pneumonia komunitas hany textbook reading
TRANSCRIPT
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
1/23
1
Pneumonia Pneumonia adalah infeksi yang terjdi pada alveoli, distal saluran nafas dan intertisium
paru yang dimanifestasikan sebagai peningkatan kerja paru akibat penggantian paru-paru
yang normal oleh adanya konsolidasi dan alveoli yang terisi oleh sel darah putih, sel darah
putih, sel darah merah, dan fibrin. Pneumonia memiliki gejala dan tanda (demam, menggigil,
batuk, nyeri dada pleuritik, produksi sputum, hiper-atau hipotermia, meningkatnya laju
pernapasan, redup pada perkusi, pernapasan bronkial, egophony, crackles, mengi, adanya
gesekan pada pleura (pleural friction rub)) dengan sedikitnya satu gambaran radiografi dada.
Pneumonia dikategorikan sebagai pneumonia yang didapat di komunitas (CAP) dan
pneumonia yang di dapat di rumah sakit (HAP) atau nasokomial. Saat pneumonia terjadi pada
seseorang yang mendapatkan perawatan jangka panjang, sebagian dokter mengobati sebagai pneumonia yang didapat dari komunitas dan sebagian lainnya mengobatinya sebagai
pneumonia yang di dapat di rumah sakit (nasokomial).
Patogenesis
Rute Untuk dapat menimbulkan pneumonia, patogen potensial harus mencapai saluran
pernapasan bawah dalam jumlah yang cukup atau dengan virulensi yang cukup untuk
memenuhi pertahanan pejamu. Jalur masuk dapat melalui aspirasi kotor, microaspiration,aerosolisasi, penyebaran hematogen dari situs yang terinfeksi jauh, dan penyebaran langsung
dari situs terinfeksi bersebelahan. Sejauh ini rute yang paling umum untuk pneumonia bakteri
adalah microaspiration sekresi orofaringeal dijajah dengan mikroorganisme patogen.
Kolonisasi di Orofaringeal oleh Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae
mungkin dapat terjadi pada individu yang sehat (dengan kegigihan selama berminggu-
minggu) tapi lebih cenderung dengan komorbiditas yang signifikan, terapi antibiotik, atau
stres fisiologis (misalnya, karena operasi). Aspirasi kotor dapat terjadi pasca operasi dan pada
pasien dengan gangguan sistem saraf pusat yang mempengaruhi menelan (kejang, stroke),
patogen umum termasuk organisme anaerob dan basil gram negatif. Penyebaran hematogen
dapat terjadi dalam pengaturan endokarditis, infeksi kateter intravena, atau infeksi di tempat
lain, seperti saluran kemih. Staphylococcus aureus (termasuk methicillin-resistant S. aureus,
atau MRSA) yang sering menginfeksi paru-paru dalam hubungan dengan infeksi kateter
terkait intravaskular, dalam endokarditis, dan dengan penurunan tingkat kesadaran setelah
trauma kepala. Escherichia coli umumnya berasal dari infeksi saluran kemih. Aerosolisasi
adalah rute dimana Mycobacterium tuberculosis, jamur endemik (Coccidioides immitis,
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
2/23
2
Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum), Legionella spp., Coxiella burnetii, dan
banyak virus pernapasan (terutama virus influenza A dan B) mencapai paru-paru.
Faktor mikroba. Mikroorganisme patogen telah mengembangkan berbagai
mekanisme untuk mengatasi pertahanan pejamu. Chlamydia pneumoniae menghasilkan
faktor ciliostatic, Mycoplasma pneumoniae mempunyai geser dari silia, infeksi virus
influenza nyata mengurangi kecepatan lendir trakea beberapa jam setelah onset dan sampai
12 minggu sesudahnya. S. pneumoniae dan Neisseria meningitidis menghasilkan protease
yang dapat memecah sekretori IgA. Mycobacterium, Nocardia, dan Legionella spp. resisten
terhadap aktivitas mikrobisida dari fagosit. Kapsul pneumokokus menghambat fagositosis.
Faktor virulensi lain yang dihasilkan oleh semua pneumococci adalah pneumolysin 53-kDa
polipeptida, sebuah cytolysin tiol-diaktifkan yang berinteraksi dengan sel membran yang
mengandung kolesterol. Pneumococci juga memproduksi neuraminidase, hialuronidase, dan
IgA1 protease.
Faktor pejamu. Pneumonia lebih umum ketika pertahanan pejamu terganggu, seperti
pada penyakit yang mendasari parah. Hypogammaglobulinemia, cacat pada fagositosis atau
fungsi silia, neutropenia, asplenia fungsional atau anatomi, atau penurunan CD4+ Jumlah
limfosit T semua defisit pertahanan tuan rumah yang dapat mengakibatkan meningkatnya
frekuensi atau keparahan pneumonia. Infeksi virus makrofag alveolar dapat menjelaskan
sebagian tingkat yang sangat tinggi penyakit pneumokokus pada populasi HIVinfected.
Kelainan anatomi seperti bronkus terhalang, bronkiektasis, atau penyerapan dari segmen paru
semua mengarah ke pneumonia berulang atau kegagalan pneumonia untuk menyelesaikan.
Sejumlah polimorfisme di atau dekat tumor necrosis factor (TNF- ) Gen yang terkait
dengan variabilitas dalam TNF- produksi dan dengan hasil pada pneumonia. Pada pasien
dengan CAP, TNF- 238 GA genotipe merupakan faktor risiko independen untuk hasil yang
fatal, yang limfotoksin (LT- ) + 250 AA genotipe adalah faktor risiko untuk syok septik, dan
TNF- 308: LT - + 250 GC haplotype protektif terhadap syok septik. Pasien dengan DRB1* 1501/DQB1 * 0602 haplotipe telah ditemukan untuk me-mount secara signifikan
mengurangi respon terhadap kelompok invasif Infeksi paru streptokokus dan lebih kecil
kemungkinannya untuk mengembangkan penyakit parah. Dalam satu studi, 50% pasien
dengan pneumokokus bacteremic pneumonia tetapi hanya 29% dari yang tidak terinfeksi
kontrol-yang homozigot untuk Fc RIIA-R31, yang mengikat lemah ke IgG2; Perbedaan ini
menyarankan bahwa faktor genetik mungkin juga menjadi faktor risiko penting bagi
bacteremic pneumonia pneumokokus
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
3/23
3
Asplenia fungsional atau anatomis merupakan faktor risiko penting untuk pneumonia
menyajikan sebagai infeksi berat, dengan 80% kasus karena S. pneumoniae. Infeksi berat
seperti memiliki tingkat kematian 45%.
Patofisiologi
Kapasitas vital, kapasitas fungsial residu dan kapasitas paru total dibawah normal
pada pasien dengan pneumonia. Ventilasi perfusi yang tidak sesuai dan shunting
intrapulmonal bertanggung jawab atas hipoksemia yang banyak terjadi pada pasien dengan
pneumonia.
Patologi
Patologi pneumonia bermanifestasi sebagai empat pola yakni : pneumonia lobar,
bronkopneumonia, pneumonia interstitial, dan miliaria pneumonia.
a. Pneumonia lobaris : pneumonia lobar klasik melibatkan seluruh lobus paru-paru
yang relatif homogen, meskipun pada beberapa pasien sebagian kecil lobus
mungkin terpengaruh pada tahap awal. Empat tahap pneumonia lobar mungkin
ada secara bersamaan di paru-paru yang sama.
Stadium pertama kongesti terjadi selama 24 jam pertama dan di ditandai
dengan kemerahan dan konsistensi yang pucat dan mikroskopis ditandai dengan
kongesti pembuluh darah dan edema alveolar. Pada stadium ini, banyak terdapat
bakteri dan tersapu oleh ekspansi yang cepat dari cairan edema seluruh lobus
melalui pori-pori Kohn. Hanya sediit neutrofil yang ada pada stadium ini. Stadium
kedua hepatisasi merah karena warna paru-paru yang berwarana akibat
kehadiran banyak eritrosit, neutrofil, sel epitel, dan fibrin dalam ruang alveolar.
Stadium ketiga hepatisasi abu-abu paru-paru kering, berwana abu-coklat
sampai kuning sebagai konsekuensi dari eksudat gigih fibrinopurulent,disintegrasi progresif sel-sel darah merah, dan adanya hemosiderin. Eksudat
mengandung makrofag serta neutrofil, tetapi bakteri jarang terlihat. Tahap kedua
dan ketiga berlangsung selama 2 sampai 3 hari masing-masing, dengan 2 6 hari
konsolidasi maksimal. Tahap-resolusi yang akhir ditandai dengan pencernaan
enzimatik dari eksudat alveolar, resorpsi, fagositosis, atau batuk dari puing-puing
sisa, dan pemulihan dari arsitektur paru. Peradangan fibrinous dapat
memperpanjang untuk dan di rongga pleura, menyebabkan menggosok didengar
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
4/23
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
5/23
5
emfisema interstisial, pneumotoraks, dan ARDS. Pada pasien dengan kerusakan parah,
perbaikan jaringan dapat menyebabkan fibrosis dengan berbagai distribusi anatomi, seperti
bronkiolitis obliterans dan perlengketan pleura
Penumonia komunitas
EPIDEMIOLOGI Dengan biaya tahunan sebesar $ 9700000000, pneumonia
mempengaruhi 4 juta orang dewasa per tahun di Amerika Serikat, 20% di antaranya dirawat
di rumah sakit untuk menjalani perawatan. Tingkat keseluruhan pneumonia berkisar 8 sampai
15 per 1.000 orang per tahunnya, dengan tingkat tertinggi pada usia ekstrem dan selama
bulan-bulan musim dingin. Angka kejadian pneumonia lebih tinggi untuk laki-laki daripada
perempuan dan pada orang kulit hitam dibandingkan orang kulit putih.Faktor risiko independen untuk pneumonia komunitas adalah alkoholisme [RR
(relative resiko) 9], asma (RR 4.2), imunosupresi (RR 1,9), dan usia dari > 70 tahun (RR 1,5
vs usia 60 sampai 69 tahun). Demensia, kejang, gagal jantung kongestif, penyakit
serebrovaskular, merokok tembakau, alkoholisme, dan penyakit paru obstruktif kronik
(PPOK) adalah faktor risiko untuk pneumonia pneumokokus. Faktor risiko independen untuk
penyakit pneumokokus yang invasif adalah laki-laki, ras kulit hitam, penyait kronist,
merokok tembakau saat ini, dan paparan pasif tembakau merokok. Merokok adalah prediktor
independen terkuat penyakit pneumokokus invasif antara imunokompeten dewasa muda.
Tingkat pneumonia pneumokokus mecapai 40 kali lebih tinggi antara pasien yang terinfeksi
HIV daripada yang tidak terinfeksi HIV. Faktor risiko untuk penyakit legiuner 'termasuk laki-
laki jenis kelamin, merokok tembakau saat ini, diabetes, keganasan hematologi, kanker,
stadium akhir penyakit ginjal, dan infeksi HIV. Kemungkinan aspirasi, masuk rumah sakit
sebelumnya, pengobatan antimikroba sebelumnya, dan bronkiektasis merupakan prediksi
pneumonia karena bakteri gram negatif , termasuk Pseudomonas aeruginosa. Peminum berat
(yaitu, orang yang meminum > 100 g etanol per hari selama 2 tahun) memiliki insiden yang
lebih tinggi. Selain itu, penggunaan alkohol berlebihan adalah independen faktor risiko untuk
pengembangan ARDS.
ETIOLOGI organisme penyebab pneumonia dapat diidentifikasi dari kultur darah,
dahak, cairan pleura, jaringan paru, atau sekret endobronkial yang diperoleh dengan bronkial
brush atau melalui lavage. Metode lain untuk menentukan etiologi pneumonia meliputi
deteksi respon IgM atau meningkatnya empat kali lipat dalam titer antibodi terhadap antigen
dari mikroorganisme tertentu dan deteksi antigen dalam urin, cairan serum, atau pleura.
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
6/23
6
Dalam beberapa kasus, amplifikasi DNA atau RNA dari patogen pernafasan dari salah satu
spesimen di atas atau dari bahan diambil dengan nasofaring dapat digunakan untuk mencari
etiologi.
Dikategorikan sebagai definite, probable atau possible , tergantung pada sumber
mikroorganisme atau uji yang digunakan untuk mendeteksi (Tabel 239-1). Kategorisasi
diagnostik seperti ini berguna tidak hanya dalam studi banding pneumonia etiologi tetapi juga
dalam pendekatan kepada pasien dengan pneumonia.
TAB EL 239-1 kategori kategori yang mencerminkan dari diagnosa etiologi pneumonia
Kategori DefinisiDefinite Patogen yang berasal dari darah, cairan
pleura atau jaringan paru
Isolasi Legionella spp. atau Mycobacterium tuberculosis dari sputumPositive test antigen urin untuk L egionella
Probable Isolasi spesimen dari sputum purulen dari beberapa mikroorganisme, dengan morfologiorganisme yang sedang atau dalam jumlah
banyak pada pewarnaan Gram :Staphylococcus aureus ,Streptococcus pneumoniae , Haemophilusinfluenzae ,
Moraxella catarrhalis , Pseudomonas
aeruginosa
Kenaikan titer antibodi 4 kali lipat atau lebih pada serum sampel bakteri patogen respirasidiantara fase akut dan fase penyembuhanTest antigen bakteri S. pneumoniae padaorang dewasa positif pada urin
Posible 1. Pewarnaan gram yang dapat diterima darispesimen sputum menunjukkan dominasidari gram positif diplokokus ( S.
pneumoniae ), gram-positive cocci berkelompok ( S. aureus ), or gram-negative coccobacilli ( H. influenzae )
2. isolasi patogen dari spesimen sputum purulent tanpa adanya pewarnaan gram yangkompatible3. kenaikan satu atau tetap titer antibodi pada
Legionella pneumophila (1:1024) atau Mycoplasma pneumoniae (1:64)
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
7/23
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
8/23
8
PPOK
Transplantasi organ
Penyakit sel sabit
Infeksi HIV dan CD4+ jumlah leukosit
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
9/23
9
tunawisma untuk pria atau dalam penjara
Wabah Pneumonia di tempat pelatihanmiliter
Wabah pneumonia dalam rumah perawatan
Berkebun di daerah endemi
Paparan kelelawar, penggalian atau tempattinggal di daerah endemik
Paparan kucing bersalin di daerah endemikTidur di kebun mawar
berkemah, duduk di bawah pohon di daerahendemis
Terpajan di pulau vancouver(kemah, tempat tinggal)
S. pneumoniae , Chlamydia pneumoniae ,adenovirus
C. pneumoniae , S. pneumoniae , respiratorysyncytial virus,influenza A virus, M.Tuberculosis
Francisella tularensis
H. capsulatum
C. burnetii
Sporothrix schenckii
Blastomyces dermatitidis
C. neoformans var. gattii
MANIFESTASI KLINIS Tingkat keparahan Pneumonia dapat berkisar dari ringansampai fatal. Onset dapat terjadi secara tiba-tiba atau membahayakan. Demam, batuk
(produktif atau produktif purulen atau dahak berwarna karat), nyeri pleuritik dada, menggigil
dan sesak napas yang khas. Gejala yang dilaporkan dengan beberapa frekuensi termasuk sakit
kepala, mual, muntah, diare, mialgia, arthralgia, dan / atau kelelahan.
Tanda-tanda fisik yang terkait dengan pneumonia adalah takipnea, redup pada
perkusi, peningkatan vokal fremitus taktil, egophony, suara pectoriloquy, crackles, dan pleura
friction rub. Dalam dua studi, pasien dengan tingkat pernapasan > 25/min memilikikemungkinan rasio 1,5-3,4 menjadi pneumonia. Penelitian lain, pasien dengan denyut jantung
100/min, suhu 37,8 0 C, dan tingkat pernapasan 20/min lima kali lebih sedikit memiliki
pneumonia dibandingkan pasien yang memiliki semua parameter abnormal. diagnosis klinis
pneumonia harus dikonfirmasi oleh radiografi dada.
Satu gejala klinis yang paling berguna dari tingkat keparahan pneumonia adalah
tingkat pernapasan > 30/min pada orang tanpa penyakit paru-paru yang mendasari. Dari
beberapa ukuran tingkat keparahan pneumonia, yang paling sederhana adalah aturan Thoracic
Society Inggris, yang bergantung pada tiga temuan klinis dan satu penemuan laboratorium.
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
10/23
10
The American Thoracic society telah mengklasifikan pneumonia dari ringan sampai berat,
Pneumonia yang Pasien Hasil Tim Peneliti (PORT) poin diberikan untuk setiap 20 item
terkait dengan kematian. Skor yang dihasilkan PORT memungkinkan kategorisasi pasien
dengan pneumonia menjadi lima kelompok risiko.
Penyebab-penyebab tertentu dari pneumonia dan organisme dalam satu spesies yang
terkait dengan tingkat kematian yang tinggi. Angka kematian tertinggi (> 50%) untuk
pneumonia akibat P. aeruginosa, diikuti oleh Klebsiella spp., E. coli, S. aureus, dan
Acinetobacter spp. (mencapai 30 sampai 35%). kapsuler serotipe 3 pneumococcus dikaitkan
dengan tingkat kematian jauh lebih tinggi daripada serotipe 1, seperti M serotipe 1 dan 3
kelompok A Streptococcus (dibandingkan dengan serotipe lainnya).
DIAGNOSA standar yang umum untuk diagnosis pneumonia adalah radiografi dada,
yang bagaimanapun tidak 100% sensitif. Resolusi tinggi computed tomography (CT) kadang-
kadang mendeteksi kekeruhan paru pada pasien dengan gejala dan tanda sugestif pneumonia
di antaranya radiografi dada yang dilaporkan tidak menunjukkan pneumonia. CT juga lebih
mungkin dibandingkan radiografi dada untuk menunjukkan keterlibatan bilateral. Jika
pneumonia diduga kuat atas dasar klinis dan tidak ada opacity terlihat pada rontgen dada
awal, hal ini berguna untuk mengulang radiograf dalam 24 hingga 48 jam atau melakukan
CT. Penting untuk diingat bahwa opacity terlihat pada rontgen dada mungkin bukan karena
pneumonia, banyak proses penyakit lain dapat menyebabkan kekeruhan. Selain itu, ada
variabilitas di antara ahli radiologi dalam interpretasi radiografi dada, paling sering,
subsegmental kekeruhan rendah lobus pada pasien dengan radiografi dada suboptimal dapat
dilaporkan sebagai atelektasis oleh salah satu ahli radiologi dan radang paru-paru oleh orang
lain. Kadang-kadang, diagnosis etiologi disarankan oleh temuan radiografi dada. Misalnya,
lesi atas lobus kavitasi meningkatkan kemungkinan tuberkulosis, dan pneumatoceles
menunjukkan S. aureus pneumonia. Tingkat air-fluid menunjukkan abses paru, yang sering polimikrobial. Dalam immunocompromised host, a (meniskus) tanda sabit menunjukkan
aspergillosis. Dalam kebanyakan kasus, bagaimanapun, tidak ada kesimpulan etiologi dapat
dibuat dari temuan radiografi
DIAGNOSA ETIOLOGI
Kultur Darah darah yang akan di kultur diperoleh dari pasien yang menerima
pengobatan rawat jalan jika mereka menerima terapai antibiotik dan pasien yang diikutidengan keadaan berikut : hipertermia (suhu 38,5 C), Hipotermia (suhu 36 C), tunawisma,
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
11/23
11
atau penyalahgunaan alkohol. semua pasien yang dirawat di rumah sakit karena pnemunia
yang di dapat di komunitas harus memiliki dua set kultur darah yang dilakukan sebelum
memulai terapi antibiotik (tingkat positif: 6 sampai 20%). Yang paling umum dalam isolasi
adalah S. pneumoniae (60%), S. aureus, dan E. coli.
Pewarnaan dan kultur sputum pewarnaan gram digunakan untuk menyaring sampel
dahak untuk di kultur dan untuk membuat kemungkinan etiologi penyebab. Sebuah contoh
dahak dengan 25 sel darah putih Dan sel epitel 10 skuamosa per lapangan daya rendah cocok
untuk kultur. Ada banyak variabilitas interobserver dalam penafsiran BTA pewarnaan gram .
Kehadiran setiap diplococci gram-positif memiliki sensitivitas 100% tetapi spesifisitas 0
untuk diagnosis infeksi pneumokokus. Kehadiran >10 diplococci gram-positif per lapangan
minyak imersi memiliki sensitivitas 55% dan spesifisitas 85% untuk diagnosis ini. Hasil
kultur harus selalu berkorelasi dengan pewarnaan Gram. Jika organisme diisolasi dari dahak
dan morfologi yang berkorelasi tidak terlihat pada pewarnaan Gram, isolat dapat menjajah
saluran napas bagian atas. Mikroorganisme tertentu, jika diisolasi dari dahak, harus selalu
dianggap patogen. Ini termasuk M. tuberculosis, Legionella spp., B. dermatitidis, H.
capsulatum, dan C. immitis. Dalam prakteknya, hanya sekitar sepertiga dari seluruh pasien
lansia yang dirawat dengan pneumonia komunitas menghasilkan dahak yang cocok untuk di
kultur, dan sepertiga dari spesimen ini gagal untuk menghasilkan patogen.
Jenis lain dari pewarnaan dahak juga berguna untuk menentukan etiologi pneumonia
komunitas. Berbagai pewarnaa untuk basil asam-cepat digunakan untuk mendiagnosis
tuberkulosis, pneumonia dapat didiagnosis dengan antibodi pewarnaan monoklonal, dan
pewarnaan khusus untuk jamur berguna pada pasien tertentu, seperti pewarnaan sitologi.
Deteksi antigen patogen paru di urin L. pneumophila serogrup 1 antigen dapat
dideteksi dalam urin pasien dengan penyakit legiuner 'dengan cara assay enzyme-linkedimmunosorbent (ELISA). Sensitivitas tes ini adalah 69-72% rata-rata, 88-100% pada
penyakit yang berat, dan 40 sampai 53% pada penyakit ringan. Sensitivitas tes rendah pada
penyakit nosokomial legiuner '. Hasilnya mungkin negatif di awal penyakit, dan ekskresi
antigen dapat diperpanjang. Tes harus digunakan pada pasien yang penyakit legiuner 'diduga
kuat, termasuk mereka dengan pneumonia progresif cepat. Tes urin antigen sekarang metode
diagnostik yang paling sering digunakan untuk penyakit legiuner '. Sebuah titik kritis,
bagaimanapun, adalah bahwa infeksi Legionella spp. selain L. pneumophila serogrup 1memberikan hasil tes negatif.
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
12/23
12
Deteksi antigen S. pneumoniae dengan ELISA memiliki sensitivitas 80% dan
spesifisitas 97-100% pada pasien dengan bacteremic pneumokokus pneumonia. Antigen
dapat dideteksi sampai 1 bulan setelah onset pneumonia, dan hasilnya dapat tersedia dalam
15 menit. Pada anak-anak, karier nasofaring S. pneumoniae bisa menghasilkan tes antigen
kemih positif.
Serologi Deteksi antibodi IgM atau demonstrasi kenaikan empat kali lipat dalam titer
antibodi terhadap agen tertentu antara acuta dan sampel serum sembuh-fase umumnya
dianggap bukti yang baik bahwa agen ini adalah penyebab pneumonia. Para agen etiologi
berikut sering didiagnosis serologis:. M. pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia psittaci,
Legionella spp, C. burnetii, adenovirus, virus parainfluenza, dan virus influenza A. berbagai
tes serologi termasuk fiksasi komplemen, imunofluoresensi tidak langsung, dan ELISA.
Terpisah IgM dan IgG tes deteksi antibodi dapat dilakukan dengan dua terakhir tes. Salah
satu kesulitan dalam mengandalkan serologi adalah bahwa respon antibodi poliklonal untuk
satu agen dapat mengakibatkan kenaikan empat kali lipat titer antibodi kepada orang lain,
sehingga hasilnya mungkin tidak spesifik. Pengujian serologi tidak direkomendasikan untuk
penggunaan rutin, namun jika agen seperti C. burnetii diduga, pengujian tersebut diperlukan.
Serologi juga merupakan bagian penting dari pemeriksaan wabah pneumonia yang
berhubungan dengan darah negatif dan kultur dahak.
PRC Amplifikasi DNA atau RNA mikroorganisme yang bukan merupakan bagian
dari flora faring (dari sel mikroba dikumpulkan oleh usap tenggorokan) telah digunakan
untuk menyimpulkan bahwa mikroorganisme yang terlibat adalah penyebab pneumonia.
Sebuah multiplex polymerase chain reaction memungkinkan deteksi DNA Legionella spp.,
M.pneumoniae, dan C. pneumoniae. Tes ini mahal dan tidak tersedia secara rutin.
Terapi antibiotik
Pengobatan empirik dan resistensi obat : sejak penyebab pneumonia sering tidakdiketahui, terapi antibiotik yang pertama adalah menggunakan terapi empiris. Sekarang ini
terdapat tiga set pengobatan secara empiris dari North America untuk pengobatan CAP: yang
dikembangkan di bawah naungan Infectious Diseases Society of America, The American
Thoracic Society,dan the Canadian Infectious Diseases and Canadian Thoracic Societies.
kombinasi berbagai element guideline dengan pendapat penulis.
Tidak ada data yang diperoleh secara uji klinis acak menunjukkan bahwa satu
antibiotik atau kombinasi antibiotik lebih baik daripada yang lain untuk terapi empiris CAP.Sebuah tinjauan retrospektif terhadap 12.945 pasien Medicare (semua > 65 tahun)
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
13/23
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
14/23
14
Munculnya resistensi pneumokokus terhadap kuinolon telah dijelaskan di Kanada,
Spanyol, Hong Kong, Eropa Timur dan Tengah, dan (pada tingkat lebih rendah) Amerika
Serikat. Di Kanada, prevalensi siprofloksasin tahan pneumococci ( MIC 4 g / mL)
meningkat dari 0 pada tahun 1993 menjadi 1,7% pada tahun 1997 sampai 1998 (p .01?),
Angka untuk orang dewasa adalah 0 pada tahun 1993 dan 3,7% di 1998. Program Active
Surveillance Inti bakteri dilakukan oleh US Centers for Disease Control dan Pencegahan
selama 1995-1999 melaporkan tingkat nonsusceptibility levofloxacin dari 0,2%. Munculnya
resistensi kuinolon telah didokumentasikan dalam dua klon pneumokokus pandemi-MDR,
Spanyol 23F-1 dan Spanyol 9V-3. Strain dari Spanyol 23F-1 clone telah ditemukan untuk
menjadi resisten terhadap kuinolon di Amerika Serikat, Eropa, dan Hong Kong.
Kenaikan pesat dalam resistensi obat belum disertai dengan bukti yang jelas tentang
kegagalan terapi antara pasien dengan CAP pneumokokus. Ada hanya beberapa studi
terkontrol tentang dampak resistensi pneumokokus terhadap penisilin pada hasil CAP. Secara
keseluruhan, hasil dari studi ini menunjukkan kematian yang tidak lebih tinggi di antara
pasien dengan isolat pneumokokus penisilin nonsusceptible dibandingkan antara pasien
dengan isolat rentan, terut ama ketika isolat MIC adalah 2 G / mL. Dua studi kasus-kontrol
telah melaporkan hasil yang merugikan antara pasien dengan CAP karena penisilin
nonsusceptible pneumococci. Dalam satu studi, setelah pengecualian kematian yang terjadi
selama 4 hari pertama rawat inap, ada risiko kematian yang signifikan
antara pasien yang pneumokokus isolat memiliki penisilin MIC minimal 4 g / mL
atau MIC cefotaxime minimal 2 g / mL. Sementara risiko kematian tidak meningkat di
antara pasien dengan penisilin-nonsusceptible pneumokokus pneumonia, risiko komplikasi
supuratif lebih besar dibandingkan antara pasien dengan infeksi rentan penisilin.
Mengingat aktivitas mereka sangat baik terhadap S.pneumoniae serta terhadap apa
yang disebut patogen atipikal M. pneumoniae, C. pneumoniae, dan Legionella spp.,
macrolide antibiotik (baik sendiri atau dikombinasikan dengan beta-laktam) telah banyakdigunakan untuk mengobati CAP. Meskipun eskalasi cepat resistensi macrolide di S.
pneumoniae, ada sedikit bukti kegagalan terapi, khususnya di antara pasien nonbacteremic
dirawat di masyarakat. Namun, sekarang ada bukti terobosan bakteremia selama makrolida
atau pengobatan azalide pasien yang terinfeksi dengan eritromisin-tahan S. pneumoniae.
Doxycycline, yang aktif terhadap penisilin-rentan S. pneumoniae dan melawan patogen
atipikal, kurang dimanfaatkan untuk pengobatan CAP dalam pengaturan rawat jalan.
Meskipun anekdot, sejumlah laporan telah menggambarkan kegagalan terapi kuinolonuntuk CAP karena S. pneumoniae resisten terhadap agen tertentu yang digunakan. Diantara
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
15/23
15
faktor-faktor risiko yang mengidentifikasi pasien mungkin atau terinfeksi dengan
pneumococci kuinolon-tahan merupakan usia >64 tahun dan riwayat COPD dan / atau
paparan kuinolon. Memang, pasien dengan pneumonia yang telah diobati dengan kuinolon
dalam 3 bulan terakhir harus menerima pengobatan dengan kelas lain antibiotik.
Jika ada bukti klinis meningitis pada pasien dengan CAP, vankomisin dan ceftriaxone
harus digunakan untuk memastikan yang berpotensi obat-resistant S. pneumoniae
diperlakukan secara memadai.
Berdasarkan Lodise (2007) pemberian terapi antibiotik beta laktam yang
dikombinasikan dengan makrolide memiliki efek lebih baik dibandingkan dengan pemberian
antibiotik tunggal. Makrolide memiliki efek imunomodulatory yang dapat berkontribusi
memberikan keunggulan dalam terapi kombinasi.
Beberapa studi telah menunjukkan bahwa makrolid dapat mengurangi respon
terhadap rangsangan proinflamasi, seperti interleukin-1, tumor necrosis factor alpha,
interleukin-6, dan interleukin-8. Modulasi respon imun dapat mengurangi komplikasi
proinflamasi sepsis seperti disfungsi organ sekunder. Selain menekan pelepasan TNF dan
sitokin lain dalam menanggapi rangsangan bakteri, makrolid memblokir atau mengurangi
produksi oksigen yang reaktif, memodulasi fungsi neutrofil, meningkatkan pembersihan
mukosiliar, dan mengganggu pembentukan biofilm dan ekspresi flagellin oleh bakteri
(Lodise, 2007).
Berdasarkan penelitian teh ,B et all (2012) pemberian kombinasi terapi beta laktam
dengan macrolide lebih baik dibandingkan dengan kombinasi betalaktam dengan doksisiklin.
Karena doksisiklin tidak memiliki efek imunomodulatory.
Penggantian terapi dari intravena menjadi terapi antibiotika oral
Berpindah dari intravena menajdi antibiotik oral dapat dilakukan dengan aman ketika
(1) jumlah sel darah putih kembali ke normal, (2) ada dua pembacaan suhu normal (< 37,5 0
C) 16 jam terpisah, dan (3) ada perbaikan batuk dan sesak napas. Beberapa antibiotik, seperti
amoksisilin dan kuinolon pernafasan (moksifloksasin, gatifloksasin, dan levofloksasin),
begitu juga diserap dari saluran pencernaan bahwa terapi intravena diperlukan hanya bila
pasien hipotensi, adalah mual, dan / atau muntah
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
16/23
16
Durasi terapi antibiotika
Durasi standar perawatan untuk kebanyakan pasien dengan CAP adalah 10 sampai 14
hari. Namun, tidak ada data dari uji klinis acak menunjukkan durasi yang optimal. Pasien
diperlakukan secara rawat jalan dengan antibiotik dengan waktu paruh panjang (misalnya,
azitromisin) hanya membutuhkan 5 hari pengobatan. Penderita penyakit Legionnaires parah
'membutuhkan 21 hari terapi, seperti halnya orang-orang dengan pneumonia karena P.
aeruginosa atau lainnya aerobik basil gram-negatif.
Keluar dari Rumah Sakit
Keputusan tentang kapan untuk melepaskan pasien dengan pneumonia sering masalah
rumit. Setelah stabilitas fisiologis dicapai (didefinisikan sebagai suhu oral? 37,5 0 C selama 24
jam, denyut jantung 100x/min, tingkat pernapasan 24x/min, tekanan darah sistolik >90
mmHg, saturasi oksigen dari >90% sedangkan menghirup udara ruangan, dan kemampuan
untuk makan dan minum cukup baik untuk mempertahankan hidrasi), perburukan klinis
membutuhkan masuk ke unit perawatan kritis atau pemantauan telemetri telah terjadi dalam
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
17/23
17
pneumonia untuk menyelesaikan radiografi dan jelas hanya ketika bronkoskopi dilakukan
untuk menentukan alasan untuk tertunda resolusi pneumonia. Tingkat resolusi radiografi
pneumonia dipengaruhi oleh usia pasien dan penyakit paru-paru yang mendasari. Jadi pasien
dengan pneumonia pneumokokus bacteremic yang berusia >60 tahun dan telah PPOK
membutuhkan sampai 12 minggu untuk resolusi pneumonia. Pertanyaannya, kemudian,
adalah waktu optimal foto toraks tindak lanjut antara pasien yang secara klinis dengan baik.
Pada pasien usia lanjut dengan COPD, adalah wajar untuk menunggu 8 sampai 12 minggu.
Bebas Rokok pasien usia
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
18/23
18
disebabkan oleh kombinasi bakteri aerobik dan anaerobik, dengan rata-rata enam atau tujuh
spesies bakteri yang diidentifikasi dalam kasus individu. Bakteri anaerob terlibat termasuk
Bacteroides fragilis kelompok, Bacteroides gracilis, Prevotella intermedia, Prevotella
denticola, Prevotella melaninogenicus, Prevotella oralis, Fusobacterium nucleatum,
Peptostreptococcus mikro, Peptostreptococcus anaerobius, dan Peptostreptococcus magnus.
Streptococcus milleri merupakan salah satu patogen aerobik utama; S. aureus, S.
pneumoniae, H. influenzae, P. aeruginosa, E. coli, dan Klebsiella pneumoniae juga terisolasi
frequently.Rarely, S. pneumoniae saja (biasanya kapsul tipe 3) dapat menyebabkan abses
paru. Pada pasien yang terinfeksi HIV, abses paru-paru dapat disebabkan oleh pneumonia,
Rhodococcus equi, dan Cryptococcus neoformans serta bakteri disebutkan di atas.
Gambaran klinis biasanya malas, dengan penurunan berat badan, malaise, keringat
malam, demam, dan batuk produktif. Pasien dengan abses paru anaerobik memiliki berbau
busuk, sering busuk mencicipi dahak. Clubbing jari-jari terjadi pada 10% pasien, biasanya
pada mereka yang telah menjadi simptomatik >3 minggu.
Drainase spontan terjadi melalui komunikasi bronkial dan disertai dengan produksi
jumlah berlebihan sputum purulen. Percutaneous kateter drainase dapat baik diagnostik dan
terapeutik. Terapi antibiotik harus diarahkan pada organisme terisolasi dan harus dilanjutkan
sampai abses telah diselesaikan radiografi. Pengobatan abses paru-paru membutuhkan durasi
berkepanjangan terapi (biasanya 6 sampai 8 minggu, tergantung pada respon klinis).
Manajemen medis tidak berhasil masuk 10% kasus. Ketika manajemen medis gagal atau
abses paru besar, perkutan drainase atau lobektomi harus dipertimbangkan. Ketika empiema
hadir, ditutup thoracostomy atau drainase bedah terbuka dengan atau tanpa decortication
harus dilakukan.
Tidak semua rongga paru abses paru-paru. Kavitasi karsinoma, Wegener
granulomatosis, nodul rematik, infark paru, TBC, dan infeksi jamur termasuk dalam
diagnosis diferensial.
Pneumonia berulang Dari pasien dirawat di rumah sakit untuk pengobatan CAP, 10
sampai 15% memiliki episode lain dalam waktu 2 tahun. Jika kekambuhan mempengaruhi
lokasi anatomis yang sama seperti episode sebelumnya, kemungkinan besar penyebabnya
adalah terhalang bronkus karena baik tumor atau benda asing. PPOK dan diulang
macroaspiration adalah penyebab paling umum pneumonia berulang. Orang tanpa PPOK,
pneumonia di lokasi yang berbeda dari episode sebelumnya, dan
tanpa faktor risiko aspirasi harus menjalani evaluasi untuk immunodeficiency,termasuk tes HIV, penentuan imunoglobulin, elektroforesis protein, dan penghitungan sel T
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
19/23
19
dan B. CT dada sering mendeteksi kelainan anatomi paru seperti bronkiektasis yang mungkin
menjadi penyebab pneumonia berulang.
Penumonia komunitas di tempat perawatan jangka panjang
EPIDEMIOLOGI Sekitar 4% dari orang >65 tahun dan 15% dari mereka >85 tahun
tinggal di LTCFs. Warga LTCF berkisar dari sehat, individu mandiri kepada orang-orang
lemah yang mungkin terbaring di tempat tidur. Pneumonia adalah penyebab utama infeksi
yang membutuhkan transfer penghuni panti jompo ke rumah sakit, akuntansi untuk 10 sampai
18% dari seluruh penerimaan pneumonia di Amerika Utara. Kecacatan yang mendalam (skor
Karnofsky dari
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
20/23
20
pencegahan isoniazid diberikan sesuai kebutuhan. Humidifier harus dihindari atau digunakan
hanya dengan air steril. Semua pekerja LTCF harus menerima vaksin influenza setiap tahun.
Pneumonia komunitas derajat berat
CAP berat umumnya didefinisikan sebagai pneumonia yang memerlukan perawatan
ICU. Kriteria untuk CAP parah diberikan dalam adalah 100% sensitif dan 72,8% spesifik dan
memiliki nilai prediksi positif 26,4%. Penilaian klinis jelas tetap penting dalam manajemen
keputusan ini.
Dengan dukungan ventilasi
Sementara ventilasi mekanis umumnya digunakan untuk mengobati hipoksemia
terkait dengan CAP parah, terapi lain juga digunakan. Continuous positive airway pressure
secara luas digunakan pada pasien hypoxemic dengan pneumonia, dan studi awal
menunjukkan bahwa ia memiliki potensi untuk mempercepat pemulihan. Hipoksemia adalah
hasil dari shunting intrapulmonary dan ventilasi-perfusi mismatch, yang mempengaruhi
hingga 50% dari cardiac output pada pasien dengan CAP parah. Pada pasien dengan
pneumonia sepihak, hanya posisi paru-paru tidak terpengaruh bawah dapat mengakibatkan
peningkatan pencocokan ventilasi-perfusi dan peningkatan PaO dari 10 sampai 15 mmHg.
Pendekatan yang lebih eksperimental termasuk penggunaan inhibitor siklooksigenase
(misalnya, aspirin dan indometasin) untuk membantu sebagian membalikkan vasokonstriksi
arteri pulmonalis hipoksia dan aerosol dari prostasiklin (PGI2) atau nitri oksida untuk
mengurangi shunting intrapulmonary dan hipertensi pulmonal.
Pneumonia aspirasi / pneumonitis
Sindrom Aspirasi merujuk pada efek klinis dan patofisiologis yang dihasilkan dari
pengenalan benda asing atau zat ke dalam saluran pernapasan bagian bawah. Yang palingsering terlibat daerah-mereka yang paling tergantung pada posisi terlentang-adalah segmen
posterior lobus atas dan segmen superior lobus bawah.
ETIOLOGI Penyebab biasa aspirasi pneumonia pada lansia adalah
Enterobacteriaceae, S. aureus, S. pneumoniae, dan H. influenzae.
EPIDEMIOLOGI sindrom aspirasi termasuk dua aspirasi pneumonitis, isi yang
berbeda klinis lambung (steril asalkan asam lambung hadir) yang disedot ke paru-paru,
dengan respon inflamasi konsekuen. Hasil Pneumonia aspirasi dari flora orofaringeal ke paru- paru, dengan infeksi bakteri konsekuen. Faktor resiko aspirasi termasuk mengubah tingkat
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
21/23
21
kesadaran, persimpangan gastroesophageal kompeten, tekanan intragastrik tinggi atau
volume, dan penyakit neuromuskuler yang mengganggu penutupan glotis.
Jumlah kasus pneumonia aspirasi didiagnosis pada pasien Medicare meningkat
sebesar 93,5% antara 1991 dan 1998. Tingkat kematian di antara pasien dengan pneumonia
aspirasi adalah 23,1%, dibandingkan dengan 7,6% di antara mereka dengan pneumonia
pneumokokus.
GAMBARAN KLINIS Manifestasi aspirasi pneumonia bervariasi dengan volume
dan sifat bahan disedot. Hasil aspirasi asam lambung dalam pneumonitis kimia yang bisa
sangat parah, membutuhkan ventilasi dibantu. Sebuah pH? 2,5 dan volume aspirasi lambung
dari? 0,3 mL / kg (20 sampai 25 mL pada orang dewasa) yang diperlukan untuk
pengembangan aspirasi pneumonitis. Ada onset akut dispnea, takipnea, bronkospasme, dan
sianosis, dengan rontgen dada sering menunjukkan kekeruhan menyebar.
Banyak pasien lanjut usia achlorhydric sehingga mungkin tidak sesuai dengan
presentasi khas dijelaskan di atas. Memang, dalam banyak pasien ini, aspirasi pneumonitis
sering dibedakan dari pneumonia. Sebuah sejarah atau rekening menyaksikan suatu peristiwa
aspirasi (satu atau lebih kasus muntah, batuk saat makan, perpindahan dari sebuah tabung
makan, atau muntahan atau makan tabung pada seprai atau pasien dalam 24 jam dari
diagnosis pneumonia) didokumentasikan hanya 40% kejadian aspirasi yang pasti antara
penduduk LTCF. Jadi diagnosis aspirasi pneumonitis / pneumonia membutuhkan indeks
kecurigaan yang tinggi. Lokasi pneumonia tergantung pada posisi pasien ketika terjadi
aspirasi. Opacity melibatkan segmen posterior lobus atas (terutama lobus kanan atas)
ditemukan pada orang yang telah disedot dalam posisi telentang, sementara aspirasi dalam
hasil posisi tegak atau semirecumbent dalam keterlibatan segmen basal posterior lobus
bawah.
Dalam pengaturan aspirasi isi orofaringeal dan kesehatan gigi yang buruk, bakteri
anaerob dapat hadir, dan abses paru bukan merupakan komplikasi yang jarang terjadi.Partikulat dapat disedot, dengan obstruksi mekanik akibat jalan napas. jumlah air, dimulai
dengan satu sendok. Air bocor keluar dari sudut mulut, batuk, dan sesak napas semua sugestif
aspirasi dan menunjukkan perlunya evaluasi lebih lanjut.
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
22/23
22
DAFTAR PUSTAKA
Harrison textbook edisi 16
Butt and Edwin, 2011. Treatment of Community-Acquired Pneumonia in an
Ambulatory Setting. The American Journal of Medicine (2011) 124, 297-300
Lodise, 2007. Comparison of -Lactam and Macrolide Combination Therapy versus
Fluoroquinolone Monotherapy in Hospitalized Veterans Affairs Patients with
Community-Acquired Pneumonia. ANTIMICROBIAL AGENTS AND
CHEMOTHERAPY, Nov. 2007, p. 3977 3982. Vol. 51, No. 11
Teh , B et all, 2012. Doxycycline vs. macrolides in combination therapy fortreatment of community acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 2012; 18: E71 E73
10.1111/j.1469-0691.2011.03759.x
-
8/10/2019 Pneumonia Komunitas Hany Textbook Reading
23/23
LAMPIRAN