LAPORAN KASUS OBGYN

I. Identitas PasienNo rekam medik: -

Nama

: Ny. RUmur

: 33 tahun

Jenis kelamin: Perempuan

S. perkawinan: Menikah

Alamat

: Jl. Melur No.10Pekerjaan

: -

Agama

: -

II. ANAMNESIS (Alloanamnesis)

1. Keluhan Utama

: keluar darah dari jalan lahir sejak 2 jam yang lalu.2. RPS

: Pasien datang dengan usia kehamilan 34 minggu, keluar darah segar dari jalan lahir sejak 2 jam yang lalu, berwarna merah segar, sebanyak gelas aqua, tidak berlendir. Badan lemas dan pusing sejak 2 hari yang lalu, mual(+), muntah(-), tidak ada trauma atau benturan disektiar kandungan.3. RPD: Tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya 4. Riwayat menstruasi:

Menarche : 14 tahun Siklus haid : 28 hari Jumlah: sedang Lama : 6 hari HPHT: 20 april 2013 TP: 27 januari 20145. Riwayat pernikahan:

Menikah satu kali pada usia 29 tahun

Lama pernikahan 2 tahun

6. Riwayat kehamilan:

Pasien rutin memeriksa kehamilannya ke bidan Terakhir periksa 10 hari yang lalu

Hasil pemeriksaan kehamilan menurut bidan, letak janin sungsang

7. RPK

: Pasien menyangkal ada keluhan yang sama pada masa kehamilan di keluarga8. RPO

: Tidak ada alergi obat.

9. Riwayat kontrasepsi: Belum pernah menggunakan alat alat kontrasepsi10. Riwayat psikososial

Merokok (-)

Alkohol (-)

Olahraga tidak teratur

Makanan : Pola makan baik, teratur, sering makan buahan dan sayuranIII.PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum: tampak sakit sedang2. Kesadaran

: Composmentis3. Vital sign

: Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 88 x/menit Respirasi : 24 x/menit Suhu : 36 oC4. Status generalisata a. Kulit

: kulit gatal (-)b. Kepala

: DBNMata

: konjungtiva anemis (-), sklera tidak ikterikHidung

: Bentuk: normal, benda asing: (-)Telinga

: Bentuk: Normal, lubang TelingaNormal, keluar cairan (-/-)Mulut :Bibir kering, Tenggorokan :Lidah tidak kotor, tonsil tidak membesar (T1-T1),hiperemis (-), faring hiperemis (-)c. Leher

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan Palpasi : Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)

d. Thorax / dada

Bentuk : normal

Retraksi dinding dada: (-)

Paru-paru (Pernafasan) : Ispeksi: simetris, retraksi (-), gerakan nafas simetris.

Palpasi: fremitus fokal simetris kanan dan kiri

Perkusi : sonor (+/+)

Auskultasi : vesikuler (+), suara tambahan (-)

e. Kardiovaskuler Inspeksi : iktus cordis terlihat

Palpasi: ictus cordis teraba pada inter costa IV garis miclavicula sinistraPerkusi:

Batas kanan: ICS IV linea parasternalis dextra

Batas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra

Batas atas: ICS II linea parasternalis dextra

Auskultasi :S1/S2 tunggal, bunyi jantung normal, murmur(-)f. Abdomen/perut

Inspeksi : dinding perut membesar

Auskultasi: bising usus (+)

Perkusi : timpani (+), nyeri tekan (-)

Palpasi: nyeri tekan dan nyeri lepas (-) g. Ekstremitas :

Ekstremitas atas kanan/kiri :

Akral dingin:(-/-)

Oedem:(-/-)

CRT: 35 tahun)

b. MultiparitasPenelitian dari Babinszki dkk melaporkan bahwa kejadian plasenta previa 2,2% lebih tinggi pada wanita yang sudah memiliki anak 5 atau lebih dibandingkan mereka yang memiliki anak lebih sedikitc. Tindakan kebidananRiwayat kuretase setelah abortusd. Operasi CaesarMelahirkan dengan operasi caesar mengakibatkan parut di dalam rahim. Kejadian meningkat pada wanita yang sudah melakukan 2 kali atau lebih operasi Caesare. Merokokrisiko relatif kejadian plasenta previa meningkat 2-4 kali pada wanita yang merokok. Hal tersebut terjadi karena karbondioksida yang terhisap mampu menyebabkan hipertrofi (pembesaran) dari plasenta serta menyebabkan peradangan dan berkurangnya vaskularisasi (pendarahan) plasenta sehingga mempengaruhi perkembangan dari plasenta.

Patofisologi Letak plasenta biasanya umumnya di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Di tempat-tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat suatu ruang vena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller di atas. Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit pada kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Perubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. Pada kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari vili tidak berubah akan tetapi dari lapisan sitotropoblast sel-sel berkurang dan hanya ditemukan sebagai kelompok-kelompok sel-sel; stroma jonjot menjadi lebih padat, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya lebih besar dan lebih mendekati lapisan tropoblast3.

Perdarahan antepartum yang disebabkan oleh plasenta previa umumnya terjadi pada triwulan ketiga karena saat itu segmen bawah uterus lebih mengalami perubahan berkaitan dengan semakin tuanya kehamilan.)3.

Implantasi plasenta di segmen bawah rahim dapat disebabkan 3:

a. Endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi b. Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk mampu memberikan nutrisi janin c. Villi korealis pada korion leave yang persistenSebuah penyebab utama perdarahan trimester ketiga, plasenta previa memiliki tanda yang khas, yaitu pendarahan tanpa rasa sakit. Pendarahan diperkirakan terjadi dalam hubungan dengan perkembangan segmen bawah uterus pada trimester ketiga. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saai itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar berlainan dengan darah yang disebabkan solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannnya tak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai3.

Manifestasi klinis a. Anamnesis

perdarahan jalan lahir berwarna merah segar tanpa rasa nyeri, tanpa sebab, terutama pada multigravida pada kehamilan setelah 20 minggu6.

b. Pemeriksaan fisik6:

1. Pemeriksaan luar, bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul, ada kelainan letak janin.

2. Pemeriksaan inspekulo, perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum.

Penentuan letak plasenta secara langsung baru dikerjakan bila fasilitas lain tidak ada dan dilakukan dalam keadaan siap operasi, disebut pemeriksaan dalam diatas meja operasi (PDMO). Caranya sebagai berikut :

3. Perabaan forniks. Hanya bermakna bila janin presentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala janin ke arah pintu atas panggul, perlahan-lahan raba seluruh forniks dengan jari. Perabaan lunak bila antara jari dan kepala terdapat plasenta. Bekuan darah dapat dikelirukan dengan plasenta.

4. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis, setelah pada perabaan forniks dicurigai adanya plasenta previa. Bila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan masukkan jari telunjuk kedalam kanalis servikalis untuk meraba kotiledon plasenta. Jangan sekali-sekali berusaha menyusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas dari insersinya.

Ciri ciri plasenta previa6:

1) Perdarahan tanpa nyeri

2) Perdarahan berulang3) Warna perdarahan merah segar4) Adanya anemia dan renjataan yang sesuai dengan keluarnya darah5) Rasa tidak tegang saat palpasi6) DJJ ada7) Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina8) Bagian terbawah janin biasanya belum masuk PAP9) Presentasi mungkin abnormal

Klasifikasi Terbagi atas1:

a. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum

b. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internumc. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internumd. Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak nirmal.

Pemeriksaan penunjangUltrasonografi

Menegakkan diagnosa plasenta previa dapat pula dilakukkan dengan pemeriksaan ultrasonografi. Penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan tidak rasa nyeri .USG abdomen selama trimester kedua menunjukkan penempatan plasenta previa. Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai 100% identifikasi plasenta previa. Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan berkisar 95% . Dengan USG dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium. Bila jarak tepi kurang dari 5 cm disebut plasenta letak rendah. Bila tidak dijumpai plasenta previa, dilakukan pemeriksaan inspekulo untuk melihat sumber perdarahan lain4.

Pemeriksaan inspekulo

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uetri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai4. Diagnosis bandingKlinisSolusio plasentaPlasenta previaRupture uteri

Onset kejadian Sewaktu hamil dan in partuSewaktu hamilInpartu

Cara mulainya Tiba-tibaperlahanTiba-tiba

Tipe perdarahanNon recurrenRecurren Bergantung pada pembuluh darah yang pecah

Warna darahDarah beku dan segarDarah segarDarah segar

AnemiaTak sebanding dengan darah yang keluarSesuai dengan darah yang keluarPerdarahan keluar dan di dalam

Toxemia gravidarumBisa ada--

Nyeri perutAda Tidak ada (+) di segmen bawah rahim

PalpasiUterus in-bois bagian anak sulit ditentukanBiasa dan floatingDepans muskular

HisKuat Biasa Hilang

Bunyi jantung janin-+-

Periksa dalamKetuban kejang, menonjol Jaringan plasenta Robekan

Plasenta Tipis, cekung Selaput robek pada pinggiran Biasa

Komplikasi a. Syok

b. Anemia c. Infeksid. Laserasi servikse. Plasenta akretaf. Prematuritas atau lahir matig. Prolaps plasentah. kematian ibu

Penatalaksanaan Penatalaksanaan pasien dengan plasenta previa terbagi atas pasif dan aktif2.

1. penatalaksanaan pasif (ekspektatif)

Jumlah perdarahan sedikit tidak membahayakan ibu dan janin

Kehamilan