Plan1. Tujuan Terapi1. Mengatasi penyebab dari stroke hemoragik.1. Mengatasi perdarahan 1. Meningkatkan jumlah oksigen otak yang sangat diperlukan untuk perbaikanfungsi otak1. Menurunkan sumbatan atau plak, sehingga aliran darah & nutrisi ke otak berjalan baik1. Mensuplai nutrisi yang dibutuhkan otak dan hantaran syaraf 1. Mengurangi resiko stroke1. Menambah energi dan sistem imun penderita1. Mencegah komplikasi sekunder terhadap imobilitas atau pergerakan dan disfungsi neurologis1. Mencegah kambuhnya stroke (Goldstein et,al., 2006)

1. Terapi Non Farmakologi0. Mengendalikan faktor pemicu, antara lain : Mengendalikan tekanan darah tinggi (hipertensi) Mengurangi asupan kolesterol dan lemak jenuh Tidak merokok Kontrol diabetes dan berat badan Olahraga teratur dan mengurangi stress1. Terapi FarmakologiTerapi yang diberikan ke pasien selama di rumah sakit :ObatDosisFreqTanggal

14151617

Oksigen 3L/menitvvvv

Codein30 mg3x1vvvv

Nimodipin4x1vvvv

Protamin5mg/mnit ivvvvv

HEST 200500 mLvvvv

Ascoplex1x1vvvv

Laxadine30 mL15mL 1x1 sebelum tidurvvvv

Terapi saat keluar rumah sakit :Nama ObatDosisFrekuensiJumlah

Amlodipin5 mg1x1

Ascoplex1x1

OksigenTujuan umum terapi oksigen adalah untuk mencegah dan memperbaiki hipoksia jaringan, sedangkan tujuan khususnya adalah untuk mendapatkan PaO2 lebih dari 90 mmHg atau SaO2 lebih dari 90%. Oksigen diberikan dengan kanula nasal 2-3 (dua hingga tiga) liter permenit dapat meningkatkan fraksi oksigen inspirasi dari 21% menjadi 27%, pendapat lain menyatakan bahwa oksigen dapat diberikan 2-4 liter per-menit. Metode ini kurang efisien sebab hanya oksigen yang mengalir pada awal inspirasi saja yang sampai di alveoli dan ikut proses pertukaran gas. Penggunaan kateter transtrakeal merupakan salah satu carauntuk mengatasi kurang efisiennya metode pemberian oksigen dengan kanula nasal. Keuntungan kateter transtrakeal adalah mengurangi volume ruang rugi anatomik, karena oksigen yang diberikan dosis kecil dan langsung melalui trakea, mengurangi iritasi nasal, telinga dan fasial serta mencegah bergesernya alat tersebut pada saat tidur. Komplikasi yang dapat terjadi dengan cara pemberian seperti ini adalah emfisema subkutis, bronkospasme, batuk paroksismal, dislokasi kateter, infeksi di lubang trakea tempat masuknya kateter transtrakeal dan mucous ball yang bisa mengakibatkan keadaan menjadi fatal (Astowo, Pudjo, 2005).Konsumsi O2 oleh otak manusia (tingkat metabolik serebrum untuk O2, CMRO2) rata-rata sekitar 3,5 ml/100 gr otak/menit (49 ml/menit untuk otak keseluruhan) pada seorang dewasa. Angka ini mencerminkan sekitar 20 % dari konsumsi O2 total dalam keadaan istirahat. Otak sangat peka terhadap hipoksia, dan sumbatan terhadap pembuluh darah walaupun hanya selama 10 detik dapat menyebabkan pingsan. Struktur-struktur vegetatif di batang otak lebih resisten terhadap hipoksia dari pada korteks serebrum dan pasien dapat pulih dari kecelakaan misalnya henti jantung (dan kelainan lain yang menyebabkan hipoksia yang cukup berkepanjangan) dengan fungsi vegetatif normal tetapi mengalami defisiensi intelektual berat yang menetap : Ganglion basal menggunakan O2 dengan tingkat yang sangat tinggi dan hipoksia kronik dapat menimbulkan gejala-gejala penyakit parkinson serta defisit intelektual. Thalamus dan kolikulus inferior juga sangat rentan terhadap kerusakan terhadap hipoksia (Ganong, F.William, 2003).Pasien berada di rumah sakit selama 4 hari dan didiagnosis pendarahan subaraknoid, semua pasien dengan SAH harus distabilisasi dengan menilai tahap kesadaran, jalan nafas (airway), pernafasan (breathing) dan sirkulasi (circulation). Tindakan yang dilakukan pada stadium ini yaitu tindakan resusitasi serebrokardiopulmoner. Usaha neuroresusitasi lebih diutamakan disamping penyelamatan jiwa pasien, selain itu juga agar agar kerusakan organ otak dibatasi sekecil mungkin dengan cara molekuler HBO terlibat dalam perlindungan terhadap cedera otak SAH (Sub Arachnoid Hemorrhage) dalam menghaluskan spasme pembuluh darah, memiliki efek yang menguntungkan yaitu pengurangan cedera otak akut dan memerangi kerusakan otak. Oleh karena itu, sebaiknya pasien dilakukan pemberian oksigen 3 L/menit dan pemberian cairan kristaloid/koloid, dan dihindari pemberian cairan dekstrosa atau saline dalam air. Bed rest total dengan posisi kepala ditinggikan 30 dalam ruangan dengan lingkungan yang tenang dan nyaman (PERDOSSI, 2007).

(Zhang, H. John, et al, 2011).

Nimodipine (Nimotop)Nimodipine merupakan calcium channel antagonist L-tipe yang dipercaya meningkatkan fungsional neurologis pada kasus stroke akut. Di banyak penelitian dikatakan bahwa nimodipine berperan sebagai neuroprotektan pada kasus subarachnoid hemorrhagic (SAH).Sebagaimana dengan calcium channel blocker lainnya, nimodipine merupakan agen antihipertensi dan salah satu mekanisme aksinya adalah sebagai vasodilator, yang menurunkan resistensi pembuluh darah perifer (Worthley L. et al, 2000).Nimodipine ini digunakan untuk memperbaiki cacat neurologis akibat spasme yang mengikuti PSA disebabkan ruptur kongenital aneurisma intrakranial pada pasien dalam kondisi neurologis yang baik. Ketika penelitian menunjukkan manfaatnya, tidak ada bukti yang mengidentifkasikan obat untuk mencegah atau mengurangi spasme arteri serebral; karenanya mekanisme aksi sesungguhnya tidak diketahui. Nimodipine telah terbukti meningkatkan hasil akhir perwatan dan mengurangi deficit neurologist jika diberikan pada 21 hari pertama setelah PSA terjadi. Beberapa penelitian menyatakan bahwa Nimodipine dan Nicardipine keduanya dapat mengurangi 1/3 insidensi infark cerebri dan meningkatkan hasil akhir. Mekanismenya melalui peningkatan sirkulasi kolateral dengan mengurangi efek berbahaya dari peningkatan kalsium ke dalam sel-sel otak dengan mengurangi vasospasme (Rang, H.P, 2003).(Setyopranoto, Ismail, 2012).Sebelum terjadi vasospasme, pasien dapat diberi profilaksis nimodipin dalam 12 jam setelah diagnosis ditegakkan, dengan dosis 60mg setiap 4 jam per oral atau melalui tabung nasogastrik selama 21 hari. Nimodipin adalah suatu calcium channel blocker yang dapat diberikan untuk mengurangi risiko komplikasi iskemik (Setyopranoto, 2012). Pemberian secara intravena dengan dosis 5ml/jam selama 2 jam pertama atau kira-kira 15mg/kgBB/jam. Bila tekanan darah tidak turun dosis dapat dinaikkan 10ml/jam intravena, diteruskan 7-10 hari. Dianjurkan menggunakan syringe pump 12 agar dosis lebih akurat dan sebaiknya dibarengi dengan pemberian cairan penyerta secara three way stopcock/catheter dengan perbandingan volume 1:4 untuk mencegah pengkristalan (Setyopranoto, 2012). Pada kasus ini, pasien diberikan nimodipin oral dengan dosis 4x60 mg per hari.Nimodipin memiliki interaksi obat dengan -bloker, walaupun bermanfaat pada sebagian pasien, sebagian lainnya dapat menyebabkan peningkatan efek buruk akibat efek depresan pada kontraktilitas miokardium atau konduksi atrioventrikular; fentanil dapat menyebabkan hipotensi buruk atau meningkatkan kebutuhan volume cairan; simetidin dapat meningkatkan level darah (Janjua, et al, 2003).Alasan pemilihan nimodipine ini karena nimodipine dapat mencapai kadar puncak dalam plasma dengan cepat yaitu selama 1,5 jam serta nimodipine selektif dalam pembuluh darah otak sehingga digunakan sebagai pencegahan vasospasme serebral, komplikasi perdarahan subaraknoid, dan lebih spesifik lagi untuk rupture berry aneurisma.

CodeinAnalgetik narkotik adalah senyawa yang dapat menekan fungsi sistem saraf pusat secara selektif. Digunakan untuk mengurangi rasa sakit, yang moderat ataupun berat, seperti rasa sakit yang disebabkan oleh penyakit kanker, serangan jantung akut, sesudah operasi, dan kolik usus atau ginjal. Analgetik narkotik sering pula digunakan untuk pramedikasi anestesi, bersama-sama dengan atropin, untuk mengontrol sekresi. Aktivitas analgetik narkotik jauh lebih besar dibandingkan golongan analgetik non-narkotik, sehingga disebut juga analgetik kuat. Golongan ini pada umumnya menimbulkan euphoria sehingga banyak disalahgunakan. Pemberian obat secara terus-menerus menimbulkan ketergantungan fisik dan mental atau kecanduan, dan efek ini terjadi secara cepat. Penghentian pemberian obat secara tiba-tiba menyebabkan sindrom abstinence atau gejala withdrawal. Sedangkan kelebihan dosis dapat menyebabkan kematian karena terjadi depresi pernapasan. Efek analgesik dihasilkan oleh adanya pengikatan obat dengan sisi reseptor khas pada sel dalam otak dan spinal cord. Rangsangan reseptor juga menimbulkan efek euphoria dan rasa mengantuk (Pritz, Michael B, 2003).Nyeri kepala pada penderita subarachnial hemorrhage memerlukan analgetik kuat seperti codein atau dihydrocodeine. Analgesik yang kuat ini dapat menekan tingkat kesadaran dan menutupi deteriosasi neurologis. Penanganan lebih ditujukan untuk pencegahan komplikasi. Pemberian obat analgesik yaitu codein obat-obat narkotika dapat diberikan bedasarkan indikasi (morfin sulfat atau kodein). Dosis codein sebagai analgesik: dewasa: 15-60 mg oral tiap 4-6 jam; 30 mg SK/IM tiap 4 jam (Tatro, 2003). Alasan penggunaan codein ini karena codein memiliki efek samping yang lebih rendah daripada morfin, midazolam atau propofol dan tidak menyebabkan kecanduan (Flemming, et al., 1999).

(Flemming, et al., 1999).

ProtaminAntifibrinolitik seperti epsilon aminocaproic acid (EACA), asam traneksamat, protombin dapat mencegah bekuan aneurisma lisis dan karena itu mencegah rupture kembali. Namun karena asam traneksamat memiliki kontraindikasi dengan penderita perdarahan subaraknoid maka penggunaan asam traneksamat tidak digunakan dan diganti dengan antifibrinolitik lain yaitu protamin, ia menunda lisis bekuan sisternal dan meningkatkan vasospasme serta untuk mengatasi over dosis heparin, namun jika digunakan berlebihan memiliki efek antikoagulan. Mekanisme kerja: Protamin sulfat merupakan basa kuat, bekerja sebagai antagonis heparin pada in vitro dan in vivo dengan cara membentuk kompleks bersama heparin yang bersifat asam kuat menjadi bentuk garam stabil. Kompleks heparin dan protamin tidak mempunyai efek antikoagulan (Anonim, 2013).(Love, Donald, 1999).

Jika perdarahan yang terjadi saat pemberian heparin hanya ringan, protamin sulfat tidak perlu diberikan karena penghentian heparin biasanya akan menghentikan perdarahan dalam beberapa jam. Dosis yang digunakan untuk injeksi intravena (kecepatan tidak lebih dari 5 mg/menit), 1 mg menetralkan 80-100 unit heparin bila diberikan dalam waktu lebih panjang, diperlukan protamin lebih sedikit karena heparin diekskresi dengan cepat; maksimal 50 mg (Tatro, 2003).

AmlodipinPada data parameter penyakit diketahui bahwa tekanan darah pasien meningkat sejak masuk rumah sakit sebesar 130/80 mmHg (klasifikasi prehipertensi), hari ke-dua normal kembali sebesar 120/80 mmHg, lalu 2 hari berikutnya semakin meningkat hingga masuk dalam klasifikasi stage1. Untuk terapi keluar rumah sakit, pasien diberikan obat antihipertensi yaitu Amlodipin yang merupakan obat golongan calcium antagonist atau calcium channel blocker. Penurunan ion kalsium intraseluler menyebabkan penurunan kontraksi otot polos pembuluh darah, lalu meningkatkan diameter pembuluh darah arteri namun tidak pada vena, sehingga menimbulkan vasodilatasi. Vasodilatasi mengakibatkan penurunan resistensi perifer menyebabkan penurunan kontraksi sel otot jantung, sehingga menurunkan curah jantung. Penurunan baik curah jantung maupun resistensi perifer menyebabkan penurunan tekanan darah (Nugroho, Agung Endro, 2012).(Erbengi, et al., 1993).Amlodipin merupakan sediaan yang beredar dalam bentuk tablet dengan takaran dosis sediaan obat antara lain 5 dan 10 mg/tablet. Penggunaan untuk antihipertensi dosis diberikan secara individual, bergantung pada toleransi dan respon pasien. Untuk dosis awal 5 mg sehari 1 tablet, dengan dosis maksimum 10 mg 1 kali sehari (Badan Pengaawas Obat dan Makanan, 2008).

Ascoplex sebagai vitamin B kompleks (neuroprotektor)Ascoplex ini mengandung Vit B1 50 mg, vit B2 25 mg, vit B6 10 mg, vit B12 5 mg, vit C 175 mg, nicotinamide 100 mg, Ca pantothenate 25 mg, folic acid 0.5 mg (Anonim, 2014). Untuk menjaga kesehatan saraf setelah keluar dari rumah sakit, maka terapi yang perlu diberikan kepada pasien adalah vitamin B kompleks yang mengandung vitamin B1, vitamin B6, vitamin B12, dan asam folat.Vitamin B6, vitamin B12, dan asam folat merupakan zat gizi yang mempunyai peran penting dalam menjaga kesehatan saraf. Vitamin B12 dan asam folat melindungi pembuluh darah arteri dan persendian dari kerusakan akibat pengaruh homosistein dengan cara mengubah homosistein menjadi sistein yang akhirnya dikeluarkan melalui urin (Eussen, et al, 2006). Homosistein merupakan asam amino sulfur yang terbentuk sebagai hasil demetikasi metionin. Kadar homosistein yang tinggi berhubungan dengan meningkatnya resiko serangan penyakit jantung, sroke, penyakit Al-zheimer dan menurunnya fungsi kognitif (Clarke, et al, 1998). Selain itu, Vitamin B12 berperan dalam sintesa asam nukleat dan berpengaruh pada pematangan sel dan memelihara integritas jaringan saraf (Anonim, 2014). HES 200HES 200 mengandung Hydroxyethyl starch (HES 200/0,5) 60 g dan NaCl 9g. Indikasinnya yaitu: untuk terapi & provilaksis hipovolemia; hemoragik, traumatik, syok septik & syok luka bakar, cedera. Dosis yang digunakan yaitu 500-1000 mL/hari (Anonim, 2011). HES merupakan koloid sintetis yang paling sering digunakan. HES memiliki reaksi anafilaksis yang lebih kecil dibandingkan dengan koloid yang lain (Hall et al, 2006). HES merupakan kelompok senyawa yang didapatkan dari kanji hydroxyethyl (diperoleh dari jagung). Hidroksietil ditentukan dari derajat substitusi (0,45-0,7) dan substitusi karbon pada molekul glukosa (C2, C3, dan C6). Sifat-sifat farmakokinetik ditentukan oleh derajat dan tipe hidroksietillasi. Waktu paruhnya juga tergantung pada derajat hidroksietillasi dengan laju eliminasi tertinggi untuk derajat substitusi 0,45 (Kozeck-Langenecker, 2005).HES mempertahankan tekanan osmotik koloid plasma, meminimalkan akumulasi cairan interstitial lebih baik dan mempunyai waktu paruh lebih panjang sehingga bertahan lebih lama di darah dibandingkan dengan kristaloid. Pemberian HES sebagai cairan substitusi diberikan sesuai perdarahan yang terjadi dibanding dengan kristaloid yang memerlukan volume yang lebih besar, yaitu diberikan 3 kali perdarahan yang terjadi. Hal ini disebabkan karena berat molekul HES lebih besar dari berat molekul darah yaitu 40 kD sehingga cairan tidak keluar ke interstitial tetapi tetap di intravaskular (Wilkes, 2002). Efek samping HES yang menguntungkan adalah pada tekanan onkotik koloid, dimana HES mempunyai kemampuan meningkatkan tekanan onkotik koloid. Efek volume darah, dimana HES dapat meningkatkan volume darah namun tingkatan dan durasi efek ini tergantung pada berat molekulnya. Efek menyumpal, pada penelitian Zikiria dkk pada tikus dengan kerusakan endotel akibat terbakar menunjukkan fraksi HES dengan berat molekul antara 100-300 kD bertindak sebagai penyumpal lebih baik dari pada HES dengan berat molekul 300 kD. Efek aliran darah regional yaitu mengembalikan aliran darah regional seperti splancnic dan ginjal. Efek mikrosirkulasi dan daya adesif leukosit berdasarkan berat molekulnya. HES menurunkan deformasi trombosit dan menurunkan agregasi trombosit. Efek samping HES yang merugikan antara lain tergantung dari berat molekul yang meliputi reaksi anafilaksis, pruritus, akumulasi dalam jaringan, dan pembatasan penggunaan pada gagal ginjal (Sibylle, 2005).

Kozek-Langenecker dan Arellano menyatakan bahwa HES menurunkan faktor VIII dan faktor Willebrand sehingga menyebabkan penurunan faktor intrinsik koagulasi pada pasien yang menjalani operasi mayor. Madjpur menyatakan penggunaan HES dengan berat molekul besar akan menurunkan fungsi koagulasi (faktor ekstrinsik dan intrinsik) dan memperpanjang waktu paruh dalam darah. Neff melakukan penelitian pada pasien dengan cedera kepala berat yang diberikan HES 130 kD dan 200 kD, dimana dilaporkan pemberian HES 200 kD lebih menurunkan viskositas darah dan lebih mempengaruhi rheologi darah. Neff juga menyatakan bahwa pemberian HES sampai 50 cc/kgBB selama 2 hari berturut-turut pada pasien cedera kepala tidak menyebabkan gangguan fungsi klirens kreatinin dan aman bagi fungsi ginjal pasien.Menurut Li Jiao, Meskipun manitol dianjurkan dalam guidelines, salin hipertonik tampaknya lebih menguntungkan dari pada manitol dalam banyak situasi, seperti penyediaan berkelanjutan stabilitas hemodinamik dan efek imunologi dan fenomena rebound yang kurang. Dengan demikian, HTS lebih aman dan dapat menjadi alternatif daripada manitol dalam pengobatan hipertensi intrakranial. Osmoterapi adalah kunci protokol dalam berbagai pengobatan, termasuk obat penenang, ventilasi terkontrol, dan operasi dekompresi. Hal itu aman dan efektif menurunkan ICP dalam berbagai kondisi neurologis. Meskipun manitol tetap zat osmotik yang paling sering digunakan, bukti terbaru menunjukkan superioritas hipertonik saline lebih baik daripada manitol.

(Li Jiao, 2013)Menurut penelitian Bentsen et al, Dalam studi terkontrol plasebo ini melibatkan spontan pasien dengan perdarahan subarachnoid dengan peningkatan ICP, 2 mL / kg HSS dapat mengurangi ICP dan meningkatkan tekanan perfusi serebral secara signifikan. Efek maksimum adalah mencapai dua kali waktu infus 30 menit. Ada juga efek hemodinamik menguntungkan dengan peningkatan indeks jantung di kelompok HSS.

(Bentsen, 2006)NaCl 7,2% / HES 200/0.5 lebih efektif daripada manitol 15% dalam terapi peningkatan ICP. Dosis 1,4 ml / kg dari 7,2% NaCl / HES 200/0.5 dapat direkomendasikan karena sudah terbukti efektif dan aman. Keuntungan dari 7,2% NaCl / HES 200/0.5 dapat dijelaskan oleh efek osmotik lokal, karena ada tidak ada perbedaan klinis yang relevan dalam hemodinamik klinis parameter kimia. (Harutjunyan et al, 2005).

(Harutjunyan et al, 2005)LaxadineLaxadine emulsi merupakan pencahar yang tidak mengiritasi mukosa usus. Laxadine diberikan kepada pasien yang membutuhkan perbaikan peristaltik. Mekanisme laxadine yaitu merangsang peristaltik usus besar, menghambat reabsorpsi air dan melicinkan jalannya pengeluaran feses (Anonim, 2013).Pada kasus ini, Laxadine diberikan untuk terapi profilaxis agar tidah terjadi pecahnya pembuluh darah yang disebabkan karena susah BAB, dilihat dari pasiennya juga yang sudah lanjut usia.

1. KIE1. KIE untuk tenagakesehatan yang merawat pasien Terapi yang diberikan pada pasien pada saat di rumah sakit yaitu terapi oksigen 3L/menit, kemudian sediaan yang perlu diinjeksikan kepada pasien adalah, protamine 5mg/menit iv. Untuk infus pasien diberikan HEST 200 500-1000ml/hari. Sedangkan , codein, nimodipine, dan laxadine merupakan tablet oral.

2. KIE untuk keluarga pasien Cara minum obat dan frekuensinya. Pasien pulang dengan membawa dua macam obat yaitu amlodipin dan ascoplex. Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah:Nama obatJadwal minumjumlahmanfaatHal yg perlu diperhatikan

Amlodipin

1x1Untuk menurunkan tekanan darah pasienMemiliki kemungkinan efek samping sakit kepala, edema, ruam, lelah, mual, kulit kemerahan dan pusing

ascoplex1x1Untuk menjaga kesehatan saraf setelah keluar dari rumah sakitDapat diberikan bersama makanan jika timbul rasa tidak nyaman pada GI.

Memberikan motivasi kepada pasien 1. MonitoringObatKeberhasilanESOTarget Keberhasilan

OksigenHipoksia jaringanMulut keringTidak terjadi hipoksia

NimodipineTekanan DarahTakikardi, hipotensi, reaksi alergiTekanan darah kembali normal

CodeinNyeri Sedasi, konstipasi, lemah, takikardi, pruritisBerkurangnya rasa nyeri

AscoplexNyeri neuropati, kadar MCV, MCH-Pengurangan rasa nyeri pada sendi, penaikan kadar MCV dan MCH menjadi normal

ProtaminPerdarahan subarchadialBradikardi, mual, muntahTertundanya lisis bekuan sisternal dan meningkatnya vasospasme

HES 200Hemoragik, hipovolemiaReaksi alergi (anafilaksis)Tidak terjadi hipovolemia

LaxadinePecahnya pembuluh darahRuam kulit, mual, muntahTidak ada pemicu pecahnya pembuluh darah akibat susah BAB

Dapus Erbengi, et al., 1993.The Effect Of Amlodipine On Chronic Vasospasm In Rats.Turkish Neurosurgery 3: 53-58. 1993.Love, Donald, 1999. Management of Hemorrhagic Events in Patients Receiving Anticoagulant Therapy. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 1999;7:149152.Anonim.2014. Ascoplex. http://www.situsobat.com/2013/02/ascoplex.html. Diakses pada tanggal 9 Mei 2014.Clarke R, Smith AD, Jobst KA, Refsum H, Sutton L, Ueland PM. Folate, vitamin B-12, and serum total homocysteine levels in confirmed Alzheimer disease. Arch Neurol 1998; 55: 1449-55.Eussen SJ, De Groot LC, Joosten LW, Bloo RJ, Clarke R, Ueland PM et al. Effect of oral vitamin B-12 with or without folid acid on cognitive function in older people with mild vitamin B-12 deficiency : a randomized, placebo controlled trial. Am J Clin Nutr 2006; 84:361-70.Worthley LIG, Holt AW. Acute ischaemic stroke: Part II. The vertebrobasilar circulation. Critical Care and Resuscitation 2000;2:140-145.Rang, H. P. (2003). Pharmacology. Edinburgh: Churchill Livingstone. ISBN 0-443-07145-4.Janjua N, Mayer SA (2003). Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Current opinion in critical care 9 (2): 1139.PERDOSSI, 2007. Pedoman penatalaksanaan stroke.erhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI), 2007Astowo. Pudjo. Terapi oksigen: Ilmu Penyakit Paru. Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi. FKUI. Jakarta. 2005Zhang, H. John, et al, 2011. Hyperbaric Oxygen for Cerebral Vasospasm and Brain Injury Following Subarachnoid Hemorrhage. Transl. Stroke Res. (2011) 2:316327.DOI 10.1007/s12975-011-0069-1.Setyopranoto I. Penatalaksanaan Perdarahan subaraknoid. CDK 2012; 39(11) : 807-12.Pritz, Michael B. 2003. Subaracnoid Hemorrage Due to Cerebral Aneurysms : Neurological Therapeutics Principles and Practice Volume 1. 48 : 493-503. Martin Dunitz-Taylor and Francis Group.Flemming, Kelly D., Robert D. Brown, dan David O. Wiebers. 1999. Subarachnoid Hemorrhage. Current Treatment Options in Neurology 1999, 1:97112.Current Science Inc. ISSN 1092-8480.Tatro, 2003. Drug Facts and Comparisons 2009; 2.MIMS 109th 2008; 3.AHFS 2005; 4. Drug Information HandbookAnonim, 2013. ASAM TRANEXAMAT. http://www.kalbemed.com/ Products/Drugs/Generic/tabid/246/ID/5917/Asam-Tranexamat-OGB-HJ.aspx. diakses tanggal 9 Mei 2014.Nugroho, Agung Endro, 2012. Farmakologi:Obat-obat Penting dalam Pembelajaran Ilmu Farmasi dan Dunia Kesehatan. Penerbit Pustaka Pelajar. Jogjakarta.Arellano R, Gan BS, Salpeter MJ, Yeo E, McCluskey S, Pinto R et al., A Triple Blinded Randomized Control Trial Comparing the Hemostatic Effects of Large Dose 10% Hydroxyethyl Starch 246/0,45 Versus 5% Albumin During Major Reconstructive Surgery, Anesth Analg, 2005; 100:1846-53.Hall BA, Frigas E, Matesic D, Gillet MD, Sprung J., Case Report: Intraoperative Anaphylactoid Reaction and Hydroxyethyl Starch in Balanced Electrolyte Solution, Can J Anasthesia, 2006: 53: 989-93.Sibylle A, Kozek-Langenecker, Effects on Hydroxyethyl Starch Solution on Hemostasis, Anesthesiology, 2005; 103: 654-60.Madjpour C, Dettori N, Frascarolo P, Burki M, Boll M, Fisch A et al., Molecular Weght of Hydroxyethyl Starch: Is There an Effect on Bloog Coagulation and Pharmacokinetics, British Journal Anasthesia, 2005; 10: 1093-201.Neff TA, Doelberg M, Jungheinrich C, Sauerland A, Spahn DR, Stocker R., Repetitive Large Dose Infusion of The Novel Hydroxyethyl Starch 130/0,4 in Patients with Severe Large Injury, Anesth Analg, 2003; 93: 1453-9.Sun et al. 2005. Effectiveness of vitamin B12 on diabetic neuropathy: systematic r eview of clinical controlled tr ials. Act a Neurol T aiwan. 2005 Jun; 14(2): 48-54.Wilkes NJ, Woolf RL, Powanda MC, Gan TJ, Machin SJ, Webb A., Hydroxyethyl Starch in Balanced Electrolyte Solution Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Profiles, Anesth Analg, 2002; 94: 538-44.Harutjunyan Lilit, Carsten Holz, Andreas Rieger, Matthias Menzel, Stefan Grond and Jens Soukup, Efficiency of 7.2% hypertonic saline hydroxyethyl starch 200/0.5 versus mannitol 15% in the treatment of increased intracranial pressure in neurosurgical patients a randomized clinical trial [ISRCTN62699180], BioMed Central,2005; Vol 9 No 5.Bentsen Gunnar, MD., Harald Breivik, MD. DMSc. FRCA., Tryggve Lundar, MD, DMSc., Audun Stubhaug, MD, DMSc, Hypertonic saline (7.2%) in 6% hydroxyethyl starch reduces intracranial pressure and improves hemodynamics in a placebo-controlled study involving stable patients with subarachnoid hemorrhage, Crit Care Med, 2006; Vol. 34, No. 12.Li Jiao and Baoguo Wang, Hyperosmolar Therapy for the Intracranial Hypertension in Neurosurgical Practice: Mannitol Versus Hypertonic Saline, International Journal of Anesthesiology Research, 2013, 1, 56-61Anonim, 2013, Laxadine, http://www.dechacare.com/Laxadine-60-ml-P199.html, diakses pada tanggal 08 Mei 2014.Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, et al. 2006. Primary prevention of ischemic stroke A Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council ;37:1583 1633