SURAT PERMOHONAN DISPENSASI WAKTU PEMBAYARAN

UKT

Kepada

Yth. Direktur

Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya

di tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama orang tua : ..........................................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................................

No. Telp : ..........................................................................................................................

Adalah orang tua/wali dari :

Nama Peserta : ........................................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................................

No Pendaftaran : ........................................................................................................................

Prodi : ........................................................................................................................

No Telp : ........................................................................................................................

Bersama ini kami mohon diberikan dispensasi perpanjangan waktu pembayaran UKT daftar ulang calon

mahasiswa baru PPNS tahun akademik 2021/2022 dengan perincian pembayaran sebagai berikut :

Pembayaran ke- Jumlah Uang Tanggal Pembayaran Persetujuan Wakil

Direktur II

1

2

3

Apabila pada batas waktu yang telah ditentukan kami belum melunasi pembayaran tersebut, maka kami

sanggup menerima sanksi akademik dari Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya.

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sesungguhnya dan atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih,

Surabaya,.............................

Calon Mahasiswa Orang tua mahasiswa

(.....................) (..........................................)

CP yang dapat dihubungi perihal pembayaran :

Bu Suci (HP. 081216514161)