Retinoblastoma Panduan Nasional Penanganan Kanker

2015

Komite Nasional Penanggulangan Kanker

(KPKN)

Versi 1.0 2015

KEMENTERIAN KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATANREPUBLIK INDONESIA

PANDUAN NASIONAL

PENANGANAN RETINOBLASTOMA

Disetujui oleh:

Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)

Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia (PERDAMI)

Perhimpunan Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Indonesia (PORI)

Ikatan Ahli Patologi Anatomi Indonesia (IAPI)

Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI)

DAFTAR ISI

Daftar isi……………………………………………………………….ii

Pendahuluan………………………………………........…………….1

Kriteria Diagnosis..……........……….………………........….……...2

Klasifikasi Stadium.....................................………………….…….3

Penatalaksanaan…………………………...……...........…………...5

Referensi.......................................................................................7

Algoritma.......................................................................................8

ii

PENDAHULUAN

Retinoblastoma merupakan salah satu jenis tumor yang umumnya muncul pada anak-anak, tersering pada usia di bawah 2 tahun. Sejumlah kira-kira 95% kasus didiagnosis sebelum pasien berusia 5 tahun. Sementara bila muncul pada usia >5 tahun, umumnya memiliki prognosis yang lebih buruk.

Retinoblastoma dapat herediter (40%) maupun non-herediter (60%). Dikatakan herediter apabila terdapat riwayat retinoblastoma dalam keluarga (10%) maupun tidak terdapat riwayat keluarga, namun sebenarnya telah membawa mutasi gen yang diturunkan pada saat konsepsi (30%).

Retinoblastoma herediter dapat bermanifestasi unilateral dan bilateral. Sebagian besar retinoblastoma yang unilateral bersifat non-herediter, sementara retinoblastoma bilateral cenderung bersifat herediter. Bentuk herediter juga cenderung muncul pada usia yang lebih dini.

Retinoblastoma yang terbatas hanya pada mata (intraocular), pada 90% kasus dapat disembuhkan. Tantangan terbesar dalam pengobatan retinoblastoma adalah mempertahankan bola mata yang ada, menghindari kebutaan, dan seluruh efek samping dari pengobatan yang dapat menurunkan kualitas hidup.

Trilateral retinoblastmoma merupakan sindrom yang meliputi retinoblastoma unilateral atau bilateral, yang umumnya herediter, dengan suatu massa tumor intrakranial neuroblastik. Terdapat pada 5-15% kasus dari retinoblastoma herediter. Prognosisnya lebih buruk, terutama bila sudah disertai dengan gejala simptomatik dari tumor intrakranialnya pada saat diagnosis. Anak-anak dengan retinoblastoma herediter dianjurkan untuk menjalani skrining MRI atau CT Scan kepala setiap 6 bulan setelah diagnosis hingga usia 5 tahun. Skrining dapat meningkatkan angka kesembuhan.

Anak-anak yang menderita retinoblastoma herediter dan tidak ditemukan kelainan pada mata lainnya juga harus memeriksakan matanya tersebut secara teratur setiap 2-4 bulan hingga 28 bulan untuk mengawasi bila terdapat pertumbuhan tumor baru. Pasca pengobatan, pasien harus kontrol teratur setidaknya hingga berusia 5 tahun.

Manifestasi KlinisTerdapat gambaran bintik putih pada mata (leukokoria) (60 % penderita). Selain itu, dapat pula muncul gambaran strabismus (esotropia/eksotropia) , proptosis, ataupun uvei t is , endoftalmitis, glaukoma, panoftalmitis, selulitis orbita, dan hifema.

1

KRITERIA DIAGNOSIS

Ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.AnamnesisTerdapat bintik putih pada mata, yang tampak seperti mata kucing. Benjolan pada mata, mata menonjol keluar, mata merah, dan gangguan penglihatan.Riwayat retinoblastoma pada keluarga juga harus ditanyakan.

Pemeriksaan FisikLeukoria, proptosis, pertumbuhan massa tumor pada mata, strabismus, ataupun dapat ditemukan uveitis, endoftalmitis, glaukoma, panoftalmitis, selulitis orbita, dan hifema.Pada oftalmoskopi, lesi tumor tampak berwarna putih/putih kekuningan.

Pemeriksaan Penunjang• DPL

Terutama untuk melihat keadaan umum pasien dan kesiapannya untuk terapi yang akan dijalani (bedah, radiasi, ataupun kemoterapi).

• USG Orbita

• CT Scan/MRI OrbitaCT Scan atau MRI mata untuk melihat perluasan tumor dan keterlibatan jaringan di sekitar mata. Pada CT Scan tampak lesi padat heterogen dengan fokus densitas tinggi yang sesuai dengan kalsifikasiPada MRI tampak gambaran hiperintense (T1, densitas proton), hipointense (T2). Kalsifikasi fokus hipointenseCT Scan atau MRI kepala, terutama pada kasus yang dicurigai herediter, untuk melihat adanya massa intrakranial.

• BMP/LPBiopsi sumsum tulang atau pungsi lumbal. Pemeriksaan ini tidak rutin, dikerjakan bila terdapat indikasi perluasan tumor keluar dari bola mata.

• CT Scan/ MRI KepalaUntuk melihat apakah ada penyebaran ke intrakranial/ trilateral retinoblastoma

• Foto toraks• Bone Scan

Untuk menunjukkan bila retinoblastoma telah menyebar ke tulang tengkorak atau tulang lainnya. Pemeriksaan ini tidak rutin dan dilakukan hanya bila ada indikasi kuat kecurigaan penyebaran ekstraokuler

2

Pemeriksaan Histopatologi (PA)

Histopatologi 8 , berperan dalam :• Menentukan prognosis• Menentukan resiko terjadinya kekambuhan :

1. Faktor resiko rendahSel tumor menginvasi retina, koroid minor (hanya 1 fokus dan , 3mm) dan nervus optikus prelaminer

2. Faktor resiko menengahSel tumor telah menginvasi koroid mayor (invasi koroid minor multiple atau invasi > 3 mm), intrasklera, segmen anterior dan nervus optikus post laminar

3. Faktor resiko tinggiSel tumor telah menginvasi transklera dan batas sayatan nervus optikus positif

KASIFIKASI STADIUM

Terdapat beberapa cara pembagian penyakit, terpraktis untuk kepentingan terapi, retinoblastoma dibagi menjadi: intraokular dan ekstraokular.

3

• Intraokular : retinoblastoma terlokalisir di dalam mata, dapat terbatas pada retina saja atau melibatkan bola mata; namun demikian tidak berekstensi keluar dari mata kearah jaringan lunak sekitar mata atau bagian lain dari tubuh. Angka bebas penyakit (DFS) selama 5 tahun : >90%

• Ekstraokular : retinoblastoma telah melakukan ekstensi keluar dari mata. Dapat terbatas pada jaringan lunak di sekitar mata, atau telah menyebar, umumnya ke sistem saraf pusat, sumsum tulang, atau kelenjar getah bening. Angka bebas penyakit selama 5 tahun : <10%.

Klasifikasi menurut Reese-Ellsworth untuk Tumor IntraokularGrup I: penglihatan sangat memungkinkan untuk dipertahankan

1. Tumor soliter, ukuran lebih kecil dari 4 diameter disk (DD), pada atau di belakang ekuator bola mata.

2. Tumor multipel, tidak ada yang lebih besar dari 4 DD, seluruhnya pada atau di belakang ekuator.

Grup II: penglihatan memungkinkan untuk dipertahankan1. Tumor soliter, 4-10 DD pada atau di belakang ekuator.2. Tumor multipel, 4-10 DD di belakang ekuator.

Group C: Tumor local dengan penyebaran minimal pada sub retina atau vitreus. Group D: Penyakit difus dengan penyebaran signifikan pada sub retina atau vitreus.

• Tumor dapat bersifat masif atau difus. • Terdapat cairan sub retina, saat ini atau masa lampau,

tanpa penyebaran, yang maksimal dapat meliputi hingga seluruh retina.

• Tumor pada vitreus bersifat difus atau masif yang dapat mencakup manifestasi “greasy” atau massa tumor avaskular

• Tumor diskrit• Terdapat cairan sub retina, saat ini atau lampau, tanpa

penyebaran, yang meliputi maksimal hingga seperempat retina.

• Terdapat penyebaran lokal pada vitreus yang terletak dekat pada tumor diskrit.

• Penyebaran lokal sub retina < 3 mm (2 DD) dari tumor.• Penyebaran difus subretina dapat mencakup bentuk plak

sub retina atau nodul tumor. Grup E: Terdapat satu atau lebih dari prognosis buruk dibawah ini:

• Tumor mencapai lensa.• Tumor mencapai permukaan anterior vitreus mencakup

badan siliar atau segmen anterior mata

4

Grup III: penglihatan mungkin dapat dipertahankan1. Setiap lesi yang terletak di depan ekuator.2. Tumor soliter, >10 DD di belakang ekuator.

Grup IV: penglihatan sulit untuk dipertahankan1. Tumor multipel, beberapa >10 DD.2. Setiap lesi yang meluas ke anterior kepada ora serrata

Grup V: penglihatan tidak mungkin untuk dipertahankan1. Tumor massif meliputi lebih dari setengah retina. 2. Terdapat penyebaran kearah vitreus.

Klasifikasi retinoblastoma lainnya yang lebih baru adalah The International Classification for Intraocular Retinoblastoma:

Grup A: Tumor intraretina kecil, terletak jauh dari fovea dan diskus.• Seluruh tumor berukuran < 3 mm, terbatas pada retina • Seluruh tumor berlokasi ≥ 3 mm dari fovea• ≥1.5 mm dari diskus optikus

Grup B: Seluruh tumor lainnya yang berukuran kecil dan terbatas pada retina

• Seluruh tumor yang terbatas di retina dan tidak memenuhi kategori grup A.

• Tumor berkaitan dengan cairan subretina berukuran ≤ 3mm dari tumor tanpa penyebaran sub retina.

Klasifikasi berdasarkan International Staging System for Retinoblastoma (ISSRB):

• Stadium 0 : Pasien diterapi secara konservatif (klasifikasi preoperatif);

• Stadium I : Enukleasi mata, reseksi komplit secara histopatologik;

• Stadium II : Enukleasi mata, terdapat residu tumor mikroskopik; • Stadium III : Ekstensi regional

(a) melebih iorbita(b) terdapat pembesaran KGB preaurikular atau KGB servikal;

• Stadium IV : Terdapat metastasis (a) metastasis hematogen : (1) lesitunggal, (2) lesimultipel(b)perluasanke SSP: (1) lesi prechiasma, (2) massa

intracranial/SSP, (3) tumor mencapai leptomeningeal

PENATALAKSANAAN

Perencanaan terapi dilakukan oleh tim multidisiplin untuk mencapai hasil terapi yang optimum. Tujuan utama terapi selain kuratif, juga untuk preservasi penglihatan.Retinoblastoma intraokularPada retinoblastoma grup A-C, unilateral atau bilateral, dimana penglihatan masih mungkin untuk dipertahankan karena ukuran tumor sangat kecil, maka dapat diberikan terapi kemoreduksi, yang dilanjutkan dengan terapi fokal, dan/atau brakhiterapi / radiasi eksterna.

5

• Diffuse infiltrating retinoblastoma• Glukoma neovaskular• Media opak dikarenakan perdarahan.• Tumor nekrosis dengan selulitis orbital aseptik.• Phthisis bulbi.

Sistem klasifikasi stadium lain yang memperhitungkan penyebaran ekstraokuler digunakan khususnya di negara dimana kanker lebih sering ditemukan saat sudah terjadi penyebaran, yaitu dengan klasifikasi dari American Joint Commission on Cancer (AJCC) edisi ke 7 tahun 2009.

T : Ukuran tumor primer dengan ekstensinyaT1 : Tidak lebih dari 2/3 volume mata, tanpa penyebaran subretinal atau vitreusT2 :Tidak lebih dari 2/3 volume mata disertai penyebaran subretinal atau vitreus dan ablasi retinaT3 : Penyakit intraokuler beratT4 : Penyebaran ekstraokuler (invasi ke nervus opticus, chiasma opticus, orbita)N : Keterlibatan Kelenjar Getah Bening regional atau jauhM1 : Penyebaransistemik

6

Kemoreduksi merupakan pemberian kemoterapi sistemik dengan tujuan untuk mereduksi volume tumor sehingga memungkinkan pemberian terapi fokal, seperti krioterapi, fotokoagulasi dengan laser, termoterapi, atau brakhiterapi dengan plak. Pada umumnya diberikan kombinasi karboplatin, etoposide, dan vinkristin (CEV). Pemberian kemoreduksi sendiri dapat mengurangi kebutuhan untuk dilakukan enukleasi atau radiasi eksterna hingga 68% pada kelompok R-E grup I, II, dan III.Pada keterlibatan bilateral, tatalaksana bergantung pada gambaran manifestasi pada tiap-tiap mata. Pada umumnya satu mata lebih berat daripada lainnya. Enukleasi dapat dilakukan pada mata dengan penyakit yang lebih berat. Namun demikian, bila kedua mata memiliki potensi penglihatan yang baik, maka dapat diberikan radiasi bilateral atau kemoreduksi dengan evaluasi terhadap respon ketat dan terapi fokal (seperti, krioterapi atau terapi laser), bila terdapat indikasi. Terapi sistemik dipilih berdasarkan gambaran dari mata yang menunjukkan keterlibatan lebih luas. Pada retinoblastoma grup D, modalitas pilihan terapi hampir sama dengan grup A-C, yaitu dengan kemoreduksi terlebih dahulu, namun terapi fokal dilakukan lebih agresif. Pada kasus unilateral, di mana pada umumnya sudah massif dan penglihatan tidak mungkin dipertahankan, maka pilihannya adalah enukleasi, yaitu mengangkat seluruh bola mata yang terkena. Pada pasien dengan retinoblastoma intraokular lanjut/Grup E, unilateral ataupun bilateraldengan neovaskularisasi iris, invasi ke segmen anterior, infiltrasi iris, terdapat nekrosis dengan inflamasi orbital dan tidak memiliki potensi penglihatan, pilihan terapi adalah enukleasi primer, dengan kemudian dilakukan evaluasi faktor risiko histopatologi.

Terapi ajuvan sistemik dengan vincristine, doxorubicin, dan cyclophosphamide, atau vincristine, carboplatin, dan etoposide, sebanyak 6 siklus digunakan pada pasien dengan risiko tinggi berdasar gambaran patologik pasca enukleasi untuk menghindari penyebaran tumor lebih lanjut. Bila terdapat invasi margin, diberikan adjuvant radioterapi.

Retinoblastoma Ekstraokular Ekstraokular dapat meliputi jaringan lunak di sekitar mata atau perluasan ke arah nervus optikus hingga melebihi margin yang direseksi. Perluasan lebih jauh dapat ke arah otak dan meningen dengan penyebukan lebih lanjut ke cairan spinal, ataupun metastasis jauh ke paru, tulang, dan sumsum tulang.Belum terdapat standar terapi yang jelas untuk penyakit ekstraokular, pada umumnya meliputi kemoterapi dan/atau radiasi.

Pada pasien dengan stadium 2 (ISSRB), yaitu pasien dengan klinis terbatas pada orbita namun didapatkan faktor risiko tinggi histopatologi pasca operasi enukleasi, diberikan kemoterapi adjuvant 6 siklus dan radiasi eksterna bila terdapat invasi margin.

Pada pasien dengan stadium 3A (ISSRB) dengan klinis retinoblastoma melewati orbita, diberikan kemoterapi dosis tinggi 3-6 siklus yang kemudian dilanjutkan dengan enukleasi atau extended enukleasi, atau diberikan radiasi eksterna yang dilanjutkan dengan kemoterapi 12 siklus. Pada stadium 3B (ISSRB) di mana sudah terdapat keterlibatan KGB, maka terapi di atas dapat ditambahkan dengan diseksi KGB.

7

Pada pasien stadium 4A, di mana sudah terdapat metastasis hematogen, pil ihan pengobatan adalah kemoterapi dengan penyelamatan hematopoietik stem cell. Bila sudah terdapat keterlibatan SSP (stadium 4B), maka dipertimbangkan apakah terapi masih bersifat kuratif atau paliatif, dengan mengikutsertakan pihak keluarga untuk mendiskusikan hal tersebut.

Pada pasien dengan genetik retinoblastoma dapat ditemukan kelainan pada SSP berupa fokus intrakranial, seperti tumor pineal. Diagnosis dini membantu penatalaksanaan yang lebih baik. CT scan kepala atau MRI direkomendasikan untuk dilaksanakan setidaknya 2 kali setahun sampai dengan usia 5 tahun.

REFERENSI

1. National Cancer Institute. Retinoblastoma Treatment. May 2008. Available at www.cancer.gov.

2. Chantada G, Doz F, Antoneli BG, Grundy R, et al. A propsal for an international retinoblastoma staging system. Pediatric blood & cancer. 2006/11;47(6):801-5.

3. Melamud A, Palekar R, Singh A. Retinoblastoma. Journal of the American Academy of Family Physician. 2006;73(6):1039-1044.

4. Banavali S. Evidence based management for retinoblastoma. Indian J of Medical and Paediatric Oncology. 2004;25(2):35-45

5. American Cancer Society. Retinoblastoma. December 2013. Available at www.cancer.org/retinoblastoma-pdf

6. National Retinoblastoma Strategy Canadian Guidelines for Care. Canadian Journal of Opthalmology. December 2009. Vol 44, Suppl. 22

7. Chao KSC, Perez CA, Brady LW. Retinoblastoma. In: Radiation Oncology Management Decisions. Chapter 12. p.195-8

8. Children’s Oncology Group. Retinoblastoma. July 2011. Available at www.childrensoncologygroup.org/index.php/retinoblastoma

9. Chantada GL, Dunker IJ, Abramson DH, Management of high risk retinoblastoma. Expert Rev. Opthalmol. 2012 ; 7 : 61-67

KEMENTERIAN KESEHATANREPUBLIK INDONESIA Retinoblastoma

Panduan Nasional Penanganan Kanker

Komite Penanggulangan Kanker Nasional (KPKN)

Versi 1.0 2015

!