pleno trauma - kesadaran menurun

8/12/2019 Pleno Trauma - Kesadaran Menurun

1/39

KESADARAN

MENURUN KEGAWATDARURATAN DAN TRAUMATOLOGI

KELOMPOK 1- IZZATUL PUTRI HAKIMI FADZELY AFIQAH RAIDAH WAAZALIM

AZRIN AMIRAH ABSHARINA - RAMADHANIATY -


2/39

KASUS I Perempuan 21 tahun dibawa ke Puskesmas dalam keadaan tidak sadar. Setelah ditidur dan diperiksa, penderita tidak memberi respon dan tetap mendengkur dengakali/menit. Muka kelihatan pucat, nadi radial tidak teraba. Ditemukan jejas pakanan, bahu kanan, dan perut kiri bawah. Dari beberapa orang yang mengantar tidtinggal dan dapat memberi keterangan tentang keadaan dan apa yang terjad

tersebut.


3/39

KATA KUNCI Perempuan, 21 tahun

Tidak sadar

Tidak memberi respon

Mendengkur

Irama napas 40 kali/menit

Pucat Nadi radial tidak teraba

Jejas pada daerah pelipis kanan, bahu kanan, dan perut kiri bawah

Tiada saksi


4/39

KATA SULIT

Jejas : lecet (tergores, luka sedikit, dsb) pd kulit

http://artikata.com/arti-331577-jejas.html


5/39

Initial assesment

Preparation

Triage

Primary Survey ( ABCDE )

Resuscitation

Secondary Survey ( Head to toeevaluation )

Definitive Care


6/39

EV

CIR

B

AIRWAY MA

E

DCB

A

P E N A N G A N A N


7/39

AIRWAY MAA

Jalur Udara Atmosfer ke Alveo Saring Lembabkan Hangatkan Fonasi

FUNGSI JALAN NA


8/39

HIDUNG RONGGA MULUT FARING LARING

Terdiri atas duabuah

Anatomi Atap,dasar, medial,

lateral Mukosa tigaKonkha nasalis Kaya Vaskular a. karotideksternal dan a.oftalmikus

N. I Indera

Pembau(Olfaktorius) danN. V (N.Trigeminus) Sensori nonolfaktorius

Terdapat gigi(lateral) dan lidah(dasar)

Lidah Mandibula

dan Os Hyoid 2/3 Ant lidah N.Lingualis N.V/3(N. Maksilaris cab.Ketiga N.Trigeminalis)

1/3 Post lidah N.IX (N.

Glossofaringeus) Otot intrinsik &

Ekstrinsik N. XII(N. Hipoglossus),Otot palatoglosus

N.X (N. Vagus)

Dari Dasar tengkoraksampai Vert.C6

Nasofaring-orofaring-

laringofaring(hipofaring) Jaringan Limfoid :

Adenoid, TonsilaFaringeus (dindingposterior), Tonsilapalatina (lidah)

Motorik N. X (N.

Vagus) Sensorik N. X & N.

XII (N. Vagus dan N.Glossofaringeus)

Pencernaan :Respirasi = Menelan: Fonasi

Sup: Laringofaring;Inf: Trakea; Lat: Kel.Tiroid

Plica vocalis : Palsu

(Supr), Asli(Infr)/Glotis Fungsi : Sfingter

saluran napas danFonasi

Dipersarafi N. IX danN. X (NLS & NLR)

N. Laringeus Rekuren

(NLR) motorikkrikotiroid & sensorislaring dibawah plicavocalis lumpuhbilateral lumpuhabduktor adduksiplica vocalis Stridor


9/39

Penilaian Jalan Napas Adekuat

PATENSI REFLEKS PELINDUNGKONSENTRASI OKSIGEN

TERINSPIRASIFISIOLO

Obs. Lidah Tonusotot Pasiensadar Penyebab lain:Darah,mukus, muntahan,benda asing, edemasepanjang jalan napasObs. Jalan napas atas:

Stridor, ekspirasi,retraksi costa,pernapasanparadoksal abdomen-toraksObs.pd ETT mukus,pipa terlipat atau

tergigit

Menjaga patensi &mencegah benda asing kesaluran napas bawahTerdiri : Epiglotis, plicavocalis, sensoris laring-faringBicara refleks

menghilangMenelan refleksberfungsi baikPasien sadar Perefleks

Kebutuhan O 2 saatkritis atau distresETT : sistem tertutuppenghantar O 2 Sungkup 5-15 Lpm VsKebutuhan 30-60 Lpm

Udara sekitar sungkup

diambil konsentrasi O 2 sampai 50% meskipunsungkup suplai 100% O 2Pastikan sungkup danpasien membentuk ruangtertutup

pCO2 arteStimulasi PuHiperventilaCedera otakalkohol = DpernapasanpCO2 arteri

CO2 MeniObjektifVentilasi aventilasi tekfaktor menddepresi)


10/39

MENYEDIAKAN KONSENTRASIOKSIGEN TERINSPIRASI YANG

ADEKUAT

MEMASTIKAN JALAN NAPAS YANGPATEN DAN AMAN

MENYEDIAKA

Sungkup wajah anestesi kaku,lubang angin (-), O 2 100% dan gasanestesi

Sungkup wajah sederhana lubang angin(+), dengan kantungreservoir O2 50%

Sungkup wajah Venturi lubangangin(+), O 2 24-35%

Elevasi kepala 5-10 cm (Posisimengendus)

Bersihkan jalan napas (lidah,bendacair/padat)

Tiga manuver jalan napas HeadTilt, Jaw Thrust, Open Mouth.Kontraindikasi: stabil servikalleher

Jalan napas buatan (orotrakeaatau nasotrakea) atau penunjang jalan napas lanjutan

ETT atau pembedahan jalan napas

Dilakukan se jalan napas

Jalan napas osebelum IntuMendorong L

Jalan napas nRefleks tertaw

Bersifat seme Boleh digun

tekanan (+) y

PENGELOLAAN JALAN NAPAS


11/39

MENYEDIAKAN KONSENTRASI OKSIGENTERINSPIRASI YANG ADEKUAT

MEMASTIKAN JALAN NAPAS YANGPATEN DAN AMAN

MENYEDIAKA

PENGELOLAAN JALAN NAPAS

Sungkup WajahAnestesi

Sungkup WajahSederhana

Reservoir bag (-)

Sungkup WajahSederhana Reservoir

bag (+)

Sungkup WajahVenturi

HEAD TILTdan

CHIN LIFT

JAW THRUST

Jalan na

Jalan nap


12/39

Penunjang Jalan Napas Lanjutan

Antara jalan napas sederhana dan ETT/bedah Terdiri atas dua yaitu : Sungkup jalan napas laring ( Laryngeal Mask Airway Combitube


13/39

SUNGKUP JALAN NAPAS LARING(LMA)

COMBITUBE INTUB

Sungkup lateks kecil padatabung plastik

Diletakkan blind ke faring diatas glottis

Fiksasi dengan manset yangdikembangkan

Indikasi :alternatif pemasangan jalan napas buatankesulitan jalan napasseperti pada keadaantidak dapat intubasi-tidakdapat ventilasi sebagai saluran untukbronkoskopi

Risiko Aspirasi (+)

Jalan napas lumen ganda untukesofagus dan trakea LumenTrakea & Lumen Esofagus

Tidak dapat intubasi -tidakdapat ventilasi

Melindungi sebagian terhadapaspirasi

Dimasukkan secara blind Trauma

Kontraindikasi: Esofaguspatologis, refleks laring (+),Pasien (+) menelan bahan kaustik

Digunakan jiksebelumnya tidkontraindikasi

Keuntungan : jalan napyang ama jalur amatekanan pperlindunterhadap


14/39

SUNGKUP JALAN NAPAS LARING(LMA)

COMBITUBE INTUB

Syarat: Pe kesrefleks Laring

Terbagi dua yaNasotrakea

Pelemas otot: neuromuskulaVs Depolarisa

Nondepolarisaelektif, tetapi osungkup ventiaspirasi

Depolarisasitinggi(pasien ventilasi (-), tenyeri otot, HipMalignant


15/39

Tabel 2-1 Obat-obatan yang digunakan memudahkan intubasi trakea

Obat Dosis (Intravena)

Agen induksi

Propofol 1-2,5 mg/kg

Opioid

Fentanyl 1,0 1,5 g/kg

Morfin 0,15 mg/kg

Agen nondepolarisasiAtracurium 0,4-0,5 mg/kg

Vecuronium 0,1 mg/kg

Recuronium 0,45-0,6 mg/kg

Agen depolarisasi

Suksinilkolin (Suksamethonium) 1,0-1,5 mg/kg


16/39

Ventilasi Paru Tersendiri

Digunakan pipa lumen ganda (Lumen Trakea + Lumen Esofagus)masing2 bermanset

(1) Untuk mempermudah pada prosedur pembedahan paru dan tora(2) Untuk mengisolasi sebuah paru yang terkontaminasi cairan (abs

paru) atau darah, mencegah penyebaran kontralateral(3) Memampukan ventilasi paru tersendiri (ILV - Independent LunVentilation)


17/39

Penyediaan Ba

Ventilasi Sungkup-Katup-Kantung (Bag-Valve-Mask Ventilatio Ventilasi Diperpanjang Menggunakan Tabung Terkunci dalam Tr

(Prolonged Ventilation Using a Sealed Tube In the Trachea) Oksigenasi saat apneu ( Apneic Oxygenation )


18/39

Perubahan Lanjutan Fisiologi dan Komplikasi Intubasi Trak

Nyeri/noxious Simpatis Ketekolamin Hipertensi & Takikardia Iskemik Miokard

Hipoksia & Hiperkarbia TIK Batuk & spasme laring Resistensi jalan napas Lecet, abrasi, dll pada struktur jalan napas Manset ETT Mukosa subglotik rusak Infeksi sekunder Mukosa rusak Pengangkat mukus berfungsi kolonisasi bakteri lewa

sekunder Fonasi Tulis di papan, dll


19/39

Kondisi Yang Berkaitan Dengan Kesulitan Jalan Nap

Kelainan Pertumbuhan atau Anatomi Wajah Tidak mampu membuka mulut Abnormal/immobilitas dari Servikal (leher) Kelainan faring atau laring

Trauma Infeksi Inflamasi jaringan ikat Kelainan endokrin


20/39

K l a s i

f i k a s i

M a l

l a m p a t i

Memperkirakan kesulitan intubasi terbatas Mobilitas kepala dan leher, perkembangan mandibula

atau maksila, gigi geligi, struktur leher, dan bentuktubuh Berpengaruh

Kesulitan jalan napas tidak dapat diprediksi


21/39

Pengelolaan Kesulitan Jalan Napas

KESULITAN JALAN NAPASTERANTISIPASI

KESULITAN JALAN NAPAS TIDAKTERANTISIPASI

TIDAK DAPAT IVE

Intubasi sadar atau di bawahpengaruh anestesi

Intubasi Serat opticKesulitan intubasiterantisipasiMenghindari kerusakan

gig pada pasien resikotinggiTrauma lagsung laringKebutuhan untukintubasi sadar

Intubasi Retrograde

Laringoskopi ganda Stylet dan Gum Elastic Bougie Laringoskop atau blade Stylet berlampu Intubasi serat optik

Minta bantua Oksigenasi Laringoskopi Sungkup jala

(Laryngeal M Pembedahan


22/39

PEMBEDAHAN JALAN NAPASEKSTUBASI PADA PASIEN DENGAN

KESULITAN JALAN NAPAS(DEKANULISASI)

SALAH PENEMPERAW

Krikotiroidektomi perkutane

us atau terbuka Trakeostomi perkutaneus

atau terbuka Kebanyakan ICU : intubasi

jalan napas trakeostomisetelah 1 - 3 minggu

krikotiroidektomi lebih

sederhana dan lajukomplikasi yang serupadengan tiroidektomi

Persiapkan untuk reintubasi Stylet pilihan utama

Stylet dimasukkan menyusuripipa endotrakea

Pipa endotrakea dapatdilepaskan setelah teskebocoran berhasil.

Stylet ada di situ sampai

keadaan dianggap stabil

Pipa endotrak

jiwa. Jika diluntuk reintub

Pipa trakeosto jiwa jika berl(sebelum trakmenghubungkterbentuk baik

atau tidak intu


23/39

Buka leher dan dada sambil menjagaimonbilisasi leher dan kepala

Tentukan laju dan dalamnya pernapasan

Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks pemakaian otot tambahan, tanda cedera, ekspansi thoraks simetrik etc

Perkusi thoraks untuk tentukan redupatau hipersonor dan auskultasi thoraks

bilateral.

BB


24/39

Tanpa alatmouth to mouth

Dengan alatambu bag / bag valve mask dapat ditambah oksigenventilator mekanikpemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan rebreathing , non rebreathing mask atLPM)

Nilai pernapasan, berikan oksigen bila ada masalah terhadap ABCD

Pasien masih bernapas tapi sesak ?>> sesak >> berikan oksigen konsentrasi tinggi canul 2-6 LPM

Face mask / RM (Rebreathing Mask) 6-10 LPM NRM 10-12 LPM

Bila pernapasannya tidak adekuat berikan ventilasi tambahan dengan baging / ventilator.

PENANGANAN


25/39

Nadi radialis tidak teraba, pucat, jejas/tanda trauma abdomen(invisible blood loss) shock Hypovolemic Penanganan : Atur Posisi Shock dengan Posisi Trendelenberg (posisi kepala leb

rendah daripada kaki) Resusitasi : Berdasarkan gejala, pasien diperkirakan kehilangan darah sekitar

40% dan kehilangan cairan sekitar 1500-2000 mL. Maka dilakukan pemberian Kristaloid dan Koloid

CIRC


26/39

RL/NaCl: 1-2 L IV Bolus /guyur 30 -60 menit

AWAL:

Membaik

Tidak membaik

Teruskan cairan tetesanlambat, tdk perlu transfusi

berikan lagi bolus 1000 ml sampa2-4 x lost volume

Tidamemb

Membaik

Bila Hb < 8, transfusi pelan- pelanBila TD baik, transfusi dpt ditunda

Segtransf


27/39

Posisi TrendelenbergPemberian Kristaloid

atau Koloid


28/39

Jika diperiksa Nadi Karotis tidak teraba Lakukan RKP + Bantuan Pernapasan

Pemberian Napasbantuan 2x setiap

Kompresi 30x

Dilakukan Selama 5siklus


29/39

Neurologic evaluations need to be swiftly perform to evaluate thdegree of consciousness of the victim.

2 ways: - AVPU Method- Glasgow Coma Scale

Management Depends on the etiology and type of coma, traumatic or non-

traumatic. Traumatic, may need to be done in surgery.

D


30/39

AVPU METHOD GLASGOW COMA S

A Alert V Vocal stimuli P Pain stimuli U Unresponsive

Based on the case, the victim is said to beunresponsive and are classified as

unconscious.

Scale score range from 0-15; 3-8Unconscious/Coma, 9-13 losconsciousness, 14-15 Consci

Score are given according to 3 critare: Eye (4), Verbal (5) and Motoriresponse.

From the case, we can conclude thpatients score is in the range of 3


31/39

EXPOSURE ENVIRO

Menjaga suhu tubuh pasien agar tidak hipotermia. Penanganan:

Dipakaikan selimutDibawa ke ruangan yang cukup hangatDiberi cairan intravena yang sudah dihangatkan

Monitoring Tanda VitalLaju nafas, nadi, tekanan nadi, tekanan darah, suhu tubuh sebaiknya seringberulang.

Monitoring Produksi UrinDewasa= cc/kgBB/jamAnak= 1 cc/kgBB/jam

Rasa NyeriPenanganan: Diberi golongan Opiat atau Anxiolitika secara intrevena

E


32/39

PATOFISIOLOGI

PENURUNAN KESADARAN


33/39

DIFFUSE BRAIN DIFUNCTION DIRECT EFFECT TO BRAINSTEM COMPR decerease of cerebral blood flow /

metabolism disturbance lesion of brainstem and lower part of

diencephalon that disturbe RAS Primer compre Tumor mass, ab

massive edemaepidural haemo

Disfungsi difus mencerminkan kerusakanpada korteks serebri atau substansiaalba subkortikal yang berada dibawahnya. Penyakit merupakanpenyebab paling sering untuk disfungsidifus; penyebab lain meliputineoplasma, trauma kepala tertutup yangdiikuti perdarahan, dan penimbunanpus.

Disfungsi lokal mencerminkan gayamekanis pada talamus atau hipotalamus.Massa (seperti perdarahan, infark,emboli atau tumor) dapat langsungmengenai struktur diensefalon yangdalamatau herniasi dapat menimbulkankompresi pada struktur tersebut

Destruksi keseluruhan batang otak yang bisaterjadi secara langsung karena invasi atausecara tidak langsung karena gangguan padapasokan darah.

Perubahan struktural meliputi infeksi,gangguan vaskuler, neoplasma trauma, dankeadaan tumbuh-kembang serta kondisidegeneratif. Biasanya perubahan ini dikenaliberdasarkan lokasinya terhadap lempengtentorium, yaitu duramater yang menyanggalobus temporalis serta oksipitalis sertamemisahkan hemisfer serebri dari batang otakserta serebelum. Struktur yang ada di atasserebelum dinamakan supratentorialsedangkan yang berada dibawahnya disebutinfratentorial.

kompresi sistemsuatu proses pelangsung ataupsejumlah struktmengalami her

Massa (seperti atau tumor) dapstruktur dienseherniasi dapat mpada talamus at

Sumber: Buku

PATHOPHYSIOLOGY OF PALLOR


34/39

PATHOPHYSIOLOGY OF PALLOR

SHOCK


35/39

SHOCK

RespiratoryShock

NeurogenicShock

CardiogenicShock

HemorrhagicShock

AnaphylacticShock

MetabolicShock

PsychogenicShock

SepticShock

GRADING OF HYPOVOLEMIC SHOCK


36/39


Stage 1 Stage 2 Stage 3 Sta

Respiratory rate Normal Increased (tachypnea) >30/min Prono

tHeart rate Slightly increased but

100/min >120/min >1

Pulse Normal Weak Weak We

Skin Pale Pale, sweaty Cool, pale, sweaty Coos

Mental status Normal, slightanxiousness

Slight anxiety,restlessness

Confusion, agitation Le

Systolic BP Normal Normal


37/39

Stage 1 Stage 2 Stage 3 Sta

Blood volume loss

Cardiac output Compensated byconstriction ofvascular bed

Lower Lower L

Capillary refill Normal (2 sec) Delayed (>2 sec) Abs

Urine output Normal (>30 mL/hour) 20-30 mL/hour 20 mL/hour Neglig


CAUSES HYPOVOLEMIC SHOCK


38/39

CAUSES HYPOVOLEMIC SHOCK

External bleeding: penetrating injury, heavy menstruatscalp tear

Gastrointestinal or rectal bleeding (blood in the stool) Pregnancy-related bleeding

Loss of blood

Blood donation

Severe burns affecting >15% skin surfaceLoss of blood plasma

Excessive urination or polyuria Repeated vomiting

Decreased water intake& water loss

Severe, acute thyrotoxicosis (thyroid storm) with highexcessive sweating and diarrheaEndocrine causes


39/39

pleno trauma - kesadaran menurun

Documents