Hipertensi Dalam Kehamilan (Preeklamsia)

• disusun oleh: dr. Edwin Bonaville SpOG

• Definisi

– Hipertensi yang telah ada sebelumnya (kronis)

– Hipertensi gestasional

• tanpa proteinuria

• dengan proteinuria

• dengan proteinuria dan kondisi sampingan

– Hipertensi sebelumnya dengan superimposed hipertensi gestasional dengan proteinuria

– Saat antenatal tidak terklasifikasi

• Definisi

– Hipertensi

• nilai absolut 140/90 mmHg

peningkatan 30/15 mmHg

TD diastolik ³ 90 mmHg

– posisi duduk dengan lengan setinggi jantung

– ukuran cuff sesuai

– sfigmomanometer air raksa akurat

– bunyi Korotkoff I dan IV direkam

– konfirmasi TD dalam 4 jam kecuali bila sangat tinggi

• Definisi

– Proteinuria

• protein urin 2+ pada dipstick

• protein urin 300 mg/d pada urin 24 jam proteinuria mengindikasikan disfungsi glomerular

– Pikirkan pemeriksaan urin 24 jam bila protein urin 1+ pada dipstick

– edema mungkin akibat dari vasospasme dan penurunan tekanan onkotik namun bukan merupakan bagian definisi

•Manifestasi Keparahan

•Hipertensi gestational dengan komplikasi

– TD diastolik >110 mmHg

– bukti laboratorium - platelet, LFT's, asam urat

– efek renal - proteinuria > 3 g/d, oliguria

– efek SSP - kejang, sakit kepala, gangguan penglihatan

– keterlibatan organ lain- paru-paru, hati, hematologi

– gangguan janin - sebelumnya dikenal sebagai preeklampsia berat

• Insidensi

– 10% dari seluruh kehamilan terkomplikasi oleh hipertensi

• Sepertiganya mengalami proteinuria

– mayoritas preeklampsia pada pasien nullipara

• peningkatan risiko mortalitas pada gravida lebih tua

• peningkatan risiko pada kehamilan pertama dengan pasangan baru

• peningkatan risiko dengan hipertensi yang telah ada sebelumnya, penyakit ginjal, diabetes mellitus

– preeklampsia merupakan penyebab utama mortalitas ibu langsung

• Tatalaksana

– Pengurangan stres

– Penilaian keadaan ibu dan janin

– Terapi tekanan darah bila diastolik > 110 mmHg

– Terapi mual dan muntah

– Terapi nyeri epigastrik

– Pertimbangkan profilaksis kejang

– Pertimbangkan waktu/cara persalinan

• Pengurangan Stres – komponen TD ibu adalah adrenergik

– minimalkan rasa tidak nyaman ibu

– beberapa komponen • ruangan tenang, tidak terlalu terang, terisolasi

• protokol tatalaksana terencana dengan baik

• penjelasan rencana dengan jelas pada pasien/keluarga

• minimalkan rangsangan

• pendekatan tim yang konsisten dan meyakinkan

bidan/perawat, obstetri, anestesi, hematolog, dr. Anak

• Penilaian Keadaan Ibu - Klinis

– Tekanan Darah

• penilaian derajat keparahan

• konsistensi dalam pengukuran

• hubungan TD tinggi dengan CVA bukan kejang

– Sistem Saraf Pusat

• keberadaan dan keparahan sakit kepala

• gangguan penglihatan –buta kortikal, kabur

• tremor, iritabilitas, hiperrefleksi, somnolen

• mual dan muntah

• Penilaian Keadaan Ibu - Klinis

– Hematologi

• edema

• perdarahan, petekiae

– Hepatik

• nyeri kuadran kanan atas dan epigastrik

• mual dan muntah

– Ginjal

• output dan warna urin

• Penilaian Keadaan Ibu – Laboratorium

– Hematologi

• hemoglobin, platelet, apusan darah :burr cell

• PTT, INR, fibrinogen, FDP

• LDH, asam urat, bilirubin

– Hepatik

• SGPT-SGOT, LDH

• (glukosa, amonia terhadap R/O AFLP)

– Ginjal

• proteinuria

• kreatinin, urea, asam urat

• Penilaian Keadaan Janin

– Gerakan janin

– Penilaian denyut jantung janin

– Ultrasonografi untuk perkembangan

– Profil biofisik

– Indeks cairan amnion

– Pemeriksaan Doppler arus darah : tali

pusat, a.cerebri media

• Terapi

– Mual dan Muntah • antiemetik pilihan

– Nyeri subhepatik -Epigastrik • morfin 2-4 mg IV

• antasid

• Minimalkan palpasi

• Terapi Anti-hipertensi- Tujuan

– meminimalkan risiko CVA pada ibu

– memaksimalkan kondisi ibu untuk persalinan aman

– mendapatkan waktu untuk penilaian lebih lanjut

• memfasilitasi persalinan per vaginam bila mungkin

• memperpanjang kehamilan bila tepat/mungkin

• Obat Anti-hipertensi – Terapi Akut

Penyekat ß

• Atenolol, labetalol

– Penyekat Kanal Kalsium

• Nifedipin 3-8 x 10 mg/oral

• ISDN

•Obat Anti-hipertensi – Terapi rumatan

– Obat Simpatolitik yang bekerja sentral

• methyl-dopa

– Penyekat ß

• atenolol

• labetalol

– Penyekat Kanal Kalsium

• nifedipin

• ACE inhibitor kontraindikasi pada kehamilan

• Hidralazin

– vasodilator langsung, agen lini pertama pada keadaan akut

– onset intravena yang cepat berguna untuk krisis hipertensi

– dapat digunakan secara oral

– Dosis – dosis tes 5 mg IV 5-10 mg q 20-40 menit

– Perhatian - hipotensi dengan fetal compromise dapat terjadi pada pasien asetilator lambat dan hipovolemik

– Efek samping - dapat menyebabkan flushing, sakit kepala, takikardia

• Methyldopa

– agonis reseptor a2 yang bekerja secara sentral, agen oral

– sejarah penggunaan yang aman pada kehamilan, ditoleransi

dengan baik

– terdapat beberapa perhatian mengenai kemampuannya untuk

mengontrol TD

– tidak untuk penggunaan dalam keadaan akut

– Dosis - 500 - 3000 mg po dalam 2 - 4 dosis terbagi

– Perhatian – obat pilihan pada hipertensi esensial

– Keuntungan – efek samping minimal dan aman

• Atenolol

– antagonis reseptor ß1, obat oral

– curah jantung, pelepasan renin, inhibitor vasomotor

– onset kerja dalam 1 jam kadar puncak dalam 2-4 jam

– waktu paruh panjang dosis sehari sekali

– Dosis - 50 -100 mg po OD

– Perhatian - DM, asma, FH dasar, terdapat variabilitas • risiko IUGR pada penggunaan kronik

– Keuntungan – sering hanya obat ini yang dibutuhkan

• Labetalol

– Mengkombinasikan penyekat 1 dan ß dengan ISA

– Onset intravena yang cepat berguna untuk krisis hipertensi

– Dapat digunakan per oral

– Dosis – dosis maksimum 300 mg IV

• 20 mg IV diikuti oleh 20-80 mg IV dititrasi sesuai TD

– Perhatian- terutama mengenai respon janin terhadap hipoksia

– Keuntungan – dapat dipercaya, dapat dititrasi, familiar

• Nifedipin

– penyekat kanal kalsium, agen oral

– relaksasi langsung otot polos vaskular

– onset kerja cepat jika digunakan dengan regular

– Dosis - Adalat-PA 10 mg bid 80 mg/h

– Efek samping – toksisitas magnesium, edema, flushing, sakit kepala, palpitasi, tokolitik

• penggunaan bentuk kerja pendek tidak dianjurkan

• Krisis Hipertensi

– Stabilikan hipertensi berat

• gunakan hidralazin, penyekat ß, dan/atau Adalat-PA

• tujuan mempertahankan TD diastolik pada 90-100 mmHg

• monitor status janin sementara menterapi TD

– Profilaksis kejang

– Status volume intravaskular

• Kateter Foley jarang mengalami ARF

• jangan kelebihan cairan jarang membutuhkan CVP

– Lahirkan

• Profilaksis Kejang

– Sulit diprediksi siapa yang akan mengalami kejang

• Tidak berhubungan langsung dengan derajat hipertensi atau proteinuria

– ‘Jumlah yang harus diterapi’ banyak untuk mencegah kejang

– agen tidak memiliki berbahaya atau sangat efektif

– MgSO4 merupakan agen pilihan bila profilaksis kejang

diindikasikan

• Magnesium Sulfat

– standar obstetri namun tidak digunakan pada keadaan lain

– superior terhadap fenitoin untuk profilaksis

– superior terhadap fenitoin atau diazepam dalam mencegah

rekurensi

– Dosis – 2-4 g IV diikuti dengan 1-2 g/jam IV atau 4 g IM q4h

– Efek samping - lemas, paralisis, toksisitas jantung

– Monitor - refleks, pernapasan, derajat kesadaran

• Magnesium Sulfat - Overdosis

– observasi efek samping

• lemas, paralisis pernapasan, somnolen

– risiko tinggi terutama pada pasien dengan oliguria atau mendapat penyekat kanal Ca2+

ANTIDOT

– hentikan infus magnesium

– Kalsium glukonas 10% 10 mL IV selama 3 menit

• Rujukan

• pertimbangkan rujukan hanya jika sumber daya terbatas dan kondisi ibu/janin memungkinkan

– TD dan gejala ibu stabil

– status janin meyakinkan

– pemberian agen anti-hipertensi yang sesuai dimulai

– MgSO4 diberikan jika tepat

– diskusikan dengan pasien/keluarga

– MgSO4 dan agen anti-hipertensi berpotensi jika overdosis

• Kapan Persalinan Dilakukan

– 37 minggu dengan hipertensi gestasional

– 34 minggu dengan hipertensi gestasional berat

– <34 minggu dengan: • TD diastolik yang sulit dikontrol • bukti lab adanya keterlibatan multi-organ yang memburuk • dugaan gawat janin • kejang tidak terkontrol • Gejala tidak responsif terhadap terapi yang sesuai

• Persalinan- Pengobatan

– Persalinan disaat tepat meminimalkan morbiditas ibu dan morbiditas serta mortalitas neonatal, mis :35 minggu

– mengoptimalkan status ibu sebelum intervensi persalinan

– Tunda persalinan untuk mendapatkan maturitas janin dan lakukan rujukan hanya jika kondisi ibu dan janin memungkinkan

– Hipertensi gestasional merupakan penyakit progresif, manajemen konservatif potensial berbahaya bila ada penyakit yang berat atau dugaan gawat janin

• Tatalaksana Peri- dan Postpartum

– jangan turunkan TD terlalu rendah karena berisiko gawat janin

– jangan berikan cairan berlebih -1500-2000 ml/h

– analgesi epidural lebih dipilih bila tidak ada koagulopati atau jumlah platelet yang rendah

– pendekatan multispesialisasi

– post-partum pasien harus dimonitor