Plasmaferesis

MAKALAH

PLASMAPHERESIS

Oleh:

Ajeng Putih Sekarningrum 0610713003Pembimbing:

dr. Shinta Oktya Wardhani, SpPD

LABORATORIUM / SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SAIFUL ANWAR MALANG

2011DAFTAR ISI

Pendahuluan..........................................................................................................3

Dasar Pemikiran..............................................................................................3

Dialisis ........................................................................................................4

Indikasi Plasmaferesis..................................................................................5

Indikasi Plasmaferesis Darurat.....................................................................8

Prinsip Plasmaferesis.............................................................................................8

Farmakokinetik pada Pembersihan Imunoglobulin ................................................9Estimasi Gumpalan Plasma................................................................................12Pertimbangan-Pertimbangan Teknis ....................................................................13

Sentrifugal Plasma Separation ..............................................................................14

Membran Plasma Separation ................................................................................15

Perbandingan Membran Aferesis dan Alat-Alat Sentrifugasi................................16Akses Vaskular .....................................................................................................17

Antikoagulasi ........................................................................................................17

Pencegahan Hipokalsemi ....................................................................................19

Penggantian Solusi..........................................................................................21Albumin ...............................................................................................................22Zat Tepung ..........................................................................................................23

Komplikasi ..........................................................................................................24Infeksi................................................................................................................28Elektrolit, Vitamin, Drug Removal ......................................................................28

Strategi Pengobatan........................................................................................28Kandidat Transplan.......................................................................................36Indikasi Non Renal pada Pertukaran Plasma Teraupetis ................................36

Metode Memulihkan HDL ................................................................................44

Daftar Pustaka .................................................................................................491. PENDAHULUAN

Feresis berasal dari bahasa Yunani yang berarti menghilangkan sebagian dari seluruh bagiannya. Istilah apheresis mengacu pada sebuah prosedur extracorporeal dalam teknologi pemisah darah (blood separator technology) yang digunakan untuk memisahkan dan menghilangkan unsur-unsur yang terbentuk (cytopheresis) atau plasma (plasmapheresis) dari darah secara keseluruhan. Dalam pertukaran plasmaferesis atau teraputis plasma (TPE), sebagian besar plasma dihilangkan dari tubuh seorang pasien dan diganti dengan plasma segar yang dingin, larutan albumin (albumin solution) dan saline (larutan yang bersifat seperti garam). Mula-mula diberikan sebuah terapi yang tak berkelanjutan dengan menggunakan teknik-teknik centrifugal, setelah 2 dekade terakhir TPE telah terus meningkat dengan menggunakan filter-filter plasma permeable tinggi dan mesin-mesin dialysis standard. Saat ini, teknik-teknik baru seperti filtrasi kaskada (cascade filtration), cryofiltrasi, thermofiltrasi, dan adsorpsi immunoglobulin khusus sudah dikembangkan untuk memperbaiki penghilangan substansi-substansi khusus. Bab ini mendeskripsikan dasar pemikiran teraputis (therapeutic rationale), teknologi dan aplikasi TPE maupun kemajuan-kemajuan di bidang ini (3).2. DASAR PEMIKIRAN Ada beberapa mekanisme yang menggunakan plasmaferesis yang pengaruh-pengaruhnya menguntungkan (Tabel 1). Aksi mode utamanya cepat (16).

Tabel 1. Kemungkinan mekanisme aksi pertukaran teraputis plasma

Penghilangan faktor abnormal ber-ulang

Antibodi (anti penyakit GBM, Myasthenia gravis, sindroma Guillain-Barr)

Protein monoclonal (Macroglobulinemia waldenstrom, protein myeloma) Imun kompleks ber-ulang (cryoglobulinemia, SLE)

Alloantibodi (Rh alloimunisasi pada kehamilan)

Faktor toxic (TTP/HUS, FSGS)

Pengisian kembali faktor plasma khusus Thrombotis thrombositopenis purpura

Pengaruh-pengaruh lainnya pada sistem imun

Perbaikan fungsi sistem reticuloendothelial

Penghilangan-penghilangan mediator peradangan (cytokines, komplemen)

Pergeseran antibodi ke antigen menuju ke bentuk-bentuk yang lebih dapat dilarutkan pada imun kompleks

Perangsangan klon-klon limfosit (lymphocyte clones) untuk memperbaiki terapi cytotoxic

3. DIALISIS

Deplesi (penipisan) faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakit khusus. Contoh faktor-faktor ini mencakup patogenis autoantibodi (misalnya: antibodi anti-glomerular basement membrane (anti-GBM), antibodi untuk selubung myelin), imun kompleks, cryoglobulin, ikatan myeloma tipis, faktor-faktor thrombotis, lipoprotein yang mengandung cholesterol, dan mediator-mediator toxic putatif (seperti: focal segmental glomerulosclerosis (FSGS). Alasan dasar pengobatan tersebut adalah yang menghilangkan substansi-substansi ini akan mengikuti pembalikan proses patologis yang berhubungan dengan kehadirannya atau kemunculannya. Ada juga yang mengatakan bahwa plasmaferesis berperan untuk modulasi imun melalui proses-proses lainnya daripada penghilangan secara mekanis senyawa-senyawa (compounds) antibodi atau senyawa-senyawa intravascular lainnya. Misalnya: Lockwood dan kolega-koleganya telah menunjukkan bahwa pembersihan splenis pada bagian autologus dan sel-sel darah merah yang tidak aktif mulai sembuh setelah plasmaferesis, sehingga hal tersebut mengindikasikan bahwa prosedur ini dapat mengeblock sistem reticuloendothelial dan memperbaiki pembersihan endogen pada antibodi-antibodi atau imun kompleks. Pengaruh spesifik plasmaferesis lainnya adalah kemampuannya menghilangkan bobot protein bermolekul tinggi yang dapat berpengaruh dalam proses peradangan (komplemen utuh C3, C4, produk-produk komplemen aktif, fibrinogen dan mungkin cytokine). Banyak pengaruh-pengaruh teoritis lainnya terhadap TPE pada fungsi imun telah dikemukakan mencakup aksi-aksi immunomodulatori, seperti: alterasi dalam keseimbangan antibodi idiotipis/antiidiotipis dan perubahan dalam antibodi ke antigen menuju ke bentuk-bentuk imun kompleks yang lebih dapat dilarutkan (soluble), sehingga memudahkan pembersihannya dan memudahkan stimulasi klon-klon limfosit untuk memperbaiki terapi cytotoxic (5).

TPE juga mengikuti infusi plasma normal yang dapat mengganti komponen plasma yang tidak mencukupi, dan dapat mengganti mekanisme prinsip aksi TPE dalam thrombotis thrombositopenis purpura (TTP) (1).4. INDIKASI-INDIKASI PLASMAFERESIS

Satu dekade yang lalu, sebuah komite penulisan yang ditugaskan oleh American Society Apheresis (ASFA) telah mengembangkan sekumpulan paper untuk menawarkan buku pedoman untuk kepentingan praktek klinis .Sebuah laporan yang serupa telah dipublikasikan oleh ahli-ahli di organisasi American Medical Association (AMA) tentang teraputis apheresis. Setelah itu, konferensi konsensus National Institute of Health (NIH) telah bersidang untuk mengevaluasi pertukaran plasma dalam penyakit-penyakit neurologis. Namun, rekomendasi-rekomendasi yang diajukan oleh ahli-ahli ini masih kontroversial. Pada tahun 1993, sebuah tulisan komite dari ASFA telah mengajukan revisi rekomendasi-rekomendasi tentang terapi hemaferesis. Karena anjuran-anjuran (recommendations) ini merupakan sebuah konsensus opini terhadap komite penulisan tersebut, mereka tidak menjelaskan sebagai kebijakan resmi dari ASFA atau standard-standard praktis. Hal ini juga sangat penting untuk dipertimbangkan bahwa karena komite penulisan tersebut telah menempatkan penyakit hemaferesis teraputis dengan sedikitnya satu petunjuk penanganan, maka hal ini harus ditekankan bahwa pasien-pasien dengan penyakit yang sama menunjukkan keadaan heterogen secara klinis yang mempengaruhi pengobatan terhadap pasien terutama ketika pengobatan dengan cara konvensional mengalami kegagalan. Karena itu, ASFA merumuskan 4 kategori di bawah in (2)i: Kategori I: hemaferesis teraputis adalah standard dan dapat diterima kecuali hal ini tidak menyatakan secara langsung bahwa hal tersebut diperintahkan di semua situasi. Keterangan atau bukti selalu berasal dari uji klinis yang dirancang dan dikontrol dengan baik. Kategori II: hemaferesis teraputis umumnya diterima, namun dipertimbangkan untuk mendukung pengobatan lainnya yang lebih menentukan daripada bertindak sebagai terapi primer.

Kategori III: keterangan yang dilaporkan tidak cukup menentukan terapi hemaferesis. Hanya laporan yang bersifat anekdot yang didapatkan. Hemaferesis dapat digunakan dalam kondisi-kondisi ini sebagai bagian dari sebuah usaha yang luar biasa untuk seorang pasien selama terapi-terapi konvensional lainnya telah gagal atau sebagai sebuah bentuk terapi yang dievaluasi berdasarkan protokol riset atas persetujuan IRB. Kategori IV: kontrol pengobatan yang tersedia telah menunjukkan kurangnya kemanjuran terhadap hemaferesis dan harus dilakukan hanya dengan protokol riset yang sudah disepakati.

Pada bab ini, perhatian ditekankan pada beberapa penyakit dalam plasmaferesis yang telah menunjukkan manfaat yang jelas (Tabel 2), baik sebagai terapi primer maupun terapi tambahan (kategori I dan II) (8).

Ketika satu pemeriksaan telah memberitahukan kajian terhadap kemujaraban pertukaran plasma pada penyakit renal, beberapa pertimbangan umum yang dapat menginterpretasikan data yang rumit harus diingat-ingat seperti di bawah ini (21):

Jumlah penyakit pada plasmaferesis yang telah ditunjukkan yang dirancang secara efektif, prospektif, penelitian random adalah kecil. Kekurangan ini merefleksikan sesuatu yang aneh dari sebagian besar penyakit menurut investigasi. Untuk mengganti kerugian, banyak investigator dapat memahami penyakit-penyakit heterogen yang dikelompokkan, seringkali retrospektif, dan kontrol historis yang dipergunakan. Rancangan yang akhir tersebut berbahaya, menjelaskan diagnosa awal, pengenalan kasus-kasus yang lebih sederhana, dan perawatan umum yang diperbaiki dari waktu ke waktu yang salah ditanggapi sebagai sebuah manfaat dari pertukaran plasma. Catatan alamiah tentang banyaknya penyakit yang secara umum diobati melalui pertukaran plasma, digolongkan berdasarkan episode-episode pembusukan dan remisi, selanjutnya menekankan pentingnya kontrol secara bersamaan.

Permulaan intervensi dan detail protokol pengobatan dapat merubah secara luas antar pusat, sehingga menyulitkan dalam menginterpretasikan hasil-hasilnya.

Pertukaran plasma digunakan terutama dalam pengobatan penyakit peradangan renal sebagai sebuah penyesuaian untuk terapi immunosupresif konvensional dan oleh karena itu diharapkan hanya untuk memberi tambahan sedikit manfaat yang memerlukan ukuran sampel yang luas untuk pendeteksiannya (misalnya: pengobatan multicenter yang diperlukan untuk membuktikan kemujaraban). Jadi, hal tersebut penting sekali bahwa perhatian pada waktu, frekuensi, dan angka plasmaferesis maupun pengobatan yang berhubungan dengan imunosupresif yang digunakan dalam penelitian tersebut. Seringkali penyakit-penyakit yang bereaksi terhadap plasmaferesis telah diperlakukan dengan sebuah aturan dari plasmaferesis, seperti sekali seminggu. Sehingga hal tersebut tidak dapat menunjukkan pengaruh-pengaruh yang menguntungkan atau plasmaferesis digunakan tanpa seiring dengan imunosupresi yang dapat memperburuk keadaan secara klinis, atau dinyatakan terlalu lambat terhadap keefektifannya.Tabel 2. Indikasi-indikasi plasmaferesis

Sindrom Goodpasture (penyakit anti-GBM)

Trombotis trombositopenis purpura/sindrom hemolitis uremis

Cryoglobulinemia

Sindrom hiperviscositas Myeloma membalut nephropathy

Polyneuropathy demyelinasi akut (Guillain-Barre)

Hypercholesterolemia yang berkaitan dengan homozifagus (adsorpsi selektif)

Krisis myasthenia gravis

Polyneuropathy demyelinasi peradangan kronis

Sindroma miastenis Eaton-Lambert

Transfusi pasca purpura

Penyakit Refsum

Lymphoma cutaneous (fotoferesis)

Sindroma yang berkaitan dengan HIV (polyneuropathy, hiperviscositas, TTP)

Faktor inhibitor-inhibitor coagulasi Glomerulonefritis meningkat secara pesat (tanpa anti-GBM)

Paraproteinemis disekeliling neuropathy

Sistematis vasculitis yang berkaitan dengan ANCA

ABO-bertentangan dengan transplant sumsum

SLE (terutama dalam cerebritis SLE)

Bullous pemphigoid

Pemphigus vulgaris

Immun trombositopenia (adsorpsi Staph protein A)

Penyakit hemolitis pada bayi yang baru dilahirkan

*kondisi-kondisi ini kategorinya dipertimbangkan berdasarkan (I) atau (II) menurut buku komite ASFA dan komite extracorporeal pada Asosiasi Bank Darah di Amerika, 1992. Lihat teks lebih detailnya.

5. INDIKASI-INDIKASI PLASMAFERESIS DARURAT Situasi-situasi yang dapat mengancam nyawa atau organ tubuh pasien, memerlukan plasmaferesis darurat yang meliputi (7):

Penyakit anti-GBM dan pulmonary hemorrhage dalam sindrom Goodpasture. Apabila plasmaferesis terlambat dimulai dalam penyakit (serum kretinin) > 7 mg/dL atau setelah menghasilkan oliguria), maka plasmaferesisnya jarang yang efektif; Sindrom hiperviscositas dengan tanda-tanda dan gejala-gejala yang memperlihatkan stroke atau berkurangnya daya penglihatan.

Microangiopathis trombositopenia [TTP/sindrom uremis hemolitis (hemolytic uremic syndrome-(HUS))]. TTP dengan sistem syaraf pusat (central nervous system-(CNS)) dan komplikasi-komplikasi renal dapat menjadi penyakit fulminant dan penyakit yang fatal sehingga membutuhkan pendirian plasmaferesis sesegera mungkin.

6. PRINSIP-PRINSIP PLASMAFERESIS Karena sifat immunologis dari sebagian besar penyakit diobati melalui plasmaferesis, sehingga terapi harus selalu mencakup imunosupresi yang sesuai, yaitu: sebagian besar pada penyakit TPE tidak harus satu-satunya menggunakan cara pengobatan yang harus dilakukan. Protokol obat-obatan tambahan selalu meliputi dosis tinggi zat-zat corticosteroid dan cytotoxic, cyclophosphamide. Zat-zat ini diharapkan dapat mengurangi angka resinthesis patologis antibodi (misalnya: IgG) dan selanjutnya untuk memodulasi sel yang memediasi imun sehingga dapat menyebabkan munculnya banyak penyakit ini (9). Penyakit-penyakit yang bereaksi terhadap plasmaferesis lebih baik diobati terlebih dahulu untuk menghentikan reaksi peradangan yang seringkali memicu munculnya penyakit. Misalnya: plasmaferesis pada anti-penyakit GBM sebagian besar efektif apabila terapi dimulai ketika serum kretinin sebesar < 5 mg/dL (9).Tabel 3. Distribusi gumpalan-gumpalan immunoglobulin

SubstansiBerat molekulIntravascular dalam %Separuh usia

(berhari-hari)Konsentrasi serum Normal(mg/dL)

Albumin69,00040293500 4500

IgG180,0005021640 1430

IgA150,00050630 300

IgM900,00080560 350

LDL-kolesterol ((-lipoprotein)1,300,0001003 5140 200

7. FARMAKOKINETIK PADA PEMBERSIHAN IMUNOGLOBULIN Karena dasar pemikiran paling penting terhadap TPE adalah pembersihan autoantibodi pathogenis, maka pengetahuan tentang pembersihan kinetis immunoglobulin seperti berhubungan dengan TPE merupakan hal yang mendasar. Hasil-hasil eksperimen yang secara isotopis berlabel immunoglobulin yang telah diinfus ke dalam tubuh memiliki 3 konsep mendasar, yaitu (11): Secara relatif immunoglobulin memiliki lama setengah usia (t ) mendekati 17 hari untuk IgG dan 5 hari untuk IgM. Plasma t akan menentukan seberapa cepat tingkat plasma terhadap pathogen yang akan diikat kembali dan seberapa sering sesi plasmaferesis berikutnya akan diperlukan untuk dilakukan.

Immunoglobulin memiliki distribusi substansi extravascular. Distribusi isi berbagai macam immunoglobulin dan separuh usianya ditunjukkan pada Tabel 3. Tingkat distribusi intravascular vs. extravascular akan mendeterminasikan seberapa efektif mereka dapat dihilangkan dalam proses sesi plasmaferesis tunggal. Misalnya: distribusi extravascular terhadap IgG kira-kira 60 %, sedangkan untuk IgM sebesar 20 %. Oleh karena itu, deplesi (pengikisan) IgM terjadi lebih cepat daripada IgG. Distribusi ini juga dapat dijelaskan oleh substansi berbeda terhadap bobot molekul (160,000 dalton untuk IgG dan 900,000 dalton untuk IgM) dari immunoglobulin ini. Immunoglobulin memperlihatkan sebuah intravascular untuk penyeimbangan intravascular yang kira-kira sebesar 1-2 %/jam, sedangkan extravascular untuk penyeimbangan intravascular agak lebih cepat, sehingga diatur oleh rata-rata aliran limphatis (9) (10).Pentingnya 3 konsep ini untuk aplikasi klinis TPE yang bersifat ganda. Pertama, secara relatif mempertimbangkan panjang t immunoglobulin, sehingga penggunaan zat-zat imunosupresif yang mengurangi produksi antibodi tidak dapat diharapkan tingkat-tingkat autoantibodi patogenis lebih rendah selama sedikitnya beberapa minggu, juga apabila produksinya diblock secara lengkap. Hal ini merupakan dasar pemikiran terhadap pembersihan tersebut pada extracorporeal. Kedua, karena penyeimbangan extravascular ke intravascular pada pembersihan imonuglobulin yang melalui pertukaran plasma sehingga dapat dikalkulasi dengan menggunakan urutan kinetis pertama yang mengatur rata-rata pembersihan dari bagian tunggal (ruang intravascular) (12) .

Pembersihan kinetis pada immunoglobulin melalui TPE mengikuti sebuah hubungan secara eksponen: Ct = Coe-x. Dimana Co adalah konsentrasi substansi pertama, Ct merupakan konsentrasinya dengan waktu t, dan x tergantung pada distribusi gumpalan terhadap substansi yang dipermasalahkan. Hubungan ini menyatakan bahwa pengurangan terbesar terjadi bersama pembersihan gumpalan plasma pertama dan pembersihan gumpalan berikutnya kurang efektif dalam mengurangi konsentrasi substansi. Hal ini ditunjukkan dalam tabel 4, apabila salah satunya dianggap tidak ada sintesis atau redistribusi baru selama waktu plasmaferesis. Sehingga dapat dilihat, meski pembersihan gumpalan plasma pertama mendorong ke arah reduksi 63% pertama pada konsentrasi intravascular terhadap substansi tersebut, sehingga pertukaran gumpalan plasma yang kedua hanya menambah reduksi sebesar 25%, sedangkan pertukaran gumpalan plasma yang ketiga hanya mendorong reduksi sebesar 9% berikutnya. Untuk pertimbangan ini, biasanya satu dan sebagian besar dua gumpalan plasma sama dengan ditukar selama sesi plasmaferesis (13).Tabel 4. Hubungan antara gumpalan plasma yang dibersihkan dan konsentrasi substansi

Gumpalan plasma yang ditukarGumpalan yang ditukar

(mL)Persentase yang dibersihkan

(%)

0.5140039

1.0280063

1.5420078

2.0560086

2.5700092

3.0840095

*Gumpalan Plasma = 2800 mL pada seorang pasien yang berbobot 70 kg. Diumpamakan HCT = 45%

Pemprediksian turunnya tingkat immunoglobulin akibat dari pertukaran plasma secara komplit disamakan (analogous) dengan formula KT/V yang digunakan untuk peresepan (prescribing) hemodialisis. Pada penggunaan analogi ini, salah satunya dapat dipikirkan bahwa KT sepadan dengan pertukaran gumpalan (Ve) yang jaringan pembersihannya diberikan selama pengobatan. V dapat dipertimbangkan pada gumpalan plasma yang diperkirakan. Kaplan dan Halley telah menunjukkan sebuah hubungan antara gumpalan plasma yang ditukar dan persentase menurunnya tingkat serum immunoglobulin yang juga membenarkan bobot substansi molekul lainnya yang lebih luas, seperti: kolesterol yang mengandung lipoprotein dan komplemen. Misalnya: apabila fraksi Ve/EPV sama dengan 0.7, pengurangan yang diharapkan akan menjadi sebesar 50%. Ketika gumpalan yang dipertukarkan sama dengan EPV, berkurang sebesar 63% dan ketika Ve/EPV sama dengan 1.4, pengurangannya akan menjadi sebesar 75% (17).Berikutnya pembersihan macromolekul yang dipermasalahkan, ada reakumulasi konsentrasinya dalam ruang vascular dari 2 sumber:

Pengeringan limpatis dalam ruang vascular, dengan sebuah konsentrasi macromolekul yang merefleksikan kehadirannya dalam ruang extravascular (interstisial primer) dari difusi themacromolecul melintasi kapiler maupun dari interstisial menuju ruang intravascular.

Sintesis endogen. Fenomena ini didokumentasikan pada sindrom Goodpasture yang antibodi-antibodi anti-GBMnya akan diprediksikan diturunkan melalui pengobatan pertukaran plasma, namun intra pengobatannya yang meningkat dalam tingkat serum terlalu cepat sesuai dengan penyeimbangan kembali cadangan extravascular secara sederhana.

Oleh karena itu, setelah melewati 24-36 jam berikutnya, konsentrasi vascular pada macromolekul akan meningkat kira-kira dari 35% tingkat basal setelah satu pertukaran gumpalan plasma kira-kira 60% dari konsentrasi basalnya. Pertukaran plasma yang kedua dari satu gumpalan plasma kemudian akan menguranginya dari 20 25% terhadap konsentrasi asli yang diikuti oleh re-akumulasi gradual melebihi 24 jam berikutnya hingga 58% pada konsentrasi asal seperti yang ditunjukkan dalam gambar 2. Saat TPE keempat atau kelima, konsentrasi macromolekul akan bergerak ke sana kemari antara 10% di akhir prosedur hingga 20 25% sebelum prosedur berikutnya. Pada batas konsentrasi ini, efisiensi plasmaferesis banyak yang berkurang, dan selanjutnya pertukaran plasma umumnya tak dapat dibenarkan (20) (21).

Berdasarkan pada konsep-konsep tersebut, sebuah pendekatan rasional tentang peresepan TPE umumnya untuk merekomendasikan pertukaran satu gumpalan plasma tiap hari selama lima hari berturut-turut dengan interval 24 jam, untuk membolehkan pengeringan limpatis yang cukup dalam ruang vascular. Lebih jelasnya, angka akumulasi dan frekuensi TPE harus ditarget juga untuk macromolekuler khusus yaitu patogenis, apabila hal ini diketahui. Misalnya, mengingat separuh usia IgG kira-kira 17 hari, maka IgM dan IgA lebih pendek (5 -7 hari). Oleh karena itu, apabila themacromolekuler yang dipermasalahkan adalah IgM, ada sebuah peran selama periode yang lama pada TPE karena jumlah sintesis endogen diharapkan IgMnya lebih tinggi daripada IgG. Apabila substansi yang dihilangkan tersebut dapat diukur melalui angka-angka kuantitaf (seperti pada autoantibodi khusus), maka jadwal pengobatan harus dirancang untuk mencapai suatu reduksi yang signifikan terhadap substansi tersebut, sehingga dapat menggunakan pertimbangan kinetis. Apabila pengobatan dilakukan tanpa identifikasi zat yang menyerang, maka dokter masih tergantung pada tata cara pengobatan secara empiris (16).8. ESTIMASI GUMPALAN PLASMA

Sebuah perkiraan gumpalan plasma diperlukan sampai pada peresepan (prescription) plasmaferesis yang tepat. Untuk tujuan ini terdapat beberapa nomogram [13] dan ekuasi untuk penghitungan secara tepat gumpalan plasma terhadap tinggi, berat, dan hematocrit (HCT). Hal ini disatukan ke dalam versi-versi peralatan plasmaferesis yang lebih baru. Peraturan bermanfaat yang disepakati adalah untuk mempertimbangkan gumpalan plasma kira-kira 35 40 mL/kg dari bobot tubuh, jumlah yang lebih rendah (35 mL/kg) dapat diaplikasikan ke pasien-pasien dengan hematocrit dan 40 mL/kg dapat digunakan untuk pasien-pasien dengan hematocrit yang kurang dari normal (15). Ekuasi: persamaan-persamaan (equations) gumpalan darah yang diprediksi didapatkan dengan cara teknik-teknik kurva-sambungan dengan menggunakan subyek tinggi (cm) dan berat badan (kg) yang dibandingkan dengan gumpalan darah actual yang diukur dengan cara teknik-teknik pelemahan isotop (albumin 131I): PV = (1 HCT) (b + cW). Dimana W = berat badan tidak berlemak, b = 1530 untuk pria, 864 unutuk wanita dan c = 41 untuk pria, 47.2 untuk wanita.

Kaplan menggunakan metode yang disederhanakan untuk memprediksi gumpalan plasma yang diperkirakan (EPV):

EPV = [0.065 x bobot (kg)] x (1 HCT) Nomogram: tinggi dan berat pasien serta tingkat HCT centrifugal (diukur segera sebelum prosedur tersebut dijalankan) dapat dimasukkan ke dalam nomogram terhadap jenis kelamin yang sesuai untuk memperkirakan gumpalan darah dan gumpalan plasma dalam 2 langkah. Penggunaan monogram ini, untuk semua pasien yang setinggi 6 kaki (183 cm), pria dengan bobot tubuh 180 pon (82 kg), gumpalan darah diperkirakan 5.5 L. apabila hematocritnya sebesar 40%, gumpalan plasma pasien ini akan kira-kira sebesar 3.5 L.Tabel 5. Perbandingan Membran Aferesis dan Peralatan Sentrifugal

KeuntunganKerugian

Membran FeresisTidak ada unsur-unsur sel yang hilangPembersihan substansi dibatasi oleh koefisien membrane yang disaring

Tidak memerlukan asam sitratMembutuhkan aliran darah yang tinggi (> 50 mL/menit)

Bisa disesuaikan untuk filtrasi kaskadaSering memerlukan kateter nadi pusat

Terbatas untuk plasmaferesis

Peralatan SentrifugalPembersihan lebih efisien pada semua komponen plasmaUnsur-unsur sel dalam darah menjadi hilang

Bisa disesuaikan untuk sitoferesisMenggunakan sitrat untuk anticoagulasi: hipocalsemia, arrhitmias, hipotensi

Mahal

9. PERTIMBANGAN-PERTIMBANGAN TEKNIS Secara tradisional, perubahan plasma telah dilakukan dengan peralatan sentrifugasi yang digunakan dalam prosedur perbankan darah. Peralatan ini memberikan keuntungan untuk membersihkan sel secara selektif (cytoferesis), tapi seringkali berkaitan dengan trombositopenia. Terus-menerus digunakan dan seringkali lebih efisien, TPE juga dapat dilakukan dengan filter-filter yang sangat permeable (peralatan fiber cekung, mirip dialyzer fiber cekung namun porinya berukuran besar) dan standard peralatan dialysis, suatu teknik yang seringkali disebut sebagai membrane plasma separation (MPS atau pemisahan membran plasma). Keuntungan dan kerugian tiap teknik diringkas pada Tabel 5 (14).10. CENTRIFUGAL PLASMA SEPARATION (pemisahan plasma dengan sentrifugal)Pada sentrifugasi, sel-sel darah dipisahkan melalui gaya gravitasi yang berdasarkan pada perbedaan berat jenis berbagai macam komponen. Sekarang ini, ada dua jenis sentrifugasi: sebentar dan berkelanjutan. Sentrifugal-sentrifugal pemisah aliran sel yang tersedia saat ini dengan jenis sebentar adalah Hemonetik-hemonetik Model 30, Model V50, PEX, dan Ultralit. Sedangkan sentrifugal dengan jenis berkelanjutan, meliputi: Cobe 2997, spectra, Fenwal CS3000 dan model-model Spectra yang tidak membutuhkan operator monitoring atau intervensi kecuali mengubah kantong-kantong, Hemonetiks Model 30 memerlukan operator kelanjutan monitoring dan intervensi, sedangkan Cobe 2997 dan PEX memerlukan beberapa operator monitoring intervensi untuk mengubah kantong-kantong (15). Intermittent flow separation (pemisahan secara sebentar): dalam teknik ini, repetitif gumpalan darah (200 300 mL darah tiap saat) diambil dari pasien, teranticoagulasi, dan tersentrifugal pada kecepatan yang tinggi sampai pecahan plasma terlapisi. Lapisan plasma dibuang. Sel-sel yang terbungkus meliputi sel-sel darah merah (RBC), sel-sel darah putih (WBC), dan platelet kemudian dikembalikan ke pasien sepanjang penggantian fluida.Sistem Hemonetik Model 30 (Gambar 4) merupakan yang paling umum digunakan dan terdiri dari kumpulan mangkuk yang dapat diganti (disposable bowl assembly) tersedia dalam berbagai ukuran (125 mL, 250 mL, atau 375 mL). mangkuk (bowl) tersebut memiliki dua bagian: sebuah inti bagian dalam yang statis dan kulit bagian luar yang berputar. Darah (diambil dari sebuah antecubital atau lapisan besar lainnya) dianticoagulasi dan dipompa ke dasar mangkuk di mana hal ini didistribusikan disekililingnya oleh tenaga sentrifugal yang disebabkan rotasi kumpulan bowl tersebut. Komponen-komponen darah terpisah menurut berat jenisnya: RBC bergerak ke luar bowl; plasma, komponen yang paling ringan, masih di tengah dimana hal ini meluap dan dikumpulkan melalui sebuah tempat saluran buang (outlet port) yang sesuai; platelet dan WBC terbatasi antara lapisan-lapisan sel dan plasma merah. Tiap orang bisa mengoleksi, membuang, atau menginfus ulang komponen-komponen ini. Continuous flow separation (pemisahan secara berkelanjutan): dalam metode berkelanjutan (continuous), darah diambil, disentrifugal, dan dipisahkan, kemudian gumpalan yang terbungkus dikembalikan ke pasien dalam sebuah mode continuous dibandingkan dalam sekumpulan menggunakan sebuah annulus berbentuk gelindingan yang memiliki port-port sampling untuk mengumpulkan plasma, RBC, WBC, dan platelet.Dengan sistem intermittent (sebentar), hanya diperlukan satu jarum vascular tunggal yang masuk. Namun, gumpalan darah extracorporealnya banyak (125 375 mL). sistem continous memerlukan 2 venus akses, tapi sirkuit gumpalan extracorporeal jumlahnya lebih rendah secara signifikan (80 mL), sehingga sistem continous lebih sesuai untuk pengobatan anak-anak dan pasien-pasien yang diperlakukan dengan sistem continous biasanya lebih cepat daripada dengan sistem intermittent. Misalnya, rata-rata waktu yang diperlukan untuk melalukan pertukaran satu PV dengan sistem intermittent adalah > 4 jam, sedangkan dengan sistem continous hanya mencapai 1.5 jam.11. MEMBRAN PLASMA SEPARATION (MPS)

Ada dua jenis membran plasma, yaitu: serat cekung (hollow fiber) atau pelat parallel (parallel plate). Sebuah contoh hollow fiber adalah plasma-flo (Asahi) dari selulosa diasetat dengan diameter bagian dalamnya sebesar 340m, area permukaannya sebesar 0.5 m2, ukuran porinya sebesar 0.2 mm yang hanya mengikuti plasma untuk melewati sel-sel secara bebas dan koefisien saringannya (rasio konsentrasi dalam filtrasi darah) antara 0.8 hingga 0.9 untuk albuminnya, IgG, IgA, IgM, C3, C4, fibrinogen, kolesterol dan trigliserida (pada sebuah darah dengan aliran rata-ratanya sebesar 100 mL/menit dan tekanan antar membrannya (transmembrane pressure atau TMP) sebesar 40 mmHg). Bobot molekulnya memintas sebagian besar plasmaferesis membran kira-kira 3 juta dalton, sehingga secara umum cukup mengikuti bagian imun kompleks (MWH1 juta dalton). Filter Asahi plasma dapat digunakan dengan mesin dialysis apa pun dalam ultrafiltrasinya, mode bypass dialysis (sehingga dapat untuk hemoperfusi), dengan eksepsi kemungkinannya terhadap Cobe 3 atau peralatan-peralatan rumah sakit yang saat ini bertentangan dengan tabung plasmaferesis (10). Dengan separator Asahi Plasma-flo, perusahaan merekomendasikanpengobatan dengan pompa rol double jalur (double track roller pump) yang mengikuti pembersihan secara serentak dan penggantian gumpalan plasma yang sepadan dan penggantian fluida, oleh karena itu dapat mengeliminasi resiko hipotensi atau beban gumpalan terlalu berat. Jenis membran plasma fiber non hollow adalah jenis lembaran datar seperti separator TPE Cobe Centry plasma (dibuat dari membran polivinil klorida bersih dengan luas permukaannya sebesar 0.13 m2, ukuran porinya sebesar 0.6 mm). sistem TPE Cobe memerlukan sebuah mesin plasmaferesis. Beberapa tinjauan menarik tentang tampilan MPS sudah dipublikasikan. Bertentangan dengan hemodialisis dimana ultrafiltrasi dapat ditingkatkan dengan cara menaikkan TMP, MPS harus dilakukan saat TMPnya rendah (< 50 mmHg) untuk menghindari hemolisis. Secara umum, dengan peralatan-peralatan fiber hollow, rata-rata aliran darah harus melampaui 50 mL/menit untuk menghindari penggumpalan (clotting). Rata-rata aliran darah yang ideal (QB) umumnya sebesar 100 150 mL/menit. Ketika rata-rata aliran darah sebesar 100 mL/menit, rata-rata pembersihan sebuah plasma sebesar 30 50 mL/menit yang dapat dihasilkan. Oleh karena itu, rata-rata waktu yang diperlukan untuk melakukan filtrasi membran adalah < 2 jam. Seperti yang ditunjukkan dalam Gambar 6, rata-rata pembersihan plasma secara linear berhubungan dengan QB dan juga tergantung pada HCT dan lebih kurang tergantung pada TMP (19).12. PERBANDINGAN MEMBRAN AFERESIS DAN PERALATAN-PERALATAN SENTRIFUGASIDibandingkan dengan peralatan-peralatan sentrifugasi, membran filtrasi memiliki beberapa keuntungan. Perlengkapan yang dibutuhkan relatif minim; hanya sebuah pompa darah dan monitor-monitor tekanan yang diperlukan. Oleh karena itu, MPS dapat dilakukan dengan cara menggunakan perlengkapan standard pengantaran hemodialisis, dan pasien-pasien yang mengalami kegagalan akut renal (ARF) yang membutuhkan hemodialis hemodialisis dan plasmaferesis dapat menerima kedua-duanya secara sekuen dengan menggunakan mesin dialysis yang sama. Peralatan-peralatan MPS memberikan beberapa keuntungan lainnya daripada peralatan-peralatan sentrifugal (kecuali ketidakmampuannya melakukan platelet atau aferesis sel darah putih), dan murah. Harga sebuah peralatan sentrifugal otomatis kira-kira $40.000. di lain sisi, filtrasi membran hanya memerlukan sebuah pompa darah dengan monitor-monitor tekanan yang tersedia pada tiap mesin hemodialisis standard. Namun, kedua teknik tersebut secara kasar dapat dibandingkan dalam hal biaya per pengobatan (kira-kira $200 plus $250 500/pengobatan yang berkenaan dengan darah (3) (5).13. AKSES VASCULAR Untuk sistem peralatan sentrifugal, diperlukan QB dalam batas 40 50 mL/menit. Hal ini kadang-kadang dapat diperoleh dari lapisan periferal (lapisan antekubital). Pada saat bertentangan, sebuah akses venus pusat ditandai ketika menggunakan MPS karena diperlukan rata-rata aliran darah antara 100 150 mL/menit untuk kesuksesan dan efisiensi operasi terhadap sistem filtrasi. Pendekatan terbaik adalah menggunakan sebuah bor (bore) yang besar, kateter lumen-dual yang serupa dengan satunya yang digunakan untuk dialysis terutama didedikasikan untuk aferesis. Kebanyakan peralatan intravascular disediakan, seperti: kateter-kateter Swan-Ganz dan kateter lumen triple hampir tidak pernah menyediakan aliran darah yang cukup, meskipun demikian peralatan-peralatan tersebut cocok untuk mengembalikan darah. Ketika menggunakan peralatan-peralatan pokok, hal ini sangat penting untuk menggunakan perlengkapan penghangat darah apabila memungkinkan dan gerakan monitor cardiac disebabkan infusi sitrat (lihat di bawah) menyebabkan sebuah reduksi akut dalam plasma yang berion (ionized) kalsium yang dapat berpengaruh pada sistem konduksi cardiac dan menyebabkan arrhythmia mengancam nyawa pasien. Untuk alasan ini, lapisan femoral dapat lebih baik terhadap subclavian atau urat merih (jugular vein) internal untuk mengurangi resiko meningkatnya arritmias dari pengembalian darah hipocalsemis dekat pada bengkak urat (node) AV. Meskipun hadirnya kateter dalam lapisan femoral membatasi gerakan pasien, ini merupakan alternatif yang lebih aman terhadap lapisan subclavian, dan banyak pasien diobati dengan TPE, sehingga mobilitasnya (gerakan) dapat menjadi tidak mungkin dan pengobatannya berdurasi singkat (17).

Ketika sifat penyakitnya kronis memerlukan TPE (misalnya: hiperkoleterlemia, cryoglobulinemia), pencipataan sebuah akses permanen lebih menguntungkan. Berdasarkan pada kasus tiap individu, pasien-pasien menjalani penempatan kateter pokok untuk pemakaian jangka panjang, seperti: kateter Broviac Hickman atau memiliki sebuah fistula arteriovenus atau sogokan (graft) politetrafluorethilin (5). 14. ANTIKOAGULASI

Anticoagulasi merupakan prosedur plasmaferesis wajib dengan peralatan-peralatan MPS atau peralatan-peralatan sentrifugal. Solusi-solusi sitrat dan heparin dapat digunakan dalam berbagai jenis peralatan mana pun. Secara umum, peralatan-peralatan filtrasi menggunakan heparin, sedangkan mesin-mesin sentrifuhal sebagian besar dioperasikan dengan sitrat (12).

a. Heparin

Sensitivitas Heparin dan separuh-usia (half-life) berbeda-beda pada pasien-pasien, dan penyesuaian individu terhadap dosis yang diperlukan. Untuk sebagian besar pasien, heparin dapat digunakan saat pemberian dosis pertama sebesar 50 U/kg yang diikuti oleh rata-rata infusi sebesar 1000 U/jam. Berkali-kali monitoring (setiap setengah jam) terhadap waktu penggumpalan aktif (ACT activated clotting time) untuk menjaga ACT sama dengan 180 220 detik seperti yang diinginkan (1.5 2.0 waktu normal). Heparin tidak harus ditingkatkan dengan menaikkan rata-rata filtrasi plasma dan dengan mengurangi HCT, mungkin sebagai sebuah hasil meningkatnya distribusi gumpalan (dengan mengurangi HCT) dan menambah pembersihan jaringan (heparin memiliki satu koefisien pengayak (sieving) dan dibersihkan lebih cepat ketika rata-rata filtrasinya meningkat)(18) .b. Sitrat

Asam sitrat dextrose (ACD Acid-citrate dextrose) digunakan sebagai solusi anticoagulasi untuk sebagian besar prosedur sentrifugal pertukaran plasma. Namun, teknik ini dapat dimodifikasikan untuk digunakan dengan sebuah sistem MPS [19]. ACD dibagi ke dalam 2 formulasi standard, yaitu: Formula A (ACD-A) mengandung 2.2 g/dL sodium sitrat dan 0.73 g/dL dari asam sitris. Formula B (ACD B) mengandung 1.32 g/dL sodium sitrat dan 0.44 g/dL asam sitris. ACD B secara umum digunakan untuk sistem sentrifugal Hemonetik, dan ACD A digunakan untuk sentrifugal sistem Cobe dan sistem membrane. Solusi sitrat dapat diinfus ke dalam akses darah pada sebuah rasio sitrat terhadap darah sebesar 1:15 1:25. Sitrat chelates kalsium yang memerlukan cofactor dalam coagulasi kaskada dan hal ini menghambat pembentukan thrombus dan pengumpulan (aggregation) platelet. Rasio aliran sitrat yang lebih tinggi (1:10 hingga 1:15) cenderung digunakan untuk sistem sentrifugal continous (meskipun 1:25 ketika plasma segar dingin digunakan sebagai sebuah penggantian fluida). Rasio sitrat yang lebih rendah (1:15 hingga 1:25) direkomendasikan untuk membran TPE (13).Meskipun gangguan pendarahan tidak umum dengan sitrat, hipocalsemia umumnya terjadi (60 70% pada semua komplikasi selama TPE). Oleh karena itu, gejala-gejala dan tanda-tanda hipocalsemis harus diawasi secara hati-hati untuk (perioral dan acral paresthesias, shivering (menggigil), berkepala licin (light-headedness), kejang (twitching), gemetaran (tremors) dan jarang yang berlanjut ke kontraksi otot yang berakibat kekejangan di luar carpopedal). Apabila hipocalsemia menjadi lebih keras, gejala-gejala tersebut dapat berlanjut ke frank tetany dengan kejang di sekelompok otot (muscle) lainnya yang mencakup kejang laringo yang dapat mengancam nyawa pasien. Menyamaratakan (mal keseluruhan) ukuran telah dilaporkan. Gejala-gejala dan tanda-tanda ini dapat dimunculkan oleh alkalosis disebabkan hiperventilasi. Reduksi-reduksi kalsium berion (ionized) juga memperpanjang fase plato (plateau) terhadap depolarisasi myocardial dinyatakan secara elktrocardiografi oleh perpanjangan interval QT. Tingkat sitrat yang sangat tinggi, dapat disamakan dengan kalsium berion rendah yang cenderung menyebabkan minusnya myocardial dapat memprovokasi arritmias fatal pada pasien-pasien aferesis (11).15. PENCEGAHAN HIPOKALSEMIA Ukuran-ukuran (measures) di bawah ini telah digunakan untuk pencegahan hipocalsemia selama TPE:

Pembatasan jumlah aliran darah (Limitting the blood flow rate). Jumlah infusi sitrat harus melebihi kapasitas tubuh untuk metabolis sitrat secara cepat. Kemampuan metabolis sitrat akan dirubah dari pasien ke pasien. Karena jumlah sitrat yang diinfus akan menjadi proporsional terhadap jumlah aliran darah, sehingga jumlah aliran darah yang sangat tinggi dapat digunakan di sebagian kecil pasien. Ketika ACD A diinfus dalam pelemahan gumpalan bersama darah sebesar 1:10, 1:15 atau 1:25, jumlah aliran darah harus melampaui secara berturut-turut sebesar 60, 100, atau 150 mL/menit. Pada pasien-pasien yang lebih kecil, jumlah aliran darah maksimumnya masih kurang. Rata-rata maksimum aliran darah yang direkomendasikan dapat diperkirakan dalam satuan mL/menit sehingga proporsi berat badan tergantung pada ACD A-rasio darah digunakan:ACD A-rasio darahJumlah aliran darah maksimum

(mL/menit)

1:101.2 x berat badan (kg)

1:152.0 x berat badan (kg)

1:253.0 x berat badan (kg)

Misalnya, ketika menggunakan rasio ACD A pelemahan darah sebesar 1:15 pada pasien dengan berat badan 30 kg, jumlah aliran darah maksimum yang disarankan akan menjadi 2 x 30 = 60 mL/menit. Salah sistem Cobe Spectra akan memperkiran gumpalan darah pasien dengan nomogram. Hal ini kemudian akan secara otomatis memperlihatkan jumlah aliran darah untuk membatsi jumlah sitrat yang diinfuskan. Pasien-pasien yang mengalami penyakit liver memiliki kemampuan metabolis sitrat yang lemah, dan pada pasien-pasien ini infusi sitrat harus dilakukan dengan perhatian yang besar. Proses pencernaan oral sebesar 500 mg tablet terhadap kalsium. Reduksi proporsi ACD A ketika fluida mengganti FFP, karena FFP berisi sitrat dengan gumpalan hingga 14%.

Infusi pil-pil besar (boluses) terhadap kalsium glukonat sebesar 10% ketika menunjukkan gejala-gejala ringan hipocalsemia.

Infusi continous kalsium gluconat sebesar 10% (10 mL per L terhadap pengembalian fluida) [20].

Hal ini juga penting untuk menyebutkan bahaya alkalemia pada pasien-pasien dengan metabolis alkalosis sebelumnya, karena sitrat dimetaboliskan untuk bicarbonate. Pada pasien-pasien yang mengalami penyakit liver, dapat memiliki kemampuan rendah terhadap metabolism sitrat. Infuse ini harus dimonitor secara akurat, karena resikonya ditandai lebih tinggi (10).Tabel 6. Pilihan solusi penggantian

SolusiKeuntunganKerugian

AlbuminTidak ada resiko hepatitisMahal

Disimpan pada suhu ruanganTidak ada faktor-faktor coagulasi

Jarang terjadi alergiTidak ada immunoglobulin

Tidak berkaitan dengan kelompok darah ABO

Menghilangkan mediator-mediator peradangan

Plasma dingin segarFaktor-faktor coagulasiResiko Hepatitis, transmisi HIV

ImunoglobulinReaksi-reaksi alergis

Faktor-faktor yang bermanfaatReaksi-reaksi hemolitis

KomplemenHarus dicairkan

Harus sesuai dengan golongan darah ABO

Memuat sitrat

16. PENGGANTIAN SOLUSI

Penyeleksian jenis dan jumlah penggantian fluida merupakan suatu pertimbangan yang penting dalam meresepkan (prescription) plasmaferesis. Perbedaan penyakit dan kondisi-kondisi pasien membuat perluasan sugesti yang sama terhadap kesulitan penggantian fluida (fluid). Namun, beberapa petunjuk bermanfaat, dan hal ini dapat dimodifikasi oleh kondisi-kondisi khusus yang ditemui (9).

Pada sebagian besar prosedur plasma feresis, penggantian zat-zat koloidal penting untuk menjaga stabilitas hemodinamis. Dalam praktek ini albumin dibatasi yang umumnya dalam bentuk solusi atau FFP sebesar 5%. Masing-masing keuntungan dan kerugiannya disajikan dalam Tabel 6. FFP memliki keuntungan yang serupa dengan filtrasi dari pasien kecuali berhubungan dengan akibat sampingan (side effect), seperti: reaksi-reaksi alergis, reaksi-reaksi hipokalsemis dari sitrat dalam plasma dan timbulnya penyakit kecil (small incidence) yang terukur dari transmisi hepatitis B (0.0005%/unit), hepatitis C (0.03%/unit), dan HIV (0.0004%/unit). Meskipun resiko-resiko infeksi ini sekarang lebih kecil dengan uji pra-donasi dan uji pasca-donasi, maka harus tetap diingat-ingat dengan tiap pengobatan, seperti: pasien-pasien diarahkan hingga 30 L, plasmanya sama dengan 10 15 U dari jumlah donor yang sama. Urticaria yang keras seringkali berkaitan dengan penggunaan FFP. Reaksi-reaksi anafilastis jarang mengakibatkan sebuah bentuk non cardiogenis pulmonary edema yang disebabkan oleh transfusi pasif pada leukoagglutinin. Namun, satu yang harus diingat bahwa keuntungan yang sama disebut FFP, yaitu kemiripan komposisi filtratnya dapat ditinjau sebagai kekurangan karena membuat pengukurannya efisien terhadap kesulitan prosedurnya (misalnya dengan cara mengikuti IgG dan konsentrasi-konsentrasi immunoglobulin lainnya) dan faktor-faktor yang melengkapi kembali (replenish) dapat berpartisipasi dalam proses peradangan. Karena FFP berisi sejumlah isoagglutini anti-A dan anti-B yang cukup besar, sehingga perlu kesesuaian ABO antara donor dan penerima (recipient) (5).

Pada saat ini, indikasi-indikasi khusus untuk penggunaan FFP dalam pertukaran plasma adalah seperti di bawah ini:

TTP/HUS

Kerusakan sebelumnya dalam hemostasis.

Resiko penipisan cholinesterase.

Ketika tingkat fibrinogennya rendah (< 125 mg/dL). Dalam situasi ini, harus memperhatikan penggantian beberapa atau sebagian plasma yang dibersihkan dengan FFP.

Akhirnya, karena plasmaferesis juga menghabiskan faktor-faktor coagulasi, penggantian albumin dan crystalloid sendiri dapat mengosongkan faktor-faktor ini dan menempatkan pasien pada resiko peningkatan resiko pendarahan. Hal ini tidak mungkin terjadi setelah pertukaran plasma 1 2, terutama apabila pertukaran-pertukaran tersebut dilakukan lebih dari sehari secara terpisah, karena separuh-usia (half-life) untuk sebagian besar faktor penggumpalan kira-kira 24 36 jam. Namun, kita menyarankan pengukuran saat protrombin (PT prothrombin time) dan saat sebagian tromboplastin (PTT partial thromboplastin time) sebelum prosedur ketiga dan berikutnya; apabila hal ini 1.5 kali lebih besar dari sampel kontrol, sehingga sedikitnya 2 3 unit FFP harus infuskan sebagai bagian solusi penggantian (replacement) (12).17. ALBUMIN

Karena hal di atas berhubungan dengan pemakaian FFP, pendekatan kita adalah untuk menganjurkan solusi penggantian pertama terhadap albumin. Albumin, pada sebuah konsentrasi sebesar 5 g/dL, dapat diganti dalam gumpalan yang sama pada filtrate, dan dengan perlengkapan modern hal ini dapat dilakukan secara simultan dan pada saat rata-ratanya sama seperti pembersihan plasma. Namun, karena substansi proporsi albumin yang diinfuskan awal selama prosedur tersebut dirpertukarkan selama prosedur plasmaferesis, pendekatan yang lebih ekonomis adalah untuk mengganti gumpalan tiap plasma yang pertama sebesar 20 30 % bersama crystalloid, seperti: salin normal atau mirip dengan laktat dan pengganti gumpalan plasma kedua-ketiga lainnya dengan albumin sebesar 5%. Rasio ini akan dihasilkan dalam sebuah konsentrasi albumin akhir dalam ruang vascular kira-kira sebesar 3.5 g/dL, sehingga cukup untuk menjaga tekanan onkotis dan menghindari hipotensi. Solusi pembersihan human serum albumin (serum albumin manusia HAS) tidak menstransmit penyakit yang disebabkan virus (viral) karena memperpanjang pengobatan termis (heat) selama pemrosesan dan telah menjadi mengasihi penggantian fluida dalam TPE. Kerugian pemakaian albumin secara rutin adalah biayanya dan berkurangnya faktor-faktor pembekuan. Hal ini memiliki catatan keselamatan secara keseluruhan yang menarik. Munculnya reaksi-reaksi yang bersifat merugikan dari berbagai jenis harus diperkirakan infusinya menjadi satu sekalian dalam 6,600 infusi [21]. Secara sederhana, reaksi-reaksi yang berpotensi mengancam nyawa (life-threatening) terjadi hanya dalam kira-kira 1 dari tiap 30,000 infusi. Reaksi-reaksi ini berhubungan pada: Reaksi-reaksi antigen-antibodi dihasilkan oleh sebuah molekul albumin yang dirubah, maka immunoglobulin-albumin kompleks yang dapat larut mampu mengaglutinasi sel-sel darah merah, sehingga hadirnya sodium caprilate (sebuah penstabil protein yang dapat membuat albumin yang dapat membuat albumin antigenis) ethylene oksida yang dapat bereaksi dengan berbagai serum protein yang mencakup albumin, dan antibodi-antibodi IgE terhadap ethylene oxide albumin kompleks; Reaksi-reaksi disebabkan protein-protein yang berbeda daripada albumin, sehingga preparat sebesar 96% dibersihkan dan mengangkut protein-protein lainnya seperti faktor XII dan IgA pada seorang pasien dengan defisiensi IgA yang bisa sensitive terhadap Ig

Kontaminasi dengan bakteri hidup dan pyrogen-pyrogen.

Pada beberapa kasus, ada sebuah dasar pemikiran (rational) untuk menggunakan FFP sebagai satu-satunya pengganti fluida (fluid). Dalam situasi khusus, hal ini meminta terapi pertukaran plasma yang digunakan untuk HUS dan TTP, sehingga ada beberapa keterangan bahwa infusi FFP itu sendiri dapat menjadi terapi dan karena dihadapan trombositopenia dalam penyakit ini, resiko pendarahan minor perturbasi pada faktor-faktor coagulasi dapat menjadi lebih tinggi. Pada pasien-pasien yang menunjukkan gejala-gejala ini, kita menggunakan FFP sebagai satu-satunya penggantian fluida. Baru-baru ini, ketersediannya berkurang, biaya-biayanya meningkat, sehingga pengakuan interaksi-interaksi obat-obatan dengan albumin (yaitu inhibitor-inhibitor ACE) dan ketakutan transmisi penyakit telah membuat beberapa kelompok reconsider (pengkaji ulang) menggunakan koloid zat tepung (colloid starches) sebagai bagian atau penggantian penuh untuk pertukaran plasma (21).18. PENGGANTIAN ZAT TEPUNG (Starch Replacement)

30% solusi hetastarch (HES) telah digunakan untuk L pertama dari penggantian albumin. Teknik ini menyajikan sebesar 25 50% penggantian fluida keseuruhan per prosedur dan mengurangi resiko alergis dan reaksi-reaksi anafilactoid dibandingkan albumin. Demikian juga, hal tersebut diperkirakan bahwa potensi penghematan setiap tahun sebesar $44,000 dapat dicapai dengan strategi ini (21).

6% HES memiliki bobot molekul sebesar 480,000 kd, dan 10% pentastarch memiliki bobot molekul sebesar 264,000 kd. Kedua-duanya dibersihkan oleh ekskresi urin. Pentastarch dieliminasi dua kali secepat pentastarch dalam periode 24 jam sehingga membuatnya lebih baik. Namun, pentastarch hanya dilisensikan untuk digunakan selama leukaferesis dan sebagai sebuah pemekar gumpalan (21).

Koloid starch (zat tepung) harus dihindarkan pada pasien-pasien yang mengalami kegagalan renal, kelumpuhan jantung yang macet, pulmonary edema, hiperviscositas, alergi gandum atau zat tepung, coagulopatis dan kegagalan liver.

Jumlah penggantian fluida secara umum tergantung pada status gumpalan pada pasien. Hal ini dapat dirubah secara manual atau otomatis dari 100% pada gumpalan yang dihilangkan hingga 59 pasien diobati di rumah sakit Hammersmith dinyatakan bahwa recovery fungsi renal jarang terjadi pada pasien-pasien yang oliguris, memiliki jumlah serum keratin di atas 6.8 mg/dL, atau memerlukan dialysis saat pemberian, meskipun demikian titer-titer antibodi anti-GBM direduksi secara signifikan. Untuk alasan ini, pasien-pasien dengan penyakit fatal [oliguria, dialysis, nilai serum kreatinin > 600 mol/dL (6.8 mg/dL)], plasmaferesis harus dapat dipisah untuk pengobatan pulmonary hemorrhage karena fungsi renal tidak mungkin disembuhkan dengan pengobatan yang serampangan (6) (9).Frekuensi plasmaferesis harus cukup tinggi untuk mengurangi sirkulasi kadar dan pertukaran 2 gumpalan plasma (plasma volume) sehari-hari selama 7 hari berturut-turut yang diindikasikan dalam penyakit ini. karena akibat titer-titernya kecil untuk mensirkulasi antibody, praktek kami adalah untuk melanjutkan plasmaferesis selama dua minggu berdasarkan hari yang diganti untuk memberikan pengaruh-pengaruh cytotoxic terhadap obat-obatan imunosupresif yang menjadi penting. Catat bahwa diagnose atau penelitian tentang penyakit melalui pengukuran sirkulasi antibodi anti-GBM dapat bernilai positif hanya dalam 65 70% dari kasus. Biopsy renal seringkali diindikasikan untuk diagnosa dengan cepat terhadap kegagalan renal. Namun, apabila indeks kecurigaan munculnya penyakit anti-GBM adalah tinggi dan situasi klinisnya bersifat sugestif (kreatinin meningkat secara pesat, pendarahan paru-paru (lung hemorrhage) dan karena waktu yang diperlukan untuk biopsy renal dan perlu hati-hati tentang plasmaferesis selama 24 jam setelah biopsy untuk mengurangi resiko pendarahan, rekomendasi kita adalah untuk memulai plasmaferesis terhadap gumpalan plasma yang besar (2 gumpalan plasma tiap hari) selama 2 hari sebelum biopsy dan menunda biopsy sewaktu-waktu ketika tingkat sirkulasi antibodi-antibodinya rendah. Sitrat anticoagulasi terutama diindikasikan dalam hal ini untuk mengurangi resiko pulmonary atau pendarahan renal. Plasmaferesis melewati dua minggu yang diperlukan, dan kedua bagian klinis maupun titer-titer antibodi anti-GBM tersebut (apabila tersedia) akan mendiktasi demikian (1).

Gumpalan-gumpalan sama yang dibersihkan dari plasma diganti dengan albumin sebesar 5%. Apabila pasien kelebihan fluida, kurangi jumlah solusi albumin yang diinfuskan hingga sebesar 85% (tidak kurang) dari gumpalan plasma yang dihilangkan.

Tabel 9. Tata cara untuk Plasmaferesis

Kalkulasi gumpalan plasmanya

Ukur pra-plasmaferesis PT, PTT dan jumlah platelet

Setelah selesai, ukur tingkat plasma terhadap substansi target yang dibersihkan (misalnya: titer antibodi anti-GBM, reseptor antibodi asetilkolin, cryoglobulin) Jarak pengobatan kira-kira 24 jam secara terpisah (variabel)

Untuk anticoagulasi heparin (pasien beresiko pendarahan rendah): pada awalnya Heparin sebesar 50 U/kg, kemudian 1000 U/jam. Target ACT (ketika garis dasar mean nilai kontrol = 145 detik) selama prosedur kira-kira 180 220 detik. Apabila ACT < 3 menit, tambahkan jumlah fusi sebesar 500 U/jam. Apabila ACT > 4 menit, hentikan infusi heparin, kemudian lanjutkan mengukur ACT dan mulai lagi infusi heparin saat mengurangi jumlahnya secara tepat. Hentikan infusi heparin kira-kira 30 menit sebelum mengakhiri prosedur tersebut.

Untuk sitrat anticoagulasi, gunakan ACD-A dengan perbandingan 1:15 hingga 1:25 pelemahan dengan darah

Gunakan infusi kalsium apabila perlu

Monitor atau amati cardiac

Buat jadwal medikasi hanya di akhir sesi tersebut(*)

Perawatan kateter secara rutin.

(*)cyclofosfamin dan azathioprin khusu. Prednisone dan prednisolone secara minimal dibersihkan oleh TPE dan member obat suplemen setelah TPE dirasa tidak perlu.

b. Trombotis Trombositopenis Purpura (TPP) dan Sindrom Hemolitis Uremis Sindrom (HUS)

TTP merupakan sebuah sindrom yang digolongkan atas trombositopenia, microangiopathis hemolithis anemia, neorologis abnormal, demam, dan gangguan renal. Meski ada variasi pengobatan yang sukses dengan corticostereoid, zat-zat antiplatelet dan splenectomi, terdapat kesepakatan umum bahwa pertukaran plasma dengan penggantian FFP atau cryosupernatat merupakan pengobatan pilihan [33 38]. Sebelum menggunakan TPE, mortalitas TTP setinggi 90% (13).

Aturan yang direkomendasikan adalah 1.5 PV untuk 3 pengobatan pertama diikuti oleh pertukaran satu gumpalan plasma sesudah itu. Prosedur tersebut dilakukan setiap hari hingga jumlah plateletnya normal dan hemolisisnya dihentikan (seperti ditunjukkan oleh kadar LDH di bawah 400). Serum kreatinin dan output urin ditunda penyembuhannya, dan umumnya diperbaiki setelah resolusi trombositopenia. Biasanya 7 10 pengobatan diperlukan untuk menginduksi remisi. Kambuh lagi (relapse) dapat terjadi pada 50% pasien selama beberapa hari pengobatan dihentikan, sehingga disarankan tidak membersihkan vascular akses kateter sampai jumlah platelet sedikitnya 100,000/mm3 selama 5 hari tanpa pengobatan. Apabila jumlah platelet berkurang hingga < 100,000/mm3, salah satunya dapat melanjutkan plasmaferesis tiap jadwal hari yang lain selama 5 pengobatan lebih. Hal ini ditekankan juga bahwa sitrat di FFP dapat memperburuk gejala-gejala hipocalsemis (14).

Pada anak-anak, HUS merupakan sebuah penyakit yang tidak berbahaya yang seringkali bereaksi terhadap terapi yang mendukung. Meski plasmaferesis efektif dalam mempersingkat lamanya penyakit, kesulitan-kesulitan plasmaferesis pada anak-anak lebih banyak keuntungannya pada sebagian besar kasus. Namun, ada sebuah peran plasmaferesis dalam kasus pediatric di mana terapi suportif tidak membalikkan keadaan klinis yang memburuk (3).

Kecuali untuk mitomysin yang menginduksi TTP dan kanker yang berhubungan dengan HUS yang perfusi plasma melebihi kolom protein A telah ditemukan lebih efektif daripada pertukaran secara konvensional, sehingga rekomendasi umum menggunakan standard pertukaran plasma terhadap penyebab sekunder pada TTP-HUS (3).c. Cryoglobulinemia

Pertukaran plasma (plasma exchange) telah digunakan selama 20 tahun untuk pengobatan cryoglobulinemia. Meskipun tidak terdapat kontrol penelitian random tentang catatan kemujaraban plasmaferesis pada penyakit, sehingga hampir semua mempublikasikan laporan-laporan yang menunjukkan kemujaraban plasmaferesis apabila pasien memiliki gejala-gejala atau mengalami kegagalan renal secara progresif .Indikasi-indikasi TPE meliputi:

Trombositopenia (jumlah platelet < 50,000/mm3) atau petichiae, atau kedua-duanya;

Sindrom hiperviscositas

Titer cryoglobulin > 1%

Pasien yang menjalani operasi memerlukan hypothermia

Ketidakcukupan ginjal.

Umumnya, pasien-pasien yang diobati dengan imunosupresi dan pertukaran plasma, kecuali beberapa investigasi. Beberapa investigator terkait bahwa pendekatan ini dapat mengganggu pengaruh ketika ada keterkaitan dengan virus hepatitis C. Sebuah resep disarankan untuk mempertukarkan satu gumpalan plasma tiga kali seminggu selama 2 3 minggu. Penggantian fluida dapat menjadi sebesar 5% albumin yang harus dihangatkan untuk mencegah timbulnya sirkulasi cryoglobulin. Antibodi IgM dapat diakumulasi ulang secara cepat dan membutuhkan pengobatan kronis sekali seminggu. Teknik-teknik pembersihan secara selektif dapat digunakan untuk mengeliminasi atau meminimalisir perlunya penggantian fluida. Filtrasi kaskada double yang memenuhi separasi (pemisahan) cryoglobulin (berdasarkan pada tingginya bobot molekul) merupakan sebuah teknik baru yang dapat mengeliminasi secara substansi yang diperlukan untuk penggantian fluida, sehingga masih memakan waktu (time consuming), lebih mahal, cenderung menggumpal dan lebih sulit didapatkan di negara Amerika Serikat. Cryofiltrasi merupakan metode lainnya yang menghilangkan cryoglobulin secara selektif dengan sebuah filter khusus dengan cara mendinginkan plasma dalam sebuah sistem extracorporeal, setelah itu plasma diinkubasi kembali dan dapat diinfuskan lagi ke pasien (2) (4).d. Pauci-imun progresif secara cepat (necrotizing) Glomerulonefritis

Pasien-pasien dengan kesatuan tersebut biasanya mengalami penyakit granulomatosis Wegner, poliarteritis nodosa atau renal terbatasi. Banyak pasien memiliki antibodi-antibodi anti-neutrofil cytoplasmis (ANCA) dalam sirkulasinya. Pada beberapa penelitian NACA, titer-titer berhubungan dengan patofisiologi pauci-immune rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) melalui aktivitas ulang dengan neutrofil, sel-sel endothelial, dan mekanisme-mekanisme peradangan yang lainnya. Data yang tersedia menandakan bahwa 80% pasien-pasien ini lanjut ke ESRD tanpa terapi dengan imunosupresi dosis tinggi atau obat-obatan cyotoksis. Hasil-hasil 5 uji random bertentangan terhadap sebuah peran pertukaran plasma yang ringan dari pauci-imun RPGN, namun dalam sebuah uji random terhadap 48 pasien telah menunjukkan sebuah potensi keuntungan ketika pertukaran plasma digunakan sebagai sebuah tambahan terapi konvensional imunosupresif pada pasien-pasien yang mula-mula bergantung dialysisnya [45]. Hasil-hasil ini mungkin merfleksikan kemujaraban imunosupresi dalam mengontrol reaksi peradangan (inflammatory) dan penjagaan (preservation) fungsi renal.

Pertukaran plasma harus sedikitnya setiap hari selama 4 hari hingga minggu pertama, menggunakan pertukaran 4-L dengan albumin dan FFP untuk menghindari coagulopathi. Reaksi terapi harus dimonitor dengan penafsiran berulang terhadap output urin, jumlah serum kreatinin dan kemungkinan titer-titer ANCA. Untuk pasien-pasien tersebut dengan NACA positif, ada sebuah subpopulasi dengan IgM ANCA yang dapat berisiko khusus terhadap pulmonary hemorrhage. Apabila antibodi-antibodi ini bersifat patogenis, maka sebuah metode sentrifugal pertukaran plasma pasti diperlukan, sehingga standard pemisahan membran plasma secara relatif tidak efisien dalam membersihkan IgM besar yang berisi imun-imun kompleks.

e. Myeloma berganda dan Paraproteinemias

Kegagalan ginjal (renal failure) yang menyulitkan sebesar 3 9% dari kasus myeloma berganda dan dikaitkan dengan prognosis yang jelek (poor prognosis). Kerusakan renal disebabkan oleh racun pada ikatan tipis myeloma terhadap tubula-tubula renal, meskipun demikian faktor-faktor lainnya dapat juga berperan sebagai pemicunya yang meliputi: hypercalsemia, hyperurisemia, cryoglobulinemia, amyloidosis, endapan ikatan tipis (light chain deposition), hepirviscositas, infeksi-infeksi, dan zat-zat chemoteraputis. Reaksi chemoterapi merupakan faktor utama yang mengkondisikan daya tahan pasien-pasien. Individu-individu yang mengalami tumor yang tidak bereaksi terhadap chemoterapi, tidak memperhatikan prognosis yang jelek terhadap aturan yang dipakai. Kadar-kadar serum pada ikatan tipis dan fatalnya kerusakan renal merupakan faktor utama untuk penyembuhan fungsi renal.

Dua kontrol uji random pada TPE dalam myeloma berganda telah dilaporkan [48,49]. Dalam sebuah uji terhadap 29 pasien dengan memperuntukkan pra-pengobatan dengan kadar serum kreatinin sebesar 11 mg/dL, 13 dari 15 pasien diobati dengan TPE (3 4 L dari pertukaran plasma pada 5 hari berturut-turut) telah berhasil dikembalikan fungsi renalnya (kreatinin sebesar 2.6 mg/dL) selama dua bulan, sedangkan perbaikan terjadi hanya pada 2 dari 14 pasien yang diobati tanpa TPE.

Kegagalan renal akut dianggap disebabkan oleh pembalut nephropathy yang kurang merespon secara dramatis, tapi sebuah kombinasi TPE dan chemoterapi bisa sukses apabila pengobatan dimulai sebelum serangan oligoanuria. Johnson et al. merekomendasikan penggunaan biopsy untuk mendeterminasi kepekatan formasi pembalut (cast) sebagai sebuah petunjuk terhadap reaksi TPE pada akhirnya. Apabila biopsy renal dilakukan dan TPE segera dimulai setelah ada sebuah potensi resiko pendarahan pasca-biopsy dari feresis yang menginduksi pembersihan faktor-faktor coagulasi; oleh karena itu, sebagian penggantian dengan FFP disarankan agar menipiskan coagulopathy. Apabila chemoterapi sukses dalam membatasi sintesis ikatan tipis yang baru, maka peresepan tunggal terhadap 5 pertukaran plasma secara berturut-turut dapat mencukupi untuk mengontrol penghilangan pengaruh-pengaruh ikatan tipis. Pengobatan selanjutnya diperlukan apabila ada kelanjutan produksi ikatan tipis (light chain). Sebuah identifikasi menjelaskan paku besar (spike) abnormal sebagai sebuah ikatan tipis dari imunofiksasi, monitoring umum serumprotein elektroferesis merupakan sebuah cara yang mudah untuk mendeteksi penimbunan ikatan tipis yang berulang-ulang.

f. Lupus Nefritis

Beberapa kontrol uji random yang prospektif tidak mendukung sebuah peran pertukaran plasma dalam pengobatan rutin pada lupus nefritis [50 54]. Ada keterangan eksperimental dan klinis yang membersihkan dengan cepat sirkulasi antibodi melalui pemicu-pemicu pertukaran plasma sebuah sel proliferasi klonal rebound B dan mempertinggi sintesis antibodi. Karena sel-sel berkembangbiak (proliferating) telah meningkatkan kerentanan terhadap zat-zat beracun, maka disarnkan bahwa pertukaran plasma dapat bermanfaat pada pasien-pasien dengan lupus nefritis apabila digabungkan dengan nadi cyclophosphamide (yang terakhir tersebut segera diatur setelah pertukaran plasma).

Sebuah penelitian internasional telah dirancang untuk mengambil keuntungan mekanisme yang dianjurkan ini. Lebih dari 170 pasien dilibatkan dari 35 negara di Eropa, Kanada dan Amerika Serikat. Sebagian laporan dari pusat penelitian di Jerman telah mendeskripsikan sebuah reaksi cepat yang menguntungkan pada semua 14 pasien yang menjalani protocol yang disinkronkan dengan menyisakan 8 terapi untuk pasien yang berusia 5.6 tahun. Sayangnya, 4 dari 14 pasien dikembangkan dengan amenorrhea yang tidak dapat diubah dan satu pasien dikembangkan dengan sebuah sel carcinoma squamous pada orofarinx selama 17 bulan permulaan pengobatan. Hasil-hasil definitif tersebut tertunda.g. Lupus Anticoagulant dan Sindrom Anti-fosfolipid

Perlu dipertimbangkan bahwa lupus anticoagulant merupakan sebuah antibodi IgG, IgA atau IgM yang mengikat platelet fosfolipid dan dengan cara merintangi aktivitas kembali terhadap cardiolipin, maka hal ini tidak mengejutkan bahwa pertukaran plasma telah digunakan untuk mengobati gangguan ini. Penelitian pertama melaporkan kasus sporadic dari kesuksesan reduksi antibodi pada pasien-pasien dengan lupus anticoagulant dan microangiopathy. Frampton et al.telah melakukan pertukaran ulang dengan perkiraan 3 4 pengobatan per minggu dimulai dari minggu ke-14 pada kehamilan hingga sukses setelah 34 minggu, sedangkan Fulcher et al. telah melakukan total dari 6 pertukaran dimulai pada minggu ke-24 yang diikuti oleh kesuksesan operasi sesar (cesarean section) pada minggu ke-29. Pada kedua penelitian tersebut ada sebuah substansi yang menurunkan serangan terhadap antibodi yang mengikuti aferesis.

Peresepan (prescription) diperlukan untuk memberikan individu sebuah basis, namun sebuah jadwal beralasan 3 5 pengobatan melebihi periode 7 hari. Pasien harus dimonitor oleh uji antibodi khusus, sehingga nilai-nilai PTT akan menjadi tak valid setelah pertukaran plasma dimulai

h. IgA Nefropathi

IgA nefropathi adalah bentuk yang paling umum dari glomerulonefritis. Pada mulanya secara relatif dipertimbangkan tidak berbahaya, namun sebagian besar kemudian mengatakan bahwa 30 35% pasien akan berlanjut ke ESRD. Mayoritas pasien jalannya lamban, tetapi kira-kira 10% menunjukkan glumerulonefritis secara pesat dengan bentuk sabit pada exuberant dan segera diperlakukan dengan ESRD. Pembersihan sirkulasi IgA kompleks melalui pertukaran plasma dapat terlihat menjadi sebuah pendekatan teraputis yang menarik. Dalam satu rangkaian, Hene dan Kater [58] melaporkan sebuah kemunduran substansi dalam serum kretinin pada 2 pasien yang mengalami perkembangan penyakit secara pesat pada pertukaran plasma yang digunakan tanpa steroid-steroid atau pengobatan imunosupresif apa pun yang lainnya. Temuan ini ditetapkan oleh berbagai macam laporan lainnya yang diobati dengan cara yang sama [59]. Oleh karena itu, tidak ada penelitian yang dikontrol, sehingga data yang tersedia menyatakan sebuah kemungkinan pengaruh yang menguntungkan terhadap TPE dalam pengobatan IgA yang berkaitan dengan RPGN.i. Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS): kambuh pasca-transplant

FSGS telah memperikirakan keadaan kambuh (recurrence) sebesar 15 55 % dengan sebuah permulaan secara cepat proteinuria setelah transplantasi renal. Sebuah protein yang memiliki bobot molekul < 100,000 daltons yang mampu meningkatkan permeabilitas glomerular terhadap albumin yang diberikan pada pasien-pasien ini [60]. Sebuah laporan saat ini tentang standard pertukaran plasma (1.5 gumpalan plasma dengan albumin 5% sebagai penggantian fluida selama 3 hari berturut-turut, maka tiap hari hingga mencapai total 9 pengobatan) telah diperlakukan pada pasien-pasien segera setelah kambuh pada protenuria mengurangi ekskresi protein dari 11.5 hingga 0.8 g/hari pada 6 dari 9 pasien. Berdasarkan pada hasil-hasil tersebut, penulis menyimpulkan bahwa pertukaran plasma kemungkinan besar efektif pada pengobatan FSGS apabila pengobatan dimulai dengan segera setelah inhibisi proteinuria dan tidak ada hialinosis pada biopsy allograft.

23. KANDIDAT TRANSPLANT DENGAN ANTIBODI-ANTIBODI TOXIC

Untuk pasien-pasien dengan kadar tinggi antibodi-antibodi cytotoxic, HLA golongan I berisiko pada rejeksi hiperacute, sehingga pertukaran plasma yang menggunakan gumpalan protein A untuk imunoadsorpsi telah digunakan sebagai sebuah alternatif untuk mengurangi kadar PRA. Hakim et al. telah menunjukkan sebuah reduksi sebesar 40% dalam kadar antibodi setelah 8 gumpalan plasma diproses oleh immunoadsorpsi, namun antibodi-antibodi dikembalikan ke tingkat pra-pengobatan setelah 4 minggu. Oleh karena itu, pendekatan ini tidak disarankan sebagai sebuah praktek klinis rutin.24. INDIKASI NON RENAL PADA PERTUKARAN PLASMA TERAUPETIS a. Sindrom Akut Guillain-Barre (GBS)

Entitas ini terlihat dimediasi oleh mosofasis IgM, antibodi anti-syaraf peripheral-myelin, dan sebuah titer IgG antibodi anti-ganglioside. Antibodi IgM dapat dihilangkan atau dibersihkan sangat efisien oleh perubahan plasma atau diinhibisi oleh gammaglobulin IV pada awalnya dalam hal gangguan. Dengan pertukaran plasma tingkat, kadarnya direduksi hingga 2 bulan (membedakannya dari penyakit akut, GBS), dan dari progressive dengan mantap, monofasis atau bagian relapsing; Proximal simetris dan gerakan distal serta sensor selalu hilang bersama hipereflexia

Fluida cerebrospinal terelevasi (CSF) protein (umumnya > 0.4 g/L), dengan sel-sel < 10 x 106/L.

Penelitian-penelitian elektrofisiologis umumnya menyatakan konduksi syaraf diperlamban pada gerakannya dan serat-serat afferent, sehingga berkaitan dengan proses pendemyelinasian. Istilah CIDP tidak diketahui, namun sebuah gangguan autoimmune disarankan peradangan sel diinfiltrasi secara khas seperti yang terlihat pada syaraf-syaraf yang diafeksi.Pada tahun 1986, Dyck et al. telah melaporkan pada sebuah uji terkontrol pertukaran plasma vs. pertukaran plasma tiruan (sham plasma) pada 29 pasien yang juga menerima imunosupresi selama periode penelitian tersebut. Golongan TPE telah memiliki syaraf yang mengkonduksi fungsi indeks, fungsi motor dan fungsi sensorik serta amplitude motor selama 3 minggu. Pada respon pasien, perbaikan umumnya memudar dalam waktu 10 14 hari setelah pengobatan dihentikan, sehingga menunjukkan bahwa penetapan jadwal pengobatan diperlukan untuk mempertahankan remisi. Memang, laporan oleh Feasby et al. menunjukkan bahwa pemeliharaan perbaikan neurologist memerlukan mingguan untuk setiap 3 minggu TPE sampai 6 bulan. Baru-baru ini, beberapa laporan tentang efisiensi dari FFP dan imunoglobulin telah muncul, dengan tingkat respons dilaporkan dari 60 - 100%. Namun, tidak adapembanding percobaan pertukaran plasma dan IV immunoglobulin. Sampai pertanyaan yang diselesaikan, maka wajar untuk melakukan TPE pada pasien yang gagal steroid atau yang memiliki evolusi klinis yang parah (2).Regimen yang dianjurkan adalah 1 - 3 prosedur dari sekitar 1 volume plasma per minggu.Perbaikan biasanya cepat, dan pengobatan harus dilanjutkan untuk menyesuaikan symptomatology kasus-kasus individual. Penggantian cairan harus 5% albumin dan kristaloid. FFP seharusnya tidak digunakan untuk menghindari memberikan IgG.

c. Sindrom Eaton-LambertIni adalah sindrom myasthenic seperti yang terkait idiopatik atau kanker. Sindromdiyakini hasil dari antibody dimediasi penyumbatan pelepasan asetilkolin oleh terminal presinaptik saraf, gangguan terminal saraf motorik dimanifestasikan oleh kelemahan otot proksimal dan disfungsinya secara ekonomis. Penggunaan plasma mantan perubahan dalam hubungannya dengan azathioprine dan prednison sekarang merupakan diterima standarterapi, bersama dengan perlakuan terhadap tumor. Ini harus menunjukkan bahwa complete pengampunan Eaton-Lambert sindrom tidak biasa dengan pengobatan apapun, dan yang memperlambat dan kadang-kadang peningkatan transien adalah aturan. Hal ini berbeda dengan myasthenia gravis, mana sangat cepat pembalikan gejala dengan pertukaran plasma sering terlihat, dan di mana remisi berkepanjangan dan lengkap dapat diinduksi.Resep terdiri dari setidaknya satu Volume plasma, 3 - 5 prosedur mingguan untuk minimal 2 minggu. Penggantian solusi harus kristaloid atau koloid.

d. Myasthenia GravisIni adalah penyakit autoimun, dengan antibodi reseptor asetilkolin (anti-ACHR). Beberapa percobaan terkendali [73-76] menunjukkan bahwa TPE dapat menyebabkan jangka pendek im-provement dan laporan anekdotal berbagai menjelaskan dramatis pasca perawatan hasil, tetapitidak pernah ada uji coba terkontrol dari TPE. Meskipun demikian, tahun 1985 NIH panel menyimpulkan yang TPE dapat berguna dalam situasi tertentu. Indikasi untuk pertukaran plasma adalah meliputi:- Responsif terhadap penyakit konvensional (Yakni, kolinergik dan immunosuppressive) terapi;- Episode kerusakan akut ("myasthenic krisis ");- Pra-dan pasca-thymectomy, mana TPE telah ditunjukkan untuk mengurangi periode ventilator dukungan pasca-operasi, dan- Selama pengenalan kortikosteroid terapi, ketika hampir 50% dari pasien yang mengalami kemunduran klinis.Sebuah resep perlakuan yang wajar awal adalah 4 - 8 plasma pertukaran selama 1 - 2 mingguperiode. Setiap perlakuan harus sama satu plasma volume, yang bisa diganti dengan albumin 5%. Jika pasien dalam waktu dekat prethymectomy periode, pengganti parsial sekitar 1 L FFP, diberikan terhadap akhir pengobatan, harus membantu membalikkan yang diharapkan koagulopati deplesi. meskipun tingkat antibodi ACHR tidak mungkin akan segera tersedia untuk memantau thermometer perbandingan, retrospektif diharapkan penurunan ACHR antibodibadan mengungkapkan korelasi yang sangat baik dengan Total dihitung kinetika IgG penghapusan. Pada pasien menerus sakit pasien, setiap hari atau setiap hari lainnyaterapi plasma perawatan pertukaran ditunjukkan. Perbaikan umumnya terlihat dalam 2 - 4 hari,tapi keuntungan maksimal tidak mungkin terjadi untuk beberapa minggu setelah penghentian pertukaran plasma. Remisi jangka panjang tidak terlihat dengan TPE, dan terapi obat bersamaan diperlukan setelah terapi pertukaran. Kronis TPE (Setiap 4 - 12 minggu) telah berhasilbdimanfaatkan pada minoritas pasien.

e. Paraprotein terkait PolineuropatiNeuropati perifer telah ditemukan di banyak gangguan yang terkait dengan produksi protein monoklonal. Ini termasuk Amiloidosis primer, beberapa myeloma, Waldenstrom macroglobulinemia,limfoma, leukemia, sindrom puisi (Polineuropati, organomegali, endocri-nopathy, protein monoklonal, dan kulit hiperpigmentasi) dan gammopathy monoklonalsignifikansi ditentukan (MGUS). Para mekanisme cedera saraf perifer adalah com-kompleks, tidak sempurna dipahami, dan bervariasi antara entitas di atas. Hal ini ditandaioleh neuropati sensorimotor dicampur dengan kelemahan distal, tremor, ataksia dan kehilangan prioception. Pada kebanyakan pasien, antibodi adalah IgM, IgA-tapi dan IgG-terkait neuropa thies juga telah dijelaskan. Para neuropati tampaknya terkait dengan pengikatan antibodi untuk konstituen tertentu perifer myelin, seperti myelin yang dikaitkan dengan glikoprotein atau glikolipid diciptakan. Dalam acak, pura-pura dikontrol percobaan pasien dengan MGUS terkait neuropati, pasien yang menerima TPE telah secara signifikan terbukti skor kecacatan neurologis dan muscle potensial aksi jika dibandingkan dengan sham-pasien yang diobati. Sham-diobati pasien-pasien yang kemudian diobati dengan TPE menunjukkan perbaikan serupa. Mereka pasien-pasien dengan IgA-atau IgG-terkait neuropati menerima manfaat terbesar. Perawatan preskripsi adalah perawatan plasma 2 pertukaran per minggu selama 3 minggu. Setiap pertukaran rata-rata berjumlah 47 mL / kg atau sekitar 3,5 L plasma volume. Penggantian adalah dengan 5% albumin.

f. Multiple Sclerosis

Berdasarkan analisis berbagai penelitian, TPE dalam kombinasi dengan immunosupres-terapi obat sive mungkin merupakan terapi yang efektif untuk MS dalam keadaan tertentu, baik untuk kronis progresif dan akut kambuh bentuk. Pertukaran plasma muncul terbaik digunakandalam pengaturan berikut.Pada MS kambuh akut bila:1.Konvensional corticotropin atau cortico terapi steroid tidak efektif.2.Serangan itu sangat parah.3.Terapi konvensional merupakan kontraindikasi. (Misalnya diabetes, hipertensi, kehamilan,ulkus peptik). Dalam MS progresif kronis. 4.Terapi konvensional telah gagal untuk baik memperbaiki atau menghentikan perkembangan penyakit.5.Terapi konvensional merupakan kontraindikasi.Regimen yang dianjurkan secara umum telah antara 1,0 - 1,5 volume plasma menggunakan5% albumin solusi dan kristaloid sebagai penempatan cairan. Dalam bentuk akut, 3 mantanperubahan per minggu selama 2 minggu, diikuti oleh singkat saja mingguan pemeliharaan selama 6 minggu dianjurkan.

g. Sindrom hiperviskositasIni terjadi paling sering dengan Waldenstrom yang macroglobulinemia (50% dari waktu)dan kadang-kadang dengan myeloma (2% dari waktu) dan cryoglobulinemia. Jarang melakukan lainnya menyebabkan protein serum seperti jinak monoklonal gammopathy dan rheu-menyebabkan arthritis matoid hiperviskositas. Ini adalah diproduksi oleh konsentrasi plasma yang sangat tinggi imunoglobulin monoklonal yang meningkatkan agregasi sel darah merah dan menghambat keseluruhan aliran darah, menyebabkan iskemia dan disfungsi dari semua sistem organ. Biasanya gejala tidak terjadi sampai kekentalan plasma adalah 3 4 kali lipat dari air. Sindrom klinis termasuk gejala neurologis, perdarahan karena efek dari protein diatesis di piring, memungkinkan dan faktor pembekuan, retinopati dengan dilatasi dan segmentasi retina dan kontrajunctival kapal, perdarahan retina, danpapilledema dan hipervolemia, distensi pembuluh darah perifer, peningkatan vascular resistensi, dan gagal jantung kongestif. Para pendekatan terapi adalah untuk mengurangi atau mengembalikan viskositas plasma normal dan membalikkan gejala neurologis, menghentikan perdarahan diatesis, membalikkan atau menghentikan visual yang mengganggu, dan membalikkan efek kardiovaskular termasuk hipervolemia dan peningkatan vascular perlawanan. TPE secara universal diterima sebagai efektif pengobatan untuk simtomatologi akut dan dapat menghasilkan hasil yang dramatis, termasuk re-versal koma [4, 80, 81]. Pengobatan termasuk pertukaran plasma serta mengobati-pemerintah dari gangguan primer. Yang disarankan TPE rejimen mencakup sesi tunggal PV untuk 2 hari, akan dilanjutkan 5 hari jika serum IgM tingkat masih di atas normal.h. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)ITP hasil dari kehadiran autoanti untuk platelet. Antibodi IgG biasanya ditujukan terhadap glikoprotein membran antigens. Terapi tradisional termasuk steroid,splenektomi, agen immunosupressive, alkaloid, danazol dan IV immunoglobulin. Beberapa laporan yang menggambarkan penggunaan TPE telah mendokumentasikan cepat pendek tinggal di-lipatan dalam jumlah trombosit dirasakan terkait dengan seiring penurunan anti-platelet antibod-ies. Namun, perlu TPE digabungkan dengan terapi lain untuk menghasilkan kesinambungan dipertahankan remisi, terutama pada pasien dengan ITP kronis. FFP adalah kembali disarankan solusi penempatan, dan mungkin mencegah risiko perdarahan bahwa pasien. Dalam kasus ITP refrakter, stafilokokus protein kolom immunoadsorbent mampuadsorpsi selektif dari 3 subclass dari IgG dan mungkin sangat selektif untuk kekebalan tubuhkomplek. Kemanjuran ini pendekatan mungkin dalam penghapusan kekebalan tubuhkompleks, infus anaphylatoxin-prosional, upaya penurunan zat seperti diaktifkan comple-pemerintah, dan stimulasi antiidiotypic antibodi, karena hanya menghilangkan 10% dari proteindibandingkan dengan pertukaran plasma biasa. Anemia hemolitik autoimun Anemia hemolitik autoimun adalah digolongkan oleh adanya autoantibodi, baik dingin agglutinins, yang biasanya IgM melawan I / I antigen, atau IgG (hangat agglutinins) dengan spesifisitas untuk struktur di Rh kompleks yang umum untuk semua jenis Rh. Hal ini biasanya idiopatik, tapi bisa diasosiasikan-diciptakan dengan infeksi, limfoproliferatif atau penyakit kolagen vaskular. TPE telah digunakan untuk dingin dan hangat Anemia hemolitik agglutinin. Bagaimana pun, kasus yang dilaporkan banyak juga telah dimanfaatkan kortikosteroid dan imunosupresif lainnyaagen, dan hasilnya sulit untuk mengevaluasi. Dari data yang diterbitkan sampai saat ini, tampaknya TPE untuk lebih efektif dalam agglutinin dingin hemolitik anemia. TPE merupakan indikasi yang pasti dalam kasus-kasus parah dan hemolisis hemolitik tidak responsif terhadap obat konvensional anemia. Hasil yang positif telah diperoleh denganpertukaran 1 - 1,5 volume plasma dilakukan keluar 3 - 5 kali per minggu menggunakan manusia 5% serum albumin sebagai pengganti plasma cairan. Perhatian khusus harus diberikan untuk pra-Konvensi pendinginan darah extracorporeal di pengobatan penyakit agglutinin dingin.

i. Penyakit RhDengan imunisasi Rh dan teknis kemajuan dalam sampling tali pusat dan ditrauterine transfusi, penyakit hemolitik Rh sangat jarang saat ini. Beberapa laporan menyarankan bahwa pertukaran plasma intensif menggunakan sampai dengan 20 L per minggu berhasil dapat menurunkan tingkat antibodi terhadap antigen darah janin. TPE inidigunakan untuk situasi di mana ibu telah telah diimunisasi terhadap antigen darah untukyang ayah adalah homozigot dan di mana memiliki riwayat pada atau sebelum 24 - 26 minggu kehamilan. Pertukaran plasma harus dimulai pada 10 - 12 minggu kehamilan, saat ibu-janin transfer IgG awal. Amniosentesis atau sampling dianjurkan pada 18-22 minggu.j. Koagulasi Faktor Penghambat

Kehadiran faktor koagulasi inhibitor menghasilkan penampilan de novo dari gangguan pendarahan. Mereka biasanya antibodi IgG yang mengikat komponen koagulasi kaskade, yang paling umum adalah mereka yang aktivitas terhadap faktor VIII. Terapi ditujukan untuk mengontrol episodes perdarahan dan untuk menekan sintesis dari inhibit inventaris antibodi. Penggunaan dosis besar factor VIII, kadang-kadang preactivated, adalah yang terbaikpilihan untuk pasien ini. Namun ini mahal, mencapai hingga $ 20.000 per hari. Agen imunosupresif telah digunakan untuk mengendalikan antibodi bersama dengan TPE. Regimen yang direkomendasikan bervariasi dari 2 pertukaran dalam periode seminggu 3 to 2 - 3 plasma volume selama 14 hari. Pengganti harus dibuat dengan FFP untuk mencegah coagu-pengenceran lopathy. Baru-baru ini, pertukaran plasma menggunakan kolom lococcal yang menghilangkan IgG telah berhasil digunakan dalam hubungan dengan prednisone dan Cytoxan.

k. Sel Sabit AnemiaPenggunaan pertukaran sel merah adalah ditunjukkan dalam saat ini manajemen penyakit sel sabit dan hemoglobinopathies terkait. Ini harus menjadi mobil Ried keluar segera pada pasien dengan berat difarctive krisis dan pada banyak pasien yang untuk menjalani anestesi umum. Jangka panjang pertukaran profilaksis atau transfusi program yang direkomendasikan stroke berikut dan untuk beberapa pasien dengan nyeri sering. Tujuan ketat akanmempertahankan hemoglobin A> 50% dan HCT> 30%, meskipun beberapa pasien mungkin tidak memerlukan inibanyak. Ini masih kontroversial apakah prophylactic transfusi atau pertukaran selama kehamilan.

l. HiperkolesterolemiaTPE merupakan indikasi didefinisikan dengan baik untuk pasien engan homozigot familial hipercholesterolemia, dan juga untuk sekunder encegahan pasien hiperkolesterolemia enderita dari arteri koroner diucapkan enyakit. Idealnya, peningkatan rendah-densitas oprotein (LDL) kolesterol dan / atau ipoprotein (Lp) suatu tingkat harus menjadi satu-satunya atausetidaknya faktor risiko utama, dan berarti interapheresis menargetkan tingkat 70%. Besar endotoksin berat molekul dianggap memicu untuk rilis dari serangkaian sitokin oksida, nitrat (NO) dan aktivasi monosit yang diturunkan jaringan thromboplastin, merasa menjadi penyebab terkontaminasi koagulasi intravaskular yang sering ciri khas penyakit ini.Meskipun tidak ada secara acak, control memimpin percobaan menunjukkan manfaat dari TPE untuk meningococcemia fulminan, itu harus menganggap bahwa ini adalah penyakit yang sering putus asa mempengaruhi anak-anak yang sebelumnya sehat dan dewasa muda yang sangat tinggi tingkat endotoksin dan mediator inflamasi berkorelasi dengan hasil yang tidak menguntungkan. Oleh karena itu, bobot bukti yang ada yang selalu mendukung pendekatan. Ada beberapa laporan menggunakan TPE dengan tingkat keberhasilan sampai 80% meningkat kira-kira 60%, dan meskipun mereka bukan percobaan acak, bobot penyajikan datamenunjukkan bahwa ini adalah pendekatan yang masuk akal. Resep ini biasanya 30 - 40 mL / kg, pertukaran plasma diganti dengan FFP, segera setelah pasien didiagnosis dan diulang setelah 12 jam dan 48 berikut ini jam jika kondisi pasien tetap kritis. Keterlambatan> 40 jam di TPE memulai adalah dikaitkan dengan hasil negatif.

b. CryofiltrationCryoglobulins dihapus oleh konvensional pemisah sel membran karena cepat pasang ke ukuran pori-pori kecil (0,2 mm). Baru-baru ini, sebuah teknik yang menggunakan filter cryoglobulin dengan ukuran pori rata-rata 4,3 m telah terbukti khasiat untuk menghilangkan cryoglobulins. Darah dan plasma sirkuit yang prima dengan heparin dan normal saline. Setelah melewati melalui pemisah sel, plasma terus-menerus didinginkan oleh melewatkannya melalui panas ditempatkan di dalam tabung pendingin mengubah suatu unit di 4 C (Daido Hoxan Inc, Piscataway, NJ). Cryoglobulins secara selektif disaring dari plasma oleh cryofilter kapasitas tinggi juga disimpan pada 4 C. plasma kemudian dihangatkan kembali ke suhu tubuh pasien sebelum digabungkan dengan sel darah merah dikemas fraksi. Tekanan dari cryofilter adalah dipantau seluruh prosedur, dan pengobatan dihentikan bila tekanan mencapai 300 400 mmHg. solusi pengganti adalah 5% Albumin.

c. Heparin Induced Extracorporeal LDLApheresis BANTUAN menggunakan sistem reaksi fasa cairan heparin polyanion dengan positif dibebankan spesies seperti LDL-dan sangat rendah density lipoprotein (VLDL)-berasal apo B, Lp (a), dan fibrinogen. Penggunaan penyangga pH rendah meningkatkan jumlah positif biaya pada protein target dan dengan demikian memfasilitasi presipitasi. Co-yang dihasilkan endapan faktor-faktor risiko dengan heparin kemudian disaring dan heparin kelebihan ulang bergerak dalam penyerap khusus yang berisi diethylaminoethyl (DEAE) selulosa. Para faktor risiko-habis plasma kemudian mengalami untuk dialisis dalam rangka untuk memulihkan fisiologis pH, volume, dan kondisi elektrolit. Pada dasar teoritis, faktor risiko ini tiga pembersihan mungkin dan keuntungan dari BANTUAN yang prosedur. Di sisi lain, fibrinogen ulang dapat membatasi pada pasien miskin koagulasi atau berisiko perdarahan. Meskipun jarang masalah klinis, risiko penghapusan factor dibatasi oleh kapasitas endapan filter. Karena sistem BANTUAN menggunakan dialogyzer untuk plasma regenerasi, modifikasi dalam hal prosedur BANTUAN/hemodialisis juga telah dikembangkan untuk pengobatan pasien dengan ginjal kronis kegagalan (CRF) dan LDL-induced koroner penyakit jantung. Beberapa non-terkontrol menetapkan bahwa metode ini memiliki tertinggi kelas kemanjuran.

d. ThermofiltrationAwalnya dijelaskan oleh Hidung et al. di Cleveland Clinic, dalam teknik ini templateperature tergantung filtrasi perbedaan komponen plasma yang berbeda digunakan untukmeningkatkan fraksinasi diferensial LDL dari HDL. Selama TPE biasa, tercatat bahwa perubahan suhu dalam sistem garis akan mempengaruhi proses filtrasi, karena pembentukan cryogel yang tersumbat tersebut membrane pori-pori. Oleh karena itu, suatu teknik yang menggunakan pemanasan plasma dikembangkan, dan itu menemukan bahwa pada rentang temperatur antara 37-42 C jumlah kolesterol LDL dihapus adalah yang terbesar, sedangkan HDL dihapus adalah 50 ng / mL dalam photopheresis. Substansial intra-individu variasi dalam penyerapan psoralen dapat terjadi tergantung pada isi lambung dan penyakit negara. Dengan demikian, pengukuran yang diambil beberapa kali setiap tahun untuk menjamin pemeliharaan terapi kadar 8-MOP. Photopheresis saat ini telah disetujui dalam Amerika Serikat untuk pengobatan kulit T-sel limfoma (CTCL). Pada awal multicenter percobaan, pasien dengan eritrodermik CTLC dirawat selama 2 hari berturut-turut danuntuk total 12 bulan. Sangat menguntungkan Hasilnya diperoleh dengan beberapa terkait iklan-ayat efek. Delapan puluh tiga persen pasien mengalami perbaikan dalam mereka eritroderma dengan waktu berarti pengembangan yang positif respon dalam kulit 22,4 minggu. Lebih-lebih, 9 pasien (24%) mengalami 75% perbaikan lesi kulit mereka dan 35% memiliki 50 - 75% peningkatan di kulit mereka lesi. Demikian juga penurunan tingkat CD4 + sel darah perifer juga dicatat dan terkait dengan hilangnya klon bertanggung jawab untuk limfoma. AIDS terkait Kompleks (ARC): Ada laporan pada sejumlah kecil pasien yang ECP mungkin memiliki peran dalam upregulation dari sistem kekebalan tubuh, yang mungkin secara langsung atau tidak langsung terkait dengan UVA-psoralen antar-tindakan dalam sel yang terinfeksi dengan virus. Pasien menjadi budaya negatif, menjaga stabil CD4: CD8 rasio dan tidak mengembangkan peluang infeksi realistis. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menyelidiki daerah ini.

f. Extracorporeal Immunoadsorption (ECI)ECI adalah modalitas pengobatan yang berbasis pada penggunaan ligan khusus untuk secara khusus menghapus komponen darah dianggap patogen untuk penyakit yang berbeda, terutama immunecomplexes dan lipid. Bedanya dengan TPE adalah plasma yang, setelah melewati kolom mengandung ligan spesifik untuk substansi, dikembalikan ke pasien. Yang berbeda substansi ini telah digunakan sebagai ligan, dengan Staphylococcal Protein-A paling banyak digunakan karena kemampuannya untuk selektif Ligate immunoglobulin. Kolom ini juga menyebabkan transient produksi antibodi untuk memerangi gangguan. Kolom Prosorba juga merangsang aktifitas sel pembunuh alami (NK), granulocytes, dan makrofag. Keuntungan-keuntungan utama biaya dan persyaratan yang terlatih personil untuk mengatur dan memonitor prosedur.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rock G A