Bireuen, 26 Januari 2015Perihal : Permohonan Perpanjangan Masa Kepada Yth:

Penugasan Bidan Sebagai PTT. Menteri Kesehatan R.I

Cq. Bapak Biro Kepegawaian Setjen Kemeterian

Kesehatan R.I di-

Jakarta

Dengan hormat,Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Fatimah, Amd.Keb Tempat/Tanggal Lahir : Kubu Raya, 23 November 1985NRPTT : 01.4.3403883Pendidikan/Tahun Lulus : DIII Kebidanan/2009Tempat Tugas : Desa Pulo U BaroeKriteria : TerpencilAlamat : Desa Pulo U Baroe Kecamatan

Peusangan Kabupaten BireuenNo.Telp/HP : 085260856885

Dengan ini mengajukan permohonan untuk perpanjangan masa penugasan saya sebagai Bidan, Pegawai Tidak Tetap Pusat di Tahun Anggaran 2015 pada :

- Desa Pante Ara Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen- Kriteria Desa Terpencil

Sebagai Bahan pertimbangan Bapak/Ibu bersama ini turut saya lampirkan :

1. Formulir Peminatan (f3 & f4)2. Foto Copy Ijazah yang telah dilegalisir3. Surat Tanda Registrasi Bidan (STRB) yang telah dilegalisir4. Foto Copy SK Pengangkatan Sebagai Bidan PTT yang telah

dilegalisir5. Foto Copy SK Penugasan Provinsi Sebagai Bidan PTT yang

telah dilegalisir6. Foto Copy SK Penempatan Kabupaten Sebagai Bidan PTT yang

telah dilegalisir7. SPMT Terakhir

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga terkabul hendaknya dan atas pertimbangan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Bireuen, 26 Januari 2015Perihal : Permohonan Perpanjangan Masa Kepada Yth:

Penugasan Bidan Sebagai PTT. Menteri Kesehatan R.I

Cq. Bapak Biro Kepegawaian Setjen Kemeterian

Kesehatan R.I di-

Jakarta

Dengan hormat,Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Fatimah, Amd.Keb Tempat/Tanggal Lahir : Kubu Raya, 23 November 1985NRPTT : 01.4.3403883Pendidikan/Tahun Lulus : DIII Kebidanan/2009Tempat Tugas : Desa Pulo U BaroeKriteria : TerpencilAlamat : Desa Pulo U Baroe Kecamatan Peusangan

Kabupaten BireuenNo.Telp/HP : 085260856885

Dengan ini mengajukan permohonan untuk perpanjangan masa penugasan saya sebagai Bidan, Pegawai Tidak Tetap Pusat di Tahun Anggaran 2015 pada :

- Desa Pante Ara Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen- Kriteria Desa Terpencil

Sebagai Bahan pertimbangan Bapak/Ibu bersama ini turut saya lampirkan :

Hormat SayaPemohon,

Fatimah, Amd.KebNrptt. 01.4.3403883

1. Formulir Peminatan (f3 & f4)2. Foto Copy Ijazah yang telah dilegalisir3. Surat Tanda Registrasi Bidan (STRB) yang telah dilegalisir4. Foto Copy SK Pengangkatan Sebagai Bidan PTT 5. Foto Copy SK Penugasan Provinsi Sebagai Bidan PTT 6. Foto Copy SK Penempatan Kabupaten Sebagai Bidan PTT 7. SPMT Terakhir

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga terkabul hendaknya dan atas pertimbangan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Formulir 3

SURAT PERNYATAAN PEMINATAN

Kepada Yth :Menteri Kesehatan R.ICq. Kepala Biro Kepegawaian Sekretariat Jenderal Kementrian Kesehatan R.I Di-

Jakarta

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fatimah, Amd.Keb Nrptt : 01.4.3403883Tempat/Tanggal Lahir : Kubu Raya, 23 November 1985Pendidikan/Tahun Lulus : DIII Kebidanan/2009Tgl/Bln/Thn Kelulusan : 27 Agustus 2009Tempat Melaksanakan Tugas :

Desa : Pulo U BaroeKriteria : TerpencilKecamatan : PeusanganPukesmas : PeusanganKabupaten : BireuenProvinsi : Aceh

SK Pengangkatan TMT : 1 Juni 2012Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas TMT : 1 Juni 2012

Setelah mempelajari petunjuk teknis pelaksanaan perpanjangan masa penugasan Bidan Sebagai Pegawai Tidak Tetap dan pengembangan karier Bidan Pasca PTT dengan ini saya menyatakan berminat :

Hormat SayaPemohon,

Fatimah, Amd.KebNrptt. 01.4.3403883

1. Memperpanjang masa Penugasan :a. Desa Semulab. Desa Lain

2. Mengembangkan Karier melalui praktek Bidan perorangan di desa :a) Desa Semula

Desa : - Kriteria : -Kecamatan : - Puskesmas : -Kabupaten : - Provinsi : -

b) Desa LainDesa : - Kriteria : -Kecamatan : - Puskesmas : -Kabupaten : - Provinsi : -

3. Mengembangkan Karier melalui praktek Bidan perorangan diluar ketentuan butir 1 dan 2 :a. Bekerja pada unit pelayanan / Rumah Sakit Swastab. Melanjutkan Pendidikan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya akan tunduk terhadap semua ketentuan yang berlaku.

Formulir 4

SURAT PERNYATAAN PEMINATAN

Kepada Yth :Menteri Kesehatan R.ICq. Kepala Biro Kepegawaian Sekretariat Jenderal Kementrian Kesehatan R.I Di-

Jakarta

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fatimah, Amd.Keb Nrptt : 01.4.3403883Tempat/Tanggal Lahir : Kubu Raya, 23 November 1985Pendidikan/Tahun Lulus : DIII Kebidanan/2009Tgl/Bln/Thn Kelulusan : 27 Agustus 2009Tempat Melaksanakan Tugas :

Desa : Pulo U BaroeKriteria : TerpencilKecamatan : PeusanganPukesmas : PeusanganKabupaten : BireuenProvinsi : Aceh

SK Pengangkatan TMT : 1 Juni 2012Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas TMT : 1 Juni 2012

Setelah mempelajari petunjuk teknis pelaksanaan perpanjangan masa penugasan Bidan Sebagai Pegawai Tidak Tetap dan pengembangan karier Bidan Pasca PTT dengan ini saya menyatakan berminat :

Bireuen, 26 Januari 2015Yang Menyatakan

( Fatimah, Amd.Keb )Nrptt. 01.4.3403883

a) Desa SemulaDesa : - Kriteria : -Kecamatan : - Puskesmas : -Kabupaten : - Provinsi : -

b) Desa LainDesa : Pante Ara Kriteria : TerpencilKecamatan : Peusangan Puskesmas : PeusanganKabupaten : Bireuen Provinsi : Aceh

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya akan tunduk terhadap semua ketentuan yang berlaku.

Bireuen, 26 Januari 2015Yang Menyatakan

( Fatimah, Amd.Keb )Nrptt. 01.4.3403883