plasenta previa

Plasenta Previa

Plasenta Previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan

menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Angka kejadia plasenta previa

adalah 0.4-0.6 % dari keseluruhan persalinan. Dengan penatalaksanaan dan perawatan

yang baik, mortalitas perinatal adalah 50 per 1000 kelahiran hidup. Gejala perdarahan

awal plasenta previa berupa perdarahan bercak atau ringan dan umumnya berhenti

secara spontan. Tidak jarang perdarahan pervaginam baru terjadi saat in partu. Tidak

dianjurkan melakukan pemeriksaan dalam perdarahan antepartum. Pemeriksaan

inspekulo dapat menentukan sumber perdarahan dari kanalis servisis atau sumber lain.

Pemeriksaan USG dapat menentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta

terhadap ostium. Diagnosis plasenta previa secara definitive dilakukan dengan

PDMO, yaitu melakukan perabaan plasenta secara langsung melalui pembukaan

serviks. Terapi yang digunakan antara lain terapi ekspektatif (agar janin tidak terlahir

prematur), terapi aktif (tindakan segera), seksio sesarea, melahirkan pervaginam.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam : banyak, sedikit, darah

beku, dan sebagainya

Kalau telah berdarah banyak maka ibu terlihat pucat/anemis

Palpasi Abdomen

Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah

Sering dijumpai kesalahan letak janin (letak-lintang atau letak-sungsang)

Bagian terbawah janin belum turun (belum masuk pintu atas panggul)

Biasanya kepala janin masih terapung di atas pintu-atas panggul atau

mengolak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu-atas panggul

Bila cukup ahli, dapat merasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim,

terutama pada ibu yang kurus.

Pemeriksaan Inspekulo

Blok 25 Sistem Reproduksi 1

Pemeriksaan in spekulo berutujuan untuk mengetahui asal perdarahan. Dengan

memakai speculum secara hati-hati dilihat dari mana asal perdarahan, apakah dari

dalam uterus, atau dari kelainan serviks, vagina, varises pecah, dan lain-lain. Apabila

perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus

diwaspadai.

Pemeriksaan dalam (pemeriksaan letak plasenta secara langsung)

Pemeriksaan dalam adalah cara pemeriksaan yang paling ampuh di bidang obstetric

untuk mendiagnosis plasenta previa. Walaupun ampuh namun harus berhati-hati,

karena bahayanya juga sangat besar. Pemeriksaan ini dengan cara meraba plasenta

melalui kanalis servikalis. Kegunaan pemeriksaan ini adalalah menegakkan diagnosis

plasenta previa atau oleh sebab-sebab lain dan menentukan jenis klasifikasi plasenta

previa, agar dapat diambil sikap dan tindakan yang tepat. Pemeriksaan ini sebaiknya

dilakukan di meja operasi, karena dapat terjadi perdarahan sehingga perlu keadaan

siap operasi.

Indikasi :

- perdarahan banyak, lebih dari 500 cc

- Perdarahan yang berulang

- Perdarahan sekali, banyak, Hb <8 gr%

- His telah mulai dan janin sudah dapat hidup di luar rahim.

Komplikasi :

- Menyebabkan perdarahan yang hebat

- Infeksi

- Menimbulkan his dan kemudian terjadilah partus prematurus

Teknik :

Perabaan forniks ( fornises test ). Pemeriksaan ini hanya bermakna apabila janin dalam

presentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala janin ke arah pintu atas panggul,

perlahan-lahan seluruh fornises diraba dengan jari. Perabaan terasa lunak apabila

antara jari dan kepala janin terdapat plasenta dan akan terasa padak (keras) apabila

antara jari dan kepala janin tidak teraba plasenta. Bekuan darah dapat dikelirukan

dengan plasenta. Plasenta yang tipis mungkin tidak terasa lunak. Pemeriksaan ini


harus mendahului pemeriksaan melalui kanalis servikalis, untuk mendapat kesan

pertama ada tidaknya plasenta previa.

Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Apabila kanalis servikalis telah terbuka,

perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis, dengan tujuan

kalau-kalau meraba kotiledon plasenta. Apabila kotiledon plasenta teraba, segera jari

telunjuk dikeluarkan dari kanalis servikalis. Karena mungkin plasenta akan terlepas

dari insersionya yang dapat menimbulkan perdarahan banyak.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan hitung trombosit, APTT, PT, TT. Pemeriksaan ini dapat memberikan

manfaat pada saat transfusi, sehingga dapat ditambahkan jika ibu mengurangi salah

satu defisiensi factor pembekuan dengan tepat.

Pemeriksaan Hb juga bermanfaat untuk memastikan berapa banyak perdarahan dan

koreksi yang diperlukan.

Ultrasonografi

Ultrasonografi berguna untuk menentukan lokasi plasenta. USG sangat tepat

digunakan karena tidak terjadi pemaparan radiasi terhadap janin dan ibu. Keakuratan

mencapai 95%.

Radiografi, Radioisotop, MRI

Radiografi dan radioisotop mulai ditinggalkan karena bahaya radiasi. Lebih baik

menggunakan MRI karena tidak menggunakan radiasi.

Diagnosis kerja

Pada ibu dengan kehamilan lebih dari 22 minggu dengan perdarahan tanpa sebab dan

tanpa nyeri maka diagnosisnya adalah plasenta previa

Diagnosis banding

Gejala dan tanda utama Factor predisposisi Diagnosis


Perdarahan tanpa nyeri dengan gestasi >22 minggu.Darah segar atau kehitaman dengan bekuan.Perdarahan dapat terjadi kapan saja.

Grande multipara Plasenta previa

Perdarahan dengan nyeri intermiten atau menetap.Warna darah kehitaman dan cair tetapi mungkin terdapat bekuan bila solutio relatif baru.Bila ostium terbuka, terjadi perdarahan dengan warna merah segar.

HipertensiTrauma abdomenPolihidroamnionGemeliMalnutrisi

Solusio plasenta

Nyeri hebat sebelum perdarahan dan syok, yang kemudian hilang setelah terjadi regangan hebat pada perut bawah (kondisi ini tidak khas)

Seksio sesareaPartus lamaDisproporsi kepalaKelainan letakPersalinan traumatik

Ruptura uteri

Epidemiologi

Plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 di antara 200 persalinan. Di RSCM, antara

tahun 1971-1975, terjadi 37 kasus plasenta previa di antara 4781 persalinan yang

terdaftar, atau kira-kira 1 di antara 125 persalinan terdaftar. Literature negara barat

melaporkan frekuensi plasenta previa sekitar 0.3-.06%. Insiden ini akan meningkat

1.5-5 x jika pada kelahiran sebelumnya dengan seksio sesaria. Eastman melaporkan

plasenta previa sentralis 20%, lateralis 30%, dan letak rendah 50%.

Klasifikasi

Plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan

lahir pada waktu tertentu.

Jenis plasenta previa:

Plasenta previa totalis : seluruh pembukaan jalan lahir tertutup

plasenta.

Plasenta previa lateralis/parsialis : sebagian pembukaan jalan

lahir tertutup plasenta.

Plasenta previa marginalis : pinggir plasenta berada tepat pada

pinggir pembukaan.


Plasenta letak rendah : plasenta yang letaknya abnormal pada

segmen bawah uterus, tapi belum sampai menutupi pembukaan jalan

lahir.

Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan,

sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.

Karena klasifikasi tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologis,

maka klasifikasi akan berubah setiap waktu.

Gambar 1. Klasifikasi plasenta previa

Etiologi dan Patofisiologi

Etiologi dari plasenta previa belum diketahui secara pasti. Bermacam-macam teori

dan factor dikemukakan sebagai etiologinya.

Endometrium yang inferior

Chorion leave yang persisten

Korpus luteum yang bereaksi lambat

Strassmann menyatakan bahwa factor terpeting adalah vaskularisasi yang kurang pada

desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan Browne menekankan

bahwa factor terpenting ialah vili khorialis persisten pada desidua kapsularis.

Factor etiologi :

Umur dan paritas


Hipoplasia endometrium

Endometrium cacat pada bekas persalinan yang berulang-ulang, bekas operasi,

kuretase, dan manual plasenta

Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima

hasil konsepsi

Tumor (polip uteri, polip endometrium)

Malnutrisi

Manifestasi klinik

Perdarahan tanpa sebab dan tanpa nyeri merupakan gejalan utama dan pertama dari

plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi ketika bekerja biasa atau tidur. Peradarahan

pertama biasanya tidak banyak , sehingga tidak berakibat fatal. Pada perdarahan

berikutnya biasanya perdarahan akan lebih banyak dari sebelumnya, apalagi kalau

sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam.

Walaupun sering dikatakan perdarah terjadi pada trisemester ketiga, akan tetapi tidak

jarang perdaraharan terjadi pada kehamilan 20 minggu karena sejak itu segmen bawah

uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah usia

kehamilan, segmen bawah uterus akan bertambah lebar lagi, dan serviks mulai

membuka.

Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus

dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa

terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itulah mulai terjadi

perdarahan.

Darahnya berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan solutio

plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahan ialah sinus uterus yang

terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus

marginalis dari plasenta. Makin rendah letak plasenta makin dini perdarahan terjadi.

Turunnya bagian terbawah janin ke dalam pintu atas panggul akan terhalang oleh

plasenta di bagian bawah uterus. Apabila janin dalam presentasi kepala, kepalanya

akan didapatkan belum masuk ke dalam pintu atas panggul yang mungkin karena

plasent previa sentralis, mengolak ke samping karena plasenta previa parsialis,


menonjol di atas simfisis karena plasenta previa posterior atau bagian terbawah sukar

ditentukan karena plasenta previa anterior. Tidak jarang terjadi kelainan letak.

Nasib janin tergantung dari banyaknya perdarahan dan tuanya kehamilan pada waktu

persalinan. Perdarahan mungkin dapat diatasi dengan transfusi darah, namun

persalinan yang terpaksa diselesaikan dengan janin yang masih premature tidak selalu

dapat dihindarkan.

Plasenta tidak selalu mudah dilepaskan karena sering mengadakan perlekatan yang

erat dengan dinding uterus. Apabila plasenta telah lahir, perdarahan post partum

sering terjadi karena serabut otot dari segmen bawah uterus kurang mampu

berkontraksi untuk menghentikan perdarahan dari bekas insertio plasenta; atau karena

perlukaan serviks dari segmen bawah uterus yang rapuh dan mengandung banyak

pembuluh darah besar, yang dapat terjadi bila persalinan berlangsung pervaginam.

Pengaruh plasenta previa terhadap kehamilan

Karena dihalangi oleh plasenta maka bagian bawah bayi tidak terfiksir ke dalam pintu

atas panggul, sehingga terjadilah kesalahan-kesalahan letak janin (letak kepala

mengapung, letak sungsang, letak lintang)

Sering terjadi partus prematurus karena adanya rangsangan koagulum darah pada

serviks. Selain itu jika banyak plasenta yang lepas, kadar progesterone menurun dan

dapat terjadi his dan lepasnya plasenta dapat merangsang his.

Pengaruh plasenta previa terhadap partus

Letak janin abnormal, menyebabkan partus menjadi patologik

Pada plasenta previa lateralis, ketuban pecah atau dipecahkan dapat terjadi

prolaps funikuli

Sering dijumpai inersia primer

Perdarahan

Penatalaksanaan

Terapi ekspektatif


Tujuan terapi adalah supaya janin tidak terlahir premature, penderita dirawat tanpa

melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servikalis. Upaya diagnosis dilakukan

secara non invasive. Pemantauan klinis secara ketat dan baik.

Indikasi :

- Kehamilan preterm dengan perdarahn sedikit yang kemudian berhenti

- Belum ada tanda-tanda in partu

- Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dalam batas normal)

- Janin masih hidup

Rawat inap, tirah baring, dan berikan antibiotik profilaksis.

Pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil

biofisik, letak dan presentasi janin.

Berikan tokolitik bila ada kontraksi :

- MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g tiap 6 jam

- Nifedipin 3x20 mg/hari

- Betamethason 24mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin

Uji pematangan paru janin dengan tes kocok (bubble test) dari hasil amniosentesis.

Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih berada di sekitar ostium

uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan

observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan gawat darurat.

Bila perdarahan berhenti dan waktu mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat

dipulangkan untuk rawat jalan dengan pesan untuk seger kembali ke RS jika terjadi

perdarahan ulang.

Terapi aktif (tindakan segera)

Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan

banyak, harus ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin.

Untuk mendiagnosis plasenta previa dan menentkan cara menyelesaikan persalinan,

setelah semua persyaratan dipenuhi, lakukan PDMO jika :


Infus/transfusi telah terpasang, kamar dan tim operasi telah siap

Kehamilan 37 minggu (berat badan 2500 gram ) dan in partu

Janin telah meninggal atau terdapat anomaly congenital mayor (contoh : anensefali)

Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul (2/5

atau 3/5 pada palpasi luar)

Seksio sesarea

Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu,

sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan hidup, tindakan ini tetap

dilaksanakan

Tujuan :

- Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi

dan menghentikan perdarahan

- Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan serviks uteri, jika janin

dilahirkan pervaginam

Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga serviks

uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu, bekas

tempat implantasi plasenta sering menjadi sumber perdarahan karena adanya

perbedaan vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan korpus uteri.

Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu.

Lakukan perawatan lanjut pasca bedah termasuk pemantauan perdarahan, infeksi, dan

keseimbangan cairan masuk-keluar.

Melahirkan pervaginam

Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada plasenta. Penekanan tersebut dapat

dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut :

Amniotomi dan akselerasi


Umumnya dilakukan pada plasenta previa lateralis/marginalis dengan

pembukaan >3 cm serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, plasenta

akan mengikuti segmen bawah rahim dan ditekan oleh kepala janin, jika

kontraksi uterus belum ada atau masih lemah, akselerasi dengan infus

oksitosin.

Versi Braxton Hicks

Tujuan ialah mengadakan tamponade plasenta dengan bokong (dan kaki)

janin. Versi Braxton Hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup

Traksi dengan Cunam Willet

Kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian beri beban

secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk

menekan plasenta dan sering kali menyebabkan perdarahan pada kulit kepala.

Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan

perdarahan yang tidak aktif.

Komplikasi

Prolaps tali pusat

Prolaps plasenta

Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu

dibersihkan dengan kerokan

Robekan-robekan jalan lahir karena tindakan

Perdarahan post-partum

Infeksi

Bayi premature atau lahir mati

Prognosis

Dengan penanggulangan yang baik kematian ibu karena plasenta previa rendah sekali.

Sejak diperkenalkannya penanganan pasif, kematian perinatal menurun. Walaupun

demikian kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegan peranan

utama. Kematian maternal sekitar 0.1-5% terutama disebabkan perdarah, infeksi,

emboli udara dan trauma karena tindakan. Kematian perinatal mencapai 7-25%,

karena prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan). Pada

daerah yang tidak memiliki fasilitas seksio sesarea, terpaksa digunakan tindakan


seperti pemasangan cunam Willet, dan versi Braxton-Hicks. Tindakan ini untuk

menghentikan perdarahan.

Pencegahan

Pencegahan plasenta previa yaitu dengan menghindari factor-faktor yang dapat

menimbulkan plasenta previa, seperti : tidak hamil pada usia tua, mengikuti program

KB, tidak merokok, dan menjaga nutrisi dengan baik.

Daftar Pustaka

1. Oppenheimer L. Diagnosis and Management of Placenta Previa. In : SOGC

Clinical Practice Guideline. 2007.

2. Cunningham FG, Leveno K, et al. Placenta Previa. In : Williams Obstetrics

22nd edition. US : McGraw-Hill. 2007.

3. Saifuddin AB, Adriaanz G. Perdarahan kehamilan lanjut dan persalinan.

Dalam : Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal.

Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006.

4. Stead LG, Stead SM, Kaufman MS, Suarez L. Third semester bleeding. In :

First Aid for the Obstetrics & Gynecology Clerkship 2nd edition. United

States : McGraw-Hill. 2007.

5. Mochtar R. Perdarahan antepartum. Dalam : Sinopsis Obstetri. Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1998.

6. Joy S. Placenta Previa. Diunduh dari :

http://emedicine.medscape.com/article/262063-overview. 2010.

7. Ko P. Placenta Previa. Diunduh dari :

http://emedicine.medscape.com/article/796182-overview. 2009.

8. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Perdarahan antepartum.

Dalam : Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. 2007.


http://emedicine.medscape.com/article/796182-overview

http://emedicine.medscape.com/article/262063-overview

plasenta previa

Documents