LAPORAN CASE

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien

: Tn. RTempat/ Tanggal Lahir: Jakarta/ 12 Maret 1988Umur

: 27 tahun

Jenis kelamin

: Laki - lakiSuku Bangsa

: MinangWarga Negara

: Indonesia

Agama

: IslamPendidikan Terakhir

: SMPPekerjaan

: KUB Wimar AsihStatus Perkawinan

: Belum menikah

Alamat

: Jl. Kepodang IV Sektor 1Tanggal masuk RS

: 30 Mei 2015Riwayat perawatan : Rawat Inap di YPLB Nusantara tahun 2013-2015 Rawat Inap di RS Dharmawangsa selama satu setengah bulan awal tahun 2015

II . STATUS PSIKIATRI

AUTOANAMNESA dan ALLOANAMNESA

Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 21, 22, dan 25 Agustus 2015 bertempat di sekitar pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha

Alloanamnesa melalui catatan medis dan keterangan perawat pada tanggal 23 Agustus 2015.A. Keluhan utama

Pasien menyatakan bahwa indikasi pasien dirawat karena dirujuk oleh dr. Ashwin, Sp.KJ dari RS Dharmawangsa ke dr. Yenny, Sp.KJ di RS Dharmagraha dengan sebab emosi tidak terkontrol, sering marah-marah dan agar mendapat perawatan yang lebih baik.Berdasarkan hasil rekam medis, indikasi pasien dirawat karena emosi labil, suka marah-marah, membanting barang, dan kecenderungan untuk kabur.B. Riwayat gangguan sekarang

Autoanamnesa :Pasien mengaku dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha oleh dr. Ashwin, Sp.KJ dari RS Dharmawangsa ke dr. Yenny, Sp.KJ di RS Dharmagraha dengan sebab emosi tidak terkontrol, sering marah-marah, dan agar mendapat perawatan yang lebih baik. Pasien mengatakan sejak pindah ke RS Dharmagraha tidak pernah mengalami gangguan emosi lagi dan mengakui bahwa kondisinya sudah jauh lebih baik.AlloanamnesaMenurut keterangan perawat dan catatan medis, pasien pertama kali dibawa ke RS Dharmagraha dijemput oleh petugas RS Dharmagraha saat ia sedang dirawat di RS Dharmawangsa. Saat itu ibu pasien ikut mengantar pasien. Selama dirawat di RS Dharmagraha pasien tidak pernah berperilaku buruk ataupun marah-marah. Pasien bersosialiasi dengan cukup baik, tidak pernah ada usaha untuk kabur atau menunjukkan agresivitas terhadap orang sekitar. Hanya saja higiene pasien agak buruk. Kasurnya kotor dan pasien sering mengalami hipersalivasi.Obat terakhir:

: Persidal 2 x 2mg Hexymer 2 x 2 mg Clorilex 2 x 150 mgC. Riwayat gangguan sebelumnya

1. Riwayat psikiatrik

Autoanamnesa:

Pasien mengaku awalnya sering merasa emosi jika berbicara dengan orang lain tanpa penyebab yang jelas. Pasien sering membentak dan berteriak saat sedang marah. Pasien juga sering membanting barang dan memukul-mukul peralatan yang ada di rumah jika sedang marah. Pasien mengatakan hal ini yang membuat keluarganya membawa pasien ke RS. Pasien seringkali bertengkar dengan ibunya atau mendiang ayahnya dulu saat di rumah. Pasien juga pernah tak sengaja memukul ibunya karena tidak senang selalu dinasihati agar tidak marah-marah dan karena dipaksa minum obat. Pasien pernah membentak ayahnya sesaat sebelum ayahnya meninggal. Menurut pasien hal tersebut ia lakukan karena kesal ayahnya yang terkena stroke tidak bisa mengurus dirinya sendiri, hingga makan harus disuapi. Terakhir kali yang membuat pasien dibawa ke YPLB Nusantara adalah karena memecahkan cangkir tantenya saat sedang marah tanpa sebab yang jelas.

Selama dirawat di YPLB Nusantara pasien pernah mencoba untuk kabur 2 kali. Dimana yang kedua kalinya pasien berhasil dan pulang ke rumah serta menceritakan kepada ibunya bahwa selama di sana ia diperlakukan tidak baik oleh teman-temannya. Keesokan harinya setelah pasien kembali ke rumah, ibu pasien langsung menghubungi RS Dharmawangsa untuk menjemput dan merawat pasien di sana.

Selain itu dulu pasien juga sering merasa curiga pada orang lain, takut orang tersebut akan berbuat jahat atau mencelakakan dirinya. Pasien berperasangka buruk terhadap orang asing maupun orang yang sudah dikenalnya sejak lama. Menurut pasien, ia mulai merasakan rasa takut dan waspada terhadap orang lain sejak keluar dari YPLB Nusantara, dimana disitu ia kerap ditindas, dianiaya seperti dikencingi dan dipukul oleh teman-temannya. Hal tersebut membuat pasien trauma sehingga ia menjadi takut dan curiga terhadap semua orang. Karena hal tersebut pasien menjadi lebih suka menyendiri di kamar dan tidak mau keluar. Ia lebih suka menonton TV dan bermain game di kamar.

Pasien juga pernah mengalami halusinasi, berupa halusinasi visual dan auditorik. Pasien mengatakan sejak kecil ia dapat melihat sosok spiritual seperti orang, atau makhluk halus. Ia pernah diajak bicara oleh sosok seperti neneknya saat sedang tiduran, yang menasihati dia agar tidak mudah emosi. Sampai saat ini pasien mengatakan kadang masih dapat melihat sosok-sosok spiritual tersebut.Riwayat perawatan:

Rawat Inap di YPLB Nusantara tahun 2013-2015

Rawat Inap di RS Dharmawangsa selama satu setengah bulan awal tahun 2015

Rawat Inap di RS Dharmagraha sejak Juni 2015 hingga sekarang2. Kondisi medis umum

Menurut auto dan alloanamnesa, pasien tidak pernah mengalami kejang dan trauma pada kepala. Selama di RS Dharmagraha pasien sering mengalami penyakit kulit seperti gatal-gatal karena jamuran dan ketombean.3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif ( NAPZA )

Pasien mengaku tidak pernah menggunakan narkoba atau obat suntik terlarang lainnya.III. Riwayat kehidupan pribadi1. Riwayat masa kecila. Riwayat masa prenatal dan perinatal.

Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya. Selama kehamilan ibu pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan, dan lahir spontan di rumah sakit.

b. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun).

Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara normal. Tidak ada riwayat penyakit yang berat.

c. Masa kanak-kanak pertangahan (4-11 tahun).

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya secara normal. Pasien mengaku sempat pindah-pindah sekolah di beberapa sekolah selama ia di bangku SD. Di antaranya adalah Jonges Ambas, Pantara, PSKD, dan Kramat Pela 07. Pasien tidak begitu ingat kelas berapa saja ada di sekolah-sekolah tersebut.d. Masa kanak-kanak akhir (pubertas-remaja).

Pasien bersekolah di SMP Triguna. Selama pasien sekolah tidak pernah mengalami masalah, konflik, atau gangguan yang berarti. Prestasi pasien selama sekolah agak kurang bagus. Pasien mengakui bahwa ia kesulitan di pelajaran matematika, fisika, dan kimia.2. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pendidikan

Setelah lulus SMP, pasien belajar di KUB Wimar Asih. Disitu pasien diajari berbagai keterampilan, di antaranya adalah sablon, tata boga, menyanyi, menari tradisional krawitan, dan menggambar.b. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja di KUB Wimar Asih tempat ia belajar berbagai keterampilan, dimana disitu ia mendapat penghasilan dari kerajinan sablon yang ia buat.c. Riwayat psikoseksual/ perkawinan

Pasien belum menikah dan belum pernah melakukan hubungan seksual. Pasien menyukai lawan jenis dan pernah berpacaran dengan seorang wanita saat usia 17 tahun hingga 24 tahun. Selama berpacaran pasien pernah berciuman. Ketertarikan terhadap sesama jenis disangkal.d. Riwayat keagamaan

Pasien beragama Islam dan taat shalat 5 waktu sejak muda.e. Riwayat aktivitas sosial

Pasien mengatakan cukup senang bergaul dengan teman-temannya semasa muda. Dulu pasien suka pergi bersama temannya ke Blok M Plaza. Namun sejak mengalami gangguan emosi dan curiga terhadap orang lain, pasien lebih suka menyendiri di kamar rumahnya.

f. Riwayat kehidupan sosial ekonomi sekarang

Sosioekonomi dalam keadaan menengahg. Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Pasien bersal dari suku Minang. Tidak ada riwayat gangguan mental dalam keluarga. Hanya saja menurut pasien ayah pasien juga memiliki emosi yang tidak stabil dan suka marah-marah seperti dirinya. Kakak laki-laki pasien sudah meninggal tahun 2010 karena penyakit asthma. Ayah pasien meninggal tahun 2011 karena stroke.

: Laki-laki

: Perempuan

h. Riwayat situasi hidup sekarang

Saat ini pasien tinggal di RS Khusus Jiwa Dharma Graha kurang lebih sudah 4 bulan. Pasien mau dan senang mengikuti kegiatan di RSKJ Dharmagraha karena ia dapat menghilangkan kebosanan, serta merasa senang karena bertemu teman-teman dan para dokter muda. Keinginan pasien hanya satu, yaitu pasien ingin cepat pulang agar dapat berkumpul kembali dengan ibunya.i. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien tahu bahwa dirinya sedang dirawat di rumah sakit jiwa dan karena ada suatu penyakit pada dirinya. Menurut pasien ia dapat lebih mengatur pola hidup yang lebih baik, mendapatkan pengobatan yang teratur selama berada di RS. Tujuan pasien saat ini adalah cepat sembuh agar dapat cepat pulang ke rumah bersama ibunya.j. Mimpi, khayalan, dan nilai-nilai hidup.

Pasien ingin segera keluar karena sudah rindu sekali untuk berkumpul bersama ibunya. Setelah keluar dari RS pasien ingin mencari pekerjaan serta mencari pacar dengan harapan dapat berkeluarga.IV. STATUS MENTALIS

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Pasien seorang pria berusia 27 tahun, dengan penampilan sesuai dari usianya, rambut sangat pendek warna hitam, jenggot dan kumis ada, satu gigi seri depan tanggal. Pasien mengenakan kaos dan bercelana pendek. Pasien mengenakan sandal jepit.2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien bersikap sopan dan duduk tenang, tidak ada tanda-tanda kecemasan dan hiperaktivitas.3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif, tidak menunjukkan sikap curiga terhadap pemeriksa.

B. Mood dan Afek (alam perasaan-emosi)

1. Mood

: eutimik

2. Afek

: tumpul

3. Keserasian

: tidak serasiC. Bicara

Pembicaraan spontan, mampu menjawab pertanyaan, artikulasi jelas, lancar. Kecepatan bicara cukup, intonasi cukup, volume suara cukup, komunikasi non verbal baik. Isi pembicaraan dapat dimengerti oleh pemeriksa.

D. Gangguan Persepsi

1.

Halusinasi auditorik :Ada, pasien kadang mendengar suara sosok spiritual yang berbicara dengannya2. Halusinasi visual: Ada pasien sering melihat sesosok yang dia anggap merupakan sosok spiritual atau roh halus3.

Halusinasi taktil : Disangkal4.

Ilusi

: Disangkal5

Derealisasi

: Disangkal6

Depersonalisasi

: DisangkalE. Pikiran

1. Bentuk pikir

a. Asosiasi longgar: tidak adab. Ambivalensi: tidak ada

c. Ekolalia

: tidak ada

d. Flight of ideas: tidak ada

e. Inkoherensi: tidak ada

f. Verbigerasi: tidak ada

g. Perseverasi: tidak ada2. Isi pikir Waham: Waham kejar: Dulu pasien selalu curiga terhadap orang karena takut orang tersebut akan berbuat jahat atau melukai dirinya Gagasan bunuh diri: Tidak ada

Gagasan membunuh: Tidak ada

Fobia

: Tidak ada

Obsesi dan kompulsi: Tidak ada

Preokupasi

: Tidak ada

Kemiskinan isi: Tidak ada

Ideas of reference: Tidak adaF. Fungsi Intelektual ( Sensorium dan Kognitif )

i. Sensorium / Taraf Kesadaran dan kesigapan

Compos mentis, kesiagaan baik. Pasien dapat memusatkan, mengalihkan, dan mempertahankan perhatian dengan baik.

ii. Fungsi kognitif

1. Orientasi

a. Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat wawancara dan dapat mengetahui tanggal, bulan dan tahun saat wawancara berlangsung.

b. Tempat : baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sekarang berada di RSKJ Dharma Graha.

c. Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya dan nama teman-teman sekamarnya 2. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang :

baik, pasien masih dapat mengingat tanggal lahir dengan tepat dan dimana tempat sekolahnya dulu.

b. Daya ingat jangka sedang : Baik, pasien masih mengingat kegiatan beberapa bulan yang lalu

c. Daya ingat jangka pendek :

baik, pasien dapat menceritakan apa yang dilakukannya tadi pagi dan dapat menyebutkan makanan tadi pagi.d. Daya ingat segera :

Baik, pasien dapat mengulang 3 kata yang baru diucapkan pemeriksa.3. Konsentrasi dan Perhatian

Kurang baik, pasien agak kesulitan dalam hitung menghitung. Pasien dapat mengeja dengan urutan terbalik huruf pada kata AMERIKA dan INDONESIA dengan tepat4. Kemampuan membaca dan menulis

Kemampuan menulis dan membaca baik. Pasien dapat menuliskan biodata dan membaca tulisannya dengan baik.5. Kemampuan visuospasialBaik. Kemampuan clock drawing pasien baik. Pasien menggambarkan jam bulat lengkap dengan semua angka beserta jarum jam dan dapat menunjukkan jam saat wawancara berlangsung6. Pikiran abstrak

Baik, pasien mengartikan peribahasa air susu dibalas dengan air tuba dengan kebaikan yang dibalas dengan kejahatan.7. Inteligensi dan kemampuan Informasi

Baik. Pasien mengetahui siapa presiden dan wakil presiden Indonesia saat ini. Pasien juga mengetahui berita yang sedang hangat di media yaitu tentang Jemaah Haji yang meninggal di Arab Saudi.G. Pengendalian Impuls

Pasien duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Ia juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.

G. Daya Nilai dan Tilikan

Daya nilai dengan pengujian : BaikDaya Nilai Sosial

: Baik

Tilikan

: Insight baik derajat 6A. Reabilitas

Secara umum pasien dapat dipercaya.V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internis

Keadaan umum: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Keadaan gizi

: Baik

Tinggi Badan

: 178 cm

Berat Badan

: 67 kg

IMT

: 21

Suhu

: 36,7C

Pernafasan

: 20 x / menit

Nadi

: 78 x / menit

Tekanan Darah: 120 / 80 mmHg

B. Pemeriksaan Fisik

Kepala

: bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut bewarna hitam dengan sedikit beruban, tidak mudah dicabut

Mata

: sklera tidak ikterik, conjungtiva tidak anemis, pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-

Hidung

: bentuk normal, tidak ada sekret

Telinga

: bentuk normal, tidak ada sekret

Mulut

: Bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada

sariawan, tidak ada luka. Gigi seri tanggal 1 Jantung:

Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat

angkat

Perkusi: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-Paru:

Inspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi

: stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi: vesikuler di seluruh lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen:

Inspeksi: tampak membuncit, tidak tampak luka

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

pembesaran

Perkusi: timpani pada keempat kuadran

Auskultasi: bising usus dalam batas normal

Ekstremitas : tidak terdapat oedem dan deformitas, akral hangat.

Kulit

: tidak ada kelainan

C. Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal: (-)

Peningkatan TIK

: (-)

Nervus cranialis

: dalam batas normal

Pupil

: bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks

cahaya langsung dan tidak langsung +/+

Sensorik

: baik

Motorik

: baik

Fungsi serebelum & koordinasi: baik

Refleks patologis

: -/-

Refleks fisiologis

: +/+

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien, Tn. R, laki-laki berusia 27 tahun, beragama Islam, belum menikah, sudah bekerja, pendidikan terakir SMP, dirawat di RSKJ Dharma Graha sejak 30 Mei 2015 hingga saat ini. Sebelumnya pernah di rawat jalan di RS Dharmawangsa selama satu setengah bulan pada awal tahun 2015. Pada tahun 2013-2015 pernah dirawat di YPLB Nusantara namun pernah berusaha kabur 2 kali serta tidak patuh minum obat disana.

Pasien mengaku awalnya sering merasa emosi jika berbicara dengan orang lain tanpa penyebab yang jelas. Pasien sering membentak dan berteriak saat sedang marah. Pasien juga sering membanting barang dan memukul-mukul peralatan yang ada di rumah jika sedang marah. Pasien mengatakan hal ini yang membuat keluarganya membawa pasien ke RS. Pasien seringkali bertengkar dengan ibunya atau mendiang ayahnya dulu saat di rumah. Pasien juga pernah tak sengaja memukul ibunya karena tidak senang selalu dinasihati agar tidak marah-marah dan karena dipaksa minum obat. Pasien pernah membentak ayahnya sesaat sebelum ayahnya meninggal. Menurut pasien hal tersebut ia lakukan karena kesal ayahnya yang terkena stroke tidak bisa mengurus dirinya sendiri, hingga makan harus disuapi. Terakhir kali yang membuat pasien dibawa ke YPLB Nusantara adalah karena memecahkan cangkir tantenya saat sedang marah tanpa sebab yang jelas.

Selama dirawat di YPLB Nusantara pasien pernah mencoba untuk kabur 2 kali. Dimana yang kedua kalinya pasien berhasil dan pulang ke rumah serta menceritakan kepada ibunya bahwa selama di sana ia diperlakukan tidak baik oleh teman-temannya. Keesokan harinya setelah pasien kembali ke rumah, ibu pasien langsung menghubungi RS Dharmawangsa untuk menjemput dan merawat pasien di sana.

Selain itu dulu pasien juga sering merasa curiga pada orang lain, takut orang tersebut akan berbuat jahat atau mencelakakan dirinya. Pasien berperasangka buruk terhadap orang asing maupun orang yang sudah dikenalnya sejak lama. Menurut pasien, ia mulai merasakan rasa takut dan waspada terhadap orang lain sejak keluar dari YPLB Nusantara, dimana disitu ia kerap ditindas, dianiaya seperti dikencingi dan dipukul oleh teman-temannya. Hal tersebut membuat pasien trauma sehingga ia menjadi takut dan curiga terhadap semua orang. Karena hal tersebut pasien menjadi lebih suka menyendiri di kamar dan tidak mau keluar. Ia lebih suka menonton TV dan bermain game di kamar.

Pasien juga pernah mengalami halusinasi, berupa halusinasi visual dan auditorik. Pasien mengatakan sejak kecil ia dapat melihat sosok spiritual seperti orang, atau makhluk halus. Ia pernah diajak bicara oleh sosok seperti neneknya saat sedang tiduran, yang menasihati dia agar tidak mudah emosi. Sampai saat ini pasien mengatakan kadang masih dapat melihat sosok-sosok spiritual tersebut.Riwayat perawatan:

Rawat Inap di YPLB Nusantara tahun 2013-2015

Rawat Inap di RS Dharmawangsa selama satu setengah bulan awal tahun 2015

Rawat Inap di RS Dharmagraha sejak Juni 2015 hingga sekarang

Dari status mental didapatkan: mood eutimik, afek tumpul, tidak serasi, pernah memiliki gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik, halusinasi visual, gangguan isi pikir (waham kejar), tilikan derajat 6, reabilitas tidak terganggu, status fisiologis dan neurologis dalam batas normal. Pada rekam medis didapatkan pasien sering mengalami sakit kulit Dermatitis seboroik dan Tinea korporis.VII. DIAGNOSIS AXIS I :

I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :

1. Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita

2. Lingkungan (keluarga) mengeluh.

3. Adanya gejala psikopatologi (waham, halusinasi)

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS

II. Berdasarkan :

1. Kesadaran

: Compos mentis

2. Orientasi : Baik

3. Daya ingat

: Baik

4. Kemunduran intelektual : Tidak ada

5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.

6. Tidak terdapat riwayat penggunaan NAPZA yang jarak waktunya relevan terhadap timbulnya keluhan psikiatri.

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS NON-ORGANIK. III. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari auto-anamnesa, didapatkan :

1. Waham kejar: Pasien mengatakan ia selalu takut orang-orang disekitarnya akan berbuat jahat pada dirinya2. Halusinasi auditorik: Pasien dapat mendengar sosok makhluk halus yang berbicara padanya3. Halusinasi visual: Pasien mengatakan pernah mengalami halusinasi visual, yaitu sering melihat sosok makhluk halus4. Berangsung lebih dari 6 bulan.Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SKIZOFRENIA

IV. Berdasarkan adanya :

Memenuhi kriteria umum diagnosis Schizoprenia

Halusinasi auditorik dan visual

Waham kejarMaka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SKIZOFRENIA TIPE PARANOID(F20.0)AXIS II :

Berdasarkan auto-anamnesa: tidak ditemukan data secara klinis yang cukup bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian karena itu tidak ditemukan diagnosis untuk axis II.

AXIS III :

Berdasarkan auto-anamnesa, pemeriksaan fisik, dan neurologis tidak ditemukan penemuan bermakna mengenai keadaan kondisi medik umum yang berhubungan dengan keadaan pasien.

AXIS IV :

Berdasarkan rekam medis, terdapat stressor pencetus waham kejarnya, yaitu karena mengalami kekerasan dan penganiayaan selama dirinya dirawat di YPLB NusantaraAXIS V:

Global Assessment of Functioning (GAF) scale: GAF 81-90 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik: Dermatitis Seboroik2. Psikologik

:

Gangguan persepsi

: halusinasi audiotorik, halusinasi visual

Isi pikir

: waham kejar

Tilikan

: derajat 63. Lingkungan dan Sosial Ekonomi: Saat ini pasien dapat bersosialisasi dengan pasien lain di RSKJ Dharma Graha dan merasa senang. Pasien rutin dibesuk oleh ibunya selama ia dirawat kadang seminggu hingga dua minggu sekali.IX. EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II

: Z 03.2 Tidak ada diagnosa

Axis III: Tidak ada diagnosaAxis IV: Trauma penganiayaanAxis V

: GAF 81-90 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.

VIII. FORMULASI THERAPI

A. PSIKOFARMAKA

Hexymer 2 x 2 mg

Clorilex 2 x 150 mgB. NON PSIKOFARMAKA

1. Psikoterapi: Supportive Therapy

Pengawasan minum obat: Memastikan pasien meminum obat secara teratur demi kesembuhannya

Memberikan dukungan kepada pasien: Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan aktivitas seoptimal mungkin

2. Terapi Psikososial:

Konseling keluarga: memberikan informasi kepada keluarga pasien mengenai kondisi penyakit yang diderita pasien dan pentingnya dukungan dan motivasi kepada pasien.

3. Terapi perilaku (Behavioural Therapy): mengajak pasien untuk mengembangkan hobinya mengajak pasien untuk lebih aktif berpartisipasi dalam kegiatan yang diadakanC. RENCANA TATALAKSANA LAIN

Anjuran pemeriksaan:

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan laboratorium darah (tiap 6 bulan sekali) Pemeriksaan darah lengkap Fungsi Hati: SGOT,SGPT Fungsi Ginjal : ureum kreatininXI. PROGNOSIS

Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam: dubia ad bonam

Ad sanationam: ad malam