Nomor

Lampiran: 1 berkas

Perihal

: Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)KepadaYth. Ketua Pengurus cabang IAI Kabupaten BandungDiT e m p a t

Dengan Hormat :

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama lengkap: Deni Hendra Alamsyah, S.Farm., AptNo. STRA: 19810714/STRA-UHAMKA/2007/13562Tempat, tanggal lahir: Bandung, 14 Juli 1981Pendidikan terakhir: Profesi ApotekerTempat Praktik/Kerja: Apotek Raditya FarmaAlamat Rumah: Komp. Permata Hijau A.124 RT.06 RW. 15 Desa Jelegong Kec. Rancaekek Kab. BandungNomor HP: 085221666866No. Sertifikat Kompetensi: 12.0573/PP.ISFI/IV/2007Tgl. Sertifikat Kompetensi: 15 Mei 2007Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi KTP (2 lembar)2. Fotokopi Izasah3. KTA (2 lembar)4. Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN

5. Surat pernyataan pemilik modal6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi

7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih.

Bandung, 8 Juni 2013Pemohon

Deni Hendra Alamsyah, S.Farm., AptTembusan Kepada Yth. :1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung