LAPORAN KASUSPLASENTA PREVIA TOTALIS

Pembimbing :dr. Cipta Pramana, Sp.OG

Disusun Oleh :030.08.018 Almira Devina Gunawan

KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KETILENGPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTIBAB IPENDAHULUAN

Setiap perdarahan pada kehamilan lebih dari 22 minggu yang lebih banyak pada permulaan persalinan biasanya harus lebih dianggap sebagai perdarahan anterpartum apapun penyebabnya, penderita harus segera dibawah ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Pada umumnya penderita mengalami perdarahan pada triwulan tiga atau setelah usia kehamilan, namun beberapa penderita mengalami perdarahan sedikit-sedikit kemungkinan tidak akan tergesa-gesa datang untuk mendapatkan pertolongan karena disangka sebagai tanda permulaan persalinan biasa. Baru setelah perdarahan yang berlangsung banyak, mereka datang untuk mendapatkan pertolongan.Angka kematian maternal masih menjadi tolak ukur untuk menilai baik buruknya keadaan pelayanan kebidanan dan salah satu indikator tingkat kesejahteraan ibu. Angka kematian maternal di Indonesia tertinggi di Asia Tenggara. Menurut SKRT (Survei Kesehatan Rumah Tangga) tahun 1992 yaitu 421 per 100.000 kelahiran hidup, SKRT tahun 1995 yaitu 373 per 100.000 kelahiran hidup dan menurut SKRT tahun 1998 tercatat kematian maternal yaitu 295 per 100.000 kelahiran hidup. Diharapkan PJP II (Pembangunan Jangka Panjang ke II) (2019) menjadi 60 - 80 per 100.000 kelahiran hidup. Penyebab terpenting kematian maternal di Indonesia adalah perdarahan (40- 60%), infeksi (20-30%) dan keracunan kehamilan (20-30%), sisanya sekitar 5% disebabkan penyakit lain yang memburuk saat kehamilan atau persalinan.Perdarahan sebagai penyebab kematian ibu terdiri atas perdarahan antepartum dan perdarahan postpartum.Perdarahan antepartum merupakan kasus gawat darurat yang kejadiannya berkisar 3% dari semua persalinan, penyebabnya antara lain plasenta previa, solusio plasenta, dan perdarahan yang belum jelas.Plasenta previa adalah plasenta yang implantasinya tidak normal, sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum; kasus ini masih menarik dipelajari terutama di negara berkembang termasuk Indonesia, karena faktor predisposisi yang masih sulit dihindari, prevalensinya masih tinggi serta punya andil besar dalam angka kematian maternal dan perinatal yang merupakan parameter pelayanan kesehatan.BAB IIILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITANama: Ny. J.Nama suami: Tn.M.R.Usia: 35 tahunUsia: 38 tahun Pendidikanibu: SMPPendidikansuami: SMAPekerjaan ibu: Ibu Rumah TanggaPekerjaan suami: BuruhAgama ibu : IslamAgama suami: IslamAlamat: Kedungsari RT 04/ 08 Tembalang

II. ANAMNESIS Pasien G3P2A0 usia 35 tahun hamil 37 minggu 6 hari datang ke IGD RSUD Ketileng Semarang dengan keluhan keluar darah segar berwarna merah dari vagina sejak pagi sekitar pukul 03.00. Pasien mengaku tidak merasakan kenceng kenceng dan tidak ada keluar lendir darah, rembes maupun ngepyok. Pasien menyangkal pernah jatuh ataupun pijit. Pasien tidak minum obat atau jamu sebelumnya. Pasien mengaku masih merasakan gerak janin. Sebelumnya pasien pernah dilakukan pemeriksaan USG di RSUD Ketileng Semarang oleh dr. Kartika, SpOG dengan hasil letak plasenta di bawah.Keluhan Utama : Perdarahan jalan lahirRiwayat Haid : Menarche: 13 tahun Lama haid: 7 hari Siklus haid: 28 hari HPHT: 1 Desember 2013 HPL: 7 September 2014Riwayat Pernikahan : 1x / Usia 22 th / Lama 13 th hingga sekarangRiwayat Obsetri:G3P2A0I. laki-laki / 2003 / 2700 gr / bidan / aterm / spontan / bidan / sehatII. IUFD / 2012 / RS / 36 mingguIII. Hamil iniRiwayat ANC : 6x/ bidan/ TT 2x.Riwayat Kontrasepsi: suntik (3 bulan) / lama: 10 tahunRiwayat Gyn : kista (-), mioma (-)Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi(-), penyakit jantung (-)Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi(-),penyakit jantung (-)Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tinggal serumah dengan suaminya. Pasien adalah ibu rumah tangga dan suami pasien bekerja sebagai buruh. Pasien merupakan pasien umum.

IV. PEMERIKSAAN FISIK (23/8/2014)a. Status PresentKeadaan Umum: baikKesadaran: compos mentisVital Sign

Tensi: 120/80 mmHgNadi: 84 x/menitRR: 19 x/menitSuhu: 36,80 CBerat Badan : 70 kgTinggi Badan: 155 cm

b. Status Internus Kepala: Normocephale Mata: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung: Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-) Telinga: Discharge (-), bentuk normal Mulut: Bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-) Tenggorokan: Faring hiperemesis (-), pembesaran tonsil (-) Leher: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-) Kulit: Turgor baik, ptekiae (-) Mamae: Simetris, benjolan abnormal (-) Jantung: Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi: Ictus cordis teraba 1 cm di medial linea midclavicularis Perkusi: RedupBatas atas jantung: ICS II linea sternalis sinistraBatas pinggang jantung: ICS III linea parasternalis sinistraBatas kanan bawah jantung: ICS V linea sternalis dextraBatas kiri bawah jantung:ICS V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra Auskultasi: suara jantung I dan II murni,reguler,suara tambahan (-) Paru: Inspeksi: pergerakan dinding dada saat statis dan dinamis Tampak simetris pada kedua hemithorax Palpasi: Stemfremitus dextra dan sinistra sama, nyeri tekan (-) Perkusi : sonor seluruh lapang paru Auskultasi: vesikuler Abdomen: Inspeksi: cembung minimal pada regio hipogastrika Palpasi: nyeri tekan (+), teraba ballotement (+) di perut bagian bawah sebesar telur angsa/ setinggi simpisis pubis. Perkusi: Timpani Auskultasi: bising usus (+) normal Extremitas:SuperiorInferiorOedem-/--/-Varises-/--/-Reflek fisiologis+/++/+Reflek patologis-/--/-c. Status Obstetri

TFU: 31 cmHIS: -DJJ: 144 x/menitLeopold: preskep U puka PPV: + stolselInspekulo: + darah mengalir, stolsel +, OUE menutup

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium Darah (23 Agustus 2014, jam 05.45 WIB) :Golongan darah : ABHemoglobin: 11.1 g/dL(12 16 g/dL)Hematokrit : 33.20 %(37 47 %)Leukosit : 8.7 /uL(4.8 10.8 /uL)Trombosit : 259 10^3/uL(150 450 10^3/uL)

Pemeriksaan Laboratorium Darah (23 Agustus 2014, jam 13.17 WIB)Hemoglobin: 10.6 g/dL(12 16 g/dL)Hematokrit : 31.70 %(37 47 %)Leukosit : 9.8 /uL(4.8 10.8 /uL)Trombosit : 254 10^3/uL(150 450 10^3/uL)

b. Pemeriksaan serologis : HbsAg (-)c. Pemeriksaan USG (25 Juli 2014) :

Hasil : Plasenta Previa TotalRESUME Pasien G3P2A0 usia 35 tahun hamil 37 minggu 6 hari datang ke IGD RSUD Semarang dengan keluhan keluar darah segar berwarna merah dari vagina sejak pagi sekitar pukul 03.00. Pasien mengaku tidak merasakan kenceng kenceng dan tidak ada keluar lendir, rembes maupun ngepyok. Pasien menyangkal pernah jatuh ataupun pijit. Pasien tidak minum obat atau jamu sebelumnya. Pasien mengaku masih merasakan gerak janin.Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tanda vital dan status internus dalam batas normal. Pada pemeriksaan obstetri didapatkan tinggi fundus uteri 31 cm, HIS negative, denjut jantung janin 144 x/menit dengan leopold presentasi kepala punggung kanan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 11,1 g/dL, Ht 33.20 %. Pada pemeriksaan inspekulo didapatkan darah mengalir, stolsel dan OUE menutup. Pada pemeriksaan USG didapatkan gambaran plasenta previa totalis.

DIAGNOSIS KERJAG2P0A1 Usia 35th Hamil 37 minggu 6 hariJanin 1 hidup IUPreskep U pukaB-inpartuPlasenta previa totalisRiw obstetri kurang baik

Follow upPukulFollow up

23/8/201408.00S : Pasien mengatakan masih keluar darah dari jalan lahirO : KU : baikPPV: + stolsel 80 ccHis: -DJJ : 144 x/mnt

A:G3P2A0 U35th H37 minggu 6 hariPAPRiw. Obs kurang baik

P :Obs KU , TTV, DJJMemasangkan bedsite monitorPersiapan SC CitoInjeksi cefotaxime 1 gr

13.10Pasien selesai SC S : Mual (-), muntah (-), pusing (-)O : KU baik, PPV (+) 15cc, CUT keras, TFU ~ pusat, DC lancar, Infus lancar, Vital SignTD : 134/86, N : 80x/menit, RR : 23x/menit, , S : 36,8

A : P3A0 Post SC a/i plasenta previa totalis, PAPP : Observasi KU, PPV, TTV (bedside monitor), CUT Boleh miring kanan/ miring kiri bila tidak mual Cek Hep. B hasil Tidur bantal tinggi 24 jam Inj. Cefotaxime 2x1gr Inj. Ketorolac 3x1amp Inj. As. Tranexamat 3x500 mg

16.00S : Nyeri luka opO : KU baik, Infus RL + oxytocin 1 ampul, DC lancarVital SignN : 80x/menit, RR : 24x/menit, TD : 136/80, S : 36,5A : P3A0 Post SC a/i plasenta previa totalis, PAP P : Observasi KU, TTV Inj. Ketorolac 1amp Inj. Kalnex 1amp Tidur dengan bantal tinggi selama 24 jam

22.30S : Pasien mengatakan nyeri pada bekas operasiO : KU baik/ CM, CUT keras, PPV dBN, TFU 2 jari dibawah pusat, Inf. RL + oksi 1 amp, DC lancar Vital SignN : 76x/menit, RR : 18x/menit, TD : 120/70, S : 36,2CA : P3A0 Post SC a/i plasenta previa totalis, PAP P : Observasi KU, TTV, PPV, CUT, TFU Motivasi ibu untuk mobilisasi Inj. Cefotaxime 2x1gr Inj. Ketorolac 3x1amp Inj. As. Tranexamat 3x500 mg

25/ 8/2014S : Nyeri luka opO : KU baik, infus lancar, CUT keras, TFU 2 jari dibawah pusat, PPV dBN, infuse RL lancar, DC lancar, Inj. +Vital SignTD : 110/70, N : 80x/menit, RR : 18x/menit, S : 36,5A : P3A0 Post SC a/i plasenta previa totalis, PAP H+1hariP : Injeksi cefotaxime 1 gram Lepas Infus dan DC Cefadroxil tab 3x1 Sulfas ferrosus/vit. B complex/ vit. C tab 3x1 Asam Mefenamat tab 3x1

BAB IVTINJAUAN PUSTAKAIV.1 Definisi Previa adalah kata dari Bahasa latin yang artinya mendahului. Dalam konteks placenta previa, placenta lahir terlebih dahulu daripada janin karena berada di depan pintu jalan lahir. Dalam obstetric, placenta previa dideskripsikan sebagai placenta yang terimplantasi di segmen bawah uterus, baik menutupi atau sangat dekat dengan ostium uteri internus. Menurut Wiknjosastro (2002), Placenta Previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Manuaba (1998) mengemukakan bahwa plasenta previa adalah plasenta dengan implantasi di sekitar segmen bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh osteum uteri internum (Saifuddin, 2002).

IV.2 Migrasi plasentaSeiring dengan meningkatnya frekuensi penggunaan USG dalam obstetric, terminology migrasi placenta digunakan untuk mendeskripsikan gerakan placenta yang menjauhi ostium internus (King, 1973).Pada kenyataannya, placenta tidak secara langsung bergerak dan mekanisme pergerakan placenta masih tidak sepenuhnya dimengerti.Kata migrasi sendiri mungkin bukan satu istilah yang tepat karena adanya invasi decidua oleh vili bersifat tetap.Bermacam teori dan penjelasan dikemukakan namun belum menjadi acuan pasti mengenai mekanisme ini.

IV.3 Patofisiologi Menurut Chalik (2002), pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trisemester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuknya dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang tumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya istmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada tapaknya. Demikian pula pada waktu servik mendatar dan membuka ada bagian tapak plasenta yang lepas.Pada tempat laserasi itu akn terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu ruang intervillus dari plasenta. Oleh sebab itu, perdarahan pada plasenta previa betapapun pasti akan terjadi oleh karena segmen bawah rahim senantiasa terbentuk Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu saat segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan. Pelebaran segmen bawah uterus dan servik menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta.Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal (Mansjoer, 2001).

IV.4 KlasifikasiTerminology placenta previa terkadang membingungkan. Pada tahun 2013, di satu workshop mengenai fetal imaging yang disponsori oleh National Institute of Health (Dashe, 2013), telah dibuat rekomendasi klasifikasi placenta previa sebagai berikut: Placenta previaOstium uteri internus tertutup sebagian atau seluruhnya ole placenta.Dahulu pengertian ini dibagi berdasarkan placenta previa totalis atau parsial. Placenta letak rendahImplantasi placenta pada bagian bawah segmen uterus dimana bagian pinggir placenta tidak sampai menutupi ostium uteri internus dan bagian pinggirnya terletak 2cm diluar ostium internus.Pengertian yang sebelumnya diklasifikasikan sebagai placenta marginalis, yaitu placenta yang terletak pada bagian pinggir ostium interna namun tidak sampai menutupi.Menurut Manuaba (1998), klasifikasi plasenta previa secara teoritis dibagi dalam bentuk klinis, yaitu: a) Plasenta Previa Totalis, yaitu menutupi seluruh ostium uteri internum pada pembukaan 4 cm. b) Plasenta Previa Sentralis, yaitu bila pusat plasenta bersamaan dengan kanalis servikalis. c) Plasenta Previa Partialis, yaitu menutupi sebagian ostium uteri internum. d) Plasenta Previa Marginalis, yaitu apabila tepi plasenta previa berada di sekitar pinggir ostium uteri internum.Menurut Chalik (2002) klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir :a. Plasenta Previa Totalis, yaitu plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum.b. Plasenta Previa Partialis, yaitu plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum.c. Plasenta Previa Marginalis, yaitu plasenta yang tepinya agak jauh letaknya dan menutupi sebagian ostium uteri internum.Menurut De Snoo yang dikutip oleh Mochtar (1998), klasifikasi plasenta previa berdasarkan pada pembukaan 4 5 cm yaitu :a. Plasenta Previa Sentralis, bila pembukaan 4 5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostium.b. Plasenta Previa Lateralis, bila pada pembukaan 4 5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 3 yaitu : plasenta previa lateralis posterior bila sebagian menutupi ostium bagian belakang, plasenta previa lateralis bila menutupi ostium bagian depan, dan plasenta previa marginalis sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi plasenta.Penentuan macamnya plasenta previa tergantung pada besarnya pembukaan, misalnya plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 8 cm, penentuan macamnya plasenta previa harus disertai dengan keterangan mengenai besarnya pembukaan (Wiknjosastro, 2002).

IV.5 InsidensAngka kejadian placenta previa sekitar 1 kasus dalam 300 kelahiran di amerika pada tahun 2003.Angka ini serupa pada berbagai penelitian di rumah sakit diseluruh dunia.Terdapat berbagai faktor yang mempengaruhi terjadinya placenta previa.Salah satunya adalah kehamilan kembar karena luasnya daerah yang digunakan untuk implantasi placenta.Berdasarkan penelitian, angka kejadian placenta previa meningkat 30-40% pada kehamilan kembar dibandingkan kehamilan tunggal.IV.6 EtiologiPenyebab secara pasti belum diketahui dengan jelas. Menurut beberapa pendapat para ahli, penyebab plasenta previa yaitu :a. Menurut Manuaba (1998), plasenta previa merupakan implantasi di segmen bawah rahim dapat disebabkan oleh endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi, endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasaan plasenta untuk mampu memberikan nutrisi pada janin, dan vili korealis pada chorion leave yang persisten.b. Menurut Mansjoer (2001), etiologi plasenta previa belum diketahui pasti tetapi meningkat pada grademultipara, primigravida tua, bekas section sesarea, bekas operasi, kelainan janin dan leiomioma uteri.Faktor-faktor lain yang mungkin mempengaruhi:a. Usia ibu.Angka kejadian placenta previa meningkat seiring dengan usia ibu hamil. Penelitian pada RS Parkland menunjukan angka kejadian 1 dalam 1660 wanita hamil usia 19 tahun dengan 1 dalam 100 kehamilan pada wanita hamil usia 35 tahun keatas. Hasil ini secara umum sama pada berbagai penelitian, dimana terjadi peningkatan substansial placenta previa pada usia ibu diatas 35 tahun.b. MultiparitasResiko placenta previa meningkat seiring dengan jumlah paritas.Hal ini sebenarnya membingungkan karena belum ada penjelasan yang pasti mengenai hal ini. penelitian oleh Babinszki pada tahun 1999 menyatakan bahwa 2,2% insidens pada wanita dengan riwayat paritas diatas 5 kali meningkat sangat signifikan dibandingkan dengan wanita dengan riwayat paritas dengan jumlah sedikit.c. Riwayat sectio cesareanResiko terjadinya placenta previa meningkat drastic seiring dengan semakin banyaknya jumlah kelahiran dengan metode seksio cesarean. Pada sebuah penelitian terhadap 30,132 wanita yang menjalani seksio cesarean, Silver(2006) menyatakan bahwa ada 1,3% kejadian placenta previa pada wanita yang menjalani hanya 1 kali SC, namun angka ini meningkat menjadi 3,4% pada wanita yang telah menjalani SC sebanyak 6 kali atau lebih. Pada penelitian retrospektif cohort terhadap sekitar 400.000 wanita yang melahirkan sebanyak 2 kali, mereka yang melakukan SC pada kelahiran pertama memiliki 1,6 kali lipat kemungkinan terjadi placenta previa pada kehamilan kedua (Gurol-Urganci, 2011). Hasil pada penelitian ini menunjukan hasil yang serupa pada penelitian yang dilakukan di Negara lain.d. Merokok Resiko relative placenta previa meningkat 2 kali lipat lebih pada wanita yang merokok (ananth, 2003a; Usta, 2005). Diperkirakan bahwa hypoxemia akibat kadar carbon monoksida dari merokok menyebabkan placenta menjadi hipertofi dank arena sebab ini, membutuhkan area yang lebih luas untuk implantasinya. Merokok juga dikaitkan dengan vaskulopati decidua yang diperkirakan berkaitan dengan terjadinya placenta previa.e. Peningkatan MSAFP pada screening prenatalWanita yang mengalami abnormalitas pada kadar serum alfa-fetoprotein pada masa kehamilan memiliki kecenderungan mengalami peningkatan resiko placenta previa. Selain itu, wanita dengan placenta previa dengan kadar MSAFP 2,0 pada usia kehamilan 16 minggu mengalami peningkatan resiko perdarahan pada usia kehamilan tua dan kelahiran preterm.

IV.7 Gejala klinisPerdarahan tanpa disertai nyeri adalah gejala khas pada placenta previa. Perdarahan biasanya tidak akan muncul sampai akhir dari trimester kedua, namun dapat terjadi pada pertengahan kehamilan. Perdarahan pada placenta previa biasanya terjadi tanpa peringatan dan tanpa nyeri bahkan kontraksi pada wanita yang mengalami kehamilan tanpa keluhan. Perdarahan ini disebut sebagai sentinel bleeding dan sangat jarang merupakan sesuatu yang fatal. Gejalanya biasa dapat hilang dan timbul.Pada kira-kira 10% wanita yang mengalami placenta letak rendah, biasanya tidak didapatkan perdarahan sampai setidaknya masa partus.Perdarahan yang terjadi dapat sedikit maupun banyak dan dapat disangka sebagai abruption placenta.Ada urutan kejadian atau kriteria yang menjadikan perdarahan muncul pada kasus placenta previa.Pertama, corpus uteri berubah bentuknya untuk membentuk segmen bawah uterus. Dengan ini ostium internus terjadi dilatasi, hal ini menyebabkan sebagian placenta yang terimplantasi ke korpus tertarik dan tercabut. Perdarahan kemudian terjadi karena ketidakmampuan serat otot polos uterus pada segmen bawah uterus tidak dapat berkontraksi dan akhirnya tidak dapat mem-vasokonstriksikan pembuluh darah yang terlepas tadi. Pada kasus yang sama, perdarahan pada segmen bawah uterus juga dapat berlanjut setelah lahirnya placenta. Terakhir, laserasi pada cervix maupun segmen bawah uterus dapat terjadi, ini terutama pada menual placenta dimana placenta terimplantasi sangat kuat.

IV.8 Diagnosis Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan :a.Anamnesis-Perdarahan jalan lahir berwarna merah segar terutama padamultigravida pada kehamilan 28 minggu/lebih atau pada kehamilan lanjut (trimester III).-Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang (recurrent).Perdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab apapun. Kadang-kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur; pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang sebelum partus dengan volume yang lebih banyak dari sebelumnya.Sebab dari perdarahan ialah karenaada Placenta dan pembuluh darah yang robek karena (a) terbentuknya segmen bawah rahim, (b) terbukanya ostium atau oleh manipulasi intravaginal atau rektal. Sedikit atau banyaknya perdarahan tergantung pada besar dan banyaknya pembuluh darah yang robek dan Placenta yang lepas. Biasanya wanita mengatakan banyaknya perdarahan dalam beberapa kain karung, berapa gelas, dan adanya darah-darah beku (stolsel).b.Inspeksi-Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak, sedikit, darah beku, dan sebagainya.-Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan pucat/anemis.c.Palpasi abdomen-Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah.-Sering dijumpai kesalahan letak janin.-Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak diatas pintu atas panggul.-Bila cukup pengalaman (ahli), dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus.d.Pemeriksaan inspekuloPemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan asal perdarahan dan menyingkirkan kemungkinan yang bukan plasenta previa (trauma, varises vagina, karsinoma porsio, polip, endoserviks). Inspekulo dilakukan bila perdarahan sudah berhenti.e.UltrasonografiPenentuan lokasi Placenta secara ultrasonografi sangat tepat dan tidak menimbulkan bahaya radiasi terhadap ibu dan janin serta tidak menimbulkan rasa nyeri.f.Pemeriksaan dalam (VT)DSU (Doubel Set-Up) yaitu VT di kamar operasi dengan persiapan operasi seksio sesarea. Pemeriksaan ini harus dilakukan secara hati-hati, karena bahayanya sangat besar.Bahaya pemeriksaan dalam : Dapat menyebabkan perdarahan yang hebat Terjadi infeksi Menimbulkan his dan kemudian terjadilah partus prematurusTeknik dan persiapan pemeriksaan dalam : Pasang infus dan persiapkan donor darah Kalau dapat, pemeriksaan dilakukan di kamar bedah, di mana fasilitas operasi segera telah tersedia Pemeriksaan dilakukan secara hati-hati dan secara lembut Jangan langsung masuk ke dalam kanalis servikalis, tetapi raba dulu bantalan antara jari dan kepala janin pada forniks (anterior dan posterior) yang disebut uji forniks (fornices test) Bila ada darah beku dalam vagina, keluarkan sedikit-sedikit dan pelan-pelanKegunaan pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum : Menegakkan diagnosa apakah perdaran oleh Placenta Previa atau oleh sebab-sebab lain Menentukan jenis klasifikasi Placenta Previa, supaya dapat diambil sikap dan tindakan yang tepatIndikasi pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum : Perdarahan banyak, lebih dari 500cc Perdarahan yang sudah berulang-ulang (recurrent) Perdarahan sekali, banyak dan Hb dibawah 8 gr%, kecuali bila pesediaan darah ada dan keadaan sosio-ekonomi penderita baik His telah mulai dan janin sudah dapat hidup diluar rahim (viable)

IV.9 Komplikasi Plasenta Previa Plasenta previa dapat menyebabkan resiko pada ibu dan janin. Menurut Manuaba (2001), adapun komplikasi-komplikasi yang terjadi yaitu : a. Komplikasi pada ibu, antara lain : perdarahan tambahan saat operasi menembus plasenta dengan inersio di depan., infeksi karena anemia, robekan implantasi plasenta di bagian belakang segmen bawah rahim, terjadinya ruptura uteri karena susunan jaringan rapuh dan sulit diketahui. b. Komplikasi pada janin, antara lain : prematuritas dengan morbiditas dan mortalitas tinggi, mudah infeksi karena anemia disertai daya tahan rendah, asfiksia intrauterine sampai dengan kematian. Menurut Chalik (2002), ada tiga komplikasi yang bisa terjadi pada ibu dan janin antara lain : 1) Terbentuknya segmen bawah rahim secara bertahap terjadilah pelepasan tapak plasenta dari insersi sehingga terjadi lah perdarahan yang tidak dapat dicegah berulang kali, penderita anemia dan syok. 2) Plasenta yang berimplantasi di segmen bawah rahim tipis sehingga dengan mudah jaringan trpoblas infasi menerobos ke dalam miometrium bahkan ke parametrium dan menjadi sebab dari kejadian placenta akreta dan mungkin inkerta. 3) Servik dan segmen bawah raim yangrapuh dan kaya akan pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak menyebabkan mortalitas ibu dan perinatal.

IV.10 Penatalaksanaan Plasenta Previa Menurut Saifuddin (2001) terdapat 2 macam terapi, yaitu : a. Terapi Ekspektatif Kalau janin masih kecil sehingga kemungkinan hidup di dunia luar baginya kecil sekali.Ekspektatif tentu hanya dapat dibenarkan kalau keadaan ibu baik dan perdarahan sudah berhenti atau sedikit sekali.Syarat bagi terapi ini adalah keadaan ibu masih baik (Hb-normal) dan perdarahan tidak banyak, besarnya pembukaan, dan tingkat placenta previa. b. Terapi Aktif Kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan, adapun caranya: a) Cara Vaginal Untuk mengadakan tekanan pada plasenta dan dengan demikian menutup pembuluh pembuluh darah yang terbuka (tamponade plasenta). b) Cara Sectio caesarea Dengan maksud untuk mengosongkan rahim sehingga dapat mengadakan retraksi dan menghentikan perdarahan dan juga untuk mencegah terjadinya robekan cervik yang agak sering dengan usaha persalinan pervaginam pada placenta previa. Menurut Winkjosastro (2002) prinsip dasar penanganan placenta previa yaitu, setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas transfusi darah dan operasi.Perdarahan yang terjadi pertama kali jarang sekali atau boleh dikatakan tidak pernah menyebabkan kematian, asal sebelumnya tidak diperiksa dalam. Biasanya masih terdapat cukup waktu untuk mengirimkan penderita ke rumah sakit, sebelum terjadi perdarahan berikutnya yang hampir selalu akan lebih banyak daripada sebelumnya, jangan sekali kali melakukan pemeriksaan dalam keadaan siap operasi. Apabila dengan penilaian yang tenang dan jujur ternyata perdarahan yang telah berlangsung, atau yang akan berlangsung tidak akan membahayakan ibu dan janin (yang masih hidup) dan kehamilannya belum cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin belum sampai 2500 gram, dan persalinan belum mulai, dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janindapat hidup di luar kandungan lebih baik lagi (Penanganan Pasif) sebaliknya, kalau perdarahan yang telah berlangsung atau yang akan berlangsung akan membahayakan ibu dan atau janinnya, kehamilannya telah cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin telah mencapai 2500 gram, atau persalinan telah mulai, maka penanganan pasif harus ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Dalam hal ini pemeriksaan dalam dilakukan di meja operasi dalam keadaan siap operasi (Winkjosastro, 2002).

BAB IVDAFTAR PUSTAKA

1. Cuningham, F, et all. Williams Obstetric. 24th Ed. McGraw Hill. New York, 2013.pg, 1640-16512. Ladewig, Patricia W. 2006.Buku Saku Asuhan Ibu & Bayi BAru Lahir,Ed.5.Jakarta :EGC3. Prawiroharjo,Sarwono.2006.Ilmu Kandungan.Jakarta : YBP SP4. Prawiroharjo,Sarwono.2006.Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Jakarta :YBP SP5. Prawiroharjo,Sarwono.2007.Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP SP