sudah timbul.
6) Bisa terjadi hiperstimulasi, timbulnya gawat bayi atau ruptura uteri iminens.7) Ibu dengan infus oksitosin tidak boleh ditinggal sendirian tanpa pengawasan.
Protap oksitosin infus:1) Dengan adanya Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal yang menjadi pegangan nasional serta akan menjadi bahan yang akan diujikan pada ujian residen nasional maka dilakukan perubahan tata cara oksitosin infus yang mengacu pada buku tersebut.
2) Infus oksitosin 2,5 unit dalam 500 cc dekstrose (atau garam fisiologik) mulai dengan 10 tetes per menit (tabel.2 dan tabel3).
3) Naikan kecepatan infus 10 tetes per menit tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat (3 kali tiap 10 menitdengan lama lebih dari 40 detik) dan pertahankan sampai terjadi kelahiran.
4) Jika terjadi hiperstimulasi (lama kontraksi lebih dari 60 detik) atau lebih dari 4 kali kontraksi dalam 10 menit, hentikan infus dan kurangi hiperstimulasi dengan:a. Terbutalin 250 mcg i.v pelan-pelan selama 5 menit, ataub. Salbutamol 5 mg dalam 500 ml cairan (garam fisiologis atau ringer laktat) 10
tetes per menit.
Tabel 2. Kecepatan infus oksitosin untuk induksi persalinanWaktu Sejak Tetes Dosis Volume Total
138
induksi (jam)
Konsentrasi oksitosin permenit (Miu/mnt infus volume infus
0,0 2,5 unit dalam 500 cc dekstrose atau garam fisiologis (5 ml U/ML). 10 3 0 0
0,5 sama 20 5 15 151,0 sama 30 8 30 451,5 sama 40 10 45 902,0 sama 50 13 60 1502,5 sama 60 15 75 2253,0 5 unit dalam 500 ml dektrose atau garam
fisiologis (10 mIU/ml) 30 15 90 3153,5 sama 40 20 45 3604,0 sama 50 25 60 4204,5 sama 60 30 75 4955,0 10 unit dalam 500 ml dekstrose atau
garam fisiologis (20 mIU/ml 30` 30 90 5855,5 sama 40 40 45 6306,0 sama 50 50 60 6906,5 sama 60 60 75 7657,0 sama 60 60 90 855
Tabel 3. Ekskalasi Cepat pada Primigravida. Kecepatan infus oksitosin untuk induksi persalinan
Waktu Sejak induksi (jam)
Konsentrasi oksitosin Tetes permenit
Dosis(Miu/mnt)
Volume infus
Total volume infus.
0,0 2,5 unit dalam 500 cc dekstrose atau garam fisiologis (5 ml U/ML).
15 4 0 0
0,5 30 8 23 231,0 45 11 45 681,5 60 15 58 1352,0 5 unit dalam 500 ml dektrose atau garam
fisiologis (10 mIU/ml)30 15 90 225
2,5 45 23 45 2703,0 60 30 68 3383,5 10 unit dalam 500 ml dekstrose atau
garam fisiologis (20 mIU/ml.30 30 90 428
4,0 45 45 45 4734,5 60 60 68 5405,0 60 60 90 630
5) Jika tidak tercapai kontraksi yang adekuat (3 kali tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) setelah infus oksitosin mencapai 60 tetes per menit.
139
a. Naikan konsentrasi oksitosin menjadi 5 unit dalam 500 ml dektrose (atau garam fisiologik) dan sesuaikan kecepatan infus sampai 30 tetes permenit (15 Miu/menit).
b. Naikkan kecepatan infus 10 tetes per menit tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat (3 kali tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) atau setelah infus oksitosin mencapai 60 tetes per menit.
6) Jika masih tidak tercapai kontraksi yang adekuat dengan kontraksi yang lebih tinggi:a. Pada multigravida, induksi dianggap gagal, lakukan seksio sesareab. Pada primigravida, infus oksitosin bisa dinaikan konsentrasinya yaitu:
10 unit dalam 500 ml dekstrose (atau garam fisiologis) 30 tetes permenit.
Naikan 10 tetes tiap 30 menit sampai kontraksiadekuat. Jika kontraksi tetap tidak adekuat setelah 60 tetes per menit (60 mIU
per menit), lakukan seksio sesarea. Jangan berikan oksitosin 10 unit dalam 500 ml pada multigravida dan
pada bekas seksio sesarea.
26. PENGELOLAAN NYERI PADA PERSALINAN
140
1. Latar Belakang: Nyeri pada persalinan ini menjadi bagian yang paling ditakuti oleh sebagian
besar ibu hamil. Sehingga sebagaian ibu hamil memilih untuk menghindari proses persalinan
spontan dengan melakukan operasi seksio sesarea sebagai cara untuk melahirkan bayi yang dikandungnya.
Meningkatnya angka seksio sesarea di seluruh penjuru dunia sebagian disebabkan karena permintaan ibu hamil dengan alasan takut akan nyeri persalinan ini.
Penurunan keberhasilan persalinan normal terjadi oleh karena ketakutan ibu hamil akan nyeri persalinan, atau tidak mampunya ibu hamil menahan dan menerima nyeri persalinan saat persalinan dilalui oleh mereka.
Oleh karena hal tersebut di atas, maka pengelolaan nyeri persalinan merupakan hal yang sangat penting untuk diperjuangkan dan disediakan dalam setiap pelayanan persalinan.
2. Patofisiologi:
2.1 Pengertian Nyeri PersalinanNyeri merupakan proses fisiologis berupa rangsangan tidak enak yang menimbulkan rasa takut dan khawatir, yang dapat mengakibatkan pengurangan aliran darah ibu-janin. Nyeri persalinan dapat diukur dengan menggunakan alat seperti Visual Analogue Scale (VAS) yang mencoba mengukur karakteristik atau prilaku yang diyakini untuk mengukur derajat nyeri yang berjalan secara kontinyu yang tidak mudah diukur secara langsung.
2.2. Penyebab nyeri1. Membukanya mulut rahim2. Kontraksi dan peregangan rahim3. Kontraksi mulut rahim4. Peregangan jalan lahir bagian bawah.5. Peregangan jalan lahir oleh kepala janin pada akhir kala pembukaan dan selama
kala pengeluaran menimbulkan rasa nyeri paling hebat dalam proses persalinan.
2.1. Serabut Syaraf Penghantar Nyeri Persalinan Pada waktu mulai terjadinya pembukaan atau mulai terjadinya kontraksi rahim
secara teratur sampai pembukaan jalan lahir lengkap, maka rasa nyeri yang timbul diteruskan oleh syaraf yang keluar dari ruas Thorakal 11 dan 12. dan bagian pinggang (L1).
Sedangkan nyeri yang timbul setelah pembukaan lengkap sampai bayi lahir diteruskan oleh syaraf yang keluar dari tulang belakang bagian selangkangan (sakral) ke-2, ke-3, dan ke-4.
3. Metode untuk mengurangi nyeri persalinan3.1. Tindakan medis
141
3.1.1. AnalgesikObat yang dapat mengurangi atau menghilangkan rasa sakit tanpa mengganggu kesadaran ibu yang mendapatkannya.Jenis analgetik yang dipilih adalah Mepiridine (Pethidine) dengan dosis sesuai tabel 1 di bawah ini.
Tabel 1. Dosis, cara pemberian, duration of action MepiridineRoute of Administration
Dosage Onset of Action(minutes)
Duration ofAction(hours)
IM/SC Usually 100-150mg q 3-4 hrs prn
10-15 2-4
IV Slow IV push 25mg withsubsequent doseof 25mg q 2-3hrs prn to amaximum doseof 100mg
1 minute 2-4
IV & IMSimultaneously
25mg IV with1.0-1.5 mg/kgIM at the sametime
IV action within1 minute/ IMaction 10-15minutes
2-4
3.1.2. Suntikan epiduralPembiusan ini memblok rasa sakit di rahim, leher rahim, dan bagian atas vagina. Meskipun demikian otot panggul tetap dapat melakukan gerakan rotasi kepala bayi untuk keluar melalui jalan lahir. Ibu tetap sadar dan dapat mengejan meskipun dibius.
3.1.3. SpinalMerupakan suntikan bius lokal di punggung ibu dengan menggunakan jarum yang sangat kecil. Suntikan diarahkan ke area epidural.
3.1.4. Intracthecal labor analgesia (ILA) Teknik ILA dilakukan dengan cara menyuntikkan obat penghilang rasa sakit
kepada ibu yang akan bersalin normal. Tujuan utama tindakan ILA ( Intra Thecal Labor Analgesia ) ialah untuk
menghilangkan nyeri persalinan tanpa menyebabkan blok motorik, sakitnya hilang tapi mengedannya bisa, yang dapat dicapai dengan menggunakan obat-obat anesthesia.
Keuntungan yang di perdapat dengan program ILA: a. Cepat dan memuaskan. Mula kerja cepat, memberikan analgesia penuh, blok
bilateral, serta ketinggian blok dapat diatur. b. Keamanan. Dosis yang digunakan sangat kecil, sehingga resiko toksisitas
karena anestetik lokal, seperti total spinal, tidak berarti atau tidak ada sama sekali.
c. Fleksibel. Pasien dalam fase laten persalinan dapat diberikan fentanil atau sulfentanil intrathecal ( single shot ) dan dibiarkan bejalan-jalan. Pada multipara dengan pembukaan serviks diatas 8 cm dapat diberikan dosis tunggal
142
petidin atau gabungan narkotik dan anestetik lokal intrathecal untuk menghasilkan analgesia yang cepat dan penuh selama fase aktif persalinan dan kelahiran.
3.1.4. Paracervical BlockMetode ini digunakan untuk menghilangkan rasa sakit pada persalinan tahap pertama.
3.1.5.. Block saraf perineal dan pudendalBlok syaraf perineal adalah pemberian suntikan ke jaringan yang terobek yaitu antara jalan masuk ke vagina dan anus. Blok syaraf pudendal adalah suntikan untuk mengebalkan syaraf yang mengirim informasi sakit kepada area vulva ketika bayi melewati pinggul.
3.1.6. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)Mesin TENS merangsang tubuh untuk memproduksi senyawa penghilang rasa sakit alamiah.
3.2. Tindakan non medis3.2.1. Massage (pemijatan)
3.2.1.1. PengertianMassage adalah melakukan tekanan tangan pada jaringan lunak, biasanya otot, tendon atau ligamentum tanpa menyebabkan gerakan atau perubahan posisi sendi untuk meredakan nyeri, menghasilkan relaksasi atau memperbaiki sirkulasi. (Mander, R.2004).
3.2.1.2 Tekhnika) EffleurageTekhnik pemijatan usapan lembut, lambat dan panjang, tidak putus-putus, dilakukan dengan menggunakan ujung-ujung jari yang ditekan lembut dan ringan dan diusahakan ujung jari tidak lepas dari permukaan kulit.b) Counter pressureTeknik pijatan kuat dengan cara letakkan tumit tangan atau juga menggunakan bola tennis, tekanan dapat diberikan dalam gerakan lurus atau lingkaran kecil.(Danuatmaja,B. 2004)
3.2.1.3. Massage yang digunakan untuk mengurangi nyeri persalinan:a) Massage kakib) Massage tanganc) Massage punggung: Masaage efluerage dapat dilakukan di punggung yang
tujuan utamanya adalah relaksasi. Waktu dilakukan massage punggung adalah pada saat kontraksi rahim pada kala pembukaan karena syaraf penghatar nyeri saat itu berada di bagian punggung. Dan penyebaran nyeri pada kala 1 atau kala pembukaan yang dominan adalah di bagian punggung bawah.
d) Massage bahue) Massage perineum
143
3.2.2 . HipnosisUpaya membawa pasien dalam keadaan rileks sehingga otak bekerja di gelombang alfa. gelombang alfa memberikan kemampuan kepada pasien untuk menghilangkan rasa sakit. Hal itu dikarenakan sensor penghantar rasa sakit ke otak terhalang oleh gelombang alfa sehingga ibu yang hipnosisnya berhasil dapat melahirkan tanpa merasakan sakit.
3.2.3. RelaksasiMenarik nafas dalam dan menghembuskan dengan rileks dapat mengurangi stress melahirkan.
3.2.4. Posisi Melahirkan Posisi persalinan, perubahan posisi dan pergerakan yang tepat akan membantu
meningkatkan kenyamanan/ menurunkan rasa nyeri, meningkatkan kepuasan akan kebebasan untuk bergerak, dan meningkatkan kontrol diri ibu.
Perubahan posisi secara adekuat akan dapat merubah ukuran dan bentuk pelvic outlet sehingga kepala bayi dapat bergerak pada posisi optimal di kala I, berotasi dan turun pada kala II. Bergerak dan posisi tegak (upright position) dapat mempengaruhi frekuensi, lama dan efisiensi kontraksi. Grafitasi membantu bayi bergerak turun lebih cepat.
Perubahan posisi membantu meningkatkan asupan oksigen secara berkelanjutan pada janin, yang berbeda jika ibu berbaring horizontal karena dapat menyebabkan terjadinya hipotensi.
3.2.5. Terapi bola-bola persalinanBola-bola persalinan membantu bayi bergerak menuju mulut rahim.
Dipilh 6 metode medis dan 5 metode non medis dalam pengelolaan nyeri pada persalinan yang direkomendasikan pada standard pelayanan operasional.
4. Pelaksanaan pelayanan pengelolaan nyeri persalinan adalah:4.1. Teknik medis:No Teknik PIC Keterangan1 Analgetik DPJP2 Spinal Block Tim Nyeri RSUP Tim Anestesi3 Intrathecal Labor Analgesia Tim Nyeri RSUP Tim Anestesi4 Paracervical Block DPJP/Tim Nyeri SMF
OBGIN5 Block saraf perineal dan pudendal DPJP/Tim Nyeri SMF
OBGIN6 Transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS)Tim Nyeri SMF OBGIN
4.2.Teknik Non MedisNo Teknik PIC Keterangan1 Massage (pemijatan) Bidan/DPJP/Fisioterapist
144
2 Hipnosis (hypnobirthing) Tim Nyeri SMF OBGIN3 Relaksasi Bidan/DPJP4 Posisi Melahirkan Bidan/DPJP5 Terapi bola-bola persalinan Bidan/DPJP
145