FORMULIR PERMOHONAN

UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER

Kepada Yth,

PC IAI KAB/KOTA CIANJUR

RPA-01 : untuk Praktik Apoteker (Apotek/Mandiri) RPA-P: untuk Apoteker Pendamping

FORMULIR MODEL RPA01 / P

Guna melaksanakan Praktek Apoteker, dengan ini saya mengajukan Permohonan Rekomendasi atas nama :

1. Nama Lengkap & Gelar

:

2. No Anggota IAI Nasional

:

3. No Anggota IAI Jabar

:

*) Masih berlaku

4. No. Sertifikat Kompetensi

:

Tertanggal :

5. No. STRA

:

Tertanggal :

6. No. Notifikasi Praktik *)

:

Tertanggal :

7. No. SK Tim Rekomendasi *)

:

Tertanggal :

8. No. KTP

:

Catatan :

Harus dlm satu Kab/Kota

9. Alamat domisili/mukim

:

Jalan ..

10. Alamat tempat praktik

:

Jalan ..

11. Kelengkapan

:

Terlampir (sebagaimana tahap 4)

12. Peruntukan (pilih/lingkari)

:

a) Melaksanakan (penanggung jawab) Praktik Apoteker

b) Sebagai Apoteker Pendamping (langsung ke no.15)

Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Penanggungjawab

13. Hari dan Jam Praktik

:

14. Kompetensi Pendukung

:

Sertifikat Managemen Apotek atau Keterangan dari Bidang VENTURA PD IAI JABAR (untuk sementara belum diberlakukan)

KHUSUS AJUAN SEBAGAI APOTEKER PENDAMPING

15. Pekerjaan Utama saat ini (pilih)

a) Apoteker Bebas

b) PNS/Puskesmas di

c) Lainnya, sebutkan .

URAIAN

Pendamping ke-1

Pendamping ke-2

Pendamping ke-3

Nama & No. SIPA - Apoteker Penanggungjawab

:

No. & tgl SK Pengangkatan sbg Apoteker Pendamping

:

Hari dan Jam Praktik

:

PERNYATAAN KOMITMEN PROFESIONAL APOTEKER

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta dapat dipertanggungjawabkan.

2. Saya saggup melaksanakan tugas-tugas profesi (Praktek Apoteker) sesuai Standar Kompetensi yang ditetapkan oleh Organisasi Profesi

, ..20

(..)