pmk 59 thn 2014 ttg standar tarif jkn

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 59 TAHUN 2014

TENTANG

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1)

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan

Peraturan Presiden Nomor 111 tahun 2013, telah

ditetapkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69

tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan

bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas

Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan

Program Jaminan Kesehatan;

b. bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 tahun

2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas

Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan

Program Jaminan Kesehatan perlu disesuaikan dengan

perkembangan dan kebutuhan pelayanan kesehatan di

fasilitas Kesehatan, sehingga perlu disempurnakan.

c. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan

Menteri tentang tentang Standar Tarif Pelayanan

Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan

Kesehatan;

Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5063);

3. Undang-Undang ...

- 2 -

3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);

4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2013 Nomor 29)sebagaimana telah

diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 tahun

2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013

Nomor 255);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR

TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS

KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM

JAMINAN KESEHATAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :

1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar

dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa

memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang

diberikan.

2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS

Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan

jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.

3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif

INA-CBGs adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan

kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket

layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit

dan prosedur.

4. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP

adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan

perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi,

promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau

pelayanan kesehatan lainnya.

5. Fasilitas Kesehatan ...

- 3 -

5. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya

disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan

pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub

spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap

tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus.

6. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya

disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum publik yang dibentuk

untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.

BAB II

TARIF PADA FKTP

Bagian Kesatu

Tarif

Pasal 2

Tarif pelayanan kesehatan pada FKTP meliputi:

a. Tarif Kapitasi; dan

b. Tarif Non Kapitasi.

Pasal 3

(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a

diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan:

a. administrasi pelayanan;

b. pelayanan promotif dan preventif;

c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non

operatif;

e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil dan

kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana;

f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama.

(2) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b

diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan kesehatan di luar

lingkup pembayaran kapitasi yang meliputi:

a. pelayanan ambulans;

b. pelayanan obat rujuk balik;

c. pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik;

d. pelayanan skrining ...

- 4 -

d. pelayanan skrining kesehatan tertentu termasuk pelayanan terapi

krio untuk kanker leher rahim;

e. rawat inap tingkat pertama;

f. jasa pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakukan oleh bidan

atau dokter, sesuai kompetensi dan kewenangannya;

g. pelayanan Keluarga Berencana berupa MOP/vasektomi;

h. kompensasi pada daerah yang tidak terdapat fasilitas kesehatan

yang memenuhi syarat;

i. pelayanan darah; dan/atau

j. pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja

sama dengan BPJS Kesehatan.

Bagian Kedua

Tarif Kapitasi

Pasal 4

(1) Besaran Tarif Kapitasi ditentukan berdasarkan seleksi dan kredensial

yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan dan Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan sumber daya manusia,

kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan, dan komitmen

pelayanan.

(2) Standar Tarif Kapitasi di FKTP ditetapkan sebagai berikut:

a. puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara sebesar

Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah) sampai dengan Rp6.000,00 (enam

ribu rupiah);

b. rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, praktik dokter, atau

fasilitas kesehatan yang setara sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu

rupiah) sampai dengan Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah); dan

c. praktik perorangan dokter gigi sebesar Rp2.000,00 (dua ribu

rupiah).

(3) Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan berdasarkan

kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Bagian Ketiga

- 5 -

Bagian Ketiga

Tarif Non Kapitasi

Pasal 5

(1) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 3 ayat (2) huruf a diberikan pada pelayanan ambulans darat dan

air bagi pasien dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan

sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) sesuai dengan standar biaya ambulans yang ditetapkan oleh

Pemerintah Daerah.

(3) Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang ditetapkan oleh

Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan dengan mengacu pada standar

biaya yang berlaku pada daerah dengan karakteristik geografis yang

setara pada satu wilayah.

Pasal 6

(1) Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 3 ayat (2) huruf b diberikan oleh ruang farmasi Puskesmas dan

apotek atau instalasi farmasi klinik pratama yang bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan.

(2) Dalam hal ruang farmasi Puskesmas belum dapat melakukan

pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat

(1), pelayanan obat program rujuk balik di Puskesmas obatnya

disediakan oleh apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

(3) Pedoman mekanisme penyediaan obat di Puskesmas oleh apotek yang

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) diatur dengan Peraturan Direktur Utama BPJS Kesehatan

setelah berkoordinasi dengan Menteri.

(4) Obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

diberikan untuk penyakit Diabetes Melitus, hipertensi, jantung, asma,

Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsi, gangguan kesehatan

jiwa kronik, stroke, dan Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) dan

penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan bersama

organisasi profesi terkait.

(5) Peresepan obat program rujuk balik harus sesuai dengan obat rujuk

balik yang tercantum dalam Formularium Nasional.

(6) Harga Obat Program Rujuk Balik yang ditagihkan kepada BPJS

Kesehatan mengacu pada harga dasar obat sesuai E-

Catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian.

(7) Besarnya biaya ...

- 6 -

(7) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada

ayat (5) adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali Harga Dasar Obat

sesuai E-Catalogue.

(8) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6)

adalah sebagai berikut :

Harga Dasar Satuan Obat Faktor Pelayanan

Kefarmasian

< Rp50.000,00 0,28

Rp50.000,00 sampai dengan Rp250.000,00 0,26


Rp500.000,00 sampai dengan Rp1.000.000,00 0,16

Rp1.000.000,00 sampai dengan Rp5.000.000,00 0,11


Rp10.000.000,00 0,07

Pasal 7

(1) Obat untuk pelayanan rumatan metadon merupakan obat program

pemerintah yang ditanggung oleh pemerintah dan/atau pemerintah

daerah.

(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperoleh di FKTP

tertentu yang ditunjuk sebagai institusi penerima wajib lapor.

Pasal 8

(1) Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik di FKTP sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c, terdiri dari:

a. pemeriksaan gula darah sewaktu;

b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP); dan

c. pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP).

(2) Pemeriksaan penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf b dan huruf c dilakukan untuk 1 (satu) bulan 1 (satu) kali.

(3) Dalam keadaan tertentu, pemeriksaan gula darah sewaktu

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dapat dilakukan sesuai

indikasi medis.

(4) Tarif pada masing-masing pemeriksaan gula darah sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) huruf a, huruf b, dan huruf c ditetapkan

sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan

Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah).

Pasal 9

- 7 -

Pasal 9

(1) Pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 3 ayat (2) huruf d merupakan pelayanan yang termasuk dalam

lingkup nonkapitasi, yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.

(2) Dalam hal pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) memerlukan pemeriksaan penunjang IVA, Pap

Smear, gula darah, diberlakukan tarif non kapitasi sebagai berikut:

a. Pemeriksaan IVA Maksimal Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu

rupiah)

b. Pemeriksaan Pap Smear Maksimal Rp125.000,00 (seratus dua

puluh lima ribu rupiah)

c. Pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan gula darah puasa

(GDP) dan pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP) ditetapkan

sebesar Rp.10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan

Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah).

(3) Standar tarif pelayanan terapi krio untuk kasus pemeriksaan IVA

positif sebesar Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah).

Pasal 10

(1) Tarif Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf

e yang dilakukan di FKTP diberlakukan dalam bentuk paket.

(2) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

ditetapkan sebesar Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah) sampai dengan

Rp120.000,00 (seratus dua puluh ribu rupiah).

(3) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

ditetapkan oleh BPJS Kesehatan bersama dengan Asosiasi Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama.

Pasal 11

(1) Jasa pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana yang

dilakukan oleh bidan atau dokter sebagaimana dimaksud dalam Pasal

3 ayat (2) huruf f ditetapkan sebagai berikut:

a. pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam bentuk paket

paling sedikit 4 (empat) kali pemeriksaan, sebesar Rp200.000,00

(dua ratus ribu rupiah);

b. persalinan pervaginam normal sebesar Rp600.000,00 (enam ratus

ribu rupiah);

c. persalinan pervaginam ...

- 8 -

c. persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar sebesar di

Puskesmas PONED Rp750.000,00 (tujuh ratus lima puluh ribu

rupiah);

d. pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar dilaksanakan dengan 2

(dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan kedua

(KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan neonatus ketiga

(KN3), serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3), sebesar

Rp 25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah) untuk tiap kunjungan

dan diberikan kepada pemberi pelayanan yang pertama dalam

kurun waktu kunjungan;

e. pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED,

sebesar Rp175.000 (seratus tujuh puluh lima ribu rupiah);

f. pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal

Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah); dan

g. pelayanan KB:

1. pemasangan atau pencabutan IUD/implan sebesar

Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah);

2. pelayanan suntik KB sebesar Rp15.000,00 (lima belas ribu

rupiah) setiap kali suntik;

3. penanganan komplikasi KB sebesar Rp125.000,00 (seratus dua

puluh lima ribu rupiah); dan

4. pelayanan KB MOP/vasektomi sebesar Rp350.000,00 (tiga ratus

lima puluh ribu rupiah).

(2) Pemeriksaan ANC sesuai standar sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

huruf a meliputi:

a. Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya dilakukan 4 (empat) kali,

dengan distribusi waktu 1 (satu) kali pada trimester pertama

kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan, dan 2

(dua) kali pada trimester ketiga kehamilan.

b. Pemeriksaan ANC berupa pengukuran tinggi badan dan berat

badan, pemeriksaan tekanan darah, pengukuran lingkar lengan

atas, pemeriksaan tinggi fundus uteri, pemeriksaan denyut

jantung janin dan posisi janin, skrining status dan pemberian

imunisasi tetanus toksoid, pemberian tablet tambah darah dan

asam folat, serta temu wicara.

c. Pemeriksaan ANC sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a

diberikan sesuai usia kehamilan ibu.

d. Pemeriksaan ANC ...

- 9 -

d. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium rutin

meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin dan pemeriksaan

golongan darah pada ibu hamil wajib dilakukan oleh pemberi

pelayanan antenatal yang memiliki alat pemeriksaan laboratorium

tersebut.

e. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium lainnya

dilakukan atas indikasi ibu hamil oleh pemberi pelayanan

antenatal yang memiliki alat pemeriksaan laboratorium tersebut.

(3) Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di

Puskesmas PONED sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c

meliputi penatalaksanaan untuk mengatasi kegawatdaruratan medik,

perdarahan pada kehamilan muda (abortus), preeklamsia, eklamsia,

dan persalinan macet (distosia).

(4) Pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) huruf d terdiri dari:

a. Pelayanan ibu nifas; dan

b. Pelayanan neonatal.

(5) Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a

meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu;

pemeriksaan tinggi fundus uteri; pemeriksaan lokhia dan pengeluaran

pervaginam lainnya; pemeriksaan payudara dan dukungan pemberian

ASI Eksklusif; pemberian vitamin A; pelayanan Keluarga Berencana

pasca persalinan; konseling dan edukasi perawatan kesehatan; serta

penanganan risiko tinggi dan komplikasi pada ibu nifas.

(6) Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a

diberikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu

pada 6 jam sampai dengan hari ketiga pasca persalinan (KF1), pada

hari keempat sampai dengan hari kedua puluh delapan pasca

persalinan (KF2), dan pada hari kedua puluh sembilan sampai dengan

hari keempat puluh dua pasca persalinan (KF3).

(7) Pelayanan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b

meliputi pelayanan neonatus dengan menggunakan form Manajemen

Terpadu Bayi Muda (MTBM), memastikan pemberian vitamin K1, salep

mata antibiotika dan imunisasi hepatitis B0, perawatan tali pusat

serta konseling terkait dengan pemberian ASI Eksklusif, perawatan

tali pusat, deteksi dini tanda bahaya dan pencegahan infeksi.

(8) Pelayanan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b

diberikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali sesuai standar dengan

distribusi waktu pada 6 jam sampai dengan empat puluh delapan jam

pasca kelahiran (KN1), pada hari ketiga sampai dengan hari ketujuh

pasca kelahiran ...

- 10 -

pasca kelahiran (KN2), dan pada hari kedelapan sampai dengan hari

kedua puluh delapan pasca kelahiran (KN3).

(9) Pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e meliputi

penatalaksanaan untuk mengatasi kegawatdaruratan medik,

perdarahan pasca persalinan, preeklamsi, eklamsi, dan infeksi nifas.

(10) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f terdiri dari:

a. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan;

b. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi neonatal; dan

c. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal.


sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f dilaksanakan di

FKTP/primer.


sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f meliputi:

a. Tindakan untuk menjamin kelancaran jalan nafas, pemulihan

sistem respirasi, dan sirkulasi;

b. Tindakan untuk menghentikan sumber perdarahan atau infeksi;

c. Tindakan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang;

d. Tindakan untuk mengatasi rasa nyeri atau gelisah; dan/atau

e. Tindakan pemberian obat/medikamentosa sesuai indikasi.

(13) Hasil pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dicatat pada Kartu Ibu dan

Buku Kesehatan Ibu dan Anak (Buku KIA).

(14) Buku KIA sebagaimana dimaksud pada ayat (6) wajib dibawa oleh

Peserta Jaminan Kesehatan pada tiap kunjungan untuk mendapatkan

pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana.

Pasal 12

(1) Tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama pada daerah terpencil dan

kepulauan yang diberikan oleh dokter atau bidan/perawat, ditetapkan

berdasarkan Tarif Kapitasi.

(2) Tarif Kapitasi bagi dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

ditetapkan sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per jiwa per

bulan.

(3) Tarif Kapitasi ...

- 11 -

(3) Tarif Kapitasi bagi bidan/perawat sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) ditetapkan sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per jiwa per

bulan.

(4) Dalam hal jumlah peserta terdaftar pada pemberi pelayanan

kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

kurang dari 1000 jiwa, pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama

dibayar sejumlah kapitasi untuk 1000 jiwa.

(5) Ketentuan mengenai daerah terpencil dan kepulauan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) ditetapkan berdasarkan peraturan perundang-

undangan.

Pasal 13

(1) Tarif pelayanan darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2)

huruf i disesuaikan dengan tarif yang diatur di masing-masing daerah,

paling banyak sebesar Rp360.000,00(tiga ratus enam puluh ribu

rupiah) per kantong (bag).

(2) Biaya bahan medis habis pakai pada pelayanan darah termasuk set

tranfusi sudah termasuk dalam paket rawat inap per hari.

Pasal 14

BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada FKTP yang tidak

bekerjasama untuk pelayanan gawat darurat dengan tarif yang berlaku

pada fasilitas kesehatan tersebut.

BAB III

TARIF PADA FKRTL

Pasal 15

(1) Tarif pelayanan kesehatan di FKRTL ditetapkan berdasarkan

kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas

Kesehatan dengan mengacu pada standar tarif INA-CBGs.

(2) Standar Tarif INA-CBGs sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan

dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 16 ...

- 12 -

Pasal 16

(1) Tarif rawat jalan di FKRTL berupa klinik utama atau yang setara

diberlakukan sama dengan tarif sebagaimana tercantum dalam

standar Tarif INA-CBGs untuk kelompok rumah sakit kelas D.

(2) Tarif rawat inap di FKRTL berupa klinik utama atau yang setara

diberlakukan tarif sebesar 70% 100% (tujuh puluh persen sampai

dengan seratus persen) dari standar Tarif INA-CBGs untuk kelompok

rumah sakit kelas D yang besarannya sesuai kesepakatan antara

BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan terkait.

Pasal 17

(1) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif INA-CBGs berdasarkan

kelas rumah sakit.

(2) Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum

memiliki penetapan kelas rumah sakit, tarif rawat jalan dan rawat

inap disetarakan dengan tarif INA-CBGs rumah sakit kelas D.

(3) Terhadap pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus sesuai

kekhususannya, berlaku tarif sesuai kelas rumah sakit.

(4) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di luar

kekhususannya, berlaku tarif rumah sakit satu kelas di bawah

penetapannya.

Pasal 18

(1) BPJS Kesehatan dapat memberikan pembayaran kepada FKRTL yang

tidak bekerjasama yang melakukan pelayanan gawat darurat kepada

peserta Jaminan Kesehatan Nasional.

(2) Pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayar

sesuai tarif INA-CBGs berdasarkan penetapan kelas.

Pasal 19

(1) Standar Tarif untuk pemasangan pertama Continuous Ambulatory

Peritoneal Dialysis (CAPD) sesuai dengan tarif INA-CBGs.

(2) Penggunaan Consumables dan jasa pada pelayanan CAPD dibayarkan

sebesar Rp5.940.000,00/bulan.

(3) Penggunaan Transfer set pada pelayanan CAPD dibayarkan sebesar

Rp250.000,00/set.

Pasal 20 ...

- 13 -

Pasal 20

(1) Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum untuk 1 (satu)

bulan sesuai indikasi medis.

(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan untuk:

a. penyakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2) yang

belum dirujuk balik;

b. penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan FKRTL.

(3) Obat sebagaimana dimaksudpada ayat (2)diberikan dengan cara :

a. sebagai bagian dari paket INA-CBGs, diberikan minimal 7 (tujuh)

hari; dan

b. bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat diberikan terpisah

diluar paket INA-CBGs dan harus tercantum pada Formularium

Nasional.

(4) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b,diberikan melalui

instalasi farmasi di FKRTL atau apotek yang bekerjasama dengan

BPJS Kesehatan.

(5) Harga obat yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di FKRTL atau

apotek sebagaimana dimaksud pada ayat (4) mengacu pada harga

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (6) ditambah faktor

pelayanan kefarmasian.

(6) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada

ayat (5) adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali harga dasar obat

sesuai E-Catalogue atau harga yang ditetapkan oleh Menteri.

(7) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6)

dengan ketentuan sebagai berikut :

Harga Dasar Satuan Obat Faktor Pelayanan

Kefarmasian

< Rp50.000,00 0,28



Rp500.000,00 sampai dengan Rp1.000.000,00 0,16



Rp10.000.000,00 0,07

Pasal 21 ...

- 14 -

Pasal 21

(1) Penyediaan obat program, vaksin untuk imunisasi dasar dan alat

kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah

(2) Penggunaan obat Program untuk penyakit HIV dan AIDS, Tuberkulosa

(TB), malaria, kusta, penyakit lain, dan vaksin ditetapkan oleh

Menteri.

Pasal 22

(1) Pemberian obat untuk kemoterapi, thalassemia, dan hemofilia

dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat III.

(2) Fasilitas kesehatan tingkat II dapat memberikan obat kemoterapi,

thalassemia, dan hemofilia dengan mempertimbangkan kemampuan

fasilitas kesehatan dan kompetensi sumber daya manusia kesehatan.

(3) Pengajuan klaim pada pemberian obat kemoterapi berlaku sesuai

dengan tarif dasar INA-CBGs ditambah dengan tarif obat kemoterapi

yang jenisnya sesuai dengan Formularium Nasional dan besarannya

sesuai dengan E-Catalogue.

(4) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan thalassemia yang

menerima terapi kelasi besi dilakukan dengan input data pasien sesuai

pelayanan thalassemia rawat inap INA-CBGs dan hanya diklaimkan 1

kali dalam 1 bulan.

(5) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan hemofilia A dan hemofilia

B yang menerima faktor pembekuan darah dilakukan dengan input

data pasien sesuai pelayanan hemofilia A dan hemofilia B rawat inap

INA-CBGs.

(6) Pada penambahan pelayanan rawat inap hemofilia A dan hemofilia B,

berlaku penambahan pembayaran klaim diluar tarif INA-CBGs yang

besarannya sama untuk semua tingkat keparahan kasus serta semua

kelas perawatan.

(7) Besaran penambahan pembayaran hemofilia sebagaimana dimaksud

pada ayat (6) sesuai kelas rumah sakit dan regionalisasi tarif, dengan

ketentuan sebagai berikut:

REGIONAL

KELAS RUMAH SAKIT

RSUPN

(Rp)

RSKRN

(Rp)

A

(Rp)

B

(Rp)

C

(Rp)

D

(Rp)

REG 1 12.178.400 10.898.800 9.908.000 7.914.200 6.298.800 5.272.750

REG 2 9.997.250 7.985.450 6.355.500 5.320.200

REG 3 10.026.950 8.009.200 6.374.400 5.336.000

REG 4 10.175.600 8.127.700 6.468.900 5.415.100

REG 5 10.264.750 8.199.150 6.525.550 5.462.550

Pasal 23 ...

- 15 -

Pasal 23

Tarif pelayanan PET SCAN ditetapkan sebesar Rp.8.000.000,00 (delapan

juta rupiah).

Pasal 24

(1) Alat bantu kesehatan dibayarkan di luar paket INA-CBGs.

(2) Tarif Alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

ditetapkan sebagai berikut:

NO ALAT KESEHATAN TARIF (Rp) KETENTUAN

1 Kacamata 1. PBI/Hak rawat kelas 3:

Rp150.000,00

2. Hak rawat kelas 2:

Rp200.000,00

3. Hak rawat kelas 1:

Rp300.000,00

1. Diberikan paling

cepat 2 (dua) tahun

sekali

2. Indikasi medis

minimal:

- Sferis 0,5D

- Silindris 0,25D

2 Alat bantu dengar Maksimal Rp1.000.000,00 Diberikan paling cepat 5

(lima) tahun sekali atas

indikasi medis

3

Protesa alat gerak Maksimal Rp2.500.000,00 1. Protesa alat gerak

adalah:

a. Kaki palsu

b. Tangan palsu

2. Diberikan paling

cepat 5 (lima) tahun

sekali atas indikasi

medis

4 Protesa gigi Maksimal Rp1.000.000,00 1. Diberikan paling

cepat 2 (dua) tahun

sekali atas indikasi

medis untuk gigi

yang sama

2. Full protesa gigi

maksimal

Rp1.000.000,00

3. Masing-masing

rahang maksimal

Rp500.000,00

5 Korset tulang

belakang

Maksimal Rp350.000,00 Diberikan paling cepat 2

(dua) tahun sekali atas

indikasi medis

- 16 -

NO ALAT KESEHATAN TARIF (Rp) KETENTUAN

6 Collar neck Maksimal Rp150.000,00 Diberikan paling cepat 2

(dua) tahun sekali atas

indikasi medis

7 Kruk Maksimal Rp350.000,00 Diberikan paling cepat 5

(lima) tahun sekali atas

indikasi medis

BAB IV

KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 25

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, FKTP yang telah memiliki

pelayanan spesialistik dengan fasilitas pemeriksaan penunjang yang

melebihi kompetensinya, dapat digunakan untuk mendukung pemberian

pelayanan berdasarkan kesepakatan dengan BPJS Kesehatan.

BAB V

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 26

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri

Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan

Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas

Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan

Kesehatan, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

- 17 -

Pasal 27

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 September 2014.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara

Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 22 Agustus 2014

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NAFSIAH MBOI

Diundangkan di Jakarta

pada tanggal 12 September 2014

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

AMIR SYAMSUDIN

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 1287

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 11 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3,109,200 3,731,100 4,352,9002 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5,311,800 6,374,200 7,436,5003 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 7,502,400 9,002,800 10,503,3004 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 6,769,600 8,123,500 9,477,4005 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 11,923,600 14,308,300 16,693,0006 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 19,503,900 23,404,700 27,305,5007 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3,407,900 4,089,500 4,771,1008 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4,244,000 5,092,800 5,941,5009 A-4-12-III DEMAM BERAT 4,529,500 5,435,400 6,341,300

10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 3,352,000 4,022,400 4,692,80011 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 3,958,800 4,750,500 5,542,30012 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 4,977,200 5,972,700 6,968,100

13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAINRINGAN 3,613,100 4,335,700 5,058,400

14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAINSEDANG 4,647,400 5,576,900 6,506,300

15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAINBERAT 5,324,800 6,389,800 7,454,700

16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 5,426,900 6,512,300 7,597,70017 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 8,123,400 9,748,100 11,372,80018 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 10,194,200 12,233,000 14,271,90019 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 55,448,700 66,538,400 77,628,10020 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 61,174,500 73,409,400 85,644,40021 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 107,312,800 128,775,400 150,237,90022 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7,188,400 8,626,100 10,063,80023 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 18,320,500 21,984,500 25,648,60024 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 31,254,500 37,505,400 43,756,30025 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 4,823,500 5,788,200 6,752,90026 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 12,056,500 14,467,800 16,879,20027 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 15,145,000 18,174,000 21,203,100

28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIKRINGAN 8,375,800 10,050,900 11,726,100

29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIKSEDANG 17,951,100 21,541,300 25,131,500

30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIKBERAT 21,847,600 26,217,200 30,586,700

31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN(RINGAN) 6,739,100 8,086,900 9,434,800

Rumah Sakit Kelas ARawat Inap

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1

LAMPIRANPERATURAN MENTERI KESEHATANNOMOR 59 TAHUN 2014TENTANGSTANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITASKESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINANKESEHATAN

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATANTINGKAT LANJUTAN (INA-CBGs)

No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1

Tarif INA-CBG 2014 Regional 1Rumah Sakit Kelas A

Rawat Inap

32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN(SEDANG) 10,977,000 13,172,400 15,367,800

33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN(BERAT) 16,183,100 19,419,700 22,656,400

34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIKRINGAN 9,166,800 11,000,100 12,833,500

35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIKSEDANG 10,195,100 12,234,100 14,273,200

36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIKBERAT 15,949,100 19,139,000 22,328,800

37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,836,200 3,403,400 3,970,70038 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4,527,400 5,432,900 6,338,40039 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6,245,700 7,494,800 8,744,000

40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 5,979,800 7,175,800 8,371,800

41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREASSEDANG 8,963,600 10,756,400 12,549,100

42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 10,142,300 12,170,800 14,199,30043 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5,406,400 6,487,700 7,569,00044 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 7,698,500 9,238,200 10,777,90045 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 16,544,200 19,853,000 23,161,900

46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAUHEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 5,428,700 6,514,400 7,600,100

47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAUHEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 6,324,200 7,589,100 8,853,900

48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAUHEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 9,371,000 11,245,200 13,119,400

49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 5,422,900 6,507,500 7,592,000

50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 6,326,500 7,591,800 8,857,10051 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 8,474,500 10,169,400 11,864,30052 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 4,766,300 5,719,500 6,672,80053 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 9,953,600 11,944,400 13,935,10054 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 17,265,800 20,718,900 24,172,10055 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 5,431,400 6,517,700 7,604,00056 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 7,268,000 8,721,600 10,175,20057 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 11,310,700 13,572,900 15,835,00058 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 3,616,400 4,339,600 5,062,90059 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 9,028,200 10,833,800 12,639,40060 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 18,293,600 21,952,300 25,611,00061 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 2,718,800 3,262,500 3,806,30062 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 5,116,800 6,140,100 7,163,50063 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 7,064,900 8,477,900 9,890,80064 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 4,517,400 5,420,900 6,324,40065 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 6,337,000 7,604,400 8,871,80066 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 9,442,000 11,330,400 13,218,800

67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 35,480,700 42,576,800 49,672,900

68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 54,039,600 64,847,500 75,655,400

69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 73,238,600 87,886,400 102,534,10070 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 7,307,400 8,768,900 10,230,40071 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 18,659,200 22,391,000 26,122,800



Rawat Inap

72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 29,239,400 35,087,200 40,935,100

73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUKDARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 7,959,900 9,551,800 11,143,800

74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUKDARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 21,936,300 26,323,500 30,710,800

75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUKDARAH LAIN-LAIN (BERAT) 34,797,400 41,756,900 48,716,300

76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 3,469,800 4,163,800 4,857,80077 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 5,694,300 6,833,100 7,972,00078 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 8,958,500 10,750,200 12,541,90079 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6,308,100 7,569,800 8,831,40080 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 12,872,100 15,446,500 18,020,90081 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 17,683,100 21,219,700 24,756,30082 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 4,275,500 5,130,700 5,985,80083 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 5,930,200 7,116,200 8,302,30084 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 9,106,100 10,927,300 12,748,500

85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIASEL SICKLE RINGAN 3,664,000 4,396,800 5,129,500

86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIASEL SICKLE SEDANG 5,185,800 6,223,000 7,260,200

87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIASEL SICKLE BERAT 6,632,800 7,959,400 9,286,000

88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAHLAIN-LAIN (RINGAN) 3,929,800 4,715,700 5,501,700

89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAHLAIN-LAIN (SEDANG) 8,289,700 9,947,700 11,605,600

90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAHLAIN-LAIN (BERAT) 10,713,000 12,855,600 14,998,300

91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 7,833,600 9,400,300 10,967,000

92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 10,903,000 13,083,600 15,264,200

93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 25,784,400 30,941,300 36,098,20094 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8,144,400 9,773,200 11,402,10095 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 9,884,700 11,861,700 13,838,60096 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 20,834,300 25,001,200 29,168,100

97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURANTIROGLOSAL RINGAN 9,220,100 11,064,100 12,908,200

98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURANTIROGLOSAL SEDANG 12,410,000 14,892,000 17,374,000

99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURANTIROGLOSAL BERAT 24,705,100 29,646,100 34,587,100

100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/METABOLIK RINGAN 4,522,800 5,427,400 6,332,000

101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/METABOLIK SEDANG 6,319,800 7,583,700 8,847,700

102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/METABOLIK BERAT 11,330,400 13,596,500 15,862,600

103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3,624,600 4,349,500 5,074,400104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5,526,000 6,631,300 7,736,500105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 10,816,200 12,979,400 15,142,600106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 4,164,600 4,997,500 5,830,500107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 7,212,100 8,654,500 10,096,900108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 10,827,800 12,993,300 15,158,900



Rawat Inap

109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4,535,100 5,442,100 6,349,200

110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 7,525,400 9,030,500 10,535,600

111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 10,619,200 12,743,100 14,866,900112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5,381,800 6,458,200 7,534,500113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 5,956,200 7,147,500 8,338,700114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 8,818,300 10,582,000 12,345,700115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 4,967,700 5,961,200 6,954,700116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 5,787,900 6,945,500 8,103,000117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 7,422,200 8,906,600 10,391,100

118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2,723,100 3,267,700 3,812,400

119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 3,871,400 4,645,700 5,420,000

120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 8,410,400 10,092,500 11,774,600121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4,001,600 4,801,900 5,602,200122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5,280,200 6,336,200 7,392,300123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 6,835,900 8,203,100 9,570,200124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 2,283,100 2,739,800 3,196,400125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2,928,400 3,514,000 4,099,700126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3,940,400 4,728,400 5,516,500127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3,636,000 4,363,200 5,090,400128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5,418,100 6,501,700 7,585,300129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7,153,600 8,584,400 10,015,100

130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTALRINGAN 7,154,000 8,584,700 10,015,500

131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTALSEDANG 8,317,700 9,981,300 11,644,800

132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTALBERAT 11,102,700 13,323,300 15,543,800

133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1,689,500 2,027,400 2,365,200

134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 4,951,700 5,942,100 6,932,400135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5,283,000 6,339,600 7,396,300136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6,216,300 7,459,500 8,702,800137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 6,839,700 8,207,600 9,575,500138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 10,543,900 12,652,700 14,761,500139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 4,750,700 5,700,900 6,651,000140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6,083,500 7,300,200 8,516,900141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 7,573,900 9,088,700 10,603,500

142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIALRINGAN 19,296,100 23,155,300 27,014,500

143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 30,048,100 36,057,700 42,067,300

144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 57,788,100 69,345,700 80,903,300145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 20,105,900 24,127,100 28,148,200146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 23,215,400 27,858,500 32,501,600147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 25,161,800 30,194,100 35,226,500148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 14,497,700 17,397,200 20,296,700149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 26,402,800 31,683,400 36,964,000150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 55,370,500 66,444,600 77,518,700



Rawat Inap

151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6,053,300 7,264,000 8,474,600

152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 12,664,200 15,197,000 17,729,900

153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 22,336,900 26,804,300 31,271,600154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1,826,100 2,191,300 2,556,600155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 4,904,000 5,884,800 6,865,600156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 11,065,600 13,278,800 15,491,900157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 13,327,100 15,992,500 18,657,900158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 17,305,000 20,766,000 24,227,000159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 34,386,700 41,264,000 48,141,400160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 10,908,500 13,090,100 15,271,800161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 28,494,400 34,193,300 39,892,200162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 36,697,900 44,037,500 51,377,100

163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 5,196,100 6,235,400 7,274,600

164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 6,351,400 7,621,700 8,892,000

165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 8,715,200 10,458,300 12,201,300

166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUANDEGENERATIF RINGAN 5,439,500 6,527,400 7,615,300

167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUANDEGENERATIF SEDANG 7,225,700 8,670,800 10,115,900

168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUANDEGENERATIF BERAT 10,617,000 12,740,400 14,863,800

169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 6,034,500 7,241,400 8,448,300

170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 7,622,000 9,146,400 10,670,800171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 11,070,000 13,284,000 15,498,000

172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIKRINGAN 3,625,000 4,350,100 5,075,100

173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIKSEDANG 6,321,300 7,585,500 8,849,800

174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 7,497,200 8,996,600 10,496,000

175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARKRINGAN 6,149,400 7,379,200 8,609,100

176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARKSEDANG 8,221,300 9,865,600 11,509,900

177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARKBERAT 10,318,700 12,382,500 14,446,200

178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 5,024,600 6,029,500 7,034,400

179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 5,996,600 7,195,900 8,395,200

180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 8,463,700 10,156,400 11,849,100

181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 4,142,100 4,970,500 5,799,000182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 5,499,200 6,599,000 7,698,800183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 11,311,900 13,574,300 15,836,600



Rawat Inap

184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5,517,000 6,620,400 7,723,800

185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7,234,000 8,680,800 10,127,600

186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 12,124,600 14,549,600 16,974,500

187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEMPERSARAFAN RINGAN 5,433,400 6,520,000 7,606,700

188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEMPERSARAFAN SEDANG 7,262,800 8,715,400 10,168,000

189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEMPERSARAFAN BERAT 8,126,500 9,751,800 11,377,100

190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAKTERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 4,533,200 5,439,900 6,346,500

191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAKTERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 7,662,200 9,194,600 10,727,100

192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAKTERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 11,125,000 13,350,000 15,575,100

193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3,171,200 3,805,400 4,439,700194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4,483,100 5,379,700 6,276,300195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 7,405,000 8,886,000 10,367,000196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3,302,300 3,962,800 4,623,200197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 5,589,200 6,707,000 7,824,800198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6,568,600 7,882,300 9,196,000199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3,429,300 4,115,100 4,801,000200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4,381,600 5,258,000 6,134,300201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5,119,700 6,143,700 7,167,600202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3,612,000 4,334,300 5,056,700203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4,531,800 5,438,200 6,344,600204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6,452,200 7,742,600 9,033,000205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3,620,900 4,345,100 5,069,300206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 4,523,800 5,428,600 6,333,300207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 8,758,300 10,510,000 12,261,600208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 3,094,000 3,712,900 4,331,700209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 3,912,700 4,695,200 5,477,800210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 5,185,100 6,222,100 7,259,200

214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 11,569,600 13,883,500 16,197,400215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 12,786,200 15,343,500 17,900,700216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 17,388,500 20,866,200 24,343,800217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 7,883,700 9,460,400 11,037,100218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 9,794,700 11,753,600 13,712,600219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 13,718,900 16,462,700 19,206,400220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4,188,700 5,026,500 5,864,200221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 5,683,200 6,819,800 7,956,400222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 11,170,600 13,404,700 15,638,800223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3,614,900 4,337,800 5,060,800224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 4,123,500 4,948,300 5,773,000225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 5,904,600 7,085,500 8,266,400226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4,262,000 5,114,400 5,966,700227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5,092,300 6,110,800 7,129,300

211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN(RINGAN) 5,432,600 6,519,200 7,605,700

212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN(SEDANG) 6,319,800 7,583,800 8,847,800

213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN(BERAT) 9,885,400 11,862,500 13,839,600



Rawat Inap

228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 8,533,800 10,240,600 11,947,300

229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNGRINGAN 71,933,300 86,320,000 100,706,700

230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNGSEDANG 73,515,800 88,219,000 102,922,100

231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNGBERAT 116,043,700 139,252,500 162,461,200

232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASIRINGAN 39,908,300 47,890,000 55,871,700

233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASISEDANG 51,481,200 61,777,500 72,073,700

234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASIBERAT 63,453,800 76,144,600 88,835,300

235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADAJANTUNG ANOMALI RINGAN 24,539,400 29,447,300 34,355,200

236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADAJANTUNG ANOMALI SEDANG 29,800,300 35,760,400 41,720,500

237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADAJANTUNG ANOMALI BERAT 46,288,400 55,546,100 64,803,800

238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASIJANTUNG RINGAN 41,165,700 49,398,900 57,632,000

239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASIJANTUNG SEDANG 64,970,600 77,964,700 90,958,800

240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASIJANTUNG BERAT 103,790,100 124,548,200 145,306,200

241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONERDENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 52,819,400 63,383,300 73,947,200

242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONERDENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 63,383,500 76,060,200 88,737,000

243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONERDENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 87,215,200 104,658,300 122,101,300

244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 38,941,400 46,729,700 54,517,900245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 56,409,800 67,691,700 78,973,700246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 67,307,300 80,768,700 94,230,200

247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONERTANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 32,091,900 38,510,300 44,928,600

248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONERTANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 39,591,900 47,510,300 55,428,700

249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONERTANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 43,194,600 51,833,600 60,472,500

250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGANSISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 4,976,900 5,972,200 6,967,600

251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGANSISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 5,533,800 6,640,500 7,747,300

252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGANSISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 7,363,800 8,836,500 10,309,300

253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKSRINGAN 20,692,900 24,831,500 28,970,100

254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKSSEDANG 23,397,000 28,076,400 32,755,700

255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKSBERAT 39,055,500 46,866,600 54,677,700



Rawat Inap

256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEKRINGAN 15,250,600 18,300,800 21,350,900

257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEKSEDANG 18,505,200 22,206,200 25,907,200

258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEKBERAT 23,341,700 28,010,100 32,678,400

259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNGPERMANEN RINGAN 41,082,100 49,298,500 57,515,000

260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNGPERMANEN SEDANG 51,059,000 61,270,800 71,482,600

261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNGPERMANEN BERAT 66,904,900 80,285,900 93,666,900

262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 7,385,100 8,862,100 10,339,100263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 10,898,700 11,771,500 13,733,500264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 20,986,600 25,184,000 29,381,300

265 I-1-16-I

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKERJANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT(RINGAN) 17,606,300 21,127,500 24,648,800

266 I-1-16-II

PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKERJANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT(SEDANG) 45,776,600 54,932,000 64,087,300

267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKERJANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 52,802,600 63,363,200 73,923,700

268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAHVENA RINGAN 23,426,600 28,111,900 32,797,300

269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAHVENA SEDANG 29,332,300 35,198,800 41,065,200

270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAHVENA BERAT 36,283,600 43,540,400 50,797,100

271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAINRINGAN 26,405,800 31,687,000 36,968,100

272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAINSEDANG 32,988,100 39,585,700 46,183,300

273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 34,677,300 41,612,800 48,548,300

274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DANPACEMAKER JANTUNG RINGAN 19,974,500 23,969,400 27,964,300

275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DANPACEMAKER JANTUNG SEDANG 41,551,400 49,861,700 58,171,900

276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DANPACEMAKER JANTUNG BERAT 64,389,700 77,267,700 90,145,600

277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 18,434,300 22,121,200 25,808,100278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 45,572,800 54,687,300 63,801,900279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 60,869,800 73,043,700 85,217,700280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4,810,600 5,353,200 6,734,800281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 8,589,900 10,307,900 12,025,900282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 12,391,700 14,870,100 17,348,400283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7,401,100 8,881,400 10,361,600284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9,158,900 10,990,700 12,822,500285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 16,943,000 20,331,600 23,720,200286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4,982,000 5,978,500 6,974,900287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 8,062,500 9,674,900 11,287,400288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 9,959,800 11,951,700 13,943,700

289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENARINGAN 7,155,700 8,586,900 10,018,000



Rawat Inap

290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENASEDANG 10,364,600 12,437,600 14,510,500

291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENABERAT 23,205,100 27,846,200 32,487,200

292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4,088,500 4,906,200 5,723,900293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4,229,200 5,075,000 5,920,800294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7,413,800 8,896,600 10,379,300

295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN(RINGAN) 7,234,600 8,681,600 10,128,500

296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN(SEDANG) 9,337,200 11,204,600 13,072,100

297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN(BERAT) 10,642,000 12,770,400 14,898,800

298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 3,899,900 4,679,800 5,459,800299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 5,541,200 6,649,400 7,757,600300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 7,883,400 9,460,000 11,036,700301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4,146,000 4,975,200 5,804,400302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 5,620,500 6,744,500 7,868,600303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 6,821,400 8,185,700 9,550,000304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 4,977,400 5,972,900 6,968,400305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 7,578,300 9,093,900 10,609,600

306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITALBERAT 10,288,800 12,346,600 14,404,400

307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 4,802,200 5,762,600 6,723,000

308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 7,496,500 8,995,800 10,495,100

309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 8,949,400 10,739,300 12,529,200310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 5,000,500 6,000,700 7,000,800311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 5,775,600 6,930,700 8,085,800312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 8,635,700 10,362,800 12,090,000313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 7,510,900 9,013,000 10,515,200314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 9,369,300 11,243,200 13,117,000315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 12,781,700 15,338,100 17,894,400316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 4,194,000 5,032,700 5,871,500317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 5,220,900 6,265,100 7,309,300318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 7,631,300 9,157,600 10,683,800

319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAUPEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 4,104,700 4,925,700 5,746,600

320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAUPEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 5,039,400 6,047,300 7,055,100

321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAUPEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 9,846,700 11,816,100 13,785,400

322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN(RINGAN) 3,696,300 4,435,500 5,174,800

323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN(SEDANG) 8,511,600 10,213,900 11,916,300

324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN(BERAT) 10,761,400 12,913,700 15,066,000

325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGANTRAKEOSTOMI RINGAN 69,833,500 83,800,200 97,766,900



Rawat Inap

326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGANTRAKEOSTOMI SEDANG 77,592,700 93,111,300 108,629,800

327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGANTRAKEOSTOMI BERAT 86,214,200 103,457,000 120,699,800

328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPATRAKEOSTOMI RINGAN 37,058,100 44,469,800 51,881,400

329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPATRAKEOSTOMI SEDANG 50,661,400 60,793,700 70,926,000

330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPATRAKEOSTOMI BERAT 82,165,400 98,598,500 115,031,500

331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 11,579,800 13,895,700 16,211,700

332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 18,979,900 22,775,800 26,571,800

333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 26,884,400 32,261,300 37,638,200

334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKSRINGAN 14,915,900 17,899,100 20,882,200

335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKSSEDANG 18,787,000 22,544,400 26,301,800

336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 29,010,200 34,812,200 40,614,300

337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKSRINGAN 8,967,900 10,761,400 12,555,000

338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKSSEDANG 20,266,500 24,319,800 28,373,100

339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKSBERAT 67,731,900 81,278,200 94,824,600

340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 5,292,700 6,351,200 7,409,800341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 7,567,500 9,080,900 10,594,400342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 11,448,500 13,738,200 16,027,900343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3,270,600 3,924,700 4,578,800344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4,555,300 5,466,400 6,377,500345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 6,528,000 7,833,600 9,139,200346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 5,555,100 6,666,100 7,777,100347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 6,612,200 7,934,600 9,257,000348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 8,829,600 10,595,500 12,361,400349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7,094,600 8,513,500 9,932,500350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 9,227,300 11,072,700 12,918,200351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 18,424,400 22,109,300 25,794,200352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 5,415,200 6,498,300 7,581,300353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 8,812,100 10,574,500 12,336,900354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 10,425,600 12,510,700 14,595,800

355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5,431,400 6,517,700 7,604,000

356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 6,489,000 7,786,800 9,084,600357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10,030,200 12,036,200 14,042,300

358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4,525,500 5,430,600 6,335,700

359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6,359,500 7,631,400 8,903,300360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 10,525,700 12,630,900 14,736,000361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4,524,900 5,429,900 6,334,900362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5,418,700 6,502,400 7,586,200363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8,153,600 9,784,300 11,415,100



Rawat Inap

364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2,787,900 3,345,400 3,903,000365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 3,834,500 4,601,400 5,368,300366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 4,036,300 4,843,500 5,650,800367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6,325,500 7,590,600 8,855,700368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7,227,900 8,673,500 10,119,100369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10,045,200 12,054,300 14,063,300370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6,324,800 7,589,700 8,854,700371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9,058,600 10,870,400 12,682,100372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 14,288,800 17,146,500 20,004,300

373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASANLAIN-LAIN (RINGAN) 3,613,500 4,336,200 5,058,900

374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASANLAIN-LAIN (SEDANG) 8,226,300 9,871,500 11,516,800

375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASANLAIN-LAIN (BERAT) 11,733,400 14,080,000 16,426,700

376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR(RINGAN) 9,742,000 11,690,400 13,638,800

377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR(SEDANG) 12,242,900 14,691,500 17,140,100

378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR(BERAT) 14,349,100 17,219,000 20,088,800

379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 7,567,800 9,081,400 10,594,900380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 9,935,600 11,922,700 13,909,900381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 25,215,000 30,258,000 35,301,000

382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &FEMORAL (RINGAN) 4,087,600 4,905,200 5,722,700

383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &FEMORAL (SEDANG) 5,316,400 6,379,700 7,443,000

384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &FEMORAL (BERAT) 10,532,600 12,639,100 14,745,600

385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 4,610,000 5,532,000 6,454,000386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 8,050,800 9,661,000 11,271,200387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 8,616,800 10,340,100 12,063,500

388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7,481,200 8,977,500 10,473,700

389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 8,767,800 10,521,400 12,275,000

390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 19,897,800 23,877,400 27,856,900391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 14,486,000 17,383,200 20,280,400392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 20,233,700 24,280,400 28,327,100393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 35,381,100 42,457,300 49,533,500

394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NONKOMPLEKS (RINGAN) 9,518,800 11,422,600 13,326,300

395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NONKOMPLEKS (SEDANG) 18,638,000 22,365,700 26,093,300

396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NONKOMPLEKS (BERAT) 27,394,200 32,873,000 38,351,800

397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 9,558,700 11,470,500 13,382,200

398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 10,538,800 12,646,600 14,754,400

399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 21,871,500 26,245,800 30,620,100400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 7,303,800 8,764,600 10,225,300401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 9,484,900 11,381,900 13,278,900



Rawat Inap

402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 13,403,900 16,084,600 18,765,400403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 7,230,700 8,676,800 10,122,900404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 11,494,000 13,792,900 16,091,700405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 19,077,400 22,892,800 26,708,300406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3,631,700 4,358,100 5,084,400407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5,420,900 6,505,100 7,589,200408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9,089,400 10,907,300 12,725,100409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 3,624,600 4,349,500 5,074,500410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 4,877,600 5,853,100 6,828,600411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11,041,100 13,249,400 15,457,600

412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKITPERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 5,429,100 6,514,900 7,600,800

413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKITPERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 7,022,900 8,427,400 9,832,000

414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKITPERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 10,817,500 12,981,000 15,144,400

415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINALRINGAN 4,302,600 5,163,100 6,023,700

416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINALSEDANG 5,775,500 6,930,600 8,085,700

417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINALBERAT 9,267,400 11,120,800 12,974,300

418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 4,494,700 5,393,600 6,292,600419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 6,922,300 8,306,700 9,691,200420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 9,853,000 11,823,600 13,794,200421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 4,522,800 5,427,300 6,331,900422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 5,424,100 6,508,900 7,593,700423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 6,329,100 7,594,900 8,860,700

424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN(RINGAN) 2,732,800 3,039,400 3,545,900

425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN(SEDANG) 3,584,400 4,301,200 5,018,100

426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4,043,200 4,851,800 5,660,400

427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3,619,800 4,343,800 5,067,700

428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5,429,600 6,515,500 7,601,400

429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 6,660,500 7,992,600 9,324,700

430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKARRINGAN 33,361,100 40,033,300 46,705,500

431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKARSEDANG 34,863,000 41,835,600 48,808,200

432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKARBERAT 53,187,300 63,824,700 74,462,200

433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKARRINGAN 14,699,800 17,639,800 20,579,700

434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKARSEDANG 21,956,800 26,348,100 30,739,500

435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKARBERAT 23,214,500 27,857,400 32,500,300

436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DANPAYUDARA RINGAN 6,106,900 7,328,300 8,549,700

437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DANPAYUDARA SEDANG 12,249,100 14,698,900 17,148,700



Rawat Inap

438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DANPAYUDARA BERAT 29,781,500 35,737,800 41,694,100

439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 11,228,900 13,474,700 15,720,500440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 17,284,900 20,741,900 24,198,900441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 21,461,000 25,753,200 30,045,500442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 5,452,000 6,542,400 7,632,800443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 6,328,300 7,593,900 8,859,600444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 11,551,000 13,861,200 16,171,400445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 4,622,400 5,546,900 6,471,400446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 6,353,100 7,623,800 8,894,400447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 14,436,200 17,323,400 20,210,600448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5,422,200 6,506,600 7,591,100449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7,171,600 8,605,900 10,040,200450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 13,328,400 15,994,100 18,659,800

451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DANPAYUDARA RINGAN 3,078,000 3,693,600 4,309,200

452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DANPAYUDARA SEDANG 3,617,500 4,341,000 5,064,400

453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DANPAYUDARA BERAT 5,323,200 6,387,900 7,452,500

454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN(RINGAN) 3,611,300 4,333,600 5,055,800

455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN(SEDANG) 5,424,300 6,509,100 7,594,000

456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN(BERAT) 7,646,200 9,175,400 10,704,600

457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTATUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 16,255,800 19,507,000 22,758,200

458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTATUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 18,144,500 21,773,400 25,402,300

459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTATUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 25,487,600 30,585,100 35,682,700

460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 11,314,300 13,577,100 15,840,000461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 18,560,700 22,272,800 25,985,000462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 32,721,800 39,266,200 45,810,500

463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGANTULANG BELAKANG RINGAN 35,882,400 43,058,900 50,235,400

464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGANTULANG BELAKANG SEDANG 41,969,700 50,363,600 58,757,500

465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGANTULANG BELAKANG BERAT 51,944,500 62,333,400 72,722,300

466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUHBAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 14,052,700 16,863,300 19,673,800

467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUHBAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 17,966,700 21,560,100 25,153,400

468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUHBAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 22,481,600 26,977,900 31,474,300

469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUHBAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 10,672,400 12,806,800 14,941,300

470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUHBAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 10,925,800 13,110,900 15,296,100

471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUHBAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 18,609,900 22,331,900 26,053,800

472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAINLENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 13,060,600 15,672,700 18,284,900



Rawat Inap

473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAINLENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 17,496,700 20,996,000 24,495,300

474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAINLENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 35,642,400 42,770,900 49,899,400

475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANGWAJAH RINGAN 22,002,200 26,402,600 30,803,000

476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANGWAJAH SEDANG 52,606,300 63,127,600 73,648,800

477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANGWAJAH BERAT 113,466,900 136,160,200 158,853,600

478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDIMAYOR RINGAN 15,159,200 18,191,000 21,222,900

479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDIMAYOR SEDANG 21,265,400 25,518,500 29,771,500

480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDIMAYOR BERAT 62,684,700 75,221,700 87,758,600

481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 10,571,500 12,685,800 14,800,200482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 21,927,800 26,313,400 30,698,900483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 32,711,700 39,254,000 45,796,400

484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALATFIKSASI INTERNAL RINGAN 5,293,800 6,352,600 7,411,400

485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALATFIKSASI INTERNAL SEDANG 9,785,000 11,742,000 13,699,000

486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALATFIKSASI INTERNAL BERAT 17,037,000 20,444,400 23,851,800

487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 6,343,800 7,612,500 8,881,300488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 12,726,600 15,271,900 17,817,200489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 19,496,500 23,395,800 27,295,100

490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGANPENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 10,232,500 12,279,000 14,325,500

491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGANPENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 12,317,700 14,781,200 17,244,800

492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGANPENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 21,527,000 25,832,300 30,137,700

493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI(RINGAN) 26,219,000 31,462,800 36,706,600

494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI(SEDANG) 28,840,900 34,609,100 40,377,200

495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI(BERAT) 31,725,000 38,070,000 44,414,900

496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 14,904,400 17,885,300 20,866,200497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 17,411,900 20,894,300 24,376,600498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 39,839,700 47,807,700 55,775,600499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 3,634,800 4,361,800 5,088,800500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 5,420,700 6,504,800 7,588,900501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 10,256,000 12,307,200 14,358,400

502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGULRINGAN 4,529,300 5,435,200 6,341,100

503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGULSEDANG 9,930,300 11,916,300 13,902,400

504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 14,357,500 17,229,000 20,100,500

505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 3,615,400 4,338,500 5,061,600

506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 6,013,400 7,216,000 8,418,700



Rawat Inap

507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 9,660,200 11,592,200 13,524,200

508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DANFRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 6,020,000 7,224,000 8,427,900

509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DANFRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 9,044,800 10,853,700 12,662,700

510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DANFRAKTUR PATOLOGIS BERAT 17,898,000 21,477,600 25,057,300

511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 6,865,600 8,238,800 9,611,900512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 8,467,700 10,161,300 11,854,800513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 12,724,500 15,269,400 17,814,400514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 4,071,100 4,885,300 5,699,500515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 5,426,500 6,511,800 7,597,100516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 15,392,900 18,471,500 21,550,000517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3,485,500 4,182,600 4,879,700518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 5,581,600 6,698,000 7,814,300519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 9,376,700 11,252,100 13,127,400

520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANGRINGAN 4,523,700 5,428,500 6,333,200

521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANGSEDANG 6,326,900 7,592,300 8,857,700

522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANGBERAT 8,835,100 10,602,100 12,369,100

523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3,419,200 4,103,000 4,786,800524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 5,152,900 6,183,400 7,214,000525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 6,204,300 7,445,200 8,686,100

526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDURATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 3,565,700 4,278,800 4,991,900

527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDURATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 6,006,000 7,207,200 8,408,400

528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDURATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 11,730,100 14,076,100 16,422,100

529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEODAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 3,596,800 4,316,200 5,035,500

530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEODAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 5,266,900 6,320,300 7,373,700

531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEODAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 5,886,400 7,063,600 8,240,900

532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGANPENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 3,621,700 4,346,000 5,070,400

533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGANPENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 4,529,700 5,435,700 6,341,600

534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGANPENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 10,155,500 12,186,600 14,217,700

535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250,000,000 250,000,000 250,000,000536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250,000,000 250,000,000 250,000,000537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250,000,000 250,000,000 250,000,000538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 12,201,200 14,641,500 17,081,700539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 16,518,800 19,822,600 23,126,300540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 29,261,000 35,113,200 40,965,400

541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DANMEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 6,530,300 7,836,400 9,142,400



Rawat Inap

542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DANMEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 15,311,400 18,373,700 21,435,900

543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DANMEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 27,901,400 33,481,600 39,061,900

544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 13,384,000 16,060,800 18,737,600545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 17,736,600 21,283,900 24,831,300546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 22,797,300 27,356,700 31,916,200

547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URINBAWAH RINGAN 10,653,600 12,784,300 14,915,000

548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URINBAWAH SEDANG 16,116,800 19,340,200 22,563,500

549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URINBAWAH BERAT 18,548,900 22,258,700 25,968,400

550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 9,567,700 11,481,200 13,394,700

551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 12,992,700 15,591,300 18,189,800

552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 15,121,800 18,146,200 21,170,500

553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJALRINGAN 4,516,600 5,419,900 6,323,300

554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJALSEDANG 5,462,900 6,555,500 7,648,000

555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 10,855,700 13,026,800 15,197,900556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 3,120,500 3,744,600 4,368,700557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 5,451,900 6,542,300 7,632,700558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 6,783,300 8,140,000 9,496,700559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3,623,500 4,348,200 5,072,900560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5,430,900 6,517,100 7,603,200561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 7,380,200 8,856,300 10,332,300562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 4,499,200 5,399,100 6,298,900563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 5,422,000 6,506,300 7,590,700564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 11,781,300 14,137,600 16,493,900

565 N-4-14-I

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARIPEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULITATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 3,134,000 3,760,800 4,387,700

566 N-4-14-II

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARIPEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULITATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 4,447,000 5,336,400 6,225,800

567 N-4-14-III

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARIPEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULITATAU PENCAKOKAN (BERAT) 7,212,300 8,654,700 10,097,200

568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURANURIN RINGAN 4,113,800 4,936,500 5,759,300

569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURANURIN SEDANG 5,104,500 6,125,400 7,146,300

570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURANURIN BERAT 5,825,100 6,990,200 8,155,200

571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN(RINGAN) 4,533,600 5,440,300 6,347,000

572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN(SEDANG) 6,968,000 8,361,600 9,755,200

573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN(BERAT) 12,363,300 14,836,000 17,308,700



Rawat Inap

574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5,237,900 6,285,500 7,333,100

575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 5,780,000 6,936,000 8,092,000576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 7,915,300 9,498,300 11,081,400

577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI&/ DILATASI & KURET RINGAN 4,214,200 5,057,100 5,899,900

578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI&/ DILATASI & KURET SEDANG 4,683,600 5,620,300 6,557,000

579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI&/ DILATASI & KURET BERAT 8,416,000 10,099,100 11,782,300

580 O

pmk 59 thn 2014 ttg standar tarif jkn

Documents