perinatologi

STATUS PASIEN PERINATOLOGIKEPANITERAAN KLINIK SENIOR FK UNRI / RSUD ARIFIN ACHMAD

PEKANBARU 2010

IDENTITAS PASIEN

Nama : Bayi Hidayah

Umur : 8 jam

Ibu : Sari Hidayah

Suku : Melayu

Alamat : RK Jati Baru, Bunga Raya Siak

Tanggal Masuk : 7 Agustus 2010

ANAMNESIS : Alloanamnesis

Diberikan oleh : Nenek kandung pasien

Keluhan utama : Sesak nafas sejak 7,5 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Neonatus kurang bulan lahir 7 Agustus 2010 pukul 09:00, Berat Badan Lahir 1700 gram,

Panjang Badan 40 cm, lahir spontan ditolong Bidan di rumah Bidan, Taksiran Maturitas 32-34

minggu, tidak langsung menangis, lahir biru, ketuban hijau, Ibu baik. Setengah jam setelah lahir,

pasien sesak nafas, dan tidak bergerak. Pasien segera dibawa ke Puskesmas, dan langsung

dirujuk ke RSUD AA dengan pemberian oksigen.

Bayi tiba di IGD RSUD AA pukul 17.00 WIB tanggal 7 Agustus 2010, dan masuk perinatologi

pukul 18:00 WIB

Faktor Risiko

Partus lancar

Ibu tidak demam

Obat-obatan selama hamil (-)

Riwayat keputihan Ibu (-)

Ibu tidak menderita penyakit jantung, DM dan hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung

Riwayat Orang Tua

Ayah pasien : Pekerjaan swasta, pendidikan tamat SMA

Ibu pasien : Pekerjaan ibu rumah tangga, pendidikan tamat SMA

Bayi N merupakan anak pertama

Riwayat makan dan minum

ASI (-)

Riwayat Imunisasi

Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan saat tiba di perinatologi (pukul 18:00)

Penampilan Umum : pink, letargi, merintih

Tingkat kesadaran : somnolen

Suhu : suhu 38,50 C, ditempatkan di inkubator suhu 310 C

Kepala dll : -

Pernafasan : 70 x /i, retraksi (+) suprasternal, sela iga dan substernal

CPAP - FIO2 :40, Flow : 8, PEEI: 7 Sat 93%

Jantung : HR : 160 x/i

Abdomen : Tali pusat terawat, segar

Ekstremitas : Motorik (+/+)

Diagnosis : Berat Bayi Lahir Rendah dengan Sindroma Gawat Nafas

Skor Downe 5 dan suspek infeksi

Laboratorium :

Hb : 16,1 gr%

Ht : 50,5 vol%

Leuko : 14.100 /mm3

Tromb : 110.000 /mm3

GDS : 51 mg/dl

Keadaan setelah Bayi berumur 2 hari dan mendapat perawatan 15 jam

Penampilan Umum : pink,letargi,merintih


Suhu : Akral hangat, suhu 37,40 C, inkubator suhu 31 0 C

Kepala dll :

mata : konjungtiva tidak anemis

hidung : cuping hidung (+)

mulut : bibir kebiruan(-)

Pernafasan : 72 x /i, retraksi (+) suprasternal, sela iga dan substernal


Jantung : 140 x/i, Bising (-), Denyut jantung sangat cepat, kuat angkat (-), CRT >3”

Abdomen : supel, venektasi (-), BU (+),OGT (+) jernih

Ekstremitas : tonus lemah, kuku jari tangan dan kaki tidak kebiruan

Penunjang : rontgen babygram (+)

HAL-HAL YANG PENTING DARI ANAMNESIS

Bayi tidak langsung menangis saat lahir, lahir biru,

Ketuban hijau

Setengah jam setelah lahir, tiba-tiba sesak nafas dan badan tidak, bayi tidak bergerak

HAL-HAL PENTING DARI PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan Umum : pink, letargi, merintih


Suhu : suhu 38,50 C

Pernafasan : takipneu, retraksi (+)

Jantung : CRT > 3”

Ekstremitas : tonus lemah,

HAL-HAL YANG PENTING DARI PENUNJANG

Rontgen Babygram : normal

DIAGNOSIS KERJA

BBLR dengan SGN + suspek sepsis

Keterangan :

-Jantung : CTR : 55 %

- Paru : normal

Kesan : Jantung dan paru dalam batas normal

TERAPI

IVFD D10% : 7 cc/jam

Inj ceftazidin 2x100 mg

PROGNOSIS

QUO AD VITAM : Dubia ad malam

QUO AD FUNGSIONAM : Dubia ad malam

FOLLOW UP

Tanggal 9 Agustus 2010

S : sesak (+), ikterik pada wajah (+), BAB mekonium (+), muntah (+)

O :

Penampilan Umum : Pink, letargi, merintih

Tingkat kesadaran : Gelisah

Suhu : Akral hangat, suhu 370 C, inkubator 32 0 C

Kepala dll :



mulut : mukosa kering

Pernafasan : 62x/i, retraksi (+) suprasternal, sela iga dan substernal


Jantung : HR : 120x/I, BJ I dan II normal, kuat angkat (-), CRT > 3”

Abdomen : datar, venektasi (+),supel, BU (+), OGT (+) jernih, BAB (+)

Mekonium

Tali pusat : terawat baik

Genitalia : DBN


BB : 1675 gram

GDS : 107 mg%

A : BBLR dengan SGN + ikterik + suspek infeksi

P :

o N5 + KCl + Ca 8,8 cc/jam

o ASI 2,5 cc/4 jam

o inj. Ceftazidin 2x100 mg, inj rantin 2x1 mg


S : sesak (+), ikterik pada wajah (-), BAB mekonium (-), OGT jernih

O :




Kepala dll :




Pernafasan : 58x/i, retraksi (+) suprasternal, sela iga dan substernal O2 1 L/i


Abdomen : datar, venektasi (-),supel, BU (+), OGT (+) jernih,


Genitalia : DBN


BB : 1633 gram

GDS : 80 mg%

A : BBLR dengan SGN + suspek infeksi

P :

o AS 6% 1,1 cc/jam


o ASI 2,5 cc/4 jam



S : sesak (-),BAB mekonium (-)

O :

Penampilan Umum : Pink, sedikit aktif, merintih



Kepala dll :


hidung : cuping hidung (-)






Genitalia : DBN


BB : 1660 gram

GDS : 90 mg %

Labor :

Hb : 16,1 gr%

Ht : 48 vol%

Leuko : 1.800 /mm3

Tromb : 59.000 /mm3

A : BBLR dengan SGN + Sepsis

P :

o AS 6% 2 gr/kg 2,2 cc/jam


o ASI 2,5 cc/4 jam



S : sesak (-),BAB mekonium (+)

O :




Kepala dll :





Jantung : HR : 142x/I, BJ I dan II normal, kuat angkat (-), CRT < 2”



Genitalia : DBN


BB : 1580 gram

GDS : 90 mg %

A : BBLR dengan SGN + sepsis

P :



o ASI 1 tetes/menit



S : sesak (-), BAB mekonium (+)

O :



Suhu : Akral hangat, suhu 37,20 C, inkubator 31 0 C

Kepala dll :





Jantung : HR : 161x/I, BJ I dan II normal, kuat angkat (-), CRT < 2”



Genitalia : DBN


BB : 1680 gram

GDS : 87mg %

A : BBLR dengan SGN + sepsis

P :

o Tridex 11,9 cc /jam


o ASI 1 tetes/menit

o inj. bactesin 2x150 mg, inj rantin 2x1 mg, inj amikasin 2x12,5 mg, inj

sibital 2x12,5 mg

perinatologi

Documents