REHABILITASI MEDIK PADA OSTEOARTHRITIS

Intervensi rehabilitasi mencakup: 1) pengurangan rasa nyeri; 2) pemeliharaan

serta pemulihan rentang sendi (ROM) dan kekuatan otot; 3) pengurangan beban

sendi; 4) pencegahan atau pengurangan kontraktur.

A. LATIHAN

Latihan atau exercise diperlukan untuk:

1. meningkatkan dan mempertahankan rentang sendi (ROM = Range of

Motion)

2. mengajar kembali (re-edukasi) dan menguatkan otot

3. meningkatkan ketahanan statik dan dinamik

4. memungkinkan sendi berfungsi secara biomekanik lebih baik

5. meningkatkan fungsi menyeluruh dan rasa nyaman penderita

Latihan terdiri dari :

1. Latihan Aktif dan Pasif ROM

Latihan fleksibilitas (ROM) yang dilakukan pada latihan fisik tahap

pertama dapat meningkatkan panjang dan elastisitas otot dan jaringan

sekitar sendi. Untuk pasien osteoartritis, latihan fleksibilitas ditujukan

untuk mengurangi kekakuan, meningkatkan mobilitas sendi, dan

mencegah kontraktur jaringan lunak.

2. Latihan Penguatan

Latihan kekuatan otot secara isometrik, isotonik, maupun isokinetik

dapat mengurangi nyeri dan disabilitas serta memperbaiki kecepatan

berjalan pada pasien osteoartritis. Latihan isotonik memberikan perbaikan

lebih besar dalam menghilangkan nyeri.

Latihan isometrik diindikasikan apabila sendi mengalami peradangan

akut atau sendi tidak stabil. Kontraksi isometrik memberikan tekanan

ringan pada sendi dan ditoleransi baik oleh penderita osteoartritis dengan

pembengkakan dan nyeri sendi. Latihan ini dapat memperbaiki kekuatan

otot dan ketahanan statis dengan cara menyiapkan sendi untuk gerakan

yang lebih dinamis dan merupakan titik awal program penguatan.

Peningkatan kekuatan terjadi saat kontraksi isometrik dikenakan pada

otot saat panjang otot sama dengan kondisi istirahat. Apabila instabilitas

sendi dan nyeri berkurang program latihan bertahap diubah ke latihan

yang dinamis (isotonik).

Latihan isometric dilakukan dengan cara posisi duduk dan pasien

mengangkat salah satu tungkai bawah dan ditahan selama 6 hitungan, dan

dilakukan sampai 8-10 kali repitisi, dan dianjurkan ada periode istirahat

selama 20 detik selama pergantin repetisi. Hal yang perlu diperhatikan

dalah tidak boleh menahan nafas. Latihan untuk fase akut dapat dilakukan

2 kali per hari, dan terus ditingkatkan hingga 3-10 kali perhari.

Sedangkan isotonic dilakukan dengan cara pasien duduk di kursi

dengan diberi beban pada kaki. Beban pada kaki ditentukan oleh terapis,

pasien diminta untuk melakukan gerakan berulang semampunya dengan

beban tersebut tanpa henti, tanpa gerakan kompensasi dan setiap repetisi

gerakan dilakukan dengan kecepatan yang sama. Tes dianggap selesai

jika subjek berhenti karena kelelahan atau takut untuk melanjutkan suatu

gerakan yang telah dilakukan oleh subjek.

3. Latihan Peregangan (Stretching)

Teknik peregangan dilakukan untuk memperbaiki ruang gerak sendi.

Latihan peregangan ini dilakukan dengan menggerakkan otot-otot, sendi-

sendi dan jaringan sekitar sendi. Semua gerakan sebaiknya menjangkau

ruang gerak sendi yang tidak menimbulkan rasa nyeri.

4. Latihan Aerobic

Latihan aerobik penting untuk penderita OA karena pada penderita

OA sering terjadi penurunan kapasitas aerobik sebagai akibat kurangnya

aktivitas. Manfaat latihan aerobik antara lain meningkatkan kapasitas

aerobik, kekuatan otot, daya tahan, serta pengurangan berat badan. Selain

itu latihan aerobik juga dapat menyebabkan pelepasan opioid endogen,

serta memperbaiki gejala depresi dan kecemasan.

Bentuk latihan aerobik yang dianjurkan adalah berjalan, bersepeda,

berenang, senam aerobik, dan senam aerobik di kolam. Berenang dan

latihan di kolam menimbulkan stress sendi yang lebih ringan

dibandingkan bentuk latihan aerobik yang lain. Setiap sesion latihan

aerobik harus diawali oleh latihan pemanasan yang terdiri dari latihan

ROM dan diikuti oleh pendinginan dan peregangan.

B. FISIOTERAPI

1. Cold Therapy

Kompres dingin pada sendi rheumatoid akan menghambat

aktivitas kolagenase di dalam sinovium dan juga mengurangi spasme

otot. Terapi dingin sebagai salah satu modalitas fisik efektif untuk

mengurangi nyeri pada semua stadium (terutama stadium akut dan

subakut dini). Semua terapi dingin bersifat pendimginan superficial.

Transfer energinya secara konduksi, evaporasi dan konveksi.

Terapi dingin Kedalaman Transfer energi

Cold pack Superfisial Konduksi

Ice Massage Superfisial Konduksi

Cold water immersion Superfisial Konduksi

Cryotherapy-compresion unit Superfisial Konduksi

Vapocoolant spray Superfisial Evaporasi

Whirlpool bath Superfisial Konveksi

Efek fisiologis terapi dingin adalah vasokontriksi pembuluh

darah dan perlambatan sirkulasi darah sehingga dapat untuk

mengurangiatau menghentikan perdarahan, mengurangi edema dan

mengurangi inflamasi akut. Sebaliknya, pemberian terapi dingin yang

lebih lama terjadi vasodilatasi sekunder yang disebut Hunting response

yang dipercaya merupakan mekanisme proteksi jaringan perifer tubuh

(tangan, kaki) terhadap cedera dingin berupa kerusakan jaringan (infark,

gangren). Efek fisiologis terapi dingin terhadap neuromuskuler yaitu

meningkatkan ambang nyeri, menurunkan kecepatan hantaran saraf dan

mengurangi spasme otot. Terhadap sendi dan jaringan ikat efek terapi

dingin adalah menurunkan temperature intra artrikuler (kurang lebih 4º

C), aktivitas kolagenase synovial menurun dan memperlambat

kolagenolisis, namun efek negative terapi dingin adalah menurunnya

ekstensibilitas tendon dan menigkatkan kaku sendi.

Kontraindikasi terapi dingin yang paling sering adalah

intoleransi terhadap dingin, neuropraksia atau aksonotmeses yang

diinduksi oleh terapi dingin. Hipersensitivitas terhadap dingin berupa

urtikaria akibat suatu proses dengan mediator sel mast. Selain itu juga

pada raynaud disease merupakan kondisi idiopatik yang ditandai dengan

spasme arteriol yang dicetuskan oleh suhu dingin, oleh sebab itu pada

pemberian terapi dingin diperlukan pengetahuan mengenai indikasi dan

kontraindikasi yang tepat untuk keamanan penderita.

2. Heating Therapy

a. Superfisial

Penggunaan terapi panas superficial untuk penderita arthritis

sudah lama diperkenalkan, penderita arthritis yang menggunakan

kolam air panas, mandi air hangat, hot pack dan sumber air mineral

melaporkan pengurangan nyeri dan pengurangan kaku sendi, terutama

pada fase sub akut dan kronik. Terapi panas menurut penetrasinya

dibagi menjadi superficial dan dalam, sedangkan menurut mekanisme

transfer panasnya dibagi menjadi konduksi, konveksi, radiasi,

evaporasi dan konversi.

Efek fisiologis terapi panas terhadap hemodinamik adalah

meningkatnya aliran darah, vasodilatasi meningkatkan penyerapan

nutrisi, lekosit dan antibody dan meningkatkan pembuangan sisa

metabolic dan sisa jaringan dan membantu resolusi kondisi inflamasi.

Namun vasodilatasi juga menyebabkan peningkatan perdarahan dan

edema dan dapat membuat kambuh kondisi inflamasi.

Pada neuromuskular, terapi panas meningkatkan ambang nyeri

dan meningkatkan kecepatan konduksi saraf. Pada sendi dan jaringan

ikat dapat meningkatkan ekstensibilitas tendon dan menurunkan

kekakuan sendi.

Kontraindikasi penggunaan terapi panas meliputi trauma atau

inflamasi akut, pasien dengan gangguan sirkulasi, diatese hemoragik,

edema, jaringan parut yang luas, gangguan sensasi, keganasan,

gangguan komunikasi atau kognitif yang tidak dapat melaporkan

nyeri.

Panas akan mengurangi nyeri, mengurangi spasme otot,

mengurangi kekakuan sendi, menambah ekstensibilitas tendon.

b. Deep ( MWD, SWD, Laser )

1. MWD (Micro Wave Diathermy)

MWD merupakan suatu pengobatan dengan menggunakan

stressor fisis berupa energi elektromagnetik yang dihasilkan oleh

arus listrik bolak-balik (AC) dengan frekuensi 2450 MHz dan

panjang gelombang 12,25 cm. Penetrasi MWD terhadap jaringan

sangat dangkal atau superficial ± 3 cm dan efek termal yang

dihasilkan bersifat lokal tepat pada area yang diobati yaitu daerah

lutut. Energi elektromagnetik yang dipancarkan sangat kuat dan

perubahan temperatur lebih cepat terabsorbsi pada jaringan yang

mengandung banyak cairan atau darah Efek dari micro wave

diathermy antara lain :

a. Efek psikologis

Efek psikologis yang dihasilkan adalah meningkatkan

temperatur lokal. Dari peningkatan temperatur ini akan

menimbulkan beberapa reaksi antara lain:

1) Meningkatkan aktivitas metabolisme. Dengan

meningkatkan sirkulasi darah, maka pengangkutan sisa

metabolisme juga akan meningkat. 2) Meningkatkan aliran

darah. Rasa hangat yang dihasilkan MWD dapat memberikan

pengaruh vasodilatasi pembuluh darah sehingga suplai O2 dan

nutrisi ke jaringan juga semakin meningkat. 3) Menstimulasi

reseptor saraf yang terdapat dalam kulit atau jaringan.

Efek termal yang dihasilkan MWD dapat menaikkan ambang

rangsang nyeri (threshold) dari serabut saraf disekitar lutut

sehingga menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah, sirkulasi

darah ke jaringan akan meningkat dan diikuti dengan

pembuangan substansi nyeri, sehingga akan didapatkan efek

sedatif pada jaringan

b. Efek terapeutik.

Efek terapeutik yang dihasilkan adalah meningkatkan

suplai darah, mengurangi nyeri dan mengurangi spasme otot

Adapun kontra indikasi dalam pemberian MWD diantaranya

sebagai berikut 1) logam pada tubuh, 2) gangguan peredaran

darah/ pembuluh darah, 3) nilon dan bahan lain yang tidak

menyerap keringat, 4) jaringan dan organ yang mempunyai

banyak cairan seperti mata atau luka yang basah, 5) gangguan

sensibilitas, 6) kehamilan, 7) menstruasi.

2. SWD (Short Wave Diathermy)

SWD adalah Suatu alat terapi yang menggunakan

pemanasan yang pada jaringan dengan merubah energi

elektromagnet menjadi energi panas.

Kemampuan dari sebuah alat diatermi untuk menghasilkan

panas di jaringan tergantung dari besarnya energi yang dihasilkan

dari panas. Sama seperti penggunaan SWD untuk pengobatan

kronik rheumatoid di lutut menunjukan peningkatan sirkulasi

sekitar 60%, yang mana pada kebanyakan pengobatan akut

rheumatoid lutut didapatkan penurunan dari sirkulasi. Penurunan

ini di bandingkan dengan penurunan sirkulasi pada pengobatan

dengan hidrokortison. Haris mengatakan SWD dapat digunakan

secara rasional pada pemanasan ringan terapi di rematoid arthritis

dengan inflamasi akut dari sendi.

Beberapa pasien mungkin mengalami luka bakar dangkal.

Karena terapi melibatkan panas, maka penggunaannya perlu hati-

hati untuk menghindari luka bakar, khususnya pada pasien yang

cedera dan telah terjadi penurunan sensitivitas terhadap panas.

Selain itu, diatermi dapat mempengaruhi fungsi alat pacu jantung

dan pasien wanita yang menerima perawatan di punggung bawah

atau daerah panggul dapat mengalami peningkatan aliran

menstruasi. 

3. Elecrotherapy

Electrotherapy, atau terapi listrik merupakan terapi dengan

menggunakan listrik arus rendah. Arus listrik terjadi karena adanya arus

elektron yang melewati konduktor. Arus listrik yang diapliaksikan pada

syaraf dapat berupa arus AC (alternating current), DC (direct curent)

maupun pulsed. Arus listrik tersebut pada intensitas dan durasi yang

memadai dapat meningkatkan kerja syaraf dalam merangsang jaringan

yang dipersarafi. Tiga jenis syaraf secara fisiologis dibedakan menjadi:

sensoris, motoris dan persepsi nyeri. Listrik arus rendah dapat

mengurangi nyeri dengan memblokir saraf sensorik. Arus listrik rendah

ini juga dapat menstimulasi saraf motorik karena impuls elektrik ini

menyerupai impuls saraf otak untuk menstimulasi gerakan otot.

Oleh karenanya terapi ini dapat digunakan untuk memperbaiki

kelemahan otot.

Beberapa teori tentang mekanisme terapi listrik dalam

mengurangi nyeri antara lain adalah lewat mekanisme menghambat

transmisi nyeri ke otak (gate control theory) dan teori kedua adalah lewat

mekanisme pengeluaran endorphins (suatu hormon dalam otak yang

menurunkan kepekaan terhadap nyeri dan mempengaruhi emosi).

Arus listrik AC, DC maupun pulsed dapat digunakan untuk

memodulasi nyeri dan untuk memacu kontraksi otot. Khusus arus DC

dapat digunakan untuk ionthoporesis yang merupakan usaha

memasukkan bahan topikal dengan menggunakan arus listrik.

Sebelum dilakukan electrotherapy, ahli fisioterapi harus melacak

riwayat penyakit serta mengadakan pemeriksaan fisik dengan fokus

utama pada area yang mengalami nyeri. Penilaian terhadap nyeri

dilakukan untuk menilai frekuensi, intensitas dan durasi nyeri.

Penderita juga harus ditanya apakah nyeri sampai menimbulkan

keterbatasan gerakan atau apakah gerakan tertentu dapat meningkatkan

atau mengurangi nyeri.

Penderita diminta untuk menggambarkan intensitas nyeri

dengan skala 0 (tidak nyeri) sampai dengan 10 (nyeri yang tidak

tertahankan). Skala ini penting untuk mengevaluasi apakah suatu

tindakan dapat mengurangi nyeri. Ahli fisioterapi bertugas untuk

menentukan jenis terapi listrik yang paling tepat, frekuensi serta

durasi terapi sesuai dengan jenis dan keparahan gangguan. Terapi listrik

ini biasanya dikombinasikan dengan jenis terapi lain misalkan manual

therapy.

Pada umumnya, elektroda atau kumparan kawat diletakkan

diatas bagian yang mengalami gangguan atau bagian yang perlu

stimulasi. Pada beberapa teknik alat-lat ini diimplantasikan dibawah

kulit. Elektroda tersebut biasanya dihubungkan pada komputer yang

diprogram untuk menghasilkan besar arus yang sesuai dengan

kebutuhan. Arus listrik tersebut kemudian akan menstimulasi otot dan

saraf pada area tersebut. Komputer dapat pula mengukur respon

penderita terhadap terapi. Pada umumnya terapi listrik tidak

menimbulkan nyeri atau rasa tidak nyaman. Penderita mungkin

merasakan sensasi getaran yang ringan. Penderita biasanya akan

merasakan berkurangnya rasa nyeri setelah perlakuan. Pada beberapa

jenis terapi penderita memrlukan beberapa kali terapi sebelum

merasakan adanya perbaikan.

Beberapa jenis terapi seperti TENS dapat dilakukan sendiri

di rumah oleh penderita setelah penderita diberi pelatihan sehingga

dapat mengurangi ketergantungan penderita terhadap therapist.

Antara electrotherapy yang boleh dilakukan pada pasien osteoarthritis

adalah :

Transcutaneous electro nerve stimulation (TENS) yang merupakan

alat portable bertenaga baterai yang dapat menghasilkan arus listrik

bertegangan rendah yang dialirkan ke kulit lewat elektroda yang

diletakkan diatas area yang mengalami gangguan. Arus listrik

mengeblok saraf sensorik area tersebut dengan jalan menghambat

transmisi nyeri menuju otak.

Transcutaneous electro joint stimulation (TEJS) yang merupakan

pemberian arus listrik melalui elektroda yang dilakukan pada

permukaan sendi.

Iontophoresis yang merupakan teknik meningkatkan absorbsi obat

topical dengan bantuan arus listrik. Teknik ini dapat digunakan

untuk terapi nyeri leher, nyeri punggung, arthritis, cedera rotator

cuff dan bursitis. Pada teknik ini diperlukan arus DC intensitas

rendah dengan mode gelombang kontinyu agar gelombang dapat

mendorong obat masuk ke dalam kulit.

TENS mampu mengaktivasi baik serabut saraf berdiameter besar

maupun berdiameter kecil yang akan menyampaikan berbagai informasi

sensoris ke sistem saraf pusat. Efektivitas TENS dapat diterangkan lewat

teori kontrol gerbang (gate control )nya Melzack dan Wall yang

diaplikasikan dengan intensitas comfortable. Lewat stimulasi antidromik

TENS dapat memblokir hantaran rangsang dari nociceptor ke medulla

spinalis. Stimulasi antidromik dapat mengakibatkan terlepasnya materi P

dari neuron sensoris yang akan berakibat terjadinya vasodilatasi arteriole

yang merupakan dasar bagi terjadinya triple responses.

Mekanisme lain yang dapat dicapai oleh TENS ialah

mengaktivasi system saraf otonom yang akan menimbulkan tanggap

rangsang vasomotor yang dapat mengubah kimiawi jaringan. Postulat

lain menyatakan bahwa TENS dapat mengurangi nyeri melalui

pelepasan opioid endogen di SSP. TENS dapat juga menimbulkan efek

analgetik lewat sistem inhibisi opioid endogen dengan cara mengaktivasi

batang otak. Stimulasi listrik yang diberikan cukup jauh dari jaringan

yang cidera /rusak, sehingga jaringan yang menimbulkan nyeri tetap

efektif untuk memodulasi nyeri.

Pada penggunaan TENS perlu diperhatikan beberapa hal yaitu

tentang indikasi dan kontra indikasi pada penggunaan TENS.

Indikasinya dibagi menjadi 2 yaitu nyeri akut dan nyeri kronis,

indikasinya meliputi : Nyeri akibat trauma, musculoskeletal, sindroma

kompresi neurovaskuler, neuralgia, causalgia. Sedangkan kontra indikasi

dari TENS yaitu pada penderita dengan alat pacu jantung, alat-alat listrik

yang ditemukan pada tubuh pasien.

Efek samping dari TENS yang sering timbul adalah alergi pada

kulit dimana elektroda ditempelkan. Reaksi tersebut biasanya disebabkan

oleh gel pada waktu menempelkan elektroda.

C. OKUPASI TERAPI

Terapis mengajarkan pasien melakukan segala aktifitas kehidupan sehari-

harinya dengan posture tubuh, terutama leher yang baik dan benar.

Mekanisme badan yang baik (good body mechanism) yang diajarkan adalah:

1. Bila tidur terlentang, gunakan bantal kupu dibawah leher.

2. Jangan tidur tengkurap, karena leher akan memutar kesamping.

3. Jangan membungkukkan atau menyandarkan bahu kedepan sehingga mata/

kepala harus keatas/ tengadah untuk kompensasi.

4. Bekerjalah didepan obyek setinggi mata.

5. Waktu mengemudi mobil, punggung dan kepala harus bersandar dan

hindari menyetir mobil terlalu lama.

6. Pakailah kursi dengan sandaran yang tinggi waktu menonton TV, sehingga

kepala bisa bersandar.

7. Jangan menggunakan telepon dengan cara meletakkannya antara bahu dan

kepala.

8. Istirahatlah sejenak setiap kali melakukan pekerjaan yang lama.

D. ORTESA

Ortosis atau alat bantu atau bidai diberikan untuk

1. Mengurangi beban sendi

2. Menstabilkan sendi

3. Mengurangi gerakan sendi

4. Memelihara sendi pada posisi fungsi maksimal

5. Mencegah deformitas

Contoh: Knee brace/ insole

E. PSIKOLOGIS

Intervensi psikososial diperlukan pada penderita yang menunjukkan

gejala reaksi menyangkal, represi dan depresi serta marah. Hal ini terjadi

apabila penyakitnya terutama rasa nyeri sangat mengganggu sehingga selain

mengatasi rasa nyeri ia harus menyesuaikan dengan keterbatasan fungsi

ataupun deformitas baik karena penyakit maupun akibat sampingan obat;juga

reaksi teman, anggota keluarga dan masyarakat. Bantuan psikologis bagi

penderita dan keluarga sering diperlukan dan dapat diberikan dalam bentuk

terapi kelompok.

F. EDUKASI DAN HOME EXERCISE PROGRAM

Edukasi dan program latihan di rumah merupakan hal yang penting

bagi penderita OA. Edukasi yang diberikan terutama tentang penyakit OA,

prinsip perlidungan sendi, bagaimana manajemen gejala OA, dan program

latihan di rumah. Program yang diberikan adalah latihan yang aman

dilakukan di rumah berupa latihan penguatan otot, latihan luas gerak sendi,

dan latihan enduran/daya tahan. Pasien dengan berat badan lebih dianjurkan

untuk mengurangi berat badannya.

Proteksi dan pemeliharaan sendi lutut antara lain dengan 

menghindari gerakan fleksi yang berlebihan, menghindari memposisikan

sendi pada satu posisi dalam waktu yang lama, menghindari overuse,

mengontrol berat badan, mengurangi beban pada sendi yang nyeri,

menyeimbangkan  aktivitas dan istirahat, mendistribusikan tekanan,

menggunakan otot dan sendi yang paling kuat, dan menggunakan gerakan

dengan biomekanik yang baik..

Home exercise program atau program latihan di rumah sangat

penting bagi pasien OA. Kepatuhan jangka panjang untuk melakukan latihan

di rumah merupakan tujuan yang utama karena sangat berhubungan dengan

perbaikan fungsi fisik penderita OA.