Laporan Kunjungan Kasus Hipertensi Tidak Terkendali Pada Ny.M (62 tahun) Dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah Kerja Puskesmas Kecamatan Kembangan, Jakarta Barat Provinsi DKI Jakarta Periode 11 Desember 2014 15 Januari 2015

Laporan Kunjungan Kasus Hipertensi Tidak Terkendali Pada Ny.M (62 tahun) Dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah Kerja Puskesmas Kecamatan Kembangan, Jakarta Barat Provinsi DKI Jakarta Periode 11 Desember 2014 15 Januari 2015DISUSUN OLEH : SABRINA OKTARIANTI 406102002Pembimbing : dr. Tri Mulyati, SKM

KK adalah : memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi komunitas dengan titik berat kepada keluargaWHO 2012 : Pada tahun 2008 hipertensi menyebabkan 7,5 juta kematian, sekitar 12,8% dari total semua kematian di duniaAsia : tahun 2009 menurut American Heart Association (AHA) secara keseluruhan angka kejadian hipertensi di Asia mencapai 13,9%.Indonesia lebih tinggi jika dibandingkan dengan Singapura yang mencapai 27,3 %Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 di Indonesia prevalensi hipertensi 32,2%Selain itu hasil Riskesdas juga menunjukkan hipertensi menduduki peringkat ketiga penyebab kematian utama untuk semua kelompok umur di IndonesiaPuskesmas Kecamatan Kembangan : hipertensi menempati urutan ke-empat dari sepuluh penyakit terbanyak pada tahun 20102013Ny. M, usia 62 tahun, karena saat diperiksa didapatkan tekanan darahnya 180/100mmHg

DATA KLINISIdentitas pasienNama penderita: Ny. MUmur penderita: 62 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: Meruya Utara 6/11Pekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: IslamPendidikan: SDSuku bangsa: BetawiKewarganegaraan: Indonesia

Anamnesa Auto anamnesis padaKeluhan Utama: Pusing keliyenganKeluhan Tambahan: Pegal di tengkuk dan nyeri di kedua lutut terutama lutut kanan.

Riwayat Perjalanan Penyakit:keluhan pusing keliyengan sejak 2 minggu terakhir, hilang timbul dan disertai dengan rasa pegal di tengkuk. 180/100 mmHgmengalami hipertensi sejak 13 tahun yang lalutidak rutin kontol dan minum obat anti hipertensi.2011 ; TD 150/90 mmHg, pasien diberikan Captopril 2x25 mg untuk 1 mingguTekanan darah tertinggi yang pernah diukur di Puskesmas yaitu 190/110 mmHgkedua lututnya nyeri sejak 2 hari yang lalu, nyeri terutama di lutut sebelah kanan, hilang timbulkedua matanya terasa buram dan silau sejak kurang lebih 3 tahun terakhir. Semakin lama semakin memburuk. Keluhan nyeri di sangkal

Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat kencing manis, penyakit jantung, asma, maag, alergi, trauma disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga:Ibu pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggiRiwayat PengobatanSaat gejala timbul, biasanya pasien pergi berobat ke PuskesmasPemeriksaan Fisik :Status GeneralisTekanan darah : 160/ 100 mmHgNadi : 84 x/ menitFrekuensi napas: 20 x/ menitSuhu : 36,6 oC

Status GiziBB : 55 kgTB : 150 cmIMT: 24,4 (obesitas ringan)Mata : Kedua lensa tampak keruh, shadow test +/+, Kesan : Katarak senilis imatur bilateralPemeriksaan Neurologis : DBNStatus Lokalis : DBNPemeriksaan PenunjangGDS tanggal 12/12/2014 : 141mg/dl (normal)

Diagnosis Kerja : Hipertensi grade 2 (JNC 8)Diagnosis Tambahan- Obesitas ringan- Osteoatritis genu bilateral- Katarak Senilis Imatur BilateralTerapi yang Telah Diberikan di PuskesmasFarmakologis : Captopril 2 x 25 mgHydrochlorothiazide (HCT) 25mg 1 x 1 pagi hariParacetamol 3x500mgVitamin B complex 3x1Non-Farmakologis :Mengurangi makanan asin dan Berolahraga secara teratur

NamaL/PUsiaHubungan dengan Kepala KeluargaAgamaStatus NikahPekerjaanPendidikan TerakhirKetTn. SL71KKIslamMenikahBuruh SMPSuami pasienNy. MP62IstriIslamMenikahIbu rumah tanggaTidak sekolahPasien Struktur Keluarga yang Tinggal Serumah

Riwayat ImunisasiNy M tidak diketahui riwayat imunisasinyaTn P tidak diketahui riwayat imunisasinyaKondisi ekonomiKeseimbangan penghasilan/pengeluaran: menurut pengakuan Ny. M cukup dan tiap minggunyaPola Berobat : Pasien tidak rutin meminum obat dan kontrol tekanan darahnya Pola Makanbiasanya dimasak oleh pasien sendiriKondisi rumah ;Lingkungan di sekitar rumah padatPencahayaan di Rumah :kurang mendapat cahaya matahariAlat Kesejahteraan dalam Keluarga1 buah televisi, 1 buah kipas angin, 1 buah kompor gas, 1 buah motorVentilasiVentventilasi secara fisik dan fungsi tergolong cukup.

Air bersihberasal dari air tanah menggunakan jet pump Pembuangan tinjakakus jongkok dengan kloset leher angsaTempat mandikamar mandi yang merangkap sebagai WC dan tempat cuci piring Pembuangan kotoranmelalui pipa menuju selokan di luar rumah, yang berjarak 10 meter dari rumahPembuangan sampah : pembuangan sampah yang berjarak 1km dari rumah

Gambar denah rumah pasien

Mandala of healthBody :Hipertensi Grade IIObesitas ringanOsteoarthritis genu bilateralKatarak Senilis Imatur BilateralMind : Pasien menyadari kalau dirinya sakit tapi kurang pengetahuan mengenai komplikasi Spirit : Pasien beragama islam dan rajin sholat Terdapatnya kemauan pasien untuk berobat rutin

Level Pertama:Human biology : Proses penuaanPasien memiliki faktor genetik hipertensi ( ibu pasien )Family : pasien tinggal bersama dengan suaminyaPersonal behavior : Kurangnya aktifitas fisikSuka mengkonsumsi biscuit dan rotiSering makan ikan asinKurang tidur

Psyco-socio-economic environment : Kurangnya pengetahuan mengenai hipertensiPenghasilan perbulan mencukupiKurangnya dukungan keluarga untuk berobat Physical environment : Penerangan di dalam rumah kurang, ventilasi cukup, kamar mandi-cuci-kakus-tempat cuci piring menjadi satu.

Level keduaSick care system : kendaraan umum ke puskesmas tidak ada,namun ckp dekatPetugas kesehatan yang ada di puskesmas kurang memberikan informasi komplikasi penyakitinformasi waktu posbindu tidak sampai ke pasienWork : ibu rumah tanggaLife style : rutin mengikuti pengajianLevel KetigaCommunity : komunitas pengajian, lingkungan ekonomi rendahHuman made environment : Lingkungan yang padat dan kotorCulture : Berobat bila ada keluhan. Terbiasa mengkonsumsi jamu tradisional Biosphere : Global warming

DIAGNOSTIK HOLISTIKdiperiksa pasien perempuan 62 tahun, keluhan pusing keliyengan slm 2 mgg, hilang timbul dan disertai dengan rasa pegal ditengkuk. Riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 13 tahun. kedua lututnya nyeri sejak 2 hari yang lalu,blm pernah periksa dan hanya mengkonsumsi jamu tradisional bila nyeri.

Tekanan Darah: 160/100 mmHgDiagnosa Kerja: Hipertensi Grade IIDiagnosa Tambahan: Obesitas ringan, osteoarthritis genu bilateral, katarak senilis imatur bilateralStatus Gizi: Obesitas ringan (IMT 24,4)

Aspek personal : Pusing keliyengan sejak 2 minggu terakhir disertai pegal di tengkukNyeri di kedua lutut sejak 2 hariPenglihatan kedua mata buram sejak 5 tahun terakhirRencana penatalaksanaan :1,2. Amlodipin 10mg x 1, Piroxicam 1x 10mg dan vitamin B kompleks 3 x 13. Konsul dokter spesialis mata dengan meminta surat rujukan

Aspek klinik : Hipertensi grade 2Obesitas ringanOsteoarthritis genu bilateralKatarak senilis imatur bilateralRencana penatalaksanaan :Medikamentosa : Amlodipin 1 x 10 mg Hidroklorotiazid 25mg 1 x 1 pagi hariNon medikamentosa: Diet rendah garamOsteoarthritisMedikamentosaPiroxicam10 mg 1 x 1Vitamin B kompleks 3 x 1

Katarak senilis imatur bilateralKonsul dokter spesialis mata

Aspek internal : Pasien memiliki faktor genetik hipertensi Kurangnya pengetahuan akan hipertensi Kurang kesadaran untuk beraktifitas lebihPasien suka makan ikan asinPasien sering mengkonsumsi biskuitRencana penatalaksanaanMengajak serta ibu pasien untuk berobat Menjelasan mengenai penyakit Hipertensi dan komplikasiMenyarankan pasien untuk jalan kaki setiap hari Mempertahankan kebiasaan untuk tidak mengkonsumsi ikan asinmengganti makanan cemilannya menjadi buah-buahan

Aspek eksternal :Kurangnya pengetahuan keluarga pasienTidak ada yang mengantar berobat Jarak tempuh Puskesmas dengan rumah mudah dicapai dengan kendaraan bermotor namun tidak ada akses kendaraan umum Posbindu mudah dijangkau, namun informasi tidak sampai ke pasienRencana penatalaksanaan :1. Memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarganya mengenai komplikasi 2 dan 3. Memberikan pengertian kepada keluarga Ny. M untuk memberi support dan mengantarkan 4. meminta informasi soal jadwal posbindu ke puskesmas.

Aspek status fungsional pasien : Mampu melakukan tugas sehari-hari tanpa hambatan (nilai 1)

Diagnosis KeluargaBentuk keluarga1. Bentuk keluarga: patrilinier2. Perkawinan: monogami3. Pemukiman: neolokal4.Jenis anggota keluarga: nuclear family5. Kekuasaan: equalitariumFungsi KeluargaFisiologisTotal APGAR = 8 (baik)

Patologis (SCREEM)Social: Interaksi sekitar sangat baikCulture: Saling menghormati antar umatReligius: menjalankan shalat Economic: status ekonomi keluarga cukupEducation : tamat SDMedical: Pelayanan kesehatan ditanggung BPJS

Intervensi mulai dilakukan sejak tanggal 2-1-2015, 6-1-2015, 14-1-2015 dan pengamatan hasil intervensi dilakukan pada setiap kunjungan berikutnya.

Prognosis : Ad vitam: bonamAd functionam: dubia Ad sanationam: dubia et malam

KESIMPULAN DAN SARANKesimpulanFaktor resiko :Genetik ObesitasDiet tinggi natriumKurang aktifitasFaktor internal :faktor genetik hipertensi Kurangnya pengetahuan hipertensi Kurang kesadaran untuk beraktifitas lebihsuka makan asinsering mengonsumsi biskuitberpendidikan SD

Faktor eksternal :Tidak ada yang mengantar berobatKurangnya pengetahuan keluarga pasien akan hipertensi Jarak tempuh Puskesmas ckp dekat, namun tdk ada angkotPuskesmas kurang memberikan informasi mengenai penyakit dan komplikasiAlternatif jalan keluar untuk mengatasi masalah Ny. M adalah :Faktor internal mengajak ibu pasien berobat bersamaMenjelasan mengenai pentingnya aktifitas fisik Memberikan informasi komplikasi HTMenyarankan mengganti cemilan dengan buahmengurangi mengonsumsi ikan asinFaktor eksternal Memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang diderita pasien dan komplikasi SaranMenganjurkan rutin menambah aktiftas di rumah meneruskan mengurangi mengonsumsi ikan asin Menyarankan keluarga pasien untuk terus memotivasi dan mendampingi untuk kontrol TD.Anjuran untuk kelompok kunjungan kedokteran keluarga selanjutnya:Memastikan mengkonsumsi obatnya teratur Memastikan terkendalinya tekanan darah dan terus melakukan aktifitas Memastikan keluarga Ny.M agar selalu kontrol dan mnm obat teratur.

Thank You.. God bless us..