BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari tanggal, telah dipresentasikan portofolio oleh:

NamaPeserta : dr.Yutrisa Sasti Anindyarani

Denganjudul/topik : diare akut tanpa dehidrasi

Nama Pendamping : dr.Ferry Fadhillah

Nama Wahana : RSUD Malingping Banten

No.

Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan

1 dr.Septiani Hidianingsih 1

2 dr.Shinta Pangestu 2

3 dr.Yesicha Alfath 3

4 dr.Yurilla Istyaningrum 4

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

( )

1

Topik: Tetanus

Tanggal (kasus): 18 April 2014 Persenter: dr.Yutrisa Sasti Anindyarani

Tangal presentasi: 30 April 2014 Pendamping: dr.Ferry Fadhillah

Tempat presentasi: RSUD Malingping

Obyektif presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnosti k Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Pasien anak usia 10 bulan datang dengan mulut kaku sejak 3 hari SMRS

Tujuan: Penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat serta pencegahan komplikasi yang serius

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

2

Data pasien Nama : An.A (10bulan ) Nomor Registrasi (RM) : 054759

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Gambaran Klinis:Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 2 hari SMRS. Frekuensi mencret > 3x dalam sehari, dengan konsistensi cair tanpa

ampas, tidak disertai darah ataupun lendir, tidak berbau. Selain itu pasien juga muntah-muntah berisi makanan > 3x dalam

sehari. Intake pasien sulit, selalu dimuntahkan. Demam (+), rewel (+), menangis (+), buang air kecil tidak ada masalah

2. Riwayat Pengobatan:Pasien belum menjalani pengobatan apapun

3. Riwayat kesehatan/ Penyakit:Riwayat keluhan seperti ini disangkal oleh pasien sebelumnya.

3

4. Riwayat keluarga:Riwayat keluhan seperti ini pada keluarga pasien disangkal.

5. Riwayat pekerjaan:Pasien belum menjalani pendidikan

Datar Pustaka:

a.Ikatan Dokter Anak RSCM. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Penyakit Anak : Tetanus. 2007.

b. Adams, E. B.; Holloway, R.; Thambiran, A. K.; Dessy, S. D.: Usefulness of Intermittent Positive Pressure Respirations in The

Treatment of Tetanus. Lancet 1966;1176–1180.c. Mardjono, mahar. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat, Jakarta:2004. 322.

d.

Hasil pembelajaran:

1. Diagnosis diare

2. Tatalaksana diare

3. Pencegahan Komplikasi diare

4

Subyektif :

Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 2 hari SMRS. Frekuensi mencret > 3x dalam sehari, dengan konsistensi cair tanpa ampas,

tidak disertai darah ataupun lendir, tidak berbau. Selain itu pasien juga muntah-muntah berisi makanan > 3x dalam sehari. Intake pasien

sulit, selalu dimuntahkan. Demam (+), rewel (+), menangis (+), buang air kecil tidak ada masalah

Objektif.

Berdasarkan pemeriksaan didapatkan hasil berupa:

Airway: Tidak ada obstruksi saluran napas, pasien menangis dengan lantang

Breathing: Respiration Rate (RR): 35x/menit, gerakan teratur

Circulating: Frekuensi Nadi (FN): 100 x/m regular

Status generalis

Keadaan umum : Sakit sedang

GCS : E4V5M6

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital

• Frekuensi nadi : 100 kali / menit

• Frekuensi napas : 35 kali / menit

• Suhu : 37,7 0 celcius

Berat badan : 7kg

5

Mata : CA -/-, SI -/-

Hidung : deviasi septum -/-, mukosa edem -/-, secret -/-

Mulut : mukosa bibir tidak kering, Tonsil dan faring dalam batas normal

Leher :

KGB tidak teraba membesar

Cor :

Jantung Hasil Pemeriksaan

Inspeksi Iktus Cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus Cordis di SIC VI Linea Midclavicularis Sinistra

Perkusi Batas atas jantung, SIC III linea parasternalis sinistra

Batas jantung bawah, SIC VI linea midclavicularis

sinistra

Auskultasi Suara Jantung S1S2 reguler, Suara Tambahan (-)

Pulmo :

Pemeriksaan Kanan Kiri

Inspeksi depan Bentuk dada: pectus excavatum, simetris saat statis dan

dinamis.

Inspeksi belakang Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi depan Vokal fremitus sama kiri dan kanan

Palpasi belakang Vokal fremitus sama kiri dan kanan

6

Perkusi Sonor Sonor

Perkusi belakang Sonor Sonor

Auskultasi depan

Suara napas vesikuler

Rhoncii kasar (-),

Wheezing (-)

Suara napas vesikuler

Rhoncii kasar (-)

Wheezing (-)

Auskultasi

belakang

Suara napas vesikuler

Rhoncii (-)

Wheezing (-)

Suara napas vesikuler

Rhoncii (-)

Wheezing (-)

Abdomen

Inspeksi Kulit berwarna kuning (-), Sikatrik (-), Dinding

perut dan dinding dada sama rata, Ascites (-)

Auskultasi Bising usus (+) meningkat

Palpasi Hepatomegali (-), supel, nyeri tekan sulit dinilai

Perkusi Timpani

Ekstremitas

Extremitas Superior Dextra Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing

Finger (-)

Extremitas Superior Sinistra Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing

Finger (-)

7

Extremitas Inferior Dextra Akral hangat (+), Edema (-)

Extremitas Inferior Sinistra Akral hangat (+), Edema (-)

Status dehidrasi :

Anak tampak rewel

Mata tidak cekung

Saat menangis, air mata masih keluar

Mukosa bibir tidak kering

Turgor perut kembali cepat

Buang air kecil tidak ada gangguan

”Assessment”( penalaran klinis) :

Berdasarkan  data yang diperoleh melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah tetanus yang mengarah kearah

diare akut tanpa dehidrasi. Anamnesis didapatkan pasien anak usia 10 bulan datang dengan keluhan mencret > 3x perhari sejak 2 hari SMRS,

dengan konsistensi cair, tanpa darah dan lendir. Disertai pula muntah dengan frekuensi yang sama berisi makanan. Demam (+) intake sulit (+)

rewel, tidak bisa tidur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan frekuensi pernapasan 35x/menit, frekuensi nadi 100/menit, suhu 37,70 celcius.

Terdapat bising usus yang meningkat di area abdomen. Untuk status dehidrasi pasien, didapatkan pasien rewel, tidak tampak letargi. Mukosa

bibir tidak kering. Pasien masih menangis dan keluar air mata, turgor perut kembali

Tetanus atau Lockjaw merupakan penyakit akut yang menyerang susunan saraf pusat yang disebabkan oleh racun tetanospasmin yang

dihasilkan oleh Clostridium Tetani. Penyakit ini timbul jika kuman tetanus masuk ke dalam tubuh melalui luka, gigitan serangga, infeksi gigi,

infeksi telinga, bekas suntikan dan pemotongan tali pusat

8

Patogenesis dari tetanus sendiri yaitu toksin dari tempat luka menyebar ke motor endplate dan aksis silinder saraf tepi, kemudian

menyebar ke kornu anterior sumsum tulang belakang, akhirnya menyebar ke SSP. Manifestasi terutama disebabkan oleh pengaruh eksotoksin

terhadap susunan saraf pusat. Pengaruh tersebut berupa gangguan terhadap inhibisi presinaptik sehingga mencegah keluarnya neurotransmitter

inhibisi yaitu GABA dan glisin, maka terjadi eksitasi terus menerus dan spasme. Eksotoksin tetanospasmin pada system saraf autonomy

berpengaruf pada saraf simpatis sehingga terjadi gangguan pada pernapasan, metabolism, hemodinamik, hormonal, salurah cerna dan kemih

serta neuromuscular. Masa inkubasi tetanus umumnya antara 3–21 hari, namun dapat singkat hanya 1–2 hari dan kadang–kadang lebih dari 1

bulan. Makin pendek masa inkubasi makin jelek prognosanya. Terdapat hubungan antara jarak tempat invasi Clostridium

Cole dan Youngman (1969) membagi tetanus umum atas:

Grade 1: ringan

- Masa inkubasi lebih dari 14 hari

- Period of onset > 6 hari

- Trismus positif tetapi tidak berat

- Sukar makan dan minum tetapi disfagia tidak ada.

Lokalisasi kekakuan dekat dengan luka berupa spasme disekitar luka dan kekakuan umum terjadi beberapa jam atau hari.

Grade II: sedang

- Masa inkubasi 10–14 hari

- Period of onset 3 had atau kurang

9

- Trismus ada dan disfagia ada.

Kekakuan umum terjadi dalam beberapa hari tetapi dispnoe dan sianosis tidak ada.

Grade III: berat

- Masa inkubasi < 10 hari

- Period of onset 3 hari atau kurang

- Trismus berat

- Disfagia berat.

- Kekakuan umum dan gangguan pernapasan asfiksia, ketakutan, keringat banyak dan takikardia.

Diagnosis

Diagnosis tetanus dapat diketahui dari pemeriksaan fisik pasien sewaktu istirahat, berupa :1.Gejala klinik

- Kejang tetanic, trismus, dysphagia, risus sardonicus ( sardonic smile ).

2. Adanya luka yang mendahuluinya. Luka adakalanya sudah dilupakan.

3. Kultur: C. tetani (+).

4. Lab : SGOT, CPK meninggi serta dijumpai myoglobinuria

Penatalaksanaan

10

1) Pengobatan Umum:

- Isolasi penderita untuk menghindari rangsangan. Ruangan perawatan harus tenang.

- Perawatan luka dengan Rivanol, Betadin, H202.

- Bila perlu diberikan oksigen dan kadang–kadang diperlukan tindakan trakeostomi untuk menghindari obstruksi jalan napas.

- Jika banyak sekresi pada mulut akibat kejang atau penumpukan saliva maka dibersihkan dengan pengisap lendir.

- Makanan dan minuman melalui sonde lambung. Bahan makanan yang mudah dicerna dan cukup mengandung protein dan kalori.

2) Pengobatan Khusus:

a. Antibiotik

Penisilin prokain 50.000 IU/kg/kali IM tiap 12 jam, atau

Ampisilin 150 mg/kg/hari IV dibagi 4 dosis, atau

Metronidazol loading dose 15 mg/kg/jam, selanjutnya 7,5 mg/kg tiap 6 jam

b. Netralisasi toksin

Anti tetanus serum (ATS) 50.000-100.000 IU, setengah dosis diberikan IM setengahnya IV, dilakukan uji kulit terlebih dahulu

Bila tersedia tambahkan human tetanus immunoglobulin (HTIG) 3000-6000 IU IM

c. Antikonvulsan

Diazepam 0,1-0,3 mg/kg/kali IV tiap 2-4 jam

Dalam keadaan berat, diazepam drip 20 mg/kg/hari, di ICU

Dosis pemeliharaan 8mg/kg/hari oral, dibagi 6-8 dosis

11

“Plan”

Diagnosis:

Berdasarkan gejala klinis meliputi munculnya keluhan mulut kaku dan sulit dibuka yang menyebabkan pasien sulit untuk makan,

kemudian kekakuan pada beberapa anggota tubuh seperti leher dan perut, adanya demam yang tinggi serta sesak napas, serta adanya

riwayat luka terbuka sebelumnya yang tidak ditangani, mengarahkan pada diagnosis tetanus pada pasien ini. Pada pemeriksaan fisik pun

juga makin memperjelas diagnosis, seperti adanya tampakan wajah Rhisus Sardonicus, trismus, kaku kuduk, perut papan, takikardi,

takipneu dan suhu yang febris. Dari beberapa gejala diatas, klasifikasi tetanus yang dialami oleh pasien ini masuk pada kategosi tetanus

derajat berat. Hal ini dapat dilihat pertama dari masa inkubasi yang terjadi <10 hari. Jarak antara terjadinya luka dan munculnya serangan

sekitar 1 minggu. Selain itu onset penyakit terjadi cukup cepat, skitar 3 hari, terutama jarak antara pertama kali munculnya trismus

dengan munculnya kejang umum. Gejala-gejala berat lainnya juga ditemukan seperti trismus berat, disfagia berat, takikardi, takipneu

dan juga ditemukan ronki pada lapang paru pasien yang nantinya akan berisiko terjadinya gangguan pernapasan asfiksia.

Penatalaksanaan:

Pasien ini datang ke IGD dalam kondisi tampak sesak napas dan kesakitan karena kekakuannya di beberapa lokasi tubuh seperti

mulut. Penanganan awal yang diberikan yaitu pemberian oksigen nasal kanul secukupnya. Kekakuan pada mulut pasien (trismus) cukup

berat, sekitar 3cm ketika diminta untuk membuka mulut, tidak ditemukan juga adanya tanda-tanda obstruksi pernapasan ( banyaknya

lendir) . Maka dari itu tidak diperlukan tindakan lain untuk membebaskan jalan napas pasien seperti trakeostomi ataupun penyedotan

lendir. Perawatan luka yang menjadi fokal infeksi dari tetanus juga dilakukan. Kondisi pasien yang mengalami disfagia berat selama 3

hari terakhir, menyebabkan asupan makanan pasien tidak ada. Sehingga diperlukan pemasangan NGT. Dalam perawatannya pasien

12

diisolasi. Penatalaksanaan khusus selanjutnya yaitu :

IVFD RL 20 tpm mikro

Oksigen 3 liter/ menit

PCT supp apabila pasien demam

ATS 60.000 IU 30.000 IU IM 30.000 IU IV yang berfungsi sebagai penetralisir toksin tetanus

Metronidazol 300mg loading dose, selanjutnya 4x150 mg

Cefotaxim inj 3x500 mg

Diazepam IV 2mg/ 2jam jika kejang

Diet makanan cair 8x150 mg

Edukasi:

Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien memerlukan perawatan di rumah sakit mengingat kondisi tekanan darah pasien yang terlalu

tinggi sehingga membutuhkan pengobatan intensif dan observasi.

Apabila kondisi pasien membaik, pasien mulai membiasakan rutin control dan minum obat hipertensi.

13

14

15