Makalah PlenoDiagnosis dan Penatalaksanaan pada Plasenta PreviaDisusun oleh :Filadelfia (102008012)Stella Maria Wentinusa (102011245)Cristomi Thenager (102011449)Riena (102012076) Febrian (102012091)Angelica (102012215)Patrick L.S Tumewu (102012314)Ivanalia Soli Deo (102012359)Nur Adibah binti Zukelfali (102012488)Muhammad bin Shahrulzaman (102012489)Kelompok : C2Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510PENDAHULUANPerdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 28 minggu. Karena perdarahan antepartum terjadi pada kehamilan di atas 28 minggu maka sering disebut atau digolongkan perdarahan pada trimester ketiga.Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada trimester ketiga, akan tetapi tidak jarang juga terjadi sebelum kehamilan 28 minggu karena sejak itu segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar dan menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah rahim akan lebih melebar lagi dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat 1diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta. Hal ini disebabkan perdarahan yang bersumber pada kelainan plasenta biasanya lebih banyak, sehingga dapat mengganggu sirkulasi O2 dan CO2 serta nutrisi dari ibu kepada janin. Sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta seperti kelainan serviks biasanya relatif tidak berbahaya. Oleh karena itu, pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa itu bersumber pada kelainan plasenta.1Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta yang secara klinis biasanya tidak terlalu sukar untuk menentukannnya adalah plasenta previa dan solusio plasenta.ANAMNESIS Riwayat obstetric: GPA Riwayat kehamilan : HPHT, tanggal perkiraan, kehamilan sebelumnya, penyulit kehamilan dan persalinan sebelumnya. Adakah riwayat hipertensi? Riwayat nutrisi Riwayat penyakit berat Riwayat penyakit darah terutama gangguan pembekuan Gejala pertama; perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu/trimester III Sifat perdarahan; tanpa sebab, tanpa nyeri, berulang Sebab perdarahan; placenta dan pembuluh darah yang robek; terbentuknya SBR, terbukanya osteum/manspulasi intravaginal/rectal. Sedikit banyaknya perdarahan; tergantung besar atau kecilnya robekan pembuluh darah dan

PEMERIKSAAN FISIKa. Inspeksi Dapat dilihat perdarahan pervaginam banyak atau sedikit. Jika perdarahan lebih banyak; ibu tampak anemia.

2b. Palpasi abdomen Janin sering belum cukup bulan; TFU masih rendah. Sering dijumpai kesalahan letak Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala biasanya kepala masih goyang/floating.1PEMERIKSAAN PENUNJANG USG (Ultrasonografi)Dapat mengungkapkan posisi rendah berbaring placnta tapi apakah placenta melapisi cervik tidak biasa diungkapkan1 Pemeriksaan laboratoriumHemoglobin dan hematokrit menurun. Faktor pembekuan pada umumnya di dalam batas normal. Pengkajian vaginalPengkajian ini akan mendiagnosa placenta previa tapi seharusnya ditunda jika memungkinkan hingga kelangsungan hidup tercapai (lebih baik sesudah 34 minggu). Pemeriksaan ini disebut pula prosedur susunan ganda (double setup procedure). Double setup adalah pemeriksaan steril pada vagina yang dilakukan di ruang operasi dengan kesiapan staf dan alat untuk efek kelahiran secara cesar.1 Isotop Scanning Atau lokasi penempatan placenta. AmniocentesisJika 35 36 minggu kehamilan tercapai, panduan ultrasound pada amniocentesis untuk menaksir kematangan paru-paru (rasio lecithin / spingomyelin [LS] atau kehadiran phosphatidygliserol) yang dijamin. Kelahiran segera dengan operasi direkomendasikan jika paru-paru fetal sudah mature.1ETIOLOGIMenurut Mochtar (1998), faktor predisposisi dan presipitasi yang dapat mengakibatkan terjadinya plasenta previa adalah :1,21. Melebarnya pertumbuhan plasenta : Kehamilan kembar (gamelli). Tumbuh kembang plasenta tipis2. Kurang suburnya endometrium : Malnutrisi ibu hamil. Melebarnya plasenta karena gamelli. Bekas seksio sesarea. Sering dijumpai pada grandemultipara.3. Terlambat implantasi : Endometrium fundus kurang subur. Terlambatnya tumbuh kembang hasil konsepsi dalam bentuk blastula yang siap untuk nidasi.WORKING DIAGNOSISPlasenta PreviaAdalah suatu plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum.Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim kearah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun dalam masa intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu, pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal ataupun intranatal.1,2

Klasifikasi21. Plasenta previa totalisPlasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum2. Plasenta previa parsialisPlasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum3. Plasenta previa marginalisPlasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum44. Plasenta letak rendahPlasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal. 1,2

Gambar 1. Klasifikasi Plasenta PreviaDIFFERENTIAL DIAGNOSIS Terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada sebelum waktunya yakni antara minggu 20 dan lahirnya anak. Plasenta secara normal terlepas setelah bayi lahir.1 Nama lain yang sering dipergunakan, yaitu abruptio placentae, ablatio placentae, accidental haemorrhage, premature separation of the normally implanted placenta6. Gambar 2. Solusio Plasenta Gambar 3. plasenta previa dan solution plasenta

EPIDEMIOLOGIPlasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal. Dari semua klasifikasi plasenta previa, frekuensi plasenta previa totalis sebesar 20-45%, plasenta previa parsialis sekitar 30% dan plasenta previa marginalis sebesar 25-50%.25PATOFISIOLOGIPada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervilus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti akan terjadi. Perdarahan di tempat itu relative dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain. Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri. Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya,pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan lebih dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa.1,2,3Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus.MANIFESTASI KLINISCiri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua keatas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan; perdarahan bisa sedikit sampai banyak mirip pada solutio plasenta. Perdarahan diperhebat berhubung segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Dengan demikian, perdarahan bisa berlangsung sampai pasca persalinan. Perdarahan bisa juga bertambah disebabkan serviks dan segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh dan mudah mengalami robekan. Robekan lebih mudah terjadi pada upaya pengeluaran plasenta dengan tangan misalnya pada retensio plasenta sebagai komplikasi plasenta akreta.2,4Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi di atas simfisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak tegang.4

PENATALAKSANAANPengobatan plasenta previa dibagi dalam 2 golongan , yaitu :51. Terminasi / AktifKriteria Umur kehamilan >/ = 37 minggu BB janin >/ = 2500 gram. Perdarahan banyak 500 cc atau lebih. Ada tanda-tanda persalinan.7 Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%. Kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut. Umumnya hal ini dapat terjadi pada keadaan : Perdarahan banyak Keadaan umum anak dan ibu jelek Sudah syok Anak masih preterm Kehamilan cukup bulan Parturien Anak mati ( tidak selalu ) Untuk diagnosis plasenta previa dan menentukan cara menyelesaikan persalinan, setelah semua persyaratan dipenuhi, lakukan PDMO jika:5 Infus/transfusi telah terpasang, kamar dan Tim operasi telah siap Kehamilan 37 minggu (berat badan 2500 gram) dan inpartu, atau: Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor ( misal: anensefali) Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar). Seksio Sesarea Mempersingkat lamanya perdarahan Mencegah terjadinya robekan cervix dan segmen bawah rahim. Robekan mudah terjadi, karena cervix dan segmen bawah rahim pada placenta previa banyak mengandung pembuluh pembuluh darah. Dilakukan pada placenta previa totalis dan pada placenta previa lainnya kalau perdarahan hebat.Indikasi Seksio Sesarea Plasenta previa totalis. Plasenta previa pada primigravida. 8 Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang Anak berharga dan fetal distress Plasenta previa lateralis,jika didapatkan : Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak. Sebagian besar OUI ditutupi plasenta. Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior). 2. Terapi ekspektatif4,5 Tujuannya adalah apabila janin masih kecil sehingga kemungkinan hidup di luar baginya kecil sekali. Syarat terapi ekspektatif Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti. Belum ada tanda inpartu Keadaan umum ibu cukup baik ( kadar Hb dalam batas normal ) Janin masih hidup dan keadaan umumnya baik. Baru perdarahan pertama kali Anak prematur Belum pernah dilakukan VT / pemeriksaan dalam Rawat inap , tirah baring dan diberikan antibiotika profilaksis Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak, dan presentasi janin. Berikan tokolitik bila ada kontraksi: MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jamNifedipin 3 x 20 mg/hariBetamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin Uji pematangan paru janin dengan Tes Kocok (Bubble Test) dari hasil amniosentesis. Perbaiki anemia dengan pemberian sulfas ferosus atau ferous fumarat per oral 60 mg selama 1 bulan. Pastikan tersedianya sarana untuk melakukan transfusi. Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat rawat jalan ( kecuali rumah pasien di luar kota atau diperlukan waktu > 2 jam 9 untuk mencapai rumah sakit ) dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan. Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan risiko ibu dan janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan dengan terminasi kehamilan. Jenis persalinan apa yang kita pilih, untuk pengobatan plasenta previa dan kapan melaksanakannya bergantung pada faktor-faktor sebagai berikut :5 Perdarahan banyak atau sedikit Keadaan ibu dan anak Besarnya pembukaan Tingkat plasenta previa

KOMPLIKASIAda beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu yang sedang hamil dan menderita pleasenta previa. Diantaranya adalah dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak.Komplikasi pada ibu Dapat terjadi anemia bahkan syok Dapat terjadi robekan pada serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh. Infeksi karena perdarahan yang banyak.Komplikasi pada janin Kelainan letak janin. Prematuritas dengan morbiditas dan mortalitas tinggi. Asfiksia intra uterin sampai dengan kematian.4,5

PENCEGAHANDefinisi Asuhan antenatal adalah suatu program yang terencana berupa observasi, edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses kehamilan dan 10persalinan yang aman dan memuaskan. Ante Natal Care adalah merupakan cara penting untuk memonitoring dan mendukung kesehatan ibu hamil normal dan mendeteksi ibu dengan kehamilan normal, ibu hamil sebaiknya dianjurkan mengunjungi bidan atau dokter sedini mungkin semenjak ia merasa dirinya hamil untuk mendapatkan pelayanan dan asuhan antenatal. Pemeriksaan kehamilan juga bermanfaat untuk mengetahui asupan gizi yang dibutuhkan oleh bayi agar semua kebutuhan nutrisinya selama dalam kandungan bisa tercukupi dengan baik dan optimal. Pemeriksaan kehamilan juga berfungi untuk bisa mendeteksi adanya berbagai masalah yang berkaitan dengan masa kehamilan yang sering muncul selama masa kehamilan, dan juga untuk bisa menghindari kehamilan resiko tinggi.

Yang menjadi kebijakan dalam Pelayanan Antenatal Care menurut Dewitree (2010), yaitu: Pelayanan/asuhan standar minimal termasuk 10T:61. (Timbang) berat badan2. Ukur (Tinggi) badan, 3. Ukur (Tekanan) darah, 4. Ukur (Tinggi) fundus uteri, 5. (Tes) Detak Jantung Janin 6. (Tes) urin, 7. Pemberian imunisasi ( Tetanus Toksoid ) TT lengkap, 8. Pemberian (Tablet) zat besi, minimum 90 tablet selama kehamilan9. (Tes) terhadap Penyakit Menular Seksual/ uji (TORCH), 10. (Temu) wicara dalam rangka persiapan rujukan.Berikut beberapa pemeriksaan kehamilan dan diantaranya yaitu : Pemeriksaan Berat Badan. Bila kita berkunjung ke tenaga kesehatan baik itu dokter kebidanan dan kandungan atau pun seorang bidan pada saat hamil maka yang pertama kali dilakukan adalah dengan pemeriksaan berat badan ini (timbang badan). Tujuan pemeriksaan kehamilan ini adalah untuk mengetahui peningkatan berat badan ibu hamil 11dalam setiap bulannya. Bila berat badannya naik secara normal dan tidak ada peningkatan berat badan berlebihan maka itu salah satu indikasi kehamilan sehat juga. Pemeriksaan Perut. Pemeriksaan kehamilan ini selalu dilakukan setiap kali kontrol dan memeriksakan ibu hamil. Tujuan pemeriksaan perut pada kehamilan adalah melihat posisi atas rahim, mengukur pertumbuhan janin, dan mengetahui posisi janin. Karena posisi janin juga berubah sesuai dengan umur kehamilan. Pemeriksaan Detak Jantung Janin. Pemeriksaan ini bila dilakukan oleh seorang dokter kandungan atau pun bidan dilakukan dengan cara yang dinamakan tehnik doopler. Atau juga bisa dengan alat USG kehamilan. Mengetahui detak jantung janin ini juga berfungsi dan bermanfaat untuk mengetahui apakah janin dalam kondisi sehat atau pun tidak.kunjungan antenatal untuk pemantauan dan pengawasan kesejahteraan ibu dan anak minimal empat kali kunjungan atau dikenal dengan (K1-K4) selama kehamilan dalam waktu sebagai berikut : sampai dengan kehamilan trimester pertama (