BAB I

PENDAHULUAN

A.     Latar Belakang

Pre-eklampsia berat ialah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, edema, dan

proteinuria yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam

trimester II kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya, misalnya pada

molahidatidosa. (Hanifa Wiknjosastri, 2007). Pre-eklampsia berat merupakan

sindrom spesifik-kehamilan berupa berkurangnya perfusi organ akibat

vasospasme dan aktivitas endotel, yang ditandai dengan peningkatan tekanan

darah dan proteinuria (Cunningham et al, 2003, Matthew warden, MD, 2005).

Pre-eklampsiaberat terjadi pada umur kehamilan 20 minggu lebih. Dikatakan pre-

eklampsia berat, bila disertai tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih, oligouria,

urin kurang dari 40 cc/24 jam, proteinuria lebih dari 3gr/liter, adanya gangguan

selebral, gangguan virus dan rasa nyeri di epigastrium dan terdapat edema paru

dan sianosis. (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998).

Begitu banyak kasus ibu hamil yang disebabkan oleh pre-eklamsi berat tidak

dapat ditangani dengan baik yang disebabkan oleh kurangnya kepedulian ibu

untuk melakukan pemeriksaan teratur pada bidan dan juga ketidakperhatiannya

bidan dalam megontrol ibu hamil dengan baik di daerahnya. Dengan disusunya

makalah in, semoga akan leih menjadarkan kita utuk lebih memperhatikan ibu

hamil dengan maslah pre-eklamsi berat sehingga dapat menurunkan drajat

kecacatan ibu dan janin bahkan menyebabkan kematian. Makalah ini bermanfaat

untuk masyarakat umum, secara khusus mahaiswa kebidanan guna untuk

menambah pengetahuan. Smoga bermanaat untuk smua, Amin.

B.       Tujuan

1.    Mahasiswa dapat mengetahui defenisi pre-eklamsi berat

2.    Mahasiswa dapat memahami tanda dan gejala yang dialami PEB

3.    Mahasiswa dapat menangani sesui wewenangnya terhadp pasien PEB

4.    Mahasiswa dapat mengaplikasikan masalah PEB dalam sebuah Asuhan

Kebidanan.

C.       Rumusan masalah

1.    Bagaimana cara menangani ibu hamil dengan kasus PEB ?

2.    Apa sajakah tindakan yang dapat dilakukan oleh seorang bidan sesuai

wewenangnya ?

BAB II

TINJAUAN TEORI

I.             Defenisi

Pre-eklamsi berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan

timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau lebih disertai proteinuria dan/atau

edema pada kehamilan 20 minggu atau lebih (Ai Yeyeh.R, 2011). Sedangkan

menurut Rozihan (2007), Pre-eklampsia berat ialah penyakit dengan tanda-tanda

khas seperti tekanan darah tinggi (hipertensi), pembengkakan jaringan (edema),

dan ditemukannya protein dalam urin (proteinuria) yang timbul karena kehamilan.

Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke-3 kehamilan, tetapi dapat juga

terjadi pada trimester kedua kehamilan. Pre eklamasi berat menurut Ilmu

Kebidanan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo, Fak. UI Jakarta (1998),

diikuti dengan timbulnya hipertensi disertai protein urin dan edema akibat

kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan.

Sehingga dapat disimpulkan bahwa pre-eklamsia berat adalah komplikasi yang

terjadi pada saat kehamilan dengan ciri yang khas yaitu disertai dengan hipertensi

≥160/110 mmHg dan atau disertai dengan adanya protein urine positif 2 dan atau

3 dan lazim disertai dengan oedema pada kehamilan ≤20 minggu.

II.          Tanda Dan Gejala

Adapun tanda dan gejala yang terjadi pada ibu hamil yang mengalami pre-eklamsi

berat yaitu tekanan darah sistolik >160 mmHg dan diastolik >110 mmHg, terjadi

peningkatan kadar enzim hati dan atau ikterus, trombosit <100.000/mm3 ,

terkadang disertai oligouria<400ml/24 jam, protein urine >2-3 gr/liter, ibu hamil

mengeluh nyeri epigastrium, skotoma dan gangguan visus lain atau nyeri frontal

yang berat, perdarahan retina dan oedema pulmonum. Terdapat beberapa penyulit

juga yang dapat terjadi, yaitu kerusakan organ-organ tubuh seperti gagal ginjal,

gagal jantung, gangguan fungsi hati, pembekuan darah, sindrom HELLP, bahkan

dapat terjadi kematian pada bayi, ibu dan atau keduanya bila pre-eklamsi tidak

segera ditangani dengan baik dan benar (Ai Yeyeh.R, 2011).

III.        Faktor Resiko

Menurut Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo (2005), faktor resiko pre-

eklamsia berat adalah :

1.        Riwayat Preeklampsia

2.        Primigravida, karena pada primigravida pembentukan antibody

penghambat (blocking antibodies) belum sempurna sehingga meningkatkan resiko

terjadinya Preeklampsia

3.        Kegemukan

4.        Kehamilan ganda, Preeklampsia lebih sering terjadi pada wanita yang

mempunyai bayi kembar atau lebih.

5.        Riwayat penyakit tertentu. Penyakit tersebut meliputi hipertensu kronik,

diabetes, penyakit ginjal atau penyakit degenerate seperti reumatik arthritis atau

lupus.

IV.         Penatalaksanaan

Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala pre-eklamsia berat

selama perawatan maka perawatan dibagi menjadi perawatan aktif yaitu

kehamilan segera diakhiri atau diterminasi ditambah pengobatan medicinal dan

perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah pengobatan

medicinal(AYeyeh.R, 2011). Adapun penjelasannya adalah sebagai berikut :

1.      Perawatan aktif

Pada setiap penderita sedapat mungkin sebelum perawatan aktif dilakukan

pemeriksaan fetal assesment yakni pemeriksaan nonstrees test(NST) dan

ultrasonograft (USG), dengan indikasi (salah satu atau lebih), yakni :

a.       Pada ibu

Usia kehamilan 37 minggu atau lebih, dijumpai tanda-tanda atau gejala impending

eklamsia, kegagalan terapi konservatif yaitu setelah 6 jam pengobatan meditasi

terjadi kenaikan desakan darah atau setelah 24 jam perawatan edicinal, ada gejala-

gejala status quo (tidak ada perbaikan).

b.      Janin

Hasil fetal assesment jelek (NST dan USG) yaitu ada tanda intra uterine growth

retardation (IUGR)

c.       Hasil laboratorium

Adanya HELLP sindrom (haemolisis dan peningkatan fungsi hepar dan

trombositopenia).

2.      Pengobatan medicinal pasien pre-eklamsi berst (dilakukan dirumah sakit dan

atas instruksi dokter), yaitu segera masuk rumah sakit dengan berbaring miring ke

kiri ke satu sisi. Tanda vital diperiksa setiap 30 menit, reflek patella setiap jam,

infus dextrose 5% dimana setiap 1 liter diselingi dangan infus RL (60-125 cc/jam)

500cc, berikan antasida , diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan

garam, pemberian obat anti kejang (MgSO4), diuretikum tidak diberikan kecuali

bila ada tanda-tanda edema paru, payah jantung kongestif atau edema anasarka.

Diberikan furosemid injeksi 40 mg/IM.

3.      Antihipertensi diberikan bila tekanan darah sistolis lebih 180 mmHg atau

MAP lebih 125 mmHg. Sasaran pengobatan adalah tekanan diastolis kurang 105

mmHg (bukan kurang 90 mmHg) karena akan menurunkan perfusi plasenta, dosis

antihipertensi sama dengan dosis antihipertensi pada umumnya.

4.      Bila dibutuhkan penurun darah secepatnya, dapat diberikan obat-obat

antihipertensi parenteral (tetesan kontinyu), catapres injeksi. Dosis yang biasa

dipakai 5 ampul dalam 500cc cairan infus atau press disesuaikan dengan tekanan

darah.

5.        Bila tidak tersedia antihipertensi parenteral dapat diberikan tablet

antihipertensi  secara sublingual diulang selang 1 jam, maksimal 4-5 kali.

Bersama dengan awal pemberian sublingual maka obat yang sama mulai

diberikan secara oral (Syakib Bakri, 1997).

6.      Pengobatan jantung jika ada indikasinya yakni ada tanda-tanda menjurus

payah jantung, diberikan digitalisasi cepat dengan celidanid D.

7.      Lain-lain seperti konsul bagian penyakit dalam/jantung atau mata. Obat-obat

antipiretik diberikan bial suhu rectal lebih dari 38,5 0C dapat dibantu dengan

pemberian kompres dingin atau alkohol atau xylomidon 2 cc secara IM, antibiotik

diberikan atas indikasi saja. Diberikan ampicillin 1 gr/6 jam secara IV perhari.

Anti nyeri bila penderita kesakitan atau gelisah karena kontraksi uterus. Dapat

diberikan petidin HCL 50-75 mg sekali saja, selambat-lambatnya 2 jam sebelum

janin lahir.

8.      Pengobatan Obstetrik

Pengobatan obstetri dilakukan dengan cara terminasi terhadap kehamilan yang

belum inpartu, yaitu :

a.         Induksi persalinan: tetesan oksitocyn dengan syarat nilai bishop 5 atau

lebih dan dengan fetal heart monitoring.

b.        Seksio Sesaria (dilakukan oleh dokter ahli kandungan), bila: fetal

assessment jelek. Syarat tetesan oksitocyn tidak dipenuhi (nilai bishop < 5) atau

adanya kontraindikasi tetesan oksitocyn; 12 jam setelah dimulainya tetesan

oksitocyn belum masuk fase aktif. Pada primigravida lebih diarahkan untuk

dilakukan terminasi dengan seksio sesaria.

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL TRIMESTER III PATOLOGIS

DENGAN PEB TERHADAR NY.D DI BPM CARNAH

No. Register                             : D01

Masuk BPM tanggal / jam        : 26 September 2013/16.00 WIB

Dirawat diruang                        : -

I.     PENGKAJIAN                          Tgl : 26-09-2013 pukul 16.00 WIB

A.   BIODATA

                                               Ibu                                                       Suami

Nama                           : Ny. D                                                Tn. U

Umur                            : 24 tahun                                            28 tahun

Agama                          : Islam                                                  Islam

Suku/Bangsa                 : Sunda/Indonesia                               Jawa/Indonesia

Pendidikan                    : SMP                                                  SMP

Pekerjaan                     :  Karyawan                                          Wiraswasta

Alamat                          : Cimider –Lemah mulya

SIbu datang k Rb untuk memeriksakan kehamilannya,Ibu mengatakan sudah dua

hari ini kaki dan tangannya bengkak, ibu merasa sering pusing, sakit kepala

bagian depan, terkadang pandangannya kabur, serta perut ibu terasa sakit.

HPHT: 19-01-2013 TP 26-10-2014, ini adalah kehamilan yang pertama.BB

sebelum hamil 70 kg Ibu sudah mendapatkan imunisasi TT1 tanggal 12-4-2013 .

pergerakan janin >10 x dalam 12 jam terakhir,

Ibu tidak mengalami pola makan 3x1 (nasi, lauk pauk, sayur).

Pola istirahat ibu cukup 6 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari.

Pola eliminasi ibu normal BAB 1x sehari dan BAK > 6x, ibu tidak sedang

menderita penyakit diabetes , asma, TBC tapi ibu sedang menderita penyakit

menurun Hypertensi. Ibu tidak mengkonsumsi rokok , alcohol, jamu ataupun obat

selain dari bidan, ibu tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.

OKeadaan umum : sedang, Kesadaran  : composmentis, Status emosional: stabil

Tekanan darah       : 160/110mmHg                       Nadi                 : 82 x/menit

Pernapasan            : 22 x/menit                               Suhu                 : 37,1°C

BB sekarang : 82 kg kenaikan BB:12 kg     Tinggi badan               : 158 cm

Pemeriksaan fisik

Kepala :kulit kepala bersih, tidak ada massa atau benjolan dan tidak nyeri

tekan,Rambut : hitam pendek, tidak rontok, Muka : bulat, wajah pucat, tidak ada

bekas luka dan terdapat oedema,Mata : simetris, sklera tidak ikterik , konjungtiva

tidak anemis maupun tanda-tanda infeksi, Hidung : ada secret, tidak ada polip

maupun tanda-tanda infeksi,Mulut : bibir lembab, gigi bersih, gusi merah muda,

tidak caries, lidah bersih, tidak ada stomatitis dan tidak ada pembesaran

tonsil,Telinga : simetris, tidak ada serumen dan tidak ada gangguan

pendengaran, Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran

kelenjar thyroid, dan jugularis tidak ada nyeri tekan maupun nyeri telen,Dada :

tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada wheezing dan bunyi jantung

normal,Payudara : simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola, tidak

ada massa/benjolan dan tidak nyeri tekan,Abdomen  : sudah ada pembesaran, ada

striae alba dan linea nigra, tidak ada bekas luka atau operas, 

Palpasi Leopold

o Leopold I              : bokong

o Leopold II        : punggung (kiri), ekstermitas (kanan)

o Leopold III : kepala

o Leopold IV : konvergen

 TFU : 32 cm , DJJ     : 136 x/mnt 

 Ekstremitas atas  : simetris, jari lengkap, aktif, ada oedema,

Ekstremitas bawah  : simetris, jari lengkap, aktif, ada oedema, tidak ada varises.

Anogenital : tidak ada secret, varises (-), pebesaran kelenjar bartolini (-), darah (-),

Anus :tidak haemoroid.

 Pemeriksaan Penunjang                 Tanggal : 26-09-2013, Jam : 09.30 WIB

a.   Protein urine : +2

b.    HB : 10,8 gr%

AIbu, G1P0A0 Hamil 36 minggu dengan Pre-eklamsia Berat

Janin, tunggal, intrauteri,preskep, hidup

      

P      1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa        keadaanya harus segera di

tangani secara intensif menggigat terdapat tanda dan gejala pre-eklamsia berat

sedangkan bayinya masih dalam keadaan normal. Ditandai dengan :

Tekanan darah                       : 160/110mmHg

BB sebelum hamil                 : 70 kg

Kenaikan BB                 :  12kg 

BB                                         :  82 kg 

DJJ                                        : 136 x/mnt

Pemeriksaan fisik                    : kaki, tangan dan wajah ibu bengkak, wajah ibu

pucat.

Protein urine                           : +2

HB                                         : 10,8 gr%

2.    Memberitahu ibu bahwa keadaanya harus segera dirujuk untuk memperoleh

perawatan yang intensif dan optimal dari tenaga medis yang lebih yaitu di Rumah

sakit yang memiliki fasilitas yang memadai.

3.    Memberikan dukungan sepenuhnya pada ibu dan keluarga denagan cara

meyakinkan ibu dan keluarga bahwa perawatan medis yang ditanggani oleh

dokter ahli akan lebih baik karena peralatan dan sarana praserana yang tersedia

juga komlit dan memadai sehingga komplikasi yang mungkin akan terjadi pada

ibu dan janinnya dapat ditangani, selain itu menyarankan keluarga untuk tetap

tenang dan selalu mendukung ibu dengan cara berdoa.

4. Memberi kie kepada ibu tentang keluhan yang dirasakan yaitu ibu merasa

pusing ibu dapat mengatasinyaa dengan bangun secara perlahan dari posisi

istirahat, ambil posisi miring kiri saat berbaring,

5. Menganjurkan ibu untuk melakukan diet, ibu dapat mengkonsumsi makanan

tinggi protein dan rendah karbohidrat.

6. Menerapkan BAKSO KUDA dalam tindakan merujuk yaitu menyertakan bidan

untuk menemani ibu jika terjadi kegawatdaruratan, dipersiapkan pula peralatan

yang memadai untuk proses perujukan, mempersiapkan kendaraan untuk

perujukan serta surat rujukan beserta obat-obatan yang mungkin akan diperlukan.

Selain itu juga disertakan keluarga untuk menemani ibu dan memberikan

semangat pada ibu, tidak lupa uang atau biaya serta doa yang tulus demi

kesembuhan sang ibu dan tidak lupa juga donor darah (persediaan darah).

7.  Memasang infuse Ringer Laktat 20 tetes permenit dan memberi obat nifedifine

8.  Melakukan dokumentasi di buku KIA ibu, buku register dan rekam medik.

BAB IV

PEMBAHASAN

Setelah penulis melakukan pengkajian pada ibu hamil Ny. D dengan PEB

maka penulis menemukan kesesuaian antara teori dan kasus yang akan dibahas antara lain

:

1.  Pengkajian

Pada tanggal  26-September-2013  penulis melakukan pengkajian pada Ny. D dengan

kasus PEB ditemukan TD : 160/110 mmHg, N : 82 x/menit, R : 22x/menit, S :

37,1°C dan ditemukan data dengan G1 P0 A0 hamil aterm umur 24 tahun. Dari

data tersebut ditemukan adanya resiko tinggi karena menurut teori kasus PEB bisa

saja terjadi pada umur 24 tahun dan bisa terjadi pada ibu bersalin primi dan

multigravida pada usia terlalu muda atau terlalu tua, maka tidak ada kesenjangan

antara teori dan kasus di lapangan.

2.  Diagnosa Kebidanan

Ny. D G1P0A0 hamil aterm dengan diagnosa PEB diagnosa diambil dari data yang

telah dikumpulkan, baik data objektif maupun subjektif, dan telah dilakukan

pengkajian sesuai dengan teori.

3.  Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial

Masalah diagnosa atau masalah potensial yang ditegakan adalah infeksi,  partus

lama, dan asfiksia, fetal distress, atonia uteri, IUFD. (Prawirohardjo,  2002 : 219).

Pada Ny. S terjadi partus lama, dan janin mengalami fetal distress dan kemudian

terjadi IUFD.

4.   Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera / Kolaborasi

Pada tahap ini penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dan praktek karena

bidan melakukan Rujukan ke RS yang lebih memadai dan kolaborasi dengan

dokter Sp.OG.

1. Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh

Pada Ny. D  dilakukan di lapangan yaitu pemasangan infuse RL dan Rujuk k RS dan

kolaborasi dengan dr. Sp.OG.

2. Pelaksanaan

Dalam melaksanakan asuhan kepada Ny.D yaitu segera Rujuk ke RS dan

kolaborasi dengan dr.Sp.OG.

7.   Evaluasi

Pada langkah evaluasi dilakukan dilapanga pada Ny.D yaitu melakukan

pemasangan infuse RL 20 tetes/menit dan merujuk k Rs

BAB V

PENUTUP

A.       KESIMPULAN

Penanganan yang tepat pada kasus PEB dapat dilakukan dengan cara

meninjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala pre-eklamsia

berat selama perawatan yang dibagi menjadi perawatan aktif. Penderita sedapat

mungkin sebelum perawatan aktif dilakukan pemeriksaan fetal assesment yakni

pemeriksaan nonstrees test(NST) dan ultrasonograft (USG), dengan indikasi

(salah satu atau lebih), yakni Pada ibu yang berusia kehamilan 37 minggu atau

lebih, dijumpai tanda-tanda atau gejala impending eklamsia, kegagalan terapi

konservatif yaitu setelah 6 jam pengobatan meditasi terjadi kenaikan desakan

darah atau setelah 24 jam perawatan edicinal, ada gejala-gejala status quo (tidak

ada perbaikan), Janin yang memiliki hasil fetal assesment jelek (NST dan USG)

yaitu ada tanda intra uterine growth retardation (IUGR) dan hasil

laboratorium yang menunjukan adanya HELLP sindrom (haemolisis dan

peningkatan fungsi hepar dan trombositopenia), pengobatan medicinal pasien pre-

eklamsi berat (dilakukan dirumah sakit dan atas instruksi dokter), yaitu segera

masuk rumah sakit dengan berbaring miring ke kiri ke satu sisi. Tanda vital

diperiksa setiap 30 menit, reflek patella setiap jam, infus dextrose 5% dimana

setiap 1 liter diselingi dangan infus RL (60-125 cc/jam) 500cc, berikan antasida ,

diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam, pemberian obat anti

kejang (MgSO4), diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada tanda-tanda edema

paru, payah jantung kongestif atau edema anasarka. Diberikan furosemid injeksi

40 mg/IM, antihipertensi diberikan bila tekanan darah sistolis lebih 180 mmHg

atau MAP lebih 125 mmHg. Sasaran pengobatan adalah tekanan diastolis kurang

105 mmHg (bukan kurang 90 mmHg) karena akan menurunkan perfusi plasenta,

dosis antihipertensi sama dengan dosis antihipertensi pada umumnya bila

dibutuhkan penurun darah secepatnya, dapat diberikan obat-obat antihipertensi

parenteral (tetesan kontinyu), catapres injeksi. Dosis yang biasa dipakai 5 ampul

dalam 500cc cairan infus atau press disesuaikan dengan tekanan darah, bila tidak

tersedia antihipertensi parenteral dapat diberikan tablet antihipertensi  secara

sublingual diulang selang 1 jam, maksimal 4-5 kali. Bersama dengan awal

pemberian sublingual maka obat yang sama mulai diberikan secara oral (Syakib

Bakri, 1997), pengobatan jantung jika ada indikasinya yakni ada tanda-tanda

menjurus payah jantung, diberikan digitalisasi cepat dengan celidanid D, lain-lain

seperti konsul bagian penyakit dalam/jantung atau mata. Obat-obat antipiretik

diberikan bial suhu rectal lebih dari 38,5 0C dapat dibantu dengan pemberian

kompres dingin atau alkohol atau xylomidon 2 cc secara IM, antibiotik diberikan

atas indikasi saja. Diberikan ampicillin 1 gr/6 jam secara IV perhari. Anti nyeri

bila penderita kesakitan atau gelisah karena kontraksi uterus. Dapat diberikan

petidin HCL 50-75 mg sekali saja, selambat-lambatnya 2 jam sebelum janin lahir.

JikaPengobatan Obstetrik cara terminasi kehamilan yang belum inpartu dapat

dilakukan dengan induksi persalinan: tetesan oksitocyn dengan syarat nilai bishop

5 atau lebih dan dengan fetal heart monitoring dan seksio sesaria (dilakukan oleh

dokter ahli kandungan), bila: fetal assessment jelek. Syarat tetesan oksitocyn tidak

dipenuhi (nilai bishop < 5) atau adanya kontraindikasi tetesan oksitocyn; 12 jam

setelah dimulainya tetesan oksitocyn belum masuk fase aktif. Pada primigravida

lebih diarahkan untuk dilakukan terminasi dengan seksio sesaria. Tindakan yang

dapat dilakukan oleh seorang bidan sesuai wewenangnya yaitu menegakan

diagnosa awal PEB dengan cara melakukan peneriksaan awal yaitu test protein

urine dan melakukan asuhan kebidanan yang berisikan tentang pemeriksaan fisik

lengkap, diagnosa dan rencana serta pelaksanaannya. Sesuai wewenangnya bidan

harus merujuk segera ibu hamil yang sesuai dengan tanda dan gejala pre-eklamsi

berat.

B.            Saran

Pre-eklamsia berat memiliki beberapa faktor penyebab seperti faktor genetik

namun pelaksanaannya harus diawai dengan baik oleh tenaga kesehatan supaya

dapat ditanggulangi dan tidak terjadi eklamsia yang dapat membahayakan

kesehatan ibu dan janin.

DAFTAR PUSTAKA

Ochtar,Rustam.1998. synopsis obstetric. Obstetri fisiologi dan obstetric patologi.

Jilid 1. Jakarta : EGC.Hlm 198-208

Prawirohardjo,Sarwono.2010. ilmu kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo

Rukiyah,Ai Yeyeh.201.Asuhan kebidanan IV (patologi kebidanan). Jakarta: Trans Info

Media