TARIF INA – CBG UNTUK JKN 2014

DENPASAR, 25 NOV 2013

Kalsum KomaryaniNational Casemix Center Kemenkes

POKOK BAHASAN

• Sistem casemix

• Proses pembentukan tarif INA-CBG

• Besaran tarif JKN

• Hasil simulasi tarif JKN

• Konsep mutu dan biaya

• Kekurangan casemix

• Kesimpulan

CASEMIX INA-CBG • Sistem pengelompokan/pengklasifikasian pasien

dalam satu episode pelayanan yang dikaitkan dengan biaya pelayanan

• Ciri setiap satu kelompok Ciri klinis yang sama/mirip Pemakaian sumber daya / biaya perawatan

sama/mirip

IMPLEMENTASI CASEMIX INA-CBG DI INDONESIA

Okt 2010 INA-DRG INA-CBG2006

Awal pembangunan casemix

Sept 2008Diimplementasikan di 15 RS vertikal

Tarif 1

Juli 2008Diresmikan sebagai metode pembayaran RS: INA-DRG

Jan 2009Diimplementasikan seluruh PPK Jamkesmas

Januari 2014Metode pembayaran RS era JKN

Tarif 3Januari 2013Tarif 2

• Merupakan tarif paket, termasuk seluruh komponen biaya RS

• Dikembangkan dan digunakan untuk sistem pembayaran paket prospektif rumah sakit yang memberikan pelayanan JAMKESMAS JKN

• Berbasis pada data cost dan data coding penyakit dari beberapa rumah sakit terpilih

• Mempunyai 1077 kode CBG (789 ranap dan 288), dengan 3 tingkat keparahan

• Basis kode: ICD X (14.500 kode) dan ICD 9CM (7.500 kode)

• Grouping casemix menggunakan UNU-CBG grouper

• Besaran tarif dan sistem secara periodik disesuaikan dan diperbaiki

Tarif INA-CBGIndonesia Case Base Groups

PEMANFAATAN INA-CBG

• Pembayaran secara prospektif pada pemberi pelayanan kesehatan

• Perencanaan dan penganggaran rumah sakit

• Sistem yang dapat digunakan untuk mengukur performa rumah sakit dikaitkan dengan kompleksitas pelayanan yang dihasilkan dan biaya

• National data base Benchmarking

COMPONEN SISTEM CASEMIX

Klasifikasi penyakit

Costing

CASEMIX

CLINICAL PATHWAY

8

Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs

Hospital mortality (OR) 0.84 (95% CI 0.64 to 1.11)Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13)

Hospital costs (OR) −0.52 (95% CI −0.78 to −0.26)

Length of stay (OR) −1.67 days (95% CI −2.73 to −0.62)

Hospital complications (OR) 0.58 (95% CI 0.36 to 0.94)The Cochrane Library 2010, Issue 7

Proses Pengembangan Tarif INA-CBGs

• Persiapan• Sosialisasi

• Pengumpulan data• Evaluasi

Data Analysis

• Draft tarif• Simulasi

• Sosialisasi• Pelaporan

PROSES PEMBENTUKAN TARIF

• Struktur tarif diupayakan: stabil, simple dan berbasis pada jenis pelayanan

• Secara terus menerus dilakukan perbaikan yang mengacu pada biaya RS

• Melibatkan semua pemangku kepentingan

CBGs COSTS

CBGs COST WEIGHTS

CASE MIX INDEX

HOSPITAL BASE RATES

PRELIMINARY: CBG TARIFF

ADJUSTMENT

FINAL CBG TARIFF

TAHAPAN PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG

Berbasis pada data coding dan costing rumah sakit

TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

Average cost for specific CBG

Aggregate average cost

aF: adjustment Factor

Formula tarif:

TUJUAN PERBAIKAN/PERUBAHAN TARIF

• Mendorong agar RS menerima pembayaran yang lebih adil terhadap pelayanan yang telah diberikan

• Mendorong agar tarif makin merefleksikan actual cost dari pelayanan yang telah diberikan RS dan meningkatkan keberlangsungan sistem pentarifan yang diberlakukan

• Mendorong agar tarif mampu mendukung kebutuhan medis yang diperlukan dan dapat memberikan reward terhadap RS yang efisien serta memberikan pelayanan dengan outcome yang baik

Jenis Perbedaan   Tarif INA-DRG (2008)  

Tarif INA-CBG (2012)   Tarif INA-CBG (JKN)  

Data Coding   127,554 record 1,048,475 record 6.000.000 record

Data Costing   15  RS  100  RS  137 RS

Tahun Data Kosting 2006 2010 2011

Kontributor data cost Kls A & B Kls A,B,C,D  & Khusus

Semua kls +swasta

Distribusi Kasus   Tidak  Normal   Tidak  Normal   normal

Metode Trimming L3H3   IQR   IQR

Pilihan Tarif   Mean   Median    Mean

Jumlah Group CBG dr data koding terkumpul  

759 (IPD 604, OPD 155)

 

833 (IPD 635,  OPD 198)

 851

(IPD 583, OPD 268)

Jumlah group INA-DRG/INA-CBG 1077 1077 1077 + 6 Special CMG

Kelompok Tarif 12 12 6Besaran Tarif yg diimplementasikan 75 % 75 % 100 %

Regionalisasi - 4 regional 5 skalaTarif kls perawatan 3 3 3, 2, 1

Perbedaan Tarif 2008 – 2012 – 2013 (JKN)

PERBAIKAN TARIF INA-CBG

TARIF INA-DRG/CBG 2008 TARIF 2012 TARIF 2013 (JKN)

CUKUP VS TIDAK CUKUP

PERUBAHAN TARIF INA-CBG UNTUK TARIF JKN

Kelompok kelas rumah sakit

1. RSUPN2. RS Rujukan Nasional3. RS kelas A4. RS kelas B5. RS kelas C6. RS kelas D

KELOMPOK KELAS PERAWATAN DAN PERBEDAAN BESARAN TARIF

• Perawatan kelas 1, 2 dan 3• Kenaikan kelas 3 ke 2: 20 %• Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %

REGIONALISASI

• TUJUAN: untuk membedakan tarif di suatu wilayah perbedaan kemahalan harga obat dan alat medik habis pakai

• Berdasarkan Survey dapat dikelompokkan 5 skala/index. Dasar IHK dari BPS

• Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan asosiasi faskes

Special CMG

• Menguarangi risiko keuangan pemberi pelayanan

• Ditambahkan pada tarif dasar

• Penerimaan besaran tarif dalam tarif INA-CBG

• Keterjangkauan pembayaran oleh BPJS

• Perlu kontrol perilaku dalam pelayanan baik dari sisi BPJS maupun RS

Formula pembayaran top up

• Diberikan pada kasus/prosedur tertentu

• Top up yang diberikan meliputi prosedur, prostesis, pemeriksaan, obat tertentu dan pada CBG tertentu saja

• Mempertimbangkan rasio biaya dan klaim (CCR= cost to charge ratio)

Unbundled Components: Compilations

Core CBG +

Special Procedures

+

Special Investigations

+Special

Prosthesis

+Special Drugs

Sub-Acute Group

+

Chronic Group

/

Special Procedure

NoKode

Special CMG

List Item Special CMG

Kode ICD utk Prosedur/Diagnosis

koefisien top up

Kode INA-CBG sbg tarif dasar

ARegional 1

BRegional 1

CRegional 1

DRegional 1

1 YY02 Hip Replacement / knee replacement - 0.5 M-1-04-I 3,903,531 2,989,271 2,391,417 1,765,428

2 YY06Repair of septal defect of heart with prosthesis

- 1 I-1-06-I 40,776,323 32,621,059 12,846,455 9,452,662

3 YY10 Lobektomi / bilobektomi - 1 J-1-10-I 12,125,411 6,209,543 4,967,634 3,655,308

4 YY13 Vitrectomy - 1 H-1-30-I 4,670,726 3,008,837 2,320,059 1,761,640

5 YY14 Phacoemulsification - 1 H-2-36-0 2,802,435 2,260,631 2,055,119 1,868,290

CONTOH

Tarif Pasien Sub Akut dan Kronik

• Khusus untuk CMG F dan TFase Akut : Hari 1 s/d 42Fase Sub Akut : Hari 43 s/d 103Fase Kronik : Hari 104 s/d 180

• Tarif Fase Akut : Paket INA CBG’sFase Sub Akut : UC X 0,375 X RIW X LOSFase Kronik : UC X 0,25 X RIW X LOS

RIW = Resource Intensity WeightBesaran RIW berbanding lurus dng tingkat disabilitas pasienPengukuran tingkat Disabilitas dng menggunakan WHO Disability Assessment Schedule (DAS) 2.0

25

NO KODE CBG DESKRIPSIKELAS C

LAMA BARU

1 O-6-10-i PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 2.972.942 4.022.134

2 O-6-10-ii PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 3.300.419 4.438.404

3 O-6-10-iii PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4.052.172 4.655.201

4 C-4-12-i RADIOTERAPI RINGAN 1.149.740 1.557.392

5 C-4-12-ii RADIOTERAPI SEDANG 3.165.580 5.787.612

6 C-4-12-iii RADIOTERAPI BERAT 6.426.763 11.723.912

7 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 424.170 807.557

CONTOH BESARAN TARIF (1)

26

NO KODE CBG DESKRIPSIKELAS A

TOP UPLAMA BARU

1 N-1-01-i PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 7.604.133

250.000.000

2 N-1-01-ii PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 10.284.418

3 N-1-01-iii PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 21.806.027

4 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.058.972 1.429.795 2.144.692

CONTOH BESARAN TARIF (2)

A B C D -

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2,500,000

3,000,000

3,500,000

4,000,000

2014 (ADJ)2014 (UN-ADJ)

ADJUSTMENT TARIF PADA 15 KASUS TERBANYAK DI RS KLS C

KLS RS

A-REG.1 B-REG.1 C-REG.1 D-REG.10%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

140%

MEDICAL

SURGICAL

SURGICAL+MEDICAL

RATA-RATA KENAIKAN TARIFPADA 15 KASUS TERBANYAK DI RS KLS C SEVERITY LEVEL 1

KELOMPOK A-REG.1 B-REG.1 C-REG.1 D-REG.1 MEDICAL 34% 61% 112% 116%SURGICAL 27% 27% 44% 52%

SURGICAL+MEDICAL 31% 48% 85% 91%

SIMULASI KLAIM RSDIBANDINGKAN ANTARA DRAFT TARIF 2013 DAN TA RIF2012

(regional 1)

A B C DPROSENTASI KENAIKAN 37 38 56 53

JML RS 27 103 147 126

A B C D -

200,000,000,000

400,000,000,000

600,000,000,000

800,000,000,000

1,000,000,000,000

1,200,000,000,000

1,400,000,000,000

1,600,000,000,000

1,800,000,000,000

2,000,000,000,000

20142012

Tujuan sistem pembiayaan pel kesehatan:• Mendorong peningkatan mutu • Mendorong layanan berorientasi pasien• Mendorong efisiensi• Tidak memberikan reward thd provider

yang melakukan overtreatment, undertreatment maupun melakukan adverse event

• Mendorong untuk pelayanan tim(Miller 2007)

PERUBAHAN METODE PEMBAYARAN ERA JKN

• Perubahan cara pandang & cara mengelola rs serta pelayanan pasien

• Perubahan proporsi penerimaan rs• Perubahan beban risiko keuangan dan mutu

pelayanan

ALUR KLAIM INA-CBG DI RUMAH SAKIT BERBASIS PADA OUTPUT

KLAIM KE P2JK

PULANG

PAKET

80%

FFS20%

PAKET30%

FFS70%

SEBELUM 20141 JANUARI 2014

BAGAIMANA POLA PEMBAYARAN JASA PROFESI/JASA MEDIS?

PROYEKSI PERUBAHAN PROPORSI PENERIMAAN RS PEMERINTAH DENGAN PAKET INA-CBG

SARAN:

BEBERAPA UPAYA YANG SEBAIKNYA DILAKUKAN RUMAH SAKIT

POTENSI INEFISIENSI PELAYANAN RUMAH SAKIT • Farmasi

• Alat medik habis pakai

• Pemeriksaan penunjang

• Lama rawat (LOS)

• overhead cost dll

1. Meningkatkan efisiensi

Kurangi atau hilangkan

Medical Record

CBGGroupCoding

2. Perbaiki mutu rekam medik

3. Perbaiki kecepatan dan mutu klaim pelayanan JAMKESMAS/INA-CBG

Berpengaruh pada cash flow RS

jadwal pembayaran hutang RS, jasa profesi dll

4. Melakukan standarisasi

Input proses output

Clinical Pathway

KEKURANGAN CASEMIX• Code creep• Under provide services discharge prematurely• Increase both admission and unnecessary readmissions

Normand and Weber 1994

KESIMPULAN

• INA-CBG, adalah metoda pembayaran paket prospektif yang akan digunakan BPJS untuk membayar RS era JKN.

• Sistem pembayaran INA-CBG dapat dimanfaatkan untuk berbagai kepentingan; mutu – efisiensi pelayanan RS, performa RS dll.

• Berbagai permasalahan yang masih ada terkait besaran dan sistem perlu terus diperbaiki dengan menyiapkan data yang makin baik dan melakukan adjustment dengan melibatkan pemangku kepentingan.

• Sistem pembayaran INA-CBG akan mendorong kearah kesetaraan antara pasien - BPJS – RS

• Perlu dibangun sistem review/monitoring post claim yang baik

Terima kasih

Era baru metoda pembayaran rumah

sakit