Nama Istri: Ny

POMR OBSGYN Zul Fahmy Irawan

201320401011102

Nama Istri : Ny. ZUmur Istri : 23 th

Pendidikan istri : SMPAgama istri : Islam

Alamat : Ds Semambongkayen Kidul Kab. KediriMRS

:13-02-2015/12.30WIBNama Suami: Tn. RTUmur Suami: 31 th

Pendidikan: SMA

Agama

: Islam

Summary of data baseClue and cueProblem listInitial diagnosePlanning

Dx Tx Monitoring Edukasi

Ny. Z, 23 thK.U: keluar darah dari jalan lahirRPS:

Penderita rujukan dari RS Ahmad Dahlan dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 7 jam sebelum MRS. Awalnya hanya keluar flek-flek dan dibiarkan oleh pasien tapi lama kelamaan bertambah banyak sampai 1 pembalut, warna merah segar, nyeri (-), pusing (+), badan lemah (-), setelah melakukan hubungan suami istri (-), keputihan (-) Pasien merasa hamil 8 bulan. Gerakan janin (+)RPD :Diabetes Melitus disangkalHipertensi disangkalAsma disangkalRiwayat operasi disangkalRPK : -Riwayat Menstruasi :- Menarche : usia 12 tahun

- Siklus: 28 hari

- Lama : 7 hari

- Jumlah perdarahan : 2-3x ganti pembalut- Dysmenorhea : tidak.

- HPHT : 10 7 - 2014- TP: 17- 4 - 2015Riwayat Perkawinan :Menikah 1 kali.

Lama menikah 1 th.

Riwayat kehamilan/persalinan:

Hamil iniR. KB: -R. ANC: Ke bidan setiap bulan Pemeriksaan Fisik:

Status Generalis:

- Kesadaran : CM

- Vital sign :

T: 110/70mmHg N:88x/mnt tax: 37 0C

RR: 20x/menitKepala/leher : A/I/C/D: +/-/-/-. Thorax: C/P dbnAbd : Status LokalisEkstremitas: dbn

Status Lokalis:- Pmx Luar

a. Palpasi abdomenL I : teraba bagian yang lunak, tidak melenting (kesan bokong)TFU : 30 cm LII: D: teraba bagian seperti papan (punggung), S : teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas) DJJ: 145x/ menitLIII: teraba bagian yang keras dan melenting (kesan kepala), belum masuk PAPTBJ : 2500 grHIS (-)

TBJ: 2790 gram, 23 thnPerdarahan pervaginaDarah merah segarNyeri (-)Malaise (+)Merasa hamil 8 blnMRS: 13 2 2015

HPHT: 10 7 - 2014UK: 30 32 minggu

TP: 17- 4 2015

Hamil ini

AnemisJanin (+), Tunggal, Hidup, Letak membujurTFU : 30 cmDJJ : 145 x/mnt

TBJ : 2790 gram

-GI P0000 A000 UK 30-32 minggu

-Ante Partum Bleeding- AnemisGI P0000 A000 UK 30-32 minggu T/H/ letak membujur dengan Plasenta PreviaDD: Solusio plasenta

DLPT/ APTT

USG Kandungan- MRS, bed restTerapi konservatif

- Infus RL 20 tpm- Inj. Deksametason

2 x 6 mg IV. - Bila Hb < 7 Lakukan transfusi WB

Keluhan subyektif pasien (Badan lemah, pusing)

Perdarahan

Vital sign (TD, Nadi) DJJ dan His

- Menjelaskan pada pasien& keluarga tentang kondisi pasien, tindakan yang dilakukan, komplikasi yang mungkin dan prognosis.- Membatasi aktivitas pasien selama di RS- Menjelaskan bila merasa perdarahan terus atau terasa kenceng-kenceng, atau gerakan janin menurun segera memberitahu dokter.

1