portofolio urotrauma

PORTOFOLIO 5 Penegakan Diagnosis pada Gross Hematuria Post Trauma

No. ID dan Nama Peserta : dr. Andika MetrisiawanNo. ID dan Nama Wahana : RSU ParamasidhiTopik : BedahTanggal Kasus : 23 September 2015Nama Pasien : IBKM No. RM : 088519Tanggal Presentasi : 10 Oktober 2015 Pendamping : dr. Lie JuliawanTempat presentasi : Ruang Pertemuan RSU ParamasidhiObyektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi : Keluar darah dari DC Post Trauma Tujuan : Mengetahui tindakan diagnosis pada pasien dengan gross hematuria post traumaBahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara membahas Diskusi Presentasi &

diskusi E-mail Pos

Data Pasien Nama : IBKMAlamat: Br. Dinas Munduk, Ds. Banjar

No. Registrasi : 088519

KELUHAN UTAMA : Keluar darah dari DC Telp. Terdaftar sejakData Utama untuk bahan diskusi1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Pasien rujukan RS Santi Graha dengan Gross Hematuria susp internal bleeding + Fraktur clavicula bilateral + fraktur pelvis. Pasien datang dengan kondisi sadar, mengeluhkan nyeri pada dada dan perut bawah setelah mengalami kecelakaan ± 1 jam SMRS. Riwayat benturan pada kepala disangkal. Riwayat pingsan dan muntah disangkal. Riwayat penyakit sebelumnya disangkal. Alergi terhadap obat-obatan disangkal.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan Airway: clear. Breathing: spontan, ditemukan adanya krepitasi pada clavicula D dan S, Costa 3-5 posterior D, Flail Chest -, tidak ditemukan adanya rhonki pada kedua lapangan paru. Circulation: Stabil, TD 110/60, Nadi 80 bpm regular dengan Saturasi 99%. GCS E4V5M6 dengan nyeri pada dada dan perut bawah serta pinggang, jejas +.

Hasil pemeriksaan Rontgen Thorax ditemukan adanya Closed Fraktur Clavicula bilateral, Closed Fraktur Costa 3-4 Posterior Dextra, Tidak tampak adanya pneumothorax ataupun hematothorax. Pada pemeriksaan BOF ditemukan adanya closed fraktur supra simfisis kanan dan closed fraktur infra simfisis kiri. Gambaran Batu radiopaque tak tampak.Pada pemeriksaan IVP tidak ditemukan adanya ekstravasasi kontras dari ginjal maupun vesika urinaria. Urine infiltrate (-)

Pada pemeriksaan serial Hb, didapatkan penurunan kadar hemoglobin dari 11.9 g/dL menjadi 11.2 gr/dL menjadi 10.9 gr/dL. peningkatan Leukosit (15.600 /ɥL), Fungsi ginjal dan fungsi hati dalam batas normal. Pembekuan darah dalam batas normal. 2. Riwayat Pengobatan : Pengobatan di RS Santi Graha: Infus RL, Cetriaxon 2 x 1 gram, Pemasangan DC3. Riwayat Kesehatan : Riwayat DM (-), HT (-), Jantung (-), Asma (-)4. Riwayat Keluarga : - 5. Riwayat Sosial : Pasien bekerja sebagai wirausaha6. Lain2 : -Daftar Pustaka1. Allen F. Morey, MD, Steve Brandes, MD, Daniel David Dugi III. UROTRAUMA: AUA GUIDELINE. J Urol. 2014 August ; 192(2): 327–335. Hasil Pembelajaran 1. Diagnosis Gross Hematuria Post Trauma

SUBYEKTIF :Pasien laki-laki, 47 tahun. Pasien rujukan RS Santi Graha dengan diagnosis Gross Hematuria susp internal bleeding + Fraktur clavicula bilateral + fraktur pelvis. Pasien datang dengan kondisi sadar, mengeluhkan nyeri pada dada dan perut bawah setelah mengalami kecelakaan ± 1 jam SMRS. Riwayat benturan pada kepala disangkal. Riwayat pingsan dan muntah disangkalRiwayat alergi disangkal. Riwayat asma (-), riwayat penyakit jantung (-), riwayat DM (-), HT (-)

OBYEKTIFPrimary Survey

A: Clear

B: Spontan. Krepitasi (+) pada clavicula D dan S, Costa 3-5 posterior D, Flail Chest -, Rh -/-,

Whz -/-

C: Stabil, TD: 110/60, Nadi 80 bpm regular, Saturasi 99%

D: GCS E4V5M6, Nyeri pada dada dan perut bawah serta pinggang, jejas +.

Secondary Survey

Status General:

Mata: konjunctiva anemis (-), sclera ikterus (-), Reflek pupil (+/+)

THT: Kesan Tenang

Thorax :

Inspeksi : Deformitas pada clavicula D et S (+), Flail Chest (-), retraksi (-), Iktus cordis (-)

Palpasi : Krepitasi (+) pada clavicula bilateral, costa 3-5 posterior. Emfisema subcutis (-).

Perkusi: sonor pada kedua lapang paru, batas jantung: batas kiri atas pada ics II PSL

sinistra, batas kiri bawah pada ics v 1 jari medial MCL sinistra, batas kanan

pada ics III-IV PSL dextra

Auskultasi: Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur -, gallop (-), Po : ves +/+ , wh -/-, rh -/-

Abdomen :

Inspeksi: Distensi (-), terpasang lingkar abdomen. Jejas pinggang kanan belakang (+).

Auskultasi: Bising Usus (+) normal

Palpasi: Hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (+) suprasimfisis, Ballotment (-/-),

Perkusi: tymphani (+)

Ext : Hangat (+) pada keempat extremitas, Cappilary Refill Time < 2

edema (-) pada keempat extremitas

Status Urologi:

Terpasang DC (+), Gross hematuria (+) volume ± 150 cc

Pemeriksaan Penunjang :Darah Lengkap

ParameterSERIAL 23/9/15 (RSU SG)

23/9/15I II III

WBC (x103/ɥL) 15.6 9.6 9.3 11.9Hb (g/dL) 11.9 11.2 10.9 11Hct (%) 39.8 38.4 37.7 35.8Plt (x103/ɥL) 204 181 183 318

II: post loading Rl 500 ccIII: post loading RL 1000 cc.

Kimia darahBUN 34 mg/dL; SC 0.7 mg/dL;AST 52 UI; ALT 18 UI; GDA 136;

Rontgen Thorax: Closed Fraktur Clavicula bilateral, Closed Fraktur Costa 3-4 Posterior Dextra, pneumothorax ataupun hematothorax (-) BOF: closed fraktur supra simfisis kanan dan closed fraktur infra simfisis kiri. Gambaran Batu radiopaque (-).

ASESSMENT Gross hematuria susp. Internal bleeding dd/ rupture blader dd/ rupture renal. CF Clavicula bilateral CF Costa 3-4 Posterior Dextra CF Os Pubis.

PLAN

Planing Diagnosis : Test Intak blader dengan NS 50 cc. Bila rupture buli dilakukan laparotomy

explorasi.

Monitoring: Vital Sign

Pengobatan :

- IVFD NaCl 0.9% 32 tpm

- Ceftriaxon 2 x 1 gram

- Ketoroloac 3 x 30 mg

Post Test Intak Blader:

Cairan keluar >50 cc. Kesimpulan Blader Intak.

Working Diagnosis: Gross Hematuria ec Susp. Rupture Ginjal.

Planing Diagnosis:

- IVP.

Pengobatan:

- Bila didapatkan ekstravasasi cairan dengan Syok atau adanya urine infiltrate

direncanakan nefrectomy.

- Bila didapatkan ekstravasasi cairan tanpa syok dan klinis baik, konservatif.

Hasil IVP: tidak ditemukan adanya ekstravasasi kontras dari ginjal maupun vesika urinaria.

Urine infiltrate (-).

- Terapi lain lanjut.

- Cek DL besok pagi.

- Terapi Konservatif

Konsultasi : Konsultasi dengan dokter bedah.

FOLLOW UP PASIEN DI RUANGAN

TGL S O A P24/9 Nyeri dada (+)

berkurang, kencing darah (+) berkurang.Nyeri pinggang (+) berkurang.

Kesadaran : GCS 4 5 6TD : 110/80 mmHg, RR : 22 x/mnt, N : 84 x/mnt Tax : 36Status generalMata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-THT : Kes tenangThorax : Clavicula deformitas (+), retraksi (-), flail chest (-) Cor : S1S2 tgl, reguler, murmur (-) Pulmo : ves +/+, wh -/-, rh -/-Abdomen: BU (+) normal, Dist (-), Hematuria (+) berkurang. Ekstremitas atas : Look : deformitas -/-, edem -/-, jejas -/-Feel : hangat +/+, nyeri tekan -/-, krepitasi -/-Move : ROM +/+Ekstremitas Bawah :(kiri)Look : deformitas -/-, edem -/-, jejas -/-, jaringan parut bekas operasi -/-Feel : hangat +/+, nyeri tekan -/-, krepitasi -/-CRT<2 detikIVP: dalam batas normal, (ginjal, ureter, buli intak). Urine infiltrate (-).LAB: WBC: 8.3 x103/ɥL, Hb: 10.3 g/dL, Hct: 33.9 %, Plt: 253 x103/ɥL. BT: 2’30’’, CT: 12’00’’

Trauma minor Ginjal.

CF Clavicula bilateral

CF Costa 3-4 Posterior

Dextra

CF Os Pubis.

- Terapi Konservatif untuk Trauma minor ginjal.

- Saran ORIF P/S Clavicula D et S

- IVFD RL 32 tpm- Ceftriaxon 2 x 1 gram- Ketorolac 3 x 30 mg

Terapi Post Op:- Ceftriaxon 2 x 1 gram- Ketorolac 3 x 30 mg- Rontgen Kontrol Clavicula

D et S AP.

25/9 Nyeri luka op (+), kencing darah (+) berkurang.Nyeri pinggang (+) berkurang.

Kesadaran : GCS 4 5 6TD : 120/80 mmHg, RR : 22 x/mnt, N : 80 x/mnt Tax : 36Status generalMata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-THT : Kes tenangThorax : Clavicula deformitas (-) retraksi (-), flail chest (-) Cor : S1S2 tgl, reguler, murmur (-) Pulmo : ves +/+, wh -/-, rh -/-Abdomen: BU (+) normal, Dist (-), Hematuria (+) berkurang. Ekstremitas atas : Look : deformitas -/-, edem -/-, jejas -/-Feel : hangat +/+, nyeri tekan -/-, krepitasi -/-Move : ROM +/+Ekstremitas Bawah :(kiri)Look : deformitas -/-, edem -/-, jejas -/-, jaringan parut bekas operasi -/-Feel : hangat +/+, nyeri tekan -/-, krepitasi -/-CRT<2 detik Rontgen Kontrol: P/S terpasang baik. Alignment baik.


CF Clavicula bilateral, Post

ORIF


Dextra

CF Os Pubis.

- Ceftriaxon 2 x 1 gram- Ketorolac 3 x 30 mg- Mobilisasi- Diit nasi

26/9 Nyeri luka op (+), kencing darah (-)Nyeri pinggang (+) berkurang.

Kesadaran : GCS 4 5 6TD : 110/80 mmHg, RR : 22 x/mnt, N : 90 x/mnt Tax : 36Status generalMata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-THT : Kes tenangThorax : Luka Post op baik. Clavicula deformitas (-) retraksi (-), flail chest (-) Cor : S1S2 tgl, reguler, murmur (-) Pulmo : ves +/+, wh -/-, rh -/-Abdomen: BU (+) normal, Dist (-), Hematuria (-), Urine jernih. Ekstremitas atas : Look : deformitas -/-, edem -/-, jejas -/-Feel : hangat +/+, nyeri tekan -/-, krepitasi -/-Move : ROM +/+Ekstremitas Bawah :(kiri)Look : deformitas -/-, edem -/-, jejas -/-, jaringan parut bekas operasi -/-Feel : hangat +/+, nyeri tekan -/-, krepitasi -/-CRT<2 detik



ORIF


Dextra

CF Os Pubis.

- Aff Infus - Aff DC- Rawat Luka- Obat Oral:

- Asam Mefenamat 3 x 500 mg

- Cefadroxil 3 x 500 mg- Mobilisasi- Diit Bebas.

27/9 Nyeri luka op (+) berkurang, Urine Jernih. Nyeri pinggang (+) berkurang.

Kesadaran : GCS 4 5 6TD : 110/80 mmHg, RR : 22 x/mnt, N : 90 x/mnt Tax : 36Status generalMata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-THT : Kes tenangThorax : Luka Post op baik. Clavicula deformitas (-) retraksi (-), flail chest (-) Cor : S1S2 tgl, reguler, murmur (-) Pulmo : ves +/+, wh -/-, rh -/-Abdomen: BU (+) normal, Dist (-),Urine jernih. Ekstremitas atas : Look : deformitas -/-, edem -/-, jejas -/-Feel : hangat +/+, nyeri tekan -/-, krepitasi -/-Move : ROM +/+Ekstremitas Bawah :(kiri)Look : deformitas -/-, edem -/-, jejas -/-, jaringan parut bekas operasi -/-Feel : hangat +/+, nyeri tekan -/-, krepitasi -/-CRT<2 detik



ORIF


Dextra

CF Os Pubis.

- Rawat Luka- Obat Oral:

- Asam Mefenamat 3 x 500 mg

- Cefadroxil 3 x 500 mg- Mobilisasi- Diit Bebas.- BPL

portofolio urotrauma

Documents