Catatan Medik Berdasarkan Masalah (CMBM) Dengue Haemorragic Fever Stadium II + Epistaksis Anterior et causa Dengue Haemoragic Fever Grade II + Cholesistitis Acute Akalkulus et causa Disease Complication Oleh : Rahman Firmansyah, S.Ked - 08310245

OLEH :Linda mutiara 11310191Program Pendidikan Profesi DokterFakultas KedokteranUniversitas MalahayatiBandar Lampung2014Preceptor :dr. Juspeni Kartika, Sp.PD

CASE REPORTIDENTIFIKASI PASIEN2IDENTITASNama lengkap :Ny. NJenis kelamin : wanitaUmur :37 tahun Status perkawinan: MenikahPekerjaan : IRTAgama: IslamPendidikan : SMAAlamat : Jl. Nyunyai Raja basaANAMNESIS3Diambil dari: Alloanamnesa dan AutoanamnesaTanggal: 3 agustus 2015Jam: 12.32WIBKeluhan utama: Os nyeri dada kiri menjalar ke lengan kiri dan menembus kepunggung bagian kiri.Keluhan tambahan: Os lemas,sesak dan memberat 2 hari ini sesak terasa berkurang pada saat duduk. Nyeri ulu hati, nyeri kepala dan mata berkunang-kunang. Os mengaku kaki dan tangan kesemutan terutama di bagian kiri.

4Riwayat perjalanan penyakit:Kurang lebih sejak 2 bulan lalu os merasa nyeri kepala dan mata berkunang kunang. Sesak di seluruh lapang dada sudah 2 minggu dan terasa semakin memberat 2 hari ini sesak menjadi lebih ringan pada saat os duduk. Datang ke RS.PBA os nyeri dada kiri menjalar ke lengan kiri dan menembus kepunggung bagian kiri, mengeluh nyeri ulu hati, hari ini muntah sebanyak 3 kali berisikan makanan sampai air. Os merasakan kaki dan tangan kesemutan terutama di bagian kiri.Os mengaku memiliki riwayat penyakit jantung dan menderita hipertensi sudah mengkonsumsi obat anti hipertensi (captopril) selama 1 tahun. Os juga tidak mempunyai riwayat alergi pada makanan dan pengobatan.

5Riwayat penyakit sekarangRiwayat penyakit dahuluRiwayat penyakit keluarga

Anamnesa organkulit, kepala, mata6-Bisul-Rambut-Keringat malam-Kuku-Kuning/ikterus-Sianosis-Lain-lain-Trauma-Sakit kepala-Sinkop-Nyeri sinus-Nyeri-Perdarahan-Sekret-Gangguan penglihatan-Ikterus-Ketajaman penglihatan-Telinga,hidung dalam batas normal-Bibir

7--Bibir (sariawan)-Lidah-Gusi-Gangguan pengecapan-Selaput-Perdarahan Dada8Nyeri dadaSesak nafas-Berdebar-Batuk darah-Ortopnoe-BatukAbdomen 9-Rasa kembung-Perut membesarMual-WasirMuntah-Mencret-Muntah darah-Tinja berdarah-Sukar menelan-Tinja berwarna dempulNyeri perut-Tinja berwarna ter-BenjolanSaluran kemih10-Disuria-Kencing nanah-Stranguri-Kolik-Poliuri-Oliguria-Polaksuria-Anuria-Hematuria-Retensi urin-Kencing batu-Kencing menetes-Ngompol-Penyakit prostatSaraf dan otot11-Anestesi-Sukar menggigit-Parastesi (kedua tangan)-Ataksia-Otot lemah-Hipo/ hiper-esthesia-Kejang-Pingsan-Afasia-Kedutan (tiek)-Amnesia-Pusing (vertigo)-Lain-lain-Gangguanbicara (disartri)Ekstremitas 12-Bengkak-Deformitas-Nyeri sendi-Sianosis13RIWAYAT MAKANANFrekuensi/ hari: 3x/ hariJumlah/ hari: satu porsiVariasi/ hari: bervariasiNafsu makan: kurang

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan UmumTekanan darah: 190/90 mmHgNadi: 80 x/menitSuhu: 35.8CPernapasan: 22 x/menitKeadaan gizi: baik Kesadaran: compos mentisSianosis : tidak sianosisEdema umum: tidak adaHabitus : Astenikus

14Cara berjalan : normal Mobilitas (aktif/pas : pasif Umur : 37 tahun Aspek KejiwaanTingkah laku: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktifAlam perasaan: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marahProses pikir: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi BERAT BADANBerat badan rata-rata (kg): 48 kgTinggi badan (cm): 158 cmIMT: 19,23 kg/M2 (normal 18,5 24,9)

STATUS GENERALIS15STATUS GENERALIS

Warna : sawo matang efloresensi: tidak adaJaringan parut : ada pigmentasi: tidak adaPertumbuhan rambut: normal pembuluh darah: normalKeringat, umum : tidak ada turgor: normal Setempat : tidak ada ikterus: tidak ikterusLapisan lemak:- edema: tidak ada Lain-lain: -

16KELENJAR GETAH BENINGSubmandibula : tidak teraba leher : tidak terabaSupraklavikula: tidak teraba ketiak: tidak terabaLipat paha: tidak terabaKEPALAEkspresi wajah: normal simetris muka: simetrisRambut: normal

17MATAEksolftalmus : tidak adaendoftalmus: tidak adaKelopak : normal lensa: normalKonjungtiva : normal visus : normalSklera : normal gerakan mata: normalLap.penglihatan: normaltekanan bola mata: normalDeviatio konjungtiva: tidak adanistagmus : tidak ada

18TELINGATuli: tidak tuliselaput pendengaran: normalLubang: normal penyumbatan: tidak adaSerumen: normal perdarahan: tidak ada Cairan: tidak tampakMULUTBibir: tidak sianonis tonsil: normalLangit-langit: normal bau nasfas: tidak bautrismus: normal stomatitis (-)Faring: tidak hiperemis selaput lendir: normalLidah: normal

19LEHERTekanan vena jugularis: 5 - 2 cmKelenjar tiroid: normal, tidak ada pembesaranKelenjar limfe: normal, tidak ada pembesaranDADABentuk: normal dan simetrisBuah dada: normal

20PARU DEPANBELAKANGInspeksi : simetris, retraksi (-), spidernevi (-)Palpasi : fremitus kiri=kananPerkusi, kiri: sonorKanan: sonorAuskultasi : vesikular,suara tambahan (-)

21JANTUNGInspeksi: ictus kordis tampakPalpasi: ictus kordis terabaPerkusiKiri: atas, ics II linea sternalis sinistra Bawah, ics V linea midclavikularis sinistraKanan: atas, ics II linea sternalis dextraBawah, ics IV linea sternalis dextra Pinggang jantung : ics III linea parasternalis sinistra-sternalis dex=konfigurasi jantung, kesan tidak melebar.Auskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

22ABDOMENInspeksi: dinding perut dinding dada, distended (-), venektasi(-), caput medusa (-), ikterik (-).Palpasi: nyeri tekan (+) Hati: tidak terabaLimpa : tidak teraba Ginjal : nyeri ketok cva (-)Perkusi: timpaniAuskultasi:peristaltik (+) 4x/menit, bruit hepar (-), bruit epigastrium(-)

23KakiSimetris kaki kanan dan kiriEdema (-)Jaringan parut (-)

24STATUS GENERALISATAPEMERIKSAAN LABRONTGEN THORAX7/8/2015

-Vertebrae lurus-Trakea di tengah-Sela iga tidak melebar-sinus costofrenicus lancip-Parenkim paru tidak ada perselubungan-Diafragma normal-CTR jantung normal-Pinggang jantung jelas

Kesan: Paru normal dan jantung normal

lEKG25

26RINGKASAN

Os Kurang lebih sejak 2 bulan lalu nyeri kepala dan mata berkunang kunang. Sesak di seluruh lapang dada sudah 2 minggu dan terasa semakin memberat 2 hari ini sesak menjadi lebih ringan pada saat os duduk. Datang ke RS.PBA os nyeri dada kiri menjalar ke lengan kiri dan menembus kepunggung bagian kiri, mengeluh nyeri ulu hati, dengan muntah sebanyak 3 kali berisikan makanan sampai air. Os merasakan kaki dan tangan kesemutan terutama di bagian kiri.

27DIAGNOSIS KERJAHipertensi emergensy

DASAR DIAGNOSIS Diagnosis ini dipikirkan berdasarkan anamnesa pasien dengan nyeri dada kiri menjalar ke lengan kiri dan menembus kepunggung bagian kiri. Sesak sudah 2 minggu dan memberat 2 hari ini sesak terasa berkurang pada saat duduk. Os nyeri kepala dan mata berkunang-kunang sejak kurang lebih 2 bulan lalu.Os mengaku kaki dan tangan kesemutan terutama di bagian kiri nilai dengan tekanan darah 190/90 mmhg. Menurut JNC VII sudah termasuk HT kategori II dengan sistole =160 mmhg dan diastole =100 mmhg dengan keluhan yang dicurigai gangguan pada jantung dilihat dari hasil ekg. Dinyatakan HT emergensy karena disertai adanya kerusakan organ dalam kasus ini jantung.(dilakukan konsul pada Sp.S karena dicurigai gangguan motorik dan sefalgia dilakukan pemeriksaan tidak terdapat gangguan motorik dapat beraktivitas,kejang(-),cefalgia(-),kesadaran compos mentis,kekuatan otor 5 normal,tidak ditemukan devisit neurologis).

28DIAGNOSIS DIFERENSIAL-Hipertensi maligna-Hipertensi kronik

PROGNOSISQuo ad vitam : dubia bonamQuo ad functionam: dubia bonamQuo ad sanationam: dubia bonam

Follow up 3-8-1529S : Nyeri perut (+)O : Kesadaran : compos mentis Tekanan darah: 190/90 mmHg Nadi: 80 x/menit Suhu: 35,6C Pernapasan : 22 x/menitDitemukan nyeri epigastrium dan bising usus meningkat,terlihat dan teraba ictus cordis,nyeri epigastriumA : Hipertensi emergensyP : Inf RL X gtt/macroAdalat oros 30 mag tab 1x1HCT 1x1/2 Inj, Ondansentron 1 ampul / 24 jamInj, Pantoprazole 1 vial/24 jamFollow up 4-8-1530S : Nyeri dada (+), nyeri perut (+)O : Kesadaran : compos mentis Tekanan darah: 210/90 mmHgNadi: 82 x/menitSuhu: 36,9CPernapasan : 21 x/menit Ditemukan teraba dan terlihat iktus cordis,nyeri epigastrium (+)A:Hipertensi grade II+hipertensi emergensyP:ISDN 5 mg tab 1x1 (extra)Mucogard syr 3x1 cth a.cCaptopril 25mg 2x1 p.c

Follow up 5-8-1531S : Pusing (+), nyeri perut (+) ,nyeri dada sampai menjalar ke punggung kiriO: Kesadaran : compos mentis Tekanan darah: 200/90 mmHgNadi: 80 x/menitSuhu: 36,9CPernapasan : 21 x/menitDitemukan terlihat dan teraba ictus cordis,nyeri epigastriumA:Hipertensi grade II+stable angin+Hipertensi emergencyP: Herbesser 20mg tab 1x1Micardis 40 mg 1x1ISDN 10mg 1x1Tromboaspilet 1x1CPG 75 mg 1x1Panloc 40 mg IV 1x1Mucogard syr 3x1 a.c

Follow up 6-8-1532S : Nyeri ulu hati(+)O: Kesadaran : compos mentis Tekanan darah: 170/80 mmHgNadi: 80 x/menitSuhu: 37,2CPernapasan : 21 x/menitDitemukan terlihat dan teraba ictus cordis,nyeri epigastriumA: Syndrom dispepsia+hipertensi grade II+Hipertensi emergensyP:Herbesser 20mg tab 1x1Micardis 40 mg 1x1ISDN 10mg 1x1Tromboaspilet 1x1CPG 75 mg 1x1Panloc 40 mg IV 1x1

Follow up 7-8-1533S:Nyeri ulu hati, lemas dan nyeri pada kaki kiri, pusingO: Kesadaran : compos mentis Tekanan darah: 200/90 mmHgNadi: 76 x/menitSuhu: 36,5CPernapasan : 22 x/menitDitemukan teraba dan telihat ictus cordis,nyeri epigastrium,lemas dan nyeri pada kaki kiriA:Hipertensi emergensy + konsul Sp. S + observasi tekanan darag setiap 4 jamP:HCT 25 mg 1-0-0Herbesser 20mg tab 1x1Micardis 40 mg 1x1ISDN 10mg 1x1Tromboaspilet 1x1CPG 75 mg 1x1Panloc 40 mg IV 1x1Mucogard syr 3x1 a.c

Follow up 8-8-1534S: Nyeri ulu hati, pusingO:Kesadaran : compos mentis Tekanan darah: 180/90 mmHgNadi: 76 x/menitSuhu: 36,5CPernapasan : 22 x/menitDitemukan teraba dan telihat ictus cordis,nyeri epigastriumA:Hipertensi emergensy + konsul tanggal 12 agustus 2015 ke poli internaP:Herbesser 20mg tab 1x1Micardis 40 mg 1x1ISDN 10mg 1x1Tromboaspilet 1x1CPG 75 mg 1x1HCT 1x1 Terimakasih dr.Juspeni spPD.35Terimakasih dr.Juspeni spPD.