Persalinan Postterm (serotinus)PengertianPersalinan postterm adalah persalinan melampaui umur hamil 42 minggu dan pada janin terdapat tanda postmaturitas (Manuaba, 2007).Definisi standar untuk kehamilan dan persalinan lewat bulan adalah 294 hari setelah hari pertama menstruasi terakhir, atau 280 hari setelah ovulasi. Istilah lewat bulan (postdate) digunakan karena tidak menyatakan secara langsung pemahaman mengenai lama kehamilan dan maturitas janin ( Varney Helen, 2007).Persalinan postterm menunjukkan kehamilan berlangsung sampai 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Naegele dengan siklus haid rata-rata 28 hari (Prawirohardjo, 2008).

EtiologiMenurut Sarwono Prawirohardjo dalam bukunya (Ilmu Kebidanan, 2008) faktor penyebab kehamilan postterm adalah :

a. Pengaruh ProgesteronPenurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya merupakan kejadian perubahan endokrin yang penting dalam memacu proses biomolekuler pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus terhadap oksitosin , sehingga terjadinya kehamilan dan persalinan postterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesteron.

b. Teori OksitosinPemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan postterm memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologis memegang peranan penting dalam menimbulkan persalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil yang kurang pada usia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu faktor penyebabnya.

c. Teori Kortisol/ACTH janinDalam teori ini diajukan bahwa sebagai pemberi tanda untuk dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba-tiba kadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga produksi progesteron berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan janin seperti anansefalus, hipoplasia adrenal janin, dan tidak adanya kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung lewat bulan.

d. Saraf UterusTekanan pada ganglion servikalis dari pleksus Frankenhauser akan membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan di mana tidak ada tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai penyebabnya.

e. HeriditerBeberapa penulis menyatakan bahwa seseorang ibu yang mengalami kehamilan postterm mempunyai kecenderungan untuk melahirkan lewat bulan pada kehamilan berikutnya. Mogren (1999) seperti dikutip Cunningham, menyatakan bahwa bilamana seseorang ibu mengalami kehamilan postterm saat melahirkan anak perempuan, maka besar kemungkinan anak perempuannya mengalami kehamilan postterm.

DiagnosaTidak jarang seorang bidan mengalami kesulitan dalam menentukan diagnosis karena diagnosis ditegakkan berdasarkan umur kehamilan, bukan terhadap kondisi kehamilan. Diagnosis dapat ditentukan melalui (Prawirohardjo, 2008) :

a. Riwayat HaidDiagnosis tidak sulit untuk ditegakkan apabila hari pertama haid terakhir (HPHT) diketahui dengan pasti. Untuk riwayat haid yang dapat dipercaya, diperlukan beberapa kriteria antara lain:1) Penderita harus yakin betul dengan HPHT-nya2) Siklus 28 hari dan teratur3) Tidak minum pil antihamil setidaknya 3 bulan terakhirSelanjutnya diagnosis ditentukan dengan menghitung menurut rumus Naegele. Berdasarkan riwayat haid, seseorang penderita yang ditetapkan sebagai kehamilan dan persalinan postterm kemungkinan adalah sebagai berikut:1) Terjadi kesalahan dalam menetukan tanggal haid terakhir atau akibat menstruasi abnormal.2) Tanggal haid terakhir diketahui jelas, tetapi terjad kelambatan ovulasi.3) Tidak ada kesalahan menentukan haid terakhir dan kehamilan memang berlangsung lewat bulan (keadaan ini sekitar 20-30% dari seluruh penderita yang diduga kehamilan postterm).b. Riwayat Pemerikasaan Antenatal1) Tes KehamilanBila pasien melakukan tes imunologik sesudah terlambat 2 minggu, maka dapat diperkirakan kehamilan memang telah berlangsung 6 minggu.2) Gerak JaninGerak janin atau quickening pada umumnya dirasakan ibu pada umur kehamilan 18-20 minggu. Pada primigravida dirasakan sekitar umur kehamilan 18 minggu, sedangkan pada multigravida pada 16 minggu. Petunjuk umum untuk menentukan persalinan adalah quickening ditambah 22 minggu pada primigravida atau ditambah 24 minggu pada multigravida.3) Denyut Jantung Janin (DJJ)Dengan stetoskop Laenec DJJ dapat didengar mulai umur 18-20 minggu, sedangkan dengan Doppler dapat terdengar pada umur kehamilan 10-12 minggu.Kehamilan dapat dinyatakan sebagai kehamilan postterm bila didapat 3 atau lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sebagai berikut:1) Telah lewat 36 minggu sejak tes kehamilan positif.2) Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan Doppler.3) Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerakan janin pertama kali.4) Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan stetoskop Laennec.c. Tinggi Fundus UteriDalam trimester pertama pemeriksaan tinggi fundus uteri serial dalam sentimeter dapat bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan secara berulang tiap bulan. Lebih dari 20 minggu, tinggi fundus uteri dapat menentukan umur kehamilan secara kasar.d. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)Bila telah dilakukan pemeriksaan ultrasonografi serial terutama sejak trimester pertama,hamper dapat dipastikan usia kehamilan. Pada trimester pertamapemeriksaan panjang kepala-tungging (crown-rump length/CRL) memberikan ketepatan kurang lebih 4 hari dari taksiran persalinan.e. Pemeriksaan RadiologiDapat dilakukan dengan melihat pusat penulangan. Gambaran epifiisis femur bagian distal paling dini dapat dilihat pada kehamilan 32 minggu, epifisis tibia proksimal terlihat setelah umur kehamilan 36 minggu dan epifisis kuboid pada kehamilan 40 minggu.f. Pemeriksaan Laboratorium1) Kadar lesitin/spinngomielinBila lesitin/spinngomielin dalam cairan amniom kadarnya sama, maka umur kehamilan sekitar 22-28 minggu, lesitin 1,2 kali kadar spingomielin: 28-32 minggu, pada kehamilan genap bulan rasio menjadi 2:1 . Pemeriksaan ini tidak dapat dipakai untuk menentukan kehamilan postterm, tetapi hanya digunakan untuk menentukan apakah janin cukup umur/matang untuk dilahirkan yang berkaitan dengan mencegah kesalahan dalam tindakan pengakhiran kehamilan.2) Aktivitas tromboplastin cairan amniomHastwell berhasil membuktikan bahwa cairan amnion mempercepat waktu pembekuan darah. Aktifitas ini meningkat dengan bertambahnya umur kehamilan. Pada umur kehamilan 41-42 minggu ATCA berkisar antara 45-65 detik, pada umur kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan ATCA kurang dari 45 detik. Bila didapatkan ATCA antara 42-46 detik menunjukkan bahwa kehamilan berlangsung lewat waktu.

3) Sitologi cairan amnionPengecatan nile bluesulphate dapat melihat sel lemak dalam cairan amnion. Bila jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10% maka kehamilan diperkirakan 36 minggu dan apabila 50% atau lebih maka umur kehamilan 39 minggu atau lebih.4) Sitologi vaginaPemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik > 20%) mempunyai sensitivitas 75 %.

KomplikasiKemungkinan komplikasi pada persalinan postterm adalah:a. Terhadap IbuPersalinan postterm dapat menyebabkan distosis karena aksi uterus tidak terkoordinir, janin besar, moulding kepala kurang. Maka akan sering dijumpai seperti partus lama, kesalahan letak, inersia uteri, distosia bahu, robekan luas jalan lahir, dan perdarahan postpartum. Hal ini akan menaikkan angka mordibitas dan mortalitas (Prawirohardjo, 2006).b. Terhadap JaninPermasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak sanggup memberikan nutrisi dan pertukaran CO2/O2 sehingga mempunyai risiko asfiksia, hipoksia, hipovolemia, asidosis, hipoglikemia, hipofungsi adrenal sampai kematian dalam rahim (Saifuddin, 2002).

Tanda Bayi PostmaturTanda postmatur dapat di bagi dalam 3 stadium (Prawirohardjo, 2008) :a. Stadium IKulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas.b. Stadium IIGejala diatas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit.c. Stadium IIITerdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat.

Menurut Manuaba 2007, tanda bayi postmatur adalah:a. Biasanya lebih berat dari bayi matur ( > 4000 gram).b. Tulang dan sutura kepala lebih keras dari bayi matur.c. Rambut lanugo hilang atau sangat kurang.d. Verniks kaseosa di badan berkurang.e. Kuku-kuku panjang.f. Rambut kepala agak tebal.g. Kulit agak pucat dengan deskuamasi epitel.

PenatalaksanaanTindakan yang penting dilakukan (Saifuddin, 2002) adalah:a. Setelah usia kehamilan > 40-42 minggu yang penting adalah monitoring janin sebaik-baiknya.b. Apabila tidak ada tanda-tanda insufisiensi plasenta, persalinan spontan dapat ditunggu dengan pengawasan ketat.c. Lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai kematangan serviks, kalau sudah matang boleh dilakukan induksi persalinan dengan atau tanpa amniotomi.d. Bila :1) Riwayat kehamilan yang lalu ada kematian janin dalam rahim.2) Terdapat hipertensi, pre-eklampsia.3) Kehamilan ini adalah anak pertama karena infertilitas.4) Pada kehamilan > 40-42 minggu.Maka ibu dirawat di rumah sakit.

e. Tindakan operasi seksio sesarea dapat dipertimbangkan pada.1) Insufisiensi plasenta dengan keadaan serviks belum matang.2) Pembukaan yang belum lengkap, persalinan lama dan terjadi gawat janin.3) Pada primigravida tua, kematian janin dalam kandungan, pre-eklampsia, hipertensi menahun, anak berharga (infertilitas) dan kesalahan letak janin.f. Pada persalinan pervaginam harus diperhatikan bahwa partus lama akan sangat merugikan bayi, janin postmatur kadang-kadang besar dan kemungkinan diproporsi sefalo-pelvik dan distosia janin perlu dipertimbangkan. Selain itu janin postmatur lebih peka terhadap sedatif dan narkosa, jadi pakailah anestesi konduksi.

DAFTAR PUSTAKA

Manuaba. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran :EGCPrawiroharjo, Sarwono.2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Prawiroharjo, Sarwono.2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Saifuddin, Abdul Bari. 2002. Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina PustakaVarney, Helen Dkk.2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan ed.4 vo1. Jakarta.EGC