Plasenta Previa

1. Pengertian      Menurut Wiknjosastro (2002), Placenta Previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Manuaba (1998) mengemukakan bahwa plasenta previa adalah plasenta dengan implantasi di sekitar segmen bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh osteum uteri internum (Saifuddin, 2002).

2. Klasifikasi Plasenta Previa           Menurut Manuaba (1998), klasifikasi plasenta previa secara teoritis dibagi dalam bentuk klinis, yaitu: a) Plasenta Previa Totalis, yaitu menutupi seluruh ostium uteri internum pada pembukaan 4 cm. b) Plasenta Previa Sentralis, yaitu bila pusat plasenta bersamaan dengan kanalis servikalis. c) Plasenta Previa Partialis, yaitu menutupi sebagian ostium uteri internum. d) Plasenta Previa Marginalis, yaitu apabila tepi plasenta previa berada di sekitar pinggir ostium uteri internum.Menurut Chalik (2002) klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir :a. Plasenta Previa Totalis, yaitu plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum.b. Plasenta Previa Partialis, yaitu plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum.c. Plasenta Previa Marginalis, yaitu plasenta yang tepinya agak jauh letaknya dan menutupi sebagian ostium uteri internum.Menurut De Snoo yang dikutip oleh Mochtar (1998), klasifikasi plasenta previa berdasarkan pada pembukaan 4 – 5 cm yaitu :a. Plasenta Previa Sentralis, bila pembukaan 4 – 5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostium.b. Plasenta Previa Lateralis, bila pada pembukaan 4 – 5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 3 yaitu : plasenta previa lateralis posterior bila sebagian menutupi ostium bagian belakang, plasenta previa lateralis bila menutupi ostium bagian depan, dan plasenta previa marginalis sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi plasenta.Penentuan macamnya plasenta previa tergantung pada besarnya pembukaan, misalnya plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 8 cm, penentuan macamnya plasenta previa harus disertai dengan keterangan mengenai besarnya pembukaan (Wiknjosastro, 2002). 

3. EtiologiPenyebab secara pasti belum diketahui dengan jelas. Menurut beberapa pendapat para ahli, penyebab plasenta previa yaitu :a. Menurut Manuaba (1998), plasenta previa merupakan implantasi di segmen bawah rahim dapat disebabkan oleh endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi, endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasaan plasenta untuk mampu memberikan nutrisi pada janin, dan vili korealis pada chorion leave yang persisten.b. Menurut Mansjoer (2001), etiologi plasenta previa belum diketahui pasti tetapi meningkat pada grademultipara, primigravida tua, bekas section sesarea, bekas operasi, kelainan janin dan leiomioma uteri.

4. Faktor Risiko Plasenta Previaa. Faktor predisposisi

           Menurut Manuaba (1998), faktor – faktor yang dapat meningkatkan kejadian plasenta previa adalah umur penderita antara lain pada umur muda < 20 tahun dan pada umur > 35 tahun, paritas yaitu pada multipara, endometrium yang cacat seperti : bekas operasi, bekas kuretage atau manual plasenta, perubahan endometrium pada mioma uteri atau polip, dan pada keadaan malnutrisi karena plasenta previa mencari tempat implantasi yang lebih subur, serta bekas persalianan berulang dengan jarak kehamilan < 2 tahun dan kehamilan ≥ 2 tahun.          Menurut Mochtar (1998), faktor – faktor predisposisi plasenta previa yaitu: 1) Umur dan paritas Pada paritas tinggi lebih sering dari paritas rendah, di Indonesia, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil. Hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum matang. 2) Endometrium yang cacat Endometrium yang hipoplastis pada kawin dan hamil muda, endometrium bekas persalinan berulang – ulang dengan jarak yang pendek (< 2 tahun), bekas operasi, kuratage, dan manual plasenta, dan korpus luteum bereaksi lambat, karena endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 3) Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda. b. Faktor pendukung         Menurut Sheiner yang dikutip oleh Amirah Umar Abdat (2010), etiologi plasenta previa sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa teori dan faktor risiko yang berhubungan dengan plasenta previa, diantaranya : 1) Lapisan rahim (endometrium) memiliki kelainan seperti : fibroid atau jaringan parut (dari previa sebelumnya, sayatan, bagian bedah Caesar atau aborsi). 2) Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 3) Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium. Menurut Sastrawinata (2005), plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan yang luas, seperti pada eritroblastosis, diabetes mellitus, atau kehamilan multipel. Sebab – sebab terjadinya plasenta previa yaitu : beberapa kali menjalani seksio sesarea, bekas dilatasi dan kuretase, serta kehamilan ganda yang memerlukan perluasan plasenta untuk memenuhi kebutuhan nutrisi janin karena endometrium kurang subur (Manuaba, 2001). c. Faktor pendorong Ibu merokok atau menggunakan kokain, karena bisa menyebabkan perubahan atau atrofi. Hipoksemia yang terjadi akibat karbon monoksida akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada perokok berat (lebih dari 20 batang sehari) Sastrawinata,(2005). 

5. Patofisiologi Plasenta Previa          Menurut Chalik (2002), pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trisemester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuknya dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang tumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya istmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada tapaknya. Demikian pula pada waktu servik mendatar dan membuka ada bagian tapak plasenta yang lepas. Pada tempat laserasi itu akn terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu ruang intervillus dari plasenta. Oleh sebab itu, perdarahan pada plasenta previa betapapun pasti akan terjadi oleh karena segmen bawah rahim senantiasa terbentuk Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu saat segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan. Pelebaran segmen bawah uterus dan servik menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal (Mansjoer, 2001). 

6. Gambaran Klinik Plasenta Previa        Perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri serta berulang, darah berwarna merah segar, perdarahan pertama biasanya tidak banyak, tetapi perdarahan berikutnya hamper selalu lebih banyak dari sebelumnya, timbulnya penyulit pada ibu yaitu anemia sampai syok dan pada janin dapat menimbulkan asfiksia sampai kematian janin dalam rahim, bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul dan atau disertai dengan kelainan letak oleh karena letak plasenta previa berada di bawah janin (Winkjosastro, 2002). 

7. Diagnosa Plasenta Previa       Menurut Mochtar (1998), diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan sebagai berikut : a. Anamnesa plasenta previa, antara lain : terjadinya perdarahan pada kehamilan 28 minggu berlangsung tanpa nyeri , dapat berulang, tanpa alasan terutama pada multigravida. b. Pada inspeksi dijumpai, antara lain : perdarahan pervaginam encer sampai bergumpal dan pada perdarahan yang banyak ibu tampak anemis. c. Pemeriksaan Fisik Ibu, antara lain dijumpai keadaan bervariasi dari keadaan normal sampai syok, kesadaran penderita bervariasi dari kesadaran baik sampai koma. Pada pemeriksaan dapat dijumpai tekanan darah, nadi dan pernafasan dalam batas normal, tekanan darah turun, nadi dan pernafasan meningkat, dan daerah ujung menjadi dingin, serta tampak anemis. d. Pemeriksaan Khusus Kebidanan a. Pemeriksaan palpasi abdomen, antara lain : janin belum cukup bulan, tinggi fundus uteri sesuai dengan umur hamil, karena letak plasenta di segmen bawah lahir, maka dapat dijumpai kelainan letak janin dalam rahim dan bagian terendah masih tinggi. b. Denyut jantung janin bervariasi dari normal sampai asfiksia dan kematian dalam rahim. c. Pemeriksaan dalam, yaitu pemeriksaan dalam dilakukan di atas meja operasi dan siap untuk segera mengambil tindakan. Tujuan pemeriksaan dalam untuk menegakkan diagnosa pasti, mempersiapkan tindakan untuk melakukan operasi persalinan, hasil pemeriksaan dalam teraba plasenta sekitar ostium uteri internum. 

8. Komplikasi Plasenta Previa         Plasenta previa dapat menyebabkan resiko pada ibu dan janin. Menurut Manuaba (2001), adapun komplikasi-komplikasi yang terjadi yaitu : a. Komplikasi pada ibu, antara lain : perdarahan tambahan saat operasi menembus plasenta dengan inersio di depan., infeksi karena anemia, robekan implantasi plasenta di bagian belakang segmen bawah rahim, terjadinya ruptura uteri karena susunan jaringan rapuh dan sulit diketahui. b. Komplikasi pada janin, antara lain : prematuritas dengan morbiditas dan mortalitas tinggi, mudah infeksi karena anemia disertai daya tahan rendah, asfiksia intrauterine sampai dengan kematian. Menurut Chalik (2002), ada tiga komplikasi yang bisa terjadi pada ibu dan janin antara lain : 1) Terbentuknya segmen bawah rahim secara bertahap terjadilah pelepasan tapak plasenta dari insersi sehingga terjadi lah perdarahan yang tidak dapat dicegah berulang kali, penderita anemia dan syok. 2) Plasenta yang berimplantasi di segmen bawah rahim tipis sehingga dengan mudah jaringan trpoblas infasi menerobos ke dalam miometrium bahkan ke parametrium dan menjadi sebab dari kejadian placenta akreta dan mungkin inkerta. 3) Servik dan segmen bawah raim yangrapuh dan kaya akan pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak menyebabkan mortalitas ibu dan perinatal. 

9. Penatalaksanaan Plasenta Previa            Menurut Saifuddin (2001) terdapat 2 macam terapi, yaitu :     a. Terapi Ekspektatif 

           Kalau janin masih kecil sehingga kemungkinan hidup di dunia luar baginya kecil sekali. Ekspektatif tentu hanya dapat dibenarkan kalau keadaan ibu baik dan perdarahan sudah berhenti atau sedikit sekali. Syarat bagi terapi ini adalah keadaan ibu masih baik (Hb-normal) dan perdarahan tidak banyak, besarnya pembukaan, dan tingkat placenta previa.     b. Terapi Aktif         Kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan, adapun caranya: a) Cara Vaginal Untuk mengadakan tekanan pada plasenta dan dengan demikian menutup pembuluh – pembuluh darah yang terbuka (tamponade plasenta). b) Cara Sectio caesarea Dengan maksud untuk mengosongkan rahim sehingga dapat mengadakan retraksi dan menghentikan perdarahan dan juga untuk mencegah terjadinya robekan cervik yang agak sering dengan usaha persalinan pervaginam pada placenta previa. Menurut Winkjosastro (2002) prinsip dasar penanganan placenta previa yaitu, setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas transfusi darah dan operasi. Perdarahan yang terjadi pertama kali jarang sekali atau boleh dikatakan tidak pernah menyebabkan kematian, asal sebelumnya tidak diperiksa dalam. Biasanya masih terdapat cukup waktu untuk mengirimkan penderita ke rumah sakit, sebelum terjadi perdarahan berikutnya yang hampir selalu akan lebih banyak daripada sebelumnya, jangan sekali – kali melakukan pemeriksaan dalam keadaan siap operasi. Apabila dengan penilaian yang tenang dan jujur ternyata perdarahan yang telah berlangsung, atau yang akan berlangsung tidak akan membahayakan ibu dan janin (yang masih hidup) dan kehamilannya belum cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin belum sampai 2500 gram, dan persalinan belum mulai, dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janindapat hidup di luar kandungan lebih baik lagi (Penanganan Pasif) sebaliknya, kalau perdarahan yang telah berlangsung atau yang akan berlangsung akan membahayakan ibu dan atau janinnya, kehamilannya telah cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin telah mencapai 2500 gram, atau persalinan telah mulai, maka penanganan pasif harus ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Dalam hal ini pemeriksaan dalam dilakukan di meja operasi dalam keadaan siap operasi (Winkjosastro, 2002).

PenangananPrinsip dasar penanganan. Setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim kerumah sakit yang memiliki fasilitas melakukan transfusi darah dan operasi. Perdarahan yang terjadi pertama kali jarang sekali, atau boleh dikatakan tidak pernah menyebabkan kematian, asal sebelumnya tidak diperiksa dalam. Biasanya masih terdapat cukup waktu untuk mengirimkan penderita kerumah sakit, sebelum terjadi perdarahan berikutnya yang hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya. Jangan melakukan pemeriksaan dalam kecuali dalam keadaan siap operasi.Penanganan plasenta previa bergantung kepada :• Keadaan umum pasien, kadar hb.• Jumlah perdarahan yang terjadi.• Umur kehamilan/taksiran BB janin.• Jenis plasenta previa.Penanganan pasif.

Kriteria: Umur kehamilan kurang dari 37 minggu. Perdarahan sedikit Belum ada tanda-tanda persalinan Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih.

Rencana Penanganan:1. Istirahat baring mutlak.2. Infus D 5% dan elektrolit3. Spasmolitik. tokolitik, plasentotrofik, roboransia.4. Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah.5. Pemeriksaan USG.6. Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung

janin.7. Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan pasien ditunggu

sampaikehamilan 37 minggu selanjutnya penanganan secara aktif.Penanganan aktifKriteria:

umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram. Perdarahan banyak 500 cc atau lebih. Ada tanda-tanda persalinan. Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb <>

Memilih cara persalinan. Pada umumnya memilih cara persalinan yang terbaik tergantung dari derajat plasenta previa, paritas, dan banyaknya perdarahan. Beberapa hal lain yang harus diperhatikan pula ialah apakah terhadap penderita pernah dilakuakn pemeriksaan dalam, atau pendeita sudah mengalami infeksi seperti sering kali terjadi pada kasus-kasus kebidanan yang terbengkalai.Persalinan pervaginamDilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. Pemecahan selaput ketuban merupakan cara yang terpilih untuk melangsungkan persalinan pervaginan. Apabila pemecahan selaput ketuban tidak berhasil menghentikan perdarahan, maka terdapat 2 cara lainnya yang lebih keras menekan plasenta dan mungkin pula lebih cepat menyelesaikan persalinan, yaitu pemasangan cunam Willet, dan versi Braxton-Hicks. Kedua cara ini sudah lama ditinggalkan dunia kebidanan mutakhir karena seksio sesarea jauh lebih aman bagi ibu dan janinnya. Akan tetapi kedua cara ini masih mempunyai tempat tertentu dalam dunia kebidanan, umpamanya dalam keadaan darurat sebagai pertolongan pertama untuk mengatasi perdarahan banyak, atau apabila seksio sesarea tidak mungkin dilakukan. Semua cara ini mungkin mengurangi atau menghentikan perdarahan, dengan demikian menolong ibu tapi tidak menolong janin.Seksio sesarea.Indikasi:1. Plasenta previa totalis.2. Plasenta previa pada primigravida.3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang4. Anak berharga dan fetal distres5. Plasenta previa lateralis jika :

Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak. Sebagian besar OUI ditutupi plasenta. Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).

6. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat.Memasukkan tampon kedalam uterus merupakan tindakan yang tidak adekuat. Histerektomia totalis merupakan tindakan yang cepat untuk menghentikan perdarahan, dan dapat menyelamatkan jiwa penderita, namun sebelumnya sebaiknya dicoba terlebih dahulu untuk menghentikan perdarahan itu dengan jahitan. Apabila cara-cara tersebut tidak berhasil mengatasi prdarahan, dianjurkan untuk menghentikan perdarahan demikian itu dengan jalan mengikat arteria hipogastrika.Komplikasi1. Perdarahan dan syok.2. Infeksi.3. Laserasi serviks.4. Plasenta akreta.5. Prematuritas atau lahir mati.6. Prolaps tali pusar atau prolaps plasenta.PrognosisDengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karena plasenta previa rendah sekali, atau tidak ada sama sekali. Sejak diperkenalkan penanganan pasif pada tahun 1945, kematian perinatal berangsur-angsur dapat diperbaikin. Walaupun demikian, hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan utama. Penanganan pasif maupun aktif memerlukan fasilitas terntantu, yang belum dicukupi pada banyak tempat ditanah air kita, sehingga beberapa tindakan yang sudah lama ditinggalkan oleh dunia kebidanan mutakhir masih terpaksa dipakai juga seperti pemasangan cunam Willett, dan versi Braxton-Hicks. Tindakan-tindakan ini sekurang-kurangnya masih dianggap penting untuk menghentikan perdarahan di mana fasilitas seksio sesarea belum ada. Dengan demikian tindakan-tindakan itu lebih banyak ditujukan demi keselamatan ibu dibandingkan janinnya