Bab 82

Dermatitis Perioral

Sekilas tentang Dermatitis Perioral

- Gangguan kulit inflamatorik pada wanita muda dan anak-anak- Berupa papul-papul, vesikel-vesikel, dan pustul-pustul kecil dengan distribusi pada daerah

perioral, periorbital, dan/atau perinasal.- Terapi: stop penggunaan kostikosteroid topikal, mulai pemberian antibiotik topikal selama 2-

3 bulan (golongan tetracycline atau erythromycin) dan/atau metronidazole topikal.

Dermatitis perioral ditandai dengan munculnya papul-papul dan pustul-pustul kecil yang khas dengan distribusi pada area periorificial, terutama di sekitar mulut. Karena kondisi ini dapat melibatkan area selain regio perioral, istilah dermatitis periorificial telah diusulkan untuk digunakan.1,2 Gambaran klasik dari kondisi ini berupa erupsi yang tumpangtindih dengan gambaran dermatitis eczematous dan erupsi acneiformis. Walaupun pada awalnya hanya dideskripsikan pada wanita muda usia 15-25 tahun, dermatitis perioral kini diketahui juga dapat terjadi pada anak-anak.3 Suatu jenis dermatitis perioral memberikan gambaran seperti granuloma jika lesi kulit diperiksa secara histologis. Beberapa nama telah digunakan untukmendeskripsikan bentuk granulomatosa dari dermatitis perioral tersebut, termasuk dermatitis perioral granulomatosa, erupsi wajah pada anak-anak Afro-caribbean, dan dermatitis periorificial granulomatosa.

ASPEK SEJARAH

Laporan pertama mengenai dermatitis perioral muncul pada tahun 1950. Berbagai istilah digunakan untuk menyebut kondisi ini, namun kriteria klinisnya masih belum jelas. Pada tahun 1957, Frumess dan Lewis mendeskripsikan ‘seborrheid yang sensitif terhadap cahaya’ yang secara umum dianggap sebagai kondisi yang kemudian disebut sebagai dermatitis perioral oleh Mihan dan Ayres pada tahun 1964.6,7 Deskripsi lebih lanjut oleh Cochran dan Thomson, serta oleh Wilkinson, Kirton, dan Wilkinson,9 menjelaskan lebih jauh mengenai kelainan ini, dan saat ini, penggunaan istilah dermatitis periorificial telah diusulkan.2 Kondisi ini pertama kali dideskripsikan pada anak-anak pada akhir tahun 1960-an.

EPIDEMIOLOGI

Dermatitis perioral pada dewasa terutama diderita oleh wanita. Dermatitis perioral pada anak-anak sedikit lebih sering terjadi pada perempuan dan terjadi dengan prevalensi yang sama antara berbagai ras.1,10 Bentuk granulomatosa dari dermatitis perioral dilaporkan sebagian besar

dari anak-anak usia pubertas.5 Dermatitis perioral dapat mulai terjadi pada anak usia 6 bulan.1

Telah dilaporkan adanya peningkatan prevalensi pada anak-anak African-American, namun penelitian terbaru tidak mendukung data tersebut.2,11

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Hubungan antara dermatitis perioral dengan penyalahgunaan kostikosteroid topikal (fluorinated atau nonfluorinated) telah diketahui.12 Pasien seringkali mengungkapkan riwayat erupsi akut sebagai respon terhadap steroid di sekitar mulut, hidung, dan/atau mata yang memburuk jika penggunaan kortikosteroid topikal dihentikan. Ketergantungan terhadap penggunaan kortikosteroid topikal dapat berkembang seiring penggunaan oleh pasien untuk mengobati erupsi yang berulang. Di sisi lain, kondisi dapat memburuk dengan penggunaan kortikosteroid topikal, terutama pada dermatitis perioral tipe granulomatosa, yang biasanya terjadi pada anak-anak prepubertas.2 Dermatitis perioral pernah dilaporkan dari pasien yang menggunakan kortikosteroid inhalasi13 dan pasien yang mengalami pajanan wajah terhadap kortikosteroid topikal tanpa disengaja.14 Meski demikian, dermatitis perioral tidak selalu berhubungan dengan kortikostreroid topikal.9 Penyebab pasti dermatitis parioral pada kasus tersebut masih belum jelas. Walaupun terdapat laporan terbatas dari saudara kandung yang juga menderita dermatitis perioral,2,15 tidak ada predisposisi genetik yang jelas yang diketahui maupun pajanan spesifik dari lingkungan yang berhubungan secara konsisten. Sebagai catatan, penyakit ini terutama diderita oleh wanita muda, namun tidak ditemukan hubungan dengan penyebab hormonal. Laporan awal mengenai fotosensitivitas yang dikemukakan oleh Frumess dan Lewis6 tidak memiliki bukti lebih lanjut, demikian juga dengan teori mengenai penyebab mikrobiologis seperti infeksi oleh Candida, bakteri fusiform, atau Demodex folliculorum.16 Kasus kontak allergi terhadap fluoride atau komponen lain dalam pasta gigi atau pembersih gigi juga pernah dilaporkan, namun penggunaan agen-agen tersebut setelah sembuhnya dermatitis perioral tanpa menyebabkan erupsi lagi juga telah dilaporkan. Uji patch pada sejumlah kecil pasien memberikan sedikit hasil positif, dan hasil tersebut dianggap tidak relevan.9

Dahulu, para penulis pernah mempertimbangkan hubungan antara dermatitis perioral dengan acne rosacea, namun gambaran klinis keduanya berbeda (lihat bagian “Diagnosis differensial”). Pada dermatitis perioral, gambaran histopatologisnya bervariasi dan tergantung dari bentuk dermatitis perioral. Pada sebuah pengamatan histopatologis dari 26 pasien dengan bentuk non-granulomatosa, spongiosis folikuler dan perubahan eczematous merupakan gambaran yang menonjol. Hal ini menunjukkan bahwa dermatitis perioral berbeda dari rosacea.17 Infiltrat limfohistiositik dan terkadang sel plasma dijumpai dengan distribusi perifolikuler dan perivaskuler. Pada dermatitis perioral granulomatosa, pengamatan histopatologis menunjukkan adanya hiperkeratosis folikuler, edema dan vasodilatasi pada papilla dermis, infiltrat limfosit, histiosit, dan leukosit polimorfonuklear perivaskuler dan parafolikuler, dan kadang ditemukan granuloma epiteloid dan giant cell, serupa dengan perubahan histopatologis pada acne rosacea.5,18

GAMBARAN KLINIS

Lesi primer dari dermatitis perioral berupa papul-papul, vesikel-vesikel, dan pustul-pustul yang khas dan berkelompok (Gambar 82-1 dan 82-2). Lesi-lesi tersebut seringkali simetris namun dapat juga unilateral dan muncul pada regio perioral, perinasal, dan/atau periocular (Gambar 82-2 dan 82-3 dan eFig 82-3.1 dan 82-3.2 pada edisi online). Pada penelitian retrospektif dari 79 anak dengan dermatitis perioral, keterlibatan perioral saja terdapat hanya pada 39 % kasus, dan pada kasus yang jarang, hanya regio non-perioral saja yang terlibat.1 Dasar eritema dan/atau squama dapat ditemukan. Zona bebas lesi yang jelas selebar 5 mm pada garis vermillion memiliki batas yang tegas (Gambar 82-2). Varian granulomatosa dari dermatitis perioral muncul sebagai papul-papul berwarna daging, eritematosa, atau coklat kekuningan, beberapa menyatu (confluence), dan memiliki distribusi yang sama dengan dermatitis perioral pada dewasa (Gambar 82-3). Selain itu, lesi pernah dilaporkan muncul pada telinga, leher, kulit kepala, labia major, dan ekstremitas.

Terkadang, dilaporkan adanya sensasi terbakar atau gatal, dan intoleransi terhadap pelembab atau produk-produk topikal lainnya.1,9 Pada beberapa kasus dermatitis perioral granulomatosa, dilaporkan terjadi blepharitis atau conjunctivitis.11 Tidak ditemukan adanya gejala sistemik dan limfadenopati regional.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Diagnosis diferensial dari dermatitis perioral nongranulomatosa dan granulomatosa dicantumkan dalam Kotak 82-1.19-24 Kedua bentuk dermatitis perioral tidak memiliki gejala sistemik. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti biasanya cukup untuk menegakkan diagnosis. Namun, pada beberapa kasus, kemungkinan diperlukan pemeriksaan histopatologis pada lesi kulit, foto thorax, dan/atau pemeriksaan ophthalmologis, terutama pada varian granulomatosa.11 Sarcoidosis pada anak kecil jarang ditemukan dan sering disertai dengan tanda dan gejala sistemik seperti penurunan berat badan, fatigue, nyeri sendi, limfadenopati, dan uveitis.5,25 Setidaknya beberapa dari kasus sarcoidosis pada anak kecil yang dilaporkan merupakan bagian dari sindrom Blau dengan mutasi pada CARD15/NOD2 yang mendasarinya (lihat Bab 134).

KOMPLIKASI

Sebagian besar kasus dermatitis perioral dan dermatitis perioral granulomatosa membaik tanpa sekuel atau relaps. Namun, terdapat laporan terjadinya bekas luka, meskipun jarang.

PROGNOSIS DAN PERJALANAN KLINIS

Dermatitis perioral biasanya merupakan kelainan yang dapat membaik dengan sendirinya dalam beberapa minggu dan menghilang dalam hitungan bulan, terkadang tahun. Lesi dapat meluas dan menyusut, terkadang dengan kecenderungan untuk berkembang (bentuk granulomatosa). Jika diterapi dengan kortikosteroid topikal saja, biasanya terjadi episode berulang dengan dihentikannya terapi atau dilanjutkannya terapi. Dengan intervensi yang sesuai, kondisi ini dapat sembuh dengan rekurensi yang jarang.

TERAPI

Jika pemakaian kortikosteroid masih berlangsung, harus segera dihentikan. Jika yang digunakan adalah kortikosteroid fluorinated, penggantian awal dengan krim hidrokortison berpotensi rendah dapat meminimalisir munculnya dermatitis. Pasien harus diedukasi mengenai hubungan antara aplikasi kortikosteroid topikal dengan eksaserbasi dermatitis.

Pada sebagian besar kasus, terapi yang efektif adalah tetracycline, doxyxycline, atau minocycline selama 8 sampai 10 minggu, dengan tappering off selama 2-4 minggu terakhir. Pada anak-anak di bawah 8 tahun, ibu menyusui, atau pasien yang allergi terhadap tetracycline, direkomendasikan menggunakan erythromycin oral. Tidak jarang pasien membutuhkan terapi antibiotik dosis rendah yang kontinyu selama berbulan-bulan atau terkadang bertahun-tahun untuk mempertahankan kontrol. Pada kasus yang tidak membaik dengan agen-agen tersebut, , dapat dipertimbangkan penggunaan isotretinoin.27

Terapi antibiotik topikal, paling sering dengan metronodazol topikal, harus dimulai bersama dengan antibiotik sistemik. Untuk kasus yang lebih ringan, metonidazole topikal saja mungkin

cukup.1,28,29 Dalam sebuah studi retrospektif pada 79 anak, hasil yang terbaik diperoleh dengan penggunaan metronidazol topikal, erythromycin oral, atau keduanya.1 Respon biasanya tampak dalam 2-3 bulan. Pilihan lainnya mencakup erythromycin atau clindamycin topikal, preparasi dengan basis sulfur topikal, atau asam azeleat topikal.30 Terdapat laporan mengenai keberhasilan penggunaan inhibitor calcineurin topikal, terutama pada dewasa. Namun, diperlukan perhatian karena adanya laporan munculnya erupsi granulomatosa setelah penggunaan agen tersebut.31-35

Preparasi berbentuk salep pada umumnya dihindari dalam terapi dermatitis perioral. Dari suatu studi dilaporkan bahwa terapi fotodinamik dengan asam 5-aminovulinat topikal menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam terapi dermatitis perioral.36

PENCEGAHAN

Faktor yang secara luas diterima sebagai predisposisi bagi dermatitis perioral adalah penggunaan kortikosteroid topikal. Menghindari pajanan wajah terhadap produk-produk tersebut dapat mencegah erupsi pada beberapa kasus.