Preterm Premature Rupture of Membrane (pPROM)N.THIRUMURUGANC4 10 2009 334

Kasus 1Ny. BCL G2 P1 A0 umur 27 tahun dengan kehamilan 8 bulan, datang ke UGD dengan keluhan cairan banyak dari vagina sejak 8 jam yang lalu disertai nyeri perut dan pinggang bawah sejak 2 jam yang lalu. Pada pemeriksaan didapat: Keadaan umum baik, T 130/85 mm Hg, N 76/m, P 20x/m, fundus uteri pusat- processus xyphoideus, konsistensi uterus lunak kenyal, letak anak memanjang, kepala dibawah, belum masuk panggul.

AnamnesisIdentitas pasienHaid- Kapan hari pertama haid terakhir- Menarche umur berapa- Apakah haid teraturNyeri haidKehamilan- Berapa kali hamil- Adakah komplikasi pada kehamilan terdahulu- Apakah pernah keguguran, berapa kali, pada umur kehamilan berapa

Persalinan- Berapa kali bersalin- Bagaimana persalinan terdahuluKalau persalinan dengan sectio caesarea apa alasannyaRiwayat perkahwinan- Berapa kali menikahPernikahan sekarang sudah berapa lamaKeluhan sekarang, keluhan penyerta, riwayat penyakit terdahulu dan riwayat keluarga

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dengan teliti diperlukan untuk mencari tanda-tanda lain infeksi. Mengingat risiko infeksi, tidak ada indikasi untuk pemeriksaan serviks digital jika pasien tenaga kerja awal. Pemeriksaan spekulum steril untuk membedakan antara kelahiran awal dan lanjutan.

PEMERIKSAAN TANDA VITALTakikardi ibu dan demam dapat menunjukkan kemungkinan infeksi identifikasi penyebab infeksi yang dapat menyebabkan ketuban pecah dini premature (PPROM).

PEMERIKSAAN RIWAYAT PECAHNYA KETUBANMemperhatikan waktu pecah dan konsistensi dari kebocoran cairan penting untuk menetapkan usia kehamilan tepat akurat untuk mengelola pasien.

PEMERIKSAAN SPEKULUM STERILDiagnosis akurat pemeriksaan dengan spekulum steril. Pemeriksaan digital serviks harus dihindari kecuali persalinan segera untuk antisipasiPemeriksaan ini adalah kunci untuk membedakan ketuban pecah dini dari hiperemesis hydrorrhea, vaginitis, meningkatkatnya sekresi vagina, dan inkontinensia urin. pemeriksa harus mencari konfirmasi 3 temuan ciri khas yang berhubungan dengan ketuban pecah dini (PROM), yaituPooling, kumpulan cairan ketuban dalam fornix posterior. Nitrazine tes, ujung kapas steril digunakan untuk mengumpulkan cairan dari fornix posterior dan mnempelkannya pada kertas nitrazine (phenaphthazine).

PEMERIKSAAN SPEKULUM STERILTes Ferning, cairan dari fornix posterior ditempatkan pada slide dan dibiarkan kering di udara, cairan ketuban akan membentuk pola fernlike kristalisasi (bentuk pakis) pada mikroskop.

PEMERIKSAAN SPEKULUM STERILSelama pemeriksaan spekulum, leher rahim harus diperiksa secara visual untuk menentukan derajat dilatasi dan adanya prolaps tali. Jika pooling vagina signifikan, cairan dapat dikumpulkan dan diperiksa untuk penentuan kematangan paru janin, jika usia kehamilan lebih besar dari 32 minggu. Sekresi serviks juga harus dikirim untuk kultur.Jika tidak ada cairan bebas ditemukan, dry pad harus ditempatkan di bawah perineum pasien dan diamati untuk kebocoran. Tes konfirmatori lain untuk PROM termasuk hilangnya cairan diamati dari os servikal ketika batuk pasien atau melakukan manuver valsava selama pemeriksaan spekulum dan oligohydramnios pada pemeriksaan USG.

PEMERIKSAAN SPEKULUM STERILJika pemeriksa masih tidak dapat mengkonfirmasi pecah ketuban dan sejarah pasien sangat mencurigakan mengalami ketuban pecah dini, mungkin perlu untuk melakukan amniosentesis dan menyuntikkan larutan encer dari zat warna carmine Evans biru atau nila. Hal ini dilakukan setelah pemindahan cairan ketuban untuk pengujian fisiologis jatuh tempo, analisis untuk sel darah putih atau bakteri, dan mungkin kultur dan uji sensitivitas. Setelah 15-30 menit, pemeriksaan pada dry pad perineum pasien akan menunjukkan pewarnaan biru jika ketuban pecah.

PEMERIKSAAN LABORATORIUMHitung darah lengkapurine dengan kultur tes sensitivitas bakteri

PEMERIKSAAN USGUntuk penilaian jumlah cairan amnion dengan cara subjektif maupun semikuantitatif

PENILAIAN SUBJEKTIF USGPada keadaan oligohidramnion cairan amnion disebut berkurang bila kantung amnion hanya terlihat di daerah tungkai bawah, dan disebut habis jika tidak terlihat lagi kantung amnion. Pada keadaan ini aktivitas gerakan janin menjadi berkurang. Struktur janin sulit dipelajari dan ekstermitas tampak berdesakan.

PENILAIAN SEMIKUANTITATIF USGPengukuran diameter vertical yang terbesar pada salah satu kantung amnion, dilakukan dengan mencari kantung amnion terbesar, bebas dari bagian tali pusat dan ekstermitas janin, yang dapat ditemukan melalui transduser yang diletakkan tegak lurus terhadap kontur dinding abdomen ibu.Pengukuran dilakukan pada diameter vertical kantung amnion. Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat bila diameter vertical terbesar kantung amnion < 2cm (oligohidramnion) atau > 8 cm (polihidramnion)

PEMERIKSAAN DENYUT JANTUNG JANIN & PEMANTAUAN KONTRAKSITakikardi pada janin atau pelacakan nonreassuring jantung janin menjadi indikasi chorioamnionitis, abrupsi, atau kompresi tali pusat. Jika tes negatif, tapi tetap ada kecurigaan klinis ketuban pecah, pasien dapat diuji ulang setelah istirahat beberapa lamaAmnioinfusion USG-dipandu indigo carmine juga dapat dilakukan. Caranya yaitu dengan penempatan sebuah tampon di dalam vagina, dan setelah pengamatan lama, tampon akan dihapus untuk melihat apakah bagian cairan biru terjadi dari leher rahim

DiagnosisWorking DiagnosisPPROM: kandungan 8 bulan, cairan vagina keluar banyak, nyeri di perut bawah dan pinggangDifferential Diagnosis- Inkontinensia Urin: cairan bisa juga keluar dengan banyak akibat tekanan pada kandung kemih atau gangguan kontraksi. Dapat dibedakan cairan dengan tes litmus.

ETIOLOGIMengacu kepada pasien yang melampaui usia kehamilan 37 mingguDitampilkan dengan adanya pecah ketuban (Rupture of Membranes/ROM) sebelum awal persalinan. Ketuban pecah dini preterm (Preterm Premature Rupture of Membranes/PPROM) adalah pecahnya ketuban (ROM) sebelum kehamilan 37 minggu.Pecah ketuban berkepanjangan adalah setiap pecahnya ketuban yang berlangsung selama lebih dari 24 jam dan lebih dahulu pecah pada awal persalinan

ETIOLOGIPROM penyebabnya mungkin karena melemahnya membran amnion secara fisiologis. Kondisi klinis seperti inkompetensi serviks dan polihidramnion telah diidentifikasi sebagai faktor risiko yang jelas dalam beberapa kasus ketuban pecah dini.

ETIOLOGIPenurunan umum dalam kekuatan peregangan membran amnion, cacat lokal pada membran amnion, penurunan kolagen cairan ketuban dan perubahan dalam struktur kolagen, iritabilitas uterus, apoptosis, degradasi kolagen, dan peregangan membran

Patofisiologi

EpidemiologiMaternal FactorPreterm premature rupture of membranes (PROM) in a prior pregnancy (recurrence risk is 16%32% as compared with 4% in women with a prior uncomplicated term delivery)Antepartum vaginal bleedingChronic steroid therapyCollagen vascular disorders (such as Ehlers-Danlos syndrome, systemic lupus erythematosus)Direct abdominal traumaPreterm laborCigarette smokingIllicit drugs (cocaine)AnemiaLow body mass index (BMI < 19.8 kg/m2)Nutritional deficiencies of copper and ascorbic acidLow socioeconomic statusUnmarried status

Uteroplacental FactorsUterine anomalies (such as uterine septum)Placental abruption (may account for 10%15% of preterm PROM)Advanced cervical dilatation (cervical insufficiency)Prior cervical conizationCervical shortening in the 2nd trimester (< 2.5 cm)Uterine overdistention (polyhydramnios, multiple pregnancy)Intra-amniotic infection (chorioamnionitis)Multiple bimanual vaginal examinations (but not sterile speculum or transvaginal ultrasound examinations)Fetal FactorMultiple pregnancy (preterm PROM complicates 7%10% of twin pregnancies)

Penatalaksanaan

PENATALAKSANAANPPROM Near Term (32-36 Minggu)Ketika PPROM terjadi pada kehamilan 34-36 minggu, risiko morbiditas akut yang parah dan kematian yang terjadi rendah ketika persalinan cepat dilakukan.Kortikosteroid umumnya tidak diberikan untuk mempercepat pematangan paru-paru janin. Sebaliknya, manajemen konservatif pada 34-36 minggu berkaitan dengan peningkatan risiko dari amnionitis, lama ibu rawat inap, dan pH yang rendah (dibawah rata-rata) pada tali pusat saat persalinan tanpa manfaat dari penurunan yang signifikan pada komplikasi perinatal berhubungan dengan prematuritas.

Rasio lecithinsphingomyelin, atau hasil penghitungan lamellar body dari cairan yang dikumpulkan baik dari pooling cairan vagina atau amniosentesis yang dikaitkan dengan risiko yang rendah dari komplikasi paru-paru yang signifikan setelah PPROM jangka pendek, terlepas dari adanya darah atau kontaminasi mekonium.Adanya darah atau mekonium dalam penanganan dari PPROM harus meningkatkan kecurigaan terhadap plasenta abruptio atau fetal compromise dan yang pada akhirnya mengakibatkan pertimbangan ulang tentang manfaat manajemen konservatif.

Seharusnya kematangan paru-paru merupakan bukti yang didasarkan dari cairan ketuban, pool vagina, atau dari amniosentesis pada kehamilan 32-36 minggu, jelas bahwa risiko utama dari komplikasi perinatal nonpulmonary adalah rendah dan manajemen konservatif akan memperpanjang kehamilan hanya sebentar, meningkatkan risiko amnionitis, dan tempat janin berisiko untuk kompresi tali pusar sementara dimonitor, tanpa memberikan pengurangan morbiditas yang signifikan pada morbiditas neonatal.Wanita yang menderita PPROM pada 34-36 minggu penanganan yang tebaik umumnya adalah persalinan yang segera.

Ketika PPROM terjadi pada 32-33 minggu,Kematangan paru janin dinilai dari spesimen pool vagina jika tersedia, dan amniosentesis harus dilakukan oleh terampil dokter jika dianggap tidak adanya cairan vagina yang memadai untuk evaluasi kematangan paru.Ketika kematangan paru janin terbukti setelah PPROM pada 32-33 minggu, cara terbaik yang dianjurkan adalah persalinan segera. Pada kehamilan ini, kemungkinan kelangsungan hidup dengan persalinan tinggi, tetapi masih ada risiko yang signifikan dari ketidakmatangan paru dan morbiditas kehamilan lainnya yang tergantung usia janin yang cukup

Jika usia gestasi kurang dari 34 mingguApabila tidak ada indikasi ibu atau janin untuk melakukan pelahiran, ibu tersebut diamati ketat di unit Persalinan dan Pelahiran.Pemantauan frekuensi denyut jantung janin kontinu dipasang untuk mencari bukti kompresi tali pusat, khususnya bila persalinan sedang berlangsung juga.Bila denyut jantung janin janin baik-baik saja, dan kalau persalinan tidak sedang berlangsung, ibu tersebut dipindahkan ke unit Kehamilan Berisiko Tinggi untuk observasi ketat tanda-tanda persalinan, infeksi, atau bahaya pada janin.

KOMPLIKASIKomplikasi yang timbul akibat ketuban pecah dini bergantung pada usia kehamilan..Persalinan Prematur- Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjasi dalam 1 minggu.

Infeksi- Risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah diniprematur, infeksi lebih sering daripada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat sebading dengan lamanya periode laten.Hipoksia dan Asfiksia

Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramnion.Sindrom Deformitas Janin- Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasi pulmonary.

PREVENTIFMenjaga higine pada saat hamil agar terhindar dari infeksi jalan lahirMengurangi faktor-faktor resiko seperti merokokMenghindari trauma saat hamil.Mengurangi aktivitas atau istirahat pada akhir triwulan kedua atau awal triwulan ketiga dianjurkan

PROGNOSISBergantung dari berat dan penanganannya, namun pada umumnya baik.