TINJAUAN PUSTAKA

PLASENTA PREVIA

Perdarahan obstetrik yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga dan yang terjadi setelah anak atau plasenta lahir pada umumnya adalah perdarahan yang berat, dan jika tidak mendapat penanganan yang cepat bisa mendatangkan syok yang fatal. Salah satu sebabnya adalah plasenta previa. Oleh sebab itu, perlulah keadaan ini untuk diantisipasi seawal-awalnya selagi perdarahan belum sampai ke tahap yang membahayakan ibu dan janinnya. Antisipasi dalam perawatan prenatal adalah sangat mungkin oleh karena pada umumnya penyakit ini berlangsung perlahan diawali gejala dini berupa perdarahan berulang yang mulanya tidak banyak tanpa disertai rasa nyeri dan terjadi pada waktu yang tidak menentu, tanpa trauma. Sering disertai oleh kelainan letak janin atau pada kehamilan lanjut pada bagian bawah janin tidak masuk ke dalam panggul, tetapi masih mengambang di atas pintu atas panggul. Perempuan hamil yang ditengarai menderita plasenta previa harus segera dirujuk dan diangkut ke rumah sakit yang terdekat tanpa melakukan pemeriksaan dalam karena perbuatan tersebut memprovokasi perdarahan berlangsung semakin deras dan cepat. [1]

Definisi

Plasenta adalah organ yang dibentuk selama kehamilan untuk memberikan nutrisi, membuang hasil metabolisme, dan menghasilkan hormon untuk mempertahankan kehamilan. Umumnya plasenta telah lengkap pada kehamilan lebih kurang 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh cavum uteri. Letak plasenta umumnya di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi.[2]

Gambar 1. Plasenta Normal

Artinya plasenta previa ialah plasenta yang ada di depan jalan lahir (prae= di depan; vias=jalan). Jadi yang dimaksud ialah plasenta yang implantasinya tidak normal ialah rendah sekali hingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum. Implantasi yang normal ialah pada dinding depan dan dinding belakang uterus di daerah fundus uteri. [3]

Sejalan dengan bertambah membesarnya uterus dan meluasnya segmen bawah uterus ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah uteri ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah uteri seolah plasenta itu bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun dalam masa intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu, pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal atau intranatal. [1]

Klasifikasi

Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. [2]

1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum.

2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum.3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri

internum.4. Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah uteri

sedemikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap normal. [1]

Gambar 2. Plasenta previa totalis (paling kiri), Plasenta previa parsialis (kiri tengah), plasenta previa marginalis (kanan tengah) dan plasenta letak rendah (paling kanan).

Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya, plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 8cm. [2,3]

Insiden

Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia di atas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal.uterus bercacat ikut mempertinggi angka kejadiannya. Pada beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah dilaporkan insidennya berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Di negara maju insidensinya lebih rendah yaitu kurang dari 1% mungkin disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi. Dengan meluasnya penggunaan ultrasonografi dalam obstetrik yang memungkinkan deteksi lebih dini, insidens plasenta previa bisa lebih tinggi. [1] Plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 di antara 200 persalinan. Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, antara tahun1971-1975, terjadi 37 kasus plasenta previa di antara 4781 persalinan yang terdaftar atau kira-kira 1 di antara 125 persalinan terdaftar. [2]

Etiologi

Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah uteri belum diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah segmen bawah uterus tanpa latar belkanag lain yang mungkin. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai sebagai faktor resiko terjadinya plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali. Pada perempuan perokok, dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi dua kali lipat. Hipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah uterus sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. [1]

Faktor Predisposisi

1. Multiparitas dan umur lanjut ( >/ = 35 tahun). 2. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik dan

inflamatorotik. 3. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC, Kuret, dll). 4. Chorion leave persisten. 5. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 6. Konsepsi dan nidasi terlambat. 7. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis.

Patofisiologi

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal,oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah uterus, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu, bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah uterus, maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit sebanyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan berlangsung lebih lama dan lebih banyak. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain (causeless). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (painless). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya,pada plasenta previa parsialis atau letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit, tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Untuk berjaga-jaga mencegah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah biasa terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematom retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa.

Hal yang perlu diperhatikan adalah segmen bawah rahim yang tipis dan mudah diinvasi oleh permukaan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus ke buli-buli, dan ke rectum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh dan mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat di sana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pasca persalinan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna (retentio plasenta), atau setelah uri lepas karena segmen bawah uteri tidak dapat berkontraksi dengan baik.

Gambar 3. Segmen bawah rahim yang tipis hingga menyebabkan plasenta acreta, increta atau percreta

Gambaran Klinik

Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi pada saat penderita tidur atau bekerja biasa. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fatal. Akan tetapi perdarahan berikutnya selalu lebih banyak daripada perdarahan sebelumnya. Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada triwulan ketiga, akan tetapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak itu segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis.

Dengan bertambahnya usia kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Plasenta yang letaknya lebih tinggi dapat menyebabkan perdarahan yang baru muncul ketika persalinan dan sering kali salah didiagnosa dengan solutio plasenta. Darah berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan oleh solusio plasenta yang berwarna kehitaman. Sumber perdarahan berasal dari sinus uterus yang terobek karena lepasnya placenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan yang terjadi tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak seperti perdarahan pada kala III dengan letak plasenta yang normal.

Turunnya bagian terbawah janin ke dalam pintu atas panggul akan terhalang karena adanya plasenta di bagian bawah uterus. Apabila janin dalam presentasi kepala, kepalanya akan didapatkan belum masuk ke dalam pintu atas panggul yang mungkin karena plasenta previa sentralis, mengolak ke samping karena plasenta previa parsialis, menonjol di atas simfisis karena plasenta previa posterior, atau bagian terendah janin tidak teraba karena plasenta previa anterior. Tidak jarang terjadi kelainan letak seperti letak lintang atau letak sungsang.

Gambar 4. Berbagai letak janin pada plasenta previaDiagnosis

Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai sebagai plasenta previa sampai dibuktikan bahwa dugaaan itu salah. Diagnosa plasenta previa sulit ditegakkan tanpa dilakukan pemeriksaan klinik sampai jari masuk melalui serviks dan meraba adanya plasenta.[1,2]

Pada anamnesis, akan ditemukan gejala perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu tanpa rasa nyeri dan tanpa alasan, terutama pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit.

Pada pemeriksaan luar, bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Jika presentasi kepala, biasanya masih terapung di atas pintu atas panggul atau menggolak ke samping, dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul. Tidak jarang disertai kelainan letak seperti letak oblik atau letak sungsang.

Pemeriksaan in spekulo, bertujuan mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina, seperti erosio porsionis uteri, karsinoma posrsionis uteri, polypus servisis uteri, varises vulva, dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.

Gambar 5. Plasenta previa parsialis dilihat dari serviks melalui in spekulo didilatasi 3-4cm pada kehamilan 22 minggu. Tanda panah menunjukkan mukus berasal dari serviks.

Penentuan letak plasenta tidak langsung, dapat dilakukan dengan radiografi, radioisotope, dan ultrasonografi. Nilai diagnostik cukup tinggi di tangan yang ahli, akan tetapi ibu dan janin pada pemeriksaan radiografi dan radioisotop masih dihadapkan pada bahaya radiasi yang cukup tinggi pula, sehingga cara ini ditingggalkan. Cara termudah dan tepat serta aman menentukan lokasi plasenta dengan USG transabdominal. Nilai akurasi diagnostik 96% dan dapat mencapai 98%. False

positif dapat terjadi akibat distensi vesica urinaria. Oleh karena itu pemeriksaan USG yang positif harus diulang setelah pengosongan vesica urinaria.

Penentuan letak plasenta secara langsung adalah dengan meraba secara langsung plasenta melalui kanalis servikalis. Akan tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Oleh karena itu pemeriksaan melalui kanalis servikalis hanya dilakukan apabila penanganan pasif ditinggalkan dan ditempuh penanganan aktif. Pemeriksaan harus dilakukan dalam keadaan siap operasi. Permeriksaan fornises hanya bermakna apabila janin dalam presentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala janin ke arah pint atas panggul, perlahan-lahan seluruh fornises diraba dengan jari. Perabaannya teraba luna apabila antara jari terdapat plasenta. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis hanya dapat dilakukan apabila kanalis servikalis sudah terbuka. Perlahan-lahan jari dimasukkan ke dalam kanalis servikalis dengan tujuan meraba kotiledon plasenta. Jangan sekali-kali menyelusuri pinggir plasenta karena dapat menyebabkan lepasnya insersio plasenta.

Diagnosis Banding

Diagnosis banding untuk plasenta previa adalah:1. Solusio plasenta2. Erosi portio3. Post coital bleeding4. Preterm labour5. Gangguan pembekuan darah

Penatalaksanaan

Semua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam keadaan syok karena pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau tranfusi darah.

Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada : • Keadaan umum pasien, kadar hb. • Jumlah perdarahan yang terjadi. • Umur kehamilan/taksiran BB janin. • Jenis plasenta previa. • Paritas dan kemajuan persalinan.

Penanganan Ekspektif Kriteria : - Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.

- Perdarahan sedikit - Belum ada tanda-tanda persalinan - Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih.

Rencana Penanganan : 1. Istirahat baring mutlak.

2. Infus D 5% dan elektrolit 3. Pemberian tokolitik dapat dipertimbangkan jika terjadi his. Tokolitik digunakan atas indikasi

klinik mencegah persalinan prematur. Obat-obat yang biasa digunakan adalah agonis β2 adrenergik (ritodrine, terbutalin, fenoterol, albuterol dan magnesium sulfat). Pemberian obat ini harus melihat juga kondisi jantung dari pasien.

4. Periksa Hb, golongan darah. Pastikan tersedianya saran transfusi.5. Pemeriksaan USG untuk menentukan letak plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan

presentasi janin. 6. Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin. 7. Pemberian kortikosteroid dosis tinggi kepada ibu hamil akan membantu pematangan fungsi paru

pada fetus sehingga risiko terjadinya respiratory distress syndrome, perdarahan intraventrikular dan kematian berkurang. Betametason atau deksametason selama 2 hari diberikan pada minggu ke 27-34 kehamilan. Dosis yang terlalu banyak akan mengganggu berat badan dan perkembangan kelenjar adrenal fetus.

8. Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya penanganan secara aktif.

9. Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan risiko ibu dan janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan dengan terminasi kehamilan.

Penanganan aktif Kriteria

• umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram. • Perdarahan banyak 500 cc atau lebih. • Ada tanda-tanda persalinan. • Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%.

Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum, dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah terpasang.

Indikasi Seksio Sesarea : 1. Plasenta previa totalis. 2. Plasenta previa pada primigravida. 3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang 4. Anak berharga dan fetal distres 5. Plasenta previa lateralis jika :

• Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak. • Sebagian besar OUI ditutupi plasenta. • Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).

6. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat.

Partus per vaginam. Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. [3]

1. Pemecahan ketuban dapat menghentikan perdarahan karena setelah pemecahan ketuban uterus mengadakan retraksi hingga kepala anak menekan pada plasenta. Selain itu, plasenta

tidak tertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan dinding rahim hingga tidak terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim. Sekiranya his tidak ada atau kurang, diberikan oksitosin drip.[3]

2. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC. 3. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi

atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi.

Komplikasi 1. Perdarahan dan syok. 2. Infeksi. 3. Laserasi serviks. 4. Plasenta akreta. 5. Prematuritas atau lahir mati. 6. Prolaps tali pusar. 7. Prolaps plasenta.

Prognosis Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karana plasenta rendah sekali atau tak ada sama sekali. Sejak diperkenalkannya penanganan pasif pada tahun 1945, kematian perinatal berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian, hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan utama.

Analisis KasusPada kasus ini, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, os di diagnosis dengan Haemorrhagic Antepartum et causa plasenta previa. Hal-hal yang mendukung diagnosa adalah:

1. Dari anamnesis: terdapat perdarahan berwarna merah segar yang tidak nyeri pervaginam. Os juga mengaku tidak mempunyai riwayat trauma dan tidak melakukan hubungan seksual sebelumnya. Os juga memiliki gejala anemia ringan berupa lesu, pusing berputar, mata berkunang-kunang dan berdebar-debar.

2. Berdasarkan pemeriksaan fisik, dari hasil pemeriksaan Leopold, didapatkan letak janin yang tidak memanjang dan kepala yang tidak masuk PAP. Letak janin oblique menambah kecurigaan terhadap plasenta previa. Hasil inspekulo juga memperlihatkan banyak darah yang keluar dari ostium uteri eksternum dan bukan berasal dari jalan lahir.

Pada kasus ini, terapi yang diberikan adalah terapi aktif dengan operasi section caesaria emergensi. Dasar terapi ini adalah : umur kehamilan sudah aterm, perdarahan yang banyak, tanda presyok mulai terlihat yaitu berdebar-debar, tensi mulai turun dan gejala anemia ringan seperti pusing, lesu, mata berkunang-kunang.

Daftar Pustaka

1. Sudono ST, Moeloek FA. Perdarahan anterpartum. Ilmu kebidanan. Edisi ke-3. Cetakan kesembilan. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2009.h.362-81.

2. Bagian Obstetri & Ginekologi Fak.Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung. Obstetri patologi. Ed. Bandung:Elstar Offset Bandung;1984.h.110-20.

3. Sudono ST, Moeloek FA. Plasenta dan likuor amnii. Ilmu kebidanan. Edisi ke-3. Cetakan kesembilan. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2009.h66-7.

4. Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L., et all. Obstetrical hemorrhage. Williams obstetric. Edisi ke-22. McGraw-Hill Companies;2007.

5. National Library of Medicine – National Institutes of Health. Placenta previa basic. Abnormalities of pregnancy. The merck manual;2005.

6. Hanafiah T.M. Plasenta previa. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara; 2004

7. Oppenheimer L. Diagnosis and management of placenta previa. J obstet gynaecol can;Maret 2007.h.261-73.

8. Saifudin A.B., Wiknjosastro G.H., Affandi B.,, waspodo D. Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Cetakan ke-7. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2002.h.M18-24.