Preprosthetic Sugery

Introduction

Preprosthetic Surgery adalah bagian dari bedah oral dan maksilofacial yang berfungsi untuk

mengembalikan fungsi oral dan wajah akibat kehilangan gigi atau struktur yang berkaitan didalamnya

akibat penyakit, trauma, bedah karena tumor dan kondisi lain. Bedah ini juga memiliki focus pada

modifikasi pada tulang alveolar yang bertujuan pada kecekatan dan estetik dari perawatan prostetik.

Penyebab Atropik dan Abnormalitas Edentolus Ridge

Adanya penyakit patologis seperti Osteomalacia dan osteoporosis atau penyakit lain yang memungkinkan

teresorbsinya tulang alveolar

Defisiensi nutrisi yang mengakibatkan resorpsi tulang yang besar

Pemakaian denture dalam jangka panjang yang menyebabkan stress pada tulang alveolar sehingga

memicu terjadinya resorpsi tulang

Ekstraksi gigi mandibula maupun maksila secara grouping atau satu persatu dalam jangka waktu yang

berlainan, sehingga proses resorpsi yang terjadi berbeda-beda dan menyebabkan tulang alveolar menjadi

seperi ‘roller coaster’

Teknik Alveoloplasty yang tidak tepat sehingga malahan menginduksi terjadinya resorpsi tulang

Penyakit periodontal kronis yang menyebabkan kehilangan tulang secara horizontal maupun vertical

Kehadiran dari bukal plate yang tajam setelah dilakukan ekstraksi, kehadiran eksositosis tulang, maksila

atau mandibula tori yang menyebabkan pola tulang alveolar menjadi ireguler

Alveolar ridge yang jarang digunakan juga terkadang menyebabkan terjadinya atropi

Tingkat Resorpsi Tulang

Tingkat dari kehilangan tulang bergantung kepada beberapa hal, seperti :

Kesehatan umum pasien

Bentuk, densitas, ukuran dari sisa tulang alveolar

Tingkat pengunyahan yang menghasilkan tekanan dari pasien yang menggunakan protesa

Edentolous Ridge yang ideal

Menurut GODSELL, criteria edentulous ridge yang sehat dan ideal adalah :

- Mampu menyediakan support yang cukup untuk denture

- Tulang harus dilapisi oleh jaringan lunak yang cukup

- Tidak memiliki undercut atau bagian tepi yang tajam

- Tidak ada tulang atau jaringan lunak lain yang sifatnya ‘tumbuh’

- Memiliki kedalaman bukal dan lingual yang cukup untuk menyupport protesa

- Tidak memiliki bekas luka (scar) yang dapat mengganggu kedudukan protesa

- Tidak ada pergerakan otot yang mengganggu kedudukan protesa

- Memiliki relasi mandibula dan maksila yang baik

- Tidak ada jaringan lunak yang mengalami hiperatropi/hipoatropi pada bagian ridge atau kedalamannya

Tujuan dari Preprosthetic Surgery

Menyediakan jaringan sisa yang cukup kuat yang dapat menyupport dan mempertahankan kedudukan

protesa dalam mulut

Memungkinkan keadaan mulut untuk berbicara dan menelan dengan normal

Memuaskan dalam hal estetik pasien

Menyingkirkan jaringan lunak atau keras yang menimbul atau menyebabkan undercut

Menyediakan kedalaman vestibular yang adekuat

Menyediakan perlekatan frenal yang baik

Memungkinkan rahang bergerak secara abteroposterior, transver dan vertical dimension

Merelokasi ulang mental nerve dan mencapai kedalaman vestibular yang pas

Mengurangi rasa sakit dan ketidaknyamanan dari tekanan yang dihasilkan oleh protesa

Indikasi

o Kehilangan gigi seluruhnya atau sebagian yang terlalu dini

o Pengurangan tulang dari jaringan tulang sisa yag terjadi secara alami karena :

- Atrophy rahang kelas II – VI

- Atropi mukosa

- Perubahan posisi rahang (secara vertical/posterior, transverse)

- Pengurangan permukaan protesa

- Hypotonia otot

- Perubahan wajah

o Rasa sakit yang disebabkan oleh penggunaan protesa

- Mukositis Rasa terbakar pada mukosa membran

- Neuropathy Kehilangan sensasi/rasa sakit pada bagian lidah dan sekitarnya

- Lokal rekuren ulserasi yang disebabkan oleh jaringan lunak yang kurang disupport (mukosa yang

tipis)

- Rasa sakit dari TMJ

- Radiks atau gigi impaksi

o Disfungsi

- Pengunyahan

- Bicara

- Penelanan

o Pertumbuhan dan perkembangan rahang yang tidak sempurna sehingga menyebabkan ketidakmampuan

untuk mengunyah ataupun memakai protesa

- Kelas II (Mandibular retrusion)

- Kelas III (Mandibular protrusion)

o Pembentukan kraniofacial yang abnormal

o Oligodotia, anodontia

o Adanya refleks gag

Evaluasi Pasien

Penting dilakukan sebelum tindakan bedah untuk mengidentifikasi keluhan sehingga dapat memilih

tindakan yang tepat.

Keluhan pasien

Keadaan estetic dan fungsioal pasien

Kondisi psikologis pasien terkait dengan protesa yang akan/telah digunakan

Evaluasi pemakaian protesa sebelumnya untuk mengetahui tingkat adaptasi

pasien terhadap protesa

Keadaan kesehatan umum pasien

Pemeriksaan Jaringan Lunak Intraoral

Kualitas dan kuantita jaringan lunak yang berada di atas edentulous ridge. Jaringan yang tersisa harus

keras, berkeratin dan tidak flabby

Vestibula harus dapat dipalpasi secara manual dan harus bebas dari inflamasi

Perlekatan otot dan perlekatan frenal dengan alveolar crest harus baik dan tidak berlebihan sehingga

tidak menyulitkan kedudukan protesa nantinya

Jaringan tulang atau lunak yang bermasalah harus ditandai

Pemeriksaan mencakup palatum keras dan lunak untuk mengecek adanya refleks gag

Pemeriksaan Jaringan Tulang Intraoral

Keberadaan anomaly seperti eksositosis, undercut, tori, mylohyoid yang tajam

Perlekatan frenal dan otot pada tulang

Ketinggian, kedalaman, dan kontur dari alveolar ridge

Jarak antar rahang

Pemeriksaan Radiologi

Berguna untuk mendeteksi adanya radiks, gigi impaksi, tumor, kista, posisi mental foramen dan deteksi

dari densitas tulang mandibula dan maksila. Teknik yang dapa digunakan antara lain :

- Orthopantomograph

- Lateral Cephalogram

- 3DCT scan

Rencana Perawatan

Jenis pemeriksaan khusus yang akan dilakukan disesuaikan dengan diagnosa awal sehingga tidak ada

pemeriksaan yang sia-sia

Jenis bedah, enestesi dan tindakan postoperative yang akan dilakukan harus diinformasikan kepada

pasien sebelum bedah. Buat inform konsen

Lakukan penanganan terhadap kista atau tumor terlbih dahulu

Catat setiap waktu pencabutan gigi (atau jika memang sudah, minta kepda drg yang sebelumnya)

sehingga dapat diperkirakan waktu dan tingkat resorpsi yang akan terjadi

Pencabutan gigi dilakukan pada satu per satu region (jika memang ada)

Alveoloplasty baru dapat dilakukan setelah pencabutan gigi telah selesai untuk menunggu masa

penyembuhan dari soket

Metode Preventive untuk Mengurangi Tingkat Kesulitan Merekountor

Radiograf

Segala tindakan harus didahului dengan panduan radiograf sehingga segala kemungkinan dapat

dipersiapkan

Pada daerah ang sudah edentulous, radiograf digunakan untuk mengidentifikasi adanya radiks atau gigi

impaksi beserta anatomis lain yang terkait

Teknik Ekstraksi

Teknik ekstraksi yang tepat dengan tekanan yang tepat dan foceps yang tepat akan mengurangi resiko

terjadinya komplikasi yang akan menyulitkan perawatan prostho

Setelah dicabut, soket seharusnya ditekan dengan menggunakan jari supaya menutup dan menghindari

terjadinya flare-soket

Tulang yang tajam, atau kalkulus atau debris seharusnya dihilangkan selama masa penjahitan

Saat akar gigi fraktur, radiks tersebut harus diangkat dengan minimal manipulation

Gingival inflamasi harus direduksi

Teknik Bedah Korektif

INITIAL PROCEDURES

Bagan Initial Procedures

I. Initial preparations

A) Koreksi deformasi jaringan lunak

a. Frenektomi

i. Labial

ii. Lingual

B) Koreksi kegoyangan jaringan lunak pada alveolar ridge

C) Denture granuloma

B) Koreksi deformasi jaringan keras

Alveoloplasty

Torus Removal

Mandibular

Maxilary

Sharp Ridge removal

Shelf Reduction

Resection of genial tuberkel

C) Koreksi deformasi jaringan lunak dan keras

Tuberosity

Tuberosity Reduction

Tuberoplasty

Frenektomi

Frenum jaringan lunak atau otot yang menghubungkan bibir, pipi atau lidah ke tulang rahang.

Frenektomi pengangkatan frenum

Pasien mungkin memerlukan frenektomi jika posisi dari frenumnya mengganggu atau menyebabkan

kedudukan dari protesanya menjadi tidak baik

Ada 2 macam frenektomi yang dapat dilakukan, yaitu :

1) Labial Frenektomi

Teknik

Infiltrasi local enestesi digunakan pada pangkal perlekatan frenal (biasanya pada bibir atas)

Jepit frenal dengan menggunakan 2 hemostats. Hemostat pertama dijepit pada bagian mukobukal

fold, sedangkan yang kedua pada bagian bawahnya (jepitan membentuk arah vertical)

Dengan menggunakan No. 11 BP blade, potong bagian frenulum yang masih menyembul walaupun

sudah dijepit oleh hemostats sampai terpisah

Jahit sesuai dengan arah eksisi

2) Lingual Frenektomi

( Tidak dibahas lebih lanjut)

Koreksi dari Jaringan Bergerak pada Alveolar Ridge

Jaringan lunak yang bergerak dapat dihasilkan dari sisa jaringan alveolar yang teresorpsi atau kecekatan

protesa yang buruk. Jaringan lunak ini biasanya terlihat pada regio anterior maksila. Jika jaringan lunak

bergerak ini tidak disingkirkan, akan menyebabkan ulserasi yang terkadang dipicu oleh trauma atau

ketidakcekatan pada pemakaian protesa (protesanya jungkat-jungkit).

(Tekniknya tidak dibahas lebih lanjut)

Denture Granuloma

Merupakan keadaan lanjutan lain dari pemakaian protesa yang tidak baik dan terkadang menyebabkan rasa

sakit. Protesa yang tidak baik ini akan menekan jaringan lunak sehingga jaringan lunak tersebut akan

membentuk ulser dan lama kelamaan membentuk jaringan fibrosa yang akan segera menjadi permanent.

Untuk menghilangkan jaringan ini, diperlukan pengangkatan jaringan granulasi ini dengan

mengkombinasikan blunt dan tajam diseksi pada bagian periostium dan perlekatan otot.

(Tekniknya tidak dibahas lebih lanjut)

Alveoloplasty

Merupakan prosedur untuk merekontour irregular sharp ridges dan beberapa undercuts yang mengganggu

pemasangan protesa. Teknik ini digunakan untuk trimming dan menyingkirkan tulang alveolar bagian

labiobukal,beberapa tulang interdental dan interadikular yang masih tersisa sebagai akibat dari ekstraksi

gigi.

Indikasi

Pasien dengan tulang alveolar yang masih keras

Sebagai salah satu tata laksana perawatan yang dibutuhkan untuk perawatan prostho

Tujuan Alveoloplasty

Menyediakan kontur alveolar ridge yang baik dalam waktu cepat

Untuk mendistribusikan tekanan pengunyahan

Dibutuhkan ridge yang halus dan ujung yang membulat

Mukosa yang melapisi ridge diharuskan memiliki ketebalan dan kontur yang sama yang akan

mentrasmisikan tekanan kunyah yang sama

Untuk mengurangi jumlah resoprsi roller coaster, yang akan terjadi beberapa tahun kemudian

Teknik

# Teknik yang dilakukan selama ekstraksi

Insisi mukosa sepanjang gingival margin dan buatlah mukoperiosteal flap yang menyediakan akses

yang cukup

Ekstraksi gig dengan teknik dan forceps yang sesuai, hindarilah tekanan berlebihan yang dapat

merusak gigi (gigi pecah) atau fraktur tulang

Soket bekas gigi yang sudah diekstrasi kemudian dihaluskan bagian tepinya, jangan sampai ada bagian

yang tajam

Teruslah melakukan trimming (penghalusan tepi). Hentikan jika ternyata flap sudah dapat menutup

dengan sempurna

# Teknik yang dilakukan pada daerah edentolus

Insisi pada bagian puncak alveolar ridge

Buatlah flap envelope pada bagian bukal atau labial

Haluskan tulang dengan menggunakan bone files, bur atau rongeour

Bagian yang sudah direkonturing harus bebas dari bagian yang tajam. Palpasi jika perlu

Jika sudah, irigasi daerah tersebut dengan larutan salin

Suturing kemudian irigasi lagi

# Dean’s Intraseptal Alveoloplasty

Teknik ini membantu untuk menghilangkan undercut pada bagian anterior maksila atau mengurangi

size anterior maksila yang terlalu besar. Tekniknya adalah dengan memisahkan keenam gigi anterior atau

terkadang juga dilibatkan premolar 1. Keuntungan dari teknik ini adalah menghasilkan tulang labial yang

kompak, dan mengurangi resorpsi pasca ekstraksi. Kerugiannya adalah karena teknik ini hanya bisa

digunakan pada saat setelah ekstraksi. Prinsipnya adalah :

Perlekatan otot tidak diganggu gugat

Kontak periosteum yang tetap dijaga

Penyediaan kotikal plate yang cukup untuk supply darah

Pengurangan resorps tulang pasca ekstraksi

Teknik (Tidak dibahas lebih lanjut)

Tori

Adalah penonjolan kecil dari tulang rahang yang merupakan anomaly

A) Torus Palatinus Maksila

Adalah penonjolan yang merupakan eksositosis yang biasanya muncul pada palatum keras. Tidak

semua torus ini harus disingkirkan untuk mencapai perawatan prostho yang baik.

Indikasi Pembedahan Tori

Torus yang besar, irregular, dan memanjang dari palatum keras sampai lunak yang diperkirakan

akan mengganggu letal post dam protesa

Keluhan subjektif pasien

Mengganggu penelanan

Pasien mengkhawatirkan adanya keganasan

Teknik (Tidak dibahas lebih lanjut)

Komplikasi Hati-hati terjadinya fistula oronasal pada palatal yang tipis

B) Torus Mandibula

Adalah penonjolan yang biasanya ditemukan pada aspek lingual pada region premolar atau

perlekatan otot mylohyoid. Bisa terjadi unilateral maupun bilateral.

Indikasi Pembedahan Tori

Jika akan dilakukan pemasangan protesa bawah

Terjadi iritasi kronis

Pasien mengkhawatirkan adanya keganasan

Teknik

Lakukan blok mandibula

Insisi pada bagian pinggir alveolar ridge dengan kedalaman yang cukup sampai tori terekspos

Pada pasien yang edentolus, insisi dapat dilakukan pada bagian lingual gingival sulcus

Angkat jaringan lunak yang menutupi tori dengan menggunakan elevator periosteal

Dengan menggunakan chisel, bur atau ronguers angkatlah tori kemudian haluskan dengan

menggunakan bone file

Irigasi bekas pengangkatan kemudian suturing lalu irigasi kembali

Catatan : Untuk menghindari terjadinya sublingual hematoma, pada saat pengangkatan bilateral

submandibular tori, letak flap harus dekat dengan midline.

Pemindahan Ridge yang Tajam (Knife Edge Ridge)

Jika tidak dipindahkan, jaringan tajam ini akan mengiritasi denture. Biasanya jaringan ini ditemukan pada

bagian anterior dari mandibula. Palpasi dapat digunakan untuk membantu mengidentifikasi keadaan ini.

Teknik

Insisi pada bagian puncak dari ridge kemudian angkat mukoperiosteum seminimal mungkin untuk

mendapatkan kedalaman vestibular

Trim tulang yang kasar sedalam 1 atau 2 mm

Jika diperlukan, reline denture dengan menggunakan soft acrylic untuk menyupport ridge

Shelf Reduction

Mandibular lingual shelf mengandung otot mylohyoids dan merupakan rumah dari M3. Bagian ini

biasanya digunakan sebagai ekstensi mandibular denture untuk mendapatkan kestabilan dan retensi. Bagian

shelf yang mengalami atropi harus disingkirkan agar perlekatan otot mylohyoid dapat terbebas.

Teknik (Tidak dijelaskan lebih lanjut)

Reseksi Genial Tuberkel

Genial tuberkel adalah projeksi tulang yang berlokasi pada lingual aspek dari mandibula, bilateral atau

unilateral (biasanya dekat dengan midline) yang memberikan perlekatan pada otot genial. Lokasi genial

tuberkel yang berada agak posterior lebih baik daripada yang berada agak anterior karena lebih

berpengaruh pada resorpsi mandibula. Selain itu, keberadaannya akan menyebabkan anterior seal pada

denture tidak mungkin dilakukan sehingga kedudukan protesa akan lebih terganggu.

Teknik

Lakukan infiltrasi local pada daerah bertuberkel

Insisi pada bagian midline dengan arah anteroposterior kemudian ekspos tuberkel dengan

menggunakan blunt diseksi

Lindungi otot dengan menggunakan catgut sebelum melakukan pemotongan

Dengan menggukan bur, chisel atau ronguer pindahkanlah tuberkel lalu haluskan dengan

menggunakan bone file

Suturing

Pemindahan Tuberosity yang Membesar

Biasanya lebih sering terjadi pada maksila. Etiologinya :

- Pembesaran antrum maksila

- Gingival fibromatosis

- Alveolar hyperplasia

Teknik (Tidak dijelaskan lebih lanjut)

Crestal Approach

Lateral Approach

Tuberoplasty

Pada daerah tuberosity, daerah hamular notch akan membantu memberikan retensi dari denture dan juga

memberikan peripheral seal untuk maksila denture. Teknik bedah ini digunakan untuk meningkatkan

kedalaman dari hamular notch sampai distal maksila. Tuberoplasty dilakukan dibawah anestesi general.

Dalam tekniknya, dilakukan pendalaman hamular notch dan mereposisi pterygoid plate serta hamulus

kearah posterior.