daftar tarif th. 2013 rev. 02 lab. klinik prodia

of 8

Tarif Pemeriksaan Laboratorium Klinik Prodia (Tes Khusus Sesuai Abjad)Berlaku Mulai 1 Januari 2013

KELOMPOK

1 17 Hidro Cort. Steroid Tidak ada di FPP 231,000 Biokimia FKUI2 17 Ketosteroid Tidak ada di FPP 231,000 Biokimia FKUI3 5-HIAA () Endokrinologi, Hormon Lain 115,000 Biokimia FKUI4 a1-Acid Glycoprotein Kimia, Protein Fasa Akut US $ 58 QUEST5 a1-Antitrypsin Kimia, Protein Fasa Akut 132,000 PA - RSCM6 a2 -Macroglobulin Kimia, Protein Fasa Akut US $ 55 QUEST7 ACA IgA Tidak ada di FPP US $ 83 QUEST8 ACA IgG Hematologi, Faal Hemostasis 526,000 9 ACA IgM Hematologi, Faal Hemostasis 526,000

10 ACTH (#*) Kimia, Ginjal Hipertensi US $ 139 QUEST11 Adenovirus Antigen Tidak ada di FPP 279,000 12 Adiponektin Kimia, Lemak 409,000 13 AFP Penanda Tumor 257,000 14 Agregasi Trombosit Hematologi, Faal Hemostasis 278,000 15 a-HBDH Tidak ada di FPP 109,000 16 Albumin Urine Kuantitatif Kimia, Ginjal Hipertensi 110,000 17 Aldolase Tidak ada di FPP US $ 44 QUEST18 Aldosteron (*) Kimia, Ginjal Hipertensi US $ 131 QUEST19 Aldosteron Urine (*) Kimia, Ginjal Hipertensi SIN $ 99 NUH 20 Aluminium Urine/Serum Tidak ada di FPP US $ 51 QUEST21 AMA Tidak ada di FPP 103,000 RS. Cikini

22 Amphetamin Tidak ada di FPP 94,000 Dengan perjanjian khusus23 Amylase Pancreatic Kimia Lain 216,000

Nama Pemeriksaan Tarif 2013 Rujuk Ke KeteranganNo.

24 Amylase Pancreatic Urine Kimia Lain 216,000 25 ANA (IF) Imuno Serologi, Rematik 546,000 PRN,CORELAB26 ANA (IF), ANA Profile Imuno Serologi, Rematik 997,000 PRN per 6 Juni 201227 ANA Profile Imuno Serologi, Rematik 913,000 PRN per 6 Juni 201228 Analisa Batu Empedu Lain-lain 103,000 Biokimia FKUI29 Analisa Batu Ginjal Lain-lain 194,000 30 Analisis Hb HPLC Hematologi Lain 425,000 31 ANCA Imuno Serologi, Rematik 220,000 RS. CIKINI32 Angiotensin (ACE) Kimia, Ginjal Hipertensi US $ 96 QUEST33 Anti Chikunguya IgM Imuno Serologi, Infeksi Lain 254,000 PRN34 Anti HBs Imuno Serologi, Hepatitis 147,000 35 Anti Leptospira - Anti Leptospira Imuno Serologi, Infeksi Lain 46,000 Balivet Bogor36 Anti Leptospira - Anti Leptospira IgM Imuno Serologi, Infeksi Lain 109,000 RS Tarakan37 Anti Striated muscle antibodi Tidak ada di FPP 103,000 RS. Cikini38 Anti-Amoeba Imuno Serologi, Infeksi Lain 323,000 Bandung39 Anti-b2-Glycoprotein 1 Hematologi, Faal Hemostasis 693,000 PRN40 Antibodi Sperma (#) Lain-lain 399,000 Biologi - RSCM Syarat Khusus41 Anti-CCP IgG Imuno Serologi, Rematik 552,000 42 Anti-Chlamydia Pneumonia IgG Imuno Serologi, Infeksi Lain US $ 110 QUEST43 Anti-Chlamydia trachomatis IgG Imuno Serologi, Penyakit 551,000 44 Anti-Chlamydia trachomatis IgM Imuno Serologi, Penyakit 551,000 45 Anti-CMV IgG Imuno Serologi, TORCH 236,000 46 Anti-CMV IgM Imuno Serologi, TORCH 330,000 47 Anti-Dengue IgG & IgM Imuno Serologi, Infeksi Lain 382,000

48 Anti-ds-DNA-NcX Imuno Serologi, Rematik 409,000 Menggantikan Anti-ds-DNA49 Anti-EBV EA IgA Penanda Tumor 504,000 50 Anti-EBV EA IgG Imuno Serologi, Infeksi Lain SIN $ 54 NUH51 Anti-EBV EA IgM Imuno Serologi, Infeksi Lain SIN $ 91 NUH52 Anti-EBV VCA IgA Penanda Tumor 504,000

Revisi - 02Dikeluarkan 8 Januari 2013

of 8

KELOMPOKNama Pemeriksaan Tarif 2013 Rujuk Ke KeteranganNo.

53 Anti-EBV VCA IgG Imuno Serologi, Infeksi Lain US $ 43 QUEST54 Anti-EBV VCA IgM Imuno Serologi, Infeksi Lain US $ 43 QUEST55 Anti-GAD Kimia, Diabetes US $ 144 QUEST56 Anti-H. Pylori IgG Imuno Serologi, Infeksi Lain 456,000 57 Anti-HAV Imuno Serologi, Hepatitis 361,000 58 Anti-HAV IgM Imuno Serologi, Hepatitis 325,000 59 Anti-HBc Imuno Serologi, Hepatitis 261,000 60 Anti-HBc IgM Imuno Serologi, Hepatitis 465,000 61 Anti-HBe Imuno Serologi, Hepatitis 448,000 62 Anti-HBs pasca vaksinasi Imuno Serologi, Hepatitis 215,000 63 Anti-HCV Imuno Serologi, Hepatitis 362,000 64 Anti-HEV IgG Imuno Serologi, Hepatitis US $ 158 QUEST65 Anti-HEV IgM Imuno Serologi, Hepatitis US $ 158 QUEST66 Anti-HIV Imuno Serologi, Infeksi Lain 317,000 67 Anti HIV 3 metode Imuno Serologi, Infeksi Lain 444,000 PRN68 Anti-HIV Konfirmasi Imuno Serologi, Infeksi Lain 715,000 RSCM 69 Anti-HSV 1 IgG Imuno Serologi, TORCH 259,000 70 Anti-HSV 1 IgM Imuno Serologi, TORCH 259,000 71 Anti-HSV 2 IgG Imuno Serologi, TORCH 241,000 72 Anti-HSV 2 IgM Imuno Serologi, TORCH 241,000 73 Anti-Mullerian Hormone (AMH) Endokrinologi, Reproduksi - 525,000 PRN74 Anti-Mycoplasma IgG Imuno Serologi, Infeksi Lain US $ 81 QUEST75 Anti-Mycoplasma IgM Imuno Serologi, Infeksi Lain US $ 81 QUEST76 Anti-Parietal Sel Imuno Serologi, Rematik US $ 34 QUEST77 Anti-Rubella IgG Imuno Serologi, TORCH 252,000 78 Anti-Rubella IgM Imuno Serologi, TORCH 320,000 79 Anti Salmonella typhi IgM Imuno Serologi Infeksi Lain 224 00079 Anti-Salmonella typhi IgM Imuno Serologi, Infeksi Lain 224,000 80 Anti-Strepto A Imuno Serologi, Infeksi Lain US $ 53 QUEST81 Anti-Tb IgG Tuberkulosis 215,000 82 Anti-Tiroglobulin Endokrinologi, Tiroid 282,000 83 Anti-Toxoplasma IgA Imuno Serologi, TORCH US $ 87 QUEST84 Anti-Toxoplasma IgG Imuno Serologi, TORCH 233,000 85 Anti-Toxoplasma IgM Imuno Serologi, TORCH 233,000 86 Anti-TPO (tiroid peroksidase) Endokrinologi, Tiroid 588,000 PRN87 Apo A1 (*) Kimia, Lemak 224,000 88 Apo B (*) Kimia, Lemak 162,000 89 APTT Hematologi, Faal Hemostasis 133,000 90 Asam Folat (*) Hematologi, Anemia 646,000 91 ASMA (SMA) Imuno Serologi, Rematik 103,000 RS. CIKINI92 AT III Hematologi, Faal Hemostasis 351,000 RS. CIKINI93 Aviditas Anti-CMV IgG Imuno Serologi, TORCH 321,000 94 Aviditas Anti-Toxo IgG Imuno Serologi, TORCH 367,000 95 b2-Microglobulin Kimia, Ginjal Hipertensi US $ 54 QUEST

96 Benzodiazepin Tidak ada di FPP 94,000 Dengan perjanjian khusus97 Besi Hematologi, Anemia 109,000

98 b-HCG Endokrinologi, Reproduksi - Gestasi 392,000

99 Bikarbonat Kimia, Elektrolit-Gas Darah 367,000 PRN100 Biomarker C-12 Protein Chip Penanda Tumor 1,732,000 HSC Medical 101 C3 Komplemen Imuno Serologi, Rematik 396,000 102 C4 Komplemen Imuno Serologi, Rematik 396,000 103 CA 125 Penanda Tumor 493,000 104 CA 15-3 Penanda Tumor 462,000 105 CA 19-9 Penanda Tumor 504,000 106 CA 72-4 Penanda Tumor 646 000106 CA 72 4 Penanda Tumor 646,000 107 Calcitonin Endokrinologi, Hormon Lain US $ 61 QUEST


of 8


108 Calcium Kimia, Elektrolit-Gas Darah 63,000 109 Calcium Ion Kimia, Elektrolit-Gas Darah 215,000 110 Calcium Urine Kimia, Elektrolit-Gas Darah 63,000

111 Canabis Tidak ada di FPP 94,000 = Ganja, Dengan perjanjian khusus112 Carbamazepin Kadar Obat Dalam 787,000 113 Catecholamin Fractionated Kimia, Ginjal Hipertensi US $ 118 QUEST114 CEA Penanda Tumor 241,000 115 Ceruloplasmin Kimia, Protein Fasa Akut US $ 46 QUEST116 CHE Kimia, Hati 109,000 117 Chlamydia PCR Tidak ada di FPP US $ 104 QUEST118 Chlamydia trachomatis (PCR) Molekular SIN $ 99 NUH119 Chlorida Kimia, Elektrolit-Gas Darah 81,000 120 Chlorida Urine Kimia, Elektrolit-Gas Darah 81,000 121 CK Kimia, Jantung 130,000 122 CK-MB (Massa) Kimia, Jantung 309,000 PRN

123 Coccain Tidak ada di FPP 94,000 Dengan perjanjian khusus124 Coombs' Test Hematologi Lain 378,000 Ygk & Bdg125 Copper Urine/Serum Tidak ada di FPP US $ 46 QUEST126 Cortisol (#) Endokrinologi, Hormon Lain 342,000 127 Cortisol-free (# o) Endokrinologi, Hormon Lain US $ 283 QUEST128 C-peptide (*) Kimia, Diabetes 321,000 129 CRP Kualitatif Imuno Serologi, Rematik 121,000 130 CRP Kuantitatif Tidak ada di FPP 225,000 131 CTx (C-Telopeptide) (*) Osteoporosis 362,000 132 Cyclosporin Parent Kadar Obat Dalam 987,000 133 Cyfra 21-1 Penanda Tumor 415,000 RS. Dharmais134 Cystatin-C Kimia, Ginjal Hipertensi 283,000 135 Darah Samar (Hb Spesifik) Analisa Faeses 113,000 136 DCIP Hematologi Lain 162,000 PRN137 D-Dimer Hematologi, Faal Hemostasis 557,000 PRN,Mdn,Dps,S138 Dengue NS1 Antigen Imuno Serologi, Infeksi Lain 309,000 139 Dengue-RNA (Real Time PCR) Molekular 421,000 PRN

140 DHEA - S Endokrinologi, Reproduksi - Gestasi 540,000 PRN

141 Digoxin Kadar Obat Dalam 687,000 142 Down Syndrom-First Trimester Lain-lain SIN $ 144 NUH143 Down Syndrom-Triple Screening Lain-lain SIN $ 152 NUH

144 Estradiol Endokrinologi, Reproduksi - Gestasi 346,000

145 Estrogen Total Tidak ada di FPP US $ 104 QUEST146 Ethosuximide Tidak ada di FPP SIN $ 99 NUH147 Factor IX Tidak ada di FPP 394,000 Teratai-RSCM148 Factor VIII Tidak ada di FPP 394,000 Teratai-RSCM149 Faecal Elastase-1 Kimia Lain 677,000 PRN150 Ferritin Hematologi, Anemia 207,000 151 Fibrinogen Hematologi, Faal Hemostasis 207,000 152 Fosfor Anorganik Kimia, Elektrolit-Gas Darah 70,000 153 Fosfor Anorganik Urine Kimia, Elektrolit-Gas Darah 70,000 154 Fragile X (Sitogenetika) Tidak ada di FPP 693,000 Lab.

155 Free Estriol (uE3) Endokrinologi, Reproduksi - Gestasi US $ 75 QUEST

156 Free PSA Penanda Tumor 661,000

157 Free Testosteron Endokrinologi, Reproduksi - Gestasi US $ 121 QUEST


of 8


158 Free Testosteron Index Endokrinologi, Reproduksi - Gestasi 1,144,000 PRN Tarif SHBG + Testosteron (Total)

159 Fructosamin Kimia, Diabetes US $ 59 QUEST

160 FSH (#) Endokrinologi, Reproduksi - Gestasi 282,000

161 FT3 Endokrinologi, Tiroid 304,000 162 FT4 Endokrinologi, Tiroid 262,000 163 G6PD Hematologi Lain 186,000 PRN/Gunawarma164 G6PD Neonatus Hematologi Lain 150,000 PRN165 Gentamycin Tidak ada di FPP SIN $ 46 NUH166 GLDH Kimia, Hati 415,000 Gunawarman167 Globulin (saja) Tidak ada di FPP 108,000 168 GPx Kima, Antioksidan 408,000 169 Growth Hormone Endokrinologi, Hormon Lain 364,000 170 Haptoglobin Hematologi Lain US $ 64 QUEST171 HbA1c (A1c) Kimia, Diabetes 189,000 172 HBeAg Imuno Serologi, Hepatitis 364,000 173 HBsAg Imuno Serologi, Hepatitis 131,000 174 HBsAg Konfirmasi Imuno Serologi, Hepatitis 556,000 175 HBsAg Kuantitatif Imuno Serologi, Hepatitis 273,000 PRN176 HBV-DNA (Real Time PCR) Molekular 1,890,000 Menggantikan HBV-

177 HCV Genotipe (**) Molekular 3,307,000

Khusus bagi pasien yang telah memeriksa HCV-RNA (Real Time PCR) 1 bln sebelumnya,sebelumnya, dengan hasil HCV > 2X103 IU/ml

178 HCV-RNA (Real Time PCR) Molekular 2,415,000 Menggantikan HCV-RNA Kualitatif dan Kuantitatif

179 HE4 Penanda Tumor 451,000 PRN Per Minggu I 180 HE4+CA 125 (ROMA) Penanda Tumor 903,000 PRN Per Minggu I 181 HIV-1 RNA (PCR) Molekular 1,260,000 182 HLA-A, B Tidak ada di FPP 1,328,000 UCLA via 183 HLA-ABC Lain-lain 1,328,000 UCLA via 184 HLA-B27 Imuno Serologi, Rematik 1,212,000 UCLA via 185 HLA-DR Lain-lain 1,212,000 UCLA via 186 Homocysteine (*) Kimia, Jantung 498,000 187 HPV DNA Detect R Tidak ada di FPP US $ 312 QUEST188 HPV DNA Genotype R Tidak ada di FPP US $ 572 QUEST189 HPV DNA High Risk (HC) Molekular 542,000 PRN190 HPV Genotype Molekular 1,260,000 PRN191 hs-CRP Kimia, Protein Fasa Akut 215,000 192 ICA (Islet Cell Autoantibodies) Kimia, Diabetes US $ 87 QUEST193 IgA Kimia, Protein Fasa Akut 363,000 194 IgE Atopy Alergi 1,165,000 PRN195 IgE Spesifik Bulu Ayam Alergi 453,000 Lab Biolisa196 IgE Spesifik Coklat Alergi 357,000 197 IgE Spesifik Daging Ayam Alergi 357,000 198 IgE Spesifik Daging Kambing Alergi 453,000 Lab Biolisa199 IgE Spesifik Daging Sapi Alergi 290,000 Lab Biolisa200 IgE Spesifik Debu Rumah Alergi 357,000 201 IgE Spesifik Epitel Anjing Alergi 399,000 202 IgE Spesifik Epitel Kucing Alergi 399,000 203 IgE Spesifik Epitel Tikus Alergi 399,000


of 8


204 IgE Spesifik Gandum Alergi 268,000 Lab Biolisa205 IgE Spesifik Ikan Alergi 357,000 206 IgE Spesifik Jamur Aspergilus Alergi 399,000 207 IgE Spesifik Jamur Penicilin Alergi 399,000 208 IgE Spesifik Kacang-kacangan Alergi 357,000 209 IgE Spesifik Kapuk Alergi 357,000 210 IgE Spesifik Kecoa Alergi 357,000 211 IgE Spesifik Kepiting Alergi 357,000 212 IgE Spesifik Kerang Alergi 357,000 213 IgE Spesifik Kotoran Burung Alergi 290,000 Lab Biolisa214 IgE Spesifik Kuning Telur Alergi 357,000 215 IgE Spesifik Mucor Alergi 268,000 Lab Biolisa216 IgE Spesifik Putih telur Alergi 357,000 217 IgE Spesifik Susu Alergi 357,000 218 IgE Spesifik Tungau Debu Rumah Alergi 357,000 219 IgE Spesifik Udang Alergi 357,000 220 IgE Total Alergi 278,000 221 IGF-1 Endokrinologi, Hormon Lain 628,000 PRN222 IgG Kimia, Protein Fasa Akut 376,000 223 IgM Kimia, Protein Fasa Akut 384,000 224 Immunoelekt Whole Anti Human Tidak ada di FPP 99,000 RSCM225 Immunotyping Serologi 840,000 PRN226 Imunofiksasi Imuno Serologi, Rematik 404,000 RSCM & RS. 227 Insulin (*) Kimia, Diabetes 295,000 228 Insulin Antibodi Kimia, Diabetes US $ 79 QUEST229 IT-Ratio Tidak ada di FPP 86,000 RS. Bunda230 Kalium Kimia, Elektrolit-Gas Darah 81,000 231 Kalium Urine Kimia, Elektrolit-Gas Darah 81,000 232 Kultur BTA Tuberkulosis 288,000 Mikrobiologi 233 Kultur Rektal Swab - Vitec Mikrobiologi 346,000

234 Kultur Rektal Swab (Tanpa Resistensi) Mikrobiologi 147,000

235 Kultur Resistensi - Gall Kultur Mikrobiologi 455,000 - Semua tarif diberlakukan sistem non retur

236 Kultur Resistensi - Kultur Darah Mikrobiologi 415,000 237 Kultur Resistensi - Kultur Feses Mikrobiologi 455,000 238 Kultur Resistensi - Kultur GO Mikrobiologi 259,000 239 Kultur Resistensi - Kultur Jamur Mikrobiologi 115,000 240 Kultur Resistensi - Kultur Lain- Lain Mikrobiologi 455,000 241 Kultur Resistensi - Kultur Urine Mikrobiologi 432,000 242 Kultur Resistensi - Vibrio Mikrobiologi 392,000 243 Laktat Tidak ada di FPP 395,000 244 LDH Kimia, Jantung 86,000

245 LH (#) Endokrinologi, Reproduksi - Gestasi 278,000

246 Lipase Kimia Lain 171,000 247 Lithium Kadar Obat Dalam US $ 35 QUEST248 Lp (a) (*) Kimia, Lemak 294,000 249 Magnesium Kimia, Elektrolit-Gas Darah 74,000 250 Magnesium Urine Tidak ada di FPP 75,000 251 Methotrexate Tidak ada di FPP SIN $ 99 NUH

252 MS AFP (Maternal Serum) Endokrinologi, Reproduksi - Gestasi 254,000


of 8


253 MTB/MOTT-DNA (Real Time PCR) Molekular 432,000 PRN

Menggantikan MTB-DNA (Real Time PCR) mulai 21 Juni'12 sesuai SK Dirop No.255/KPB/DO/III/12

254 Myelin basic protein Tidak ada di FPP US $ 144 QUEST255 Na,K,CL Kimia, Elektrolit-Gas Darah 236,000 256 NAP Tidak ada di FPP 375,000 RS. Dharmais

257 Napza (1 analit) Tidak ada di FPP 94,000 Dengan perjanjian khusus

258 Napza Panel (5 analit) Tidak ada di FPP 403,000 Dengan perjanjian khusus259 Natrium Kimia, Elektrolit-Gas Darah 81,000 260 Natrium Urine Kimia, Elektrolit-Gas Darah 81,000 261 N-MID Osteocalcin Osteoporosis 362,000 262 NSE Penanda Tumor 554,000 263 NT-proBNP Kimia, Jantung 556,000

264 Opiat Tidak ada di FPP 94,000 Dengan perjanjian khusus265 Panel Analisis Hb (Analisis Hb-HPLC, Hematologi Lain 722,000 266 Patologi Anatomi (besar) Lain-lain 1,117,000 Pat. Anatomi 267 Patologi Anatomi (kecil) Lain-lain 527,000 Pat. Anatomi 268 Patologi Anatomi (sedang) Lain-lain 794,000 Pat. Anatomi 269 Phenobarbital Kadar Obat Dalam 1,113,000 270 Phenytoin Kadar Obat Dalam 661,000 271 Prealbumin Kimia, Hati 777,000 272 Procalcitonin (PCT) Kimia, Sepsis 845,000 PRN

273 Progesteron Endokrinologi, Reproduksi - Gestasi 351,000

274 Progesteron, 17-OH Endokrinologi, Reproduksi - Gestasi US $ 87 QUEST

275 Prolactin (# *) Endokrinologi, Reproduksi - Gestasi 262,000

276 Protein C Hematologi, Faal Hemostasis 439,000 RS. CIKINI277 Protein S Hematologi, Faal Hemostasis 439,000 RS. CIKINI278 Protein Bence Jones Urinalisa 67,000 279 Protein Electrophoresis Kimia, Hati280 Protein Electrophoresis - Agarose Gel Kimia, Hati 168,000 281 Protein Electrophoresis - Capillary Kimia, Hati 168,000 PRN282 Protein Total ( o ) Urinalisa 143,000 283 PSA Penanda Tumor 330,000 284 PTH intact (*) Endokrinologi, Hormon Lain 472,000 285 Renin (PRA) (#*) Kimia, Ginjal Hipertensi US $ 127 QUEST286 Rotavirus Antigen Imuno Serologi, Infeksi Lain 221,000 PRN287 SCC Penanda Tumor 441,000 288 Serologi Jamur Aspergillosis Tidak ada di FPP 144,000 Parasitologi 289 Serologi Jamur Candidiasis Tidak ada di FPP 144,000 Parasitologi

290 Serologi Jamur Kriptokokosis Tidak ada di FPP 381,000 Parasitologi RSCM

291 SHBG Endokrinologi, Reproduksi - Gestasi 829,000 PRN

292 Sitologi Lain-lain 210,000 PRN

293 Sitologi Serviks Berbasis Cairan - LC-Prep Lain-lain 346,000

294 Sitologi Serviks Berbasis Cairan - Thin-Prep Lain-lain 378,000

295 Sit l i U i Tid k d di FPP 539 000 PA RSCM295 Sitologi Urin Tidak ada di FPP 539,000 PA RSCM


of 8


296 Sitologi Urine Lain-lain 539,000 Pat. Anatomi

297 Small-Dense LDL (*) Kimia, Lemak 252,000

Pemeriksaan Small-Dense LDL secara langsung, tidak dengan rasio Chol LDL direk/ ApoB= < 1,2.

298 SOD Kima, Antioksidan 268,000 hanya untuk penelitian dokter299 Status Antioksidan Total Kima, Antioksidan 420,000 300 Strepto. Pyogenes Group A Ab Tidak ada di FPP US $ 38 QUEST301 Subtipe Limfosit : CD 4 Hematologi Lain 204,000 PRN302 Subtipe Limfosit : CD 8 Hematologi Lain 127,000 RS. Dharmais303 T3 (Total) Endokrinologi, Tiroid 194,000 304 T4 (Total) Endokrinologi, Tiroid 194,000 305 Tacrolimus Kadar Obat Dalam 567,000 PRN306 TBG (Thyroxine Binding Globulin) Tidak ada di FPP US $ 112 QUEST

307 Testosteron Endokrinologi, Reproduksi - Gestasi 315,000

308 Theophyllin Kadar Obat Dalam 693,000 309 Thrombotest Owren Hematologi, Faal Hemostasis 189,000 Bdg310 TIBC Hematologi, Anemia 109,000 Dikerjakan secara 311 Tiroglobulin Endokrinologi, Tiroid 372,000 PRN312 Total P1NP Osteoporosis 362,000 PRN Per 1 Juli 2012313 TRAb Endokrinologi, Tiroid SIN $ 99 NUH314 Transferin Hematologi, Anemia 257,000

315 Triple Cardiac Marker (CK-MB,Troponin I, Myoglobin) Kimia, Jantung 921,000 , y g )316 Troponin I Kimia, Jantung 529,000 PRN317 Troponin I-Kuantitatif Kimia, Jantung 529,000 Denpasar318 TSH Neonatus Endokrinologi, Tiroid 196,000 319 TSHs Endokrinologi, Tiroid 204,000 320 UIBC Tidak ada di FPP 219,000 321 Urea Breath Test Lain-lain 883,000 PRN322 Urine Rutin Flow Cytometri Urinalisa 71,000 PRN,CORELAB323 Valproic Acid Kadar Obat Dalam US $ 104 QUEST324 Vitamin A & E Nutrisi 420,000 PRN325 Vitamin B12 Hematologi, Anemia 619,000 326 Vitamin D 25-OH Total Nutrisi 432,000 PRN per 1 Juni 2012327 Vitamin D, 1,25-Dihydroxy (Calcitriol) Tidak ada di FPP US $ 361 QUEST328 VMA Urine (#) Kimia, Ginjal Hipertensi 92,000 Biokimia FKUI329 Waktu Protrombin Hematologi, Faal Hemostasis 190,000 330 Waktu Trombin Hematologi, Faal Hemostasis 247,000

Keterangan :1. Tarif pemeriksaan diatas sewaktu-waktu dapat berubah.2. Tarif pemeriksaan QUEST yang tidak tercantum pada daftar tarif ini, menggunakan tarif DOS 2002.3. Tarif pemeriksaan QUEST (US $) dan NUH (SIN $) menggunakan nilai tukar harian sesuai dengan ketetapan bagian Keuangan4. Berdasarkan informasi dari bagian PRN, mulai tahun 2013 untuk pemeriksaan kelompok Immunohistokimia ditiadakan5. Tarif G6PD sudah termasuk pemeriksaan Eritrosit6. Tarif MAU sudah termasuk pemeriksaan Kreatinin7. Tarif Protein elektroforesis sudah termasuk Protein Total8. Tarif GPx sudah termasuk pemeriksaan Hb9. Tarif Subtipe Limfosit (CD4 dan CD8) sudah termasuk pemeriksaan Limfosit dan Leukosit10. Apabila menghendaki pemeriksaan yang tidak tercantum di dalam daftar tarif, mohon untuk menghubungi cabang Prodia.11. Tanda-tanda yang terdapat dalam FPP : # : untuk persiapan pemeriksaan hubungi petugas Lab. o : urine 24 jam

* : puasa 12 jam * : puasa 12 jam ** : Khusus bagi pasien yang telah memeriksa HCV-RNA Kuantitatif maksimum 6 bulan sebelumnya (dengan hasil


of 8


HCV-RNA > 10.000 IU/ml)

Mengetahui,

( Dra. Sri Hadiyati )Regional Head - Region 3


daftar tarif th. 2013 rev. 02 lab. klinik prodia

Documents