perijinan perawat

Perihal : Permohonan Registrasi SIM-K Nasional

Kepada Yth,Ketua PPNI Kabupaten Ciamis

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap (dgn gelar) : ..........................................................................Alamat : ..........................................................................

..........................................................................Tempat, tanggal lahir : ..........................................................................Jenis kelamin : ..........................................................................Asal Instansi bekerja : ..........................................................................No Tlp/Hp : ..........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Kartu SIM-K PPNI Nasional.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi Ijazah SPK/DIII/Ners yang dilegalisir.b. Fotokopi KTP yang masih berlaku.c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar (ditempel 1 lembar)d. 1 lembar Materai 6000 (dilampirkan, tidak ditempel)

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Ciamis,...............................

Pemohon,

.....................................

PAS FOTO

4 x 6

Perihal : Permohonan Surat Tanda Registrasi (STR)

Kepada Yth,Ketua Majelis Tenaga Kesehatan IndonesiaMelalui Ketua Majelis Tenaga Kesehatan Provinsidi-

B A N D U N G

Dengan hormat,


Nama Lengkap (dgn gelar) : ..........................................................................Alamat : ..........................................................................

..........................................................................Tempat, tanggal lahir : ..........................................................................Jenis kelamin : ..........................................................................Tahun Lulusan : ..........................................................................Asal Instansi bekerja : ..........................................................................No Tlp/Hp : ..........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi.Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi Ijazah SPK/DIII/Ners dilegalisir sebanyak 3 (tiga) lembarb. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm latar merah 3 (tiga) lembar bukan hasil scan,

(ditempel 1 lembar)c. Fotokopi KTP yang masih berlaku.d. Bagi lulusan per Agustus 2013 sampai dengan sekarang melampirakan Fotokopi Surat

Keterangan LULUS Uji Kompetensi.e. 1 lembar Materai 6000 (dilampirkan, tidak ditempel)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ciamis,...............................

Pemohon,

.....................................

PAS FOTO

4 x 6

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)

Kepada Yth,Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis

Dengan hormat,


Nama Lengkap (dgn gelar) : ..........................................................................Alamat Lengkap : ..........................................................................

..........................................................................Tempat, tanggal lahir : ..........................................................................Jenis kelamin : ..........................................................................Tahun Lulusan : ..........................................................................Asal Instansi bekerja : ..........................................................................No Tlp/Hp : ..........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotokopi Ijazah Keperawatan terakhir yang dilegalisirb. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisirc. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memliki Surat Izin Praktikd. Surat pernyataan bekerja dari pimpinan/pemilik fasilitas pelayanan diluar praktik

mandirie. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar (ditempel 1 lembar)f. Rekomendasi dari organisasi profesie. 1 lembar Materai 6000 (dilampirkan, tidak ditempel)


Ciamis,...............................

Pemohon,

.....................................

PAS FOTO

4 x 6

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis

Dengan hormat,


Nama Lengkap : ..........................................................................Alamat : ..........................................................................Tempat, tanggal lahir : ..........................................................................Jenis kelamin : ..........................................................................Tahun Lulusan : ..........................................................................No Tlp/Hp : ..........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat.Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

f. Fotocopi Ijazah minimal D III Keperawatan yang dilegalisir 1 (satu) lembarg. Fotocopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir 1 (satu) lembarh. Fotocopi KTP yang masih berlaku dan dilegalisir 1 (satu) lembari. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memliki Surat Izin Praktikj. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandirik. Denah ruangan tempat praktikl. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar (ditempel 1 lembar)m. Rekomendasi dari organisasi profesi PPNIn. Fotocopy Sertifikat BCLS dan BTLS/PPGD/GADARo. Fotocopy Kartu SIM-K PPNI/Surat Keterangan Terdaftar/Teregistrasi sebagai anggota

PPNI Nasionalp. 1 lembar Materai 6000 (dilampirkan, tidak ditempel)


Ciamis,...............................

Pemohon,

.....................................

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TEMPAT PRAKTEK KEPERAWATAN

PAS FOTO

4 x 6

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :.......................................

Tempat Tanggal Lahir :.......................................

Alamat :.............................................................................................

.............................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa rumah/bangunan yang berlokasi di blok............dengan luas................berlokasi di ............................................dengan no IMB/Leter C/...................akan dijadikan tempat praktek keperawatan adalah milik saya yang dibuktikan dengan :

a. Sertifikat kepemilikan tanahb. SPPTc. Surat Hibahd. Surat Kuasa Menempati Bangunan/tanahe. IMB

(minimal ada salah satu di atas)

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila tidak sesuai dengan kenyataan, maka saya siap dituntut dimuka hukum.

Ciamis,..............................

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

..........................................

SURAT KUASA MENGGUNAKAN TEMPAT UNTUK PRAKTIK KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :.......................................


Alamat :.............................................................................................

.............................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa rumah/bangunan yang berlokasi di blok............dengan luas................berlokasi di ............................................dengan no IMB/Leter C/...................akan dijadikan tempat praktek keperawatan adalah milik saya yang dibuktikan dengan :

a. Sertifikat kepemilikan tanahb. SPPTc. Surat Hibahd. Surat Kuasa Menempati Bangunan/tanahe. IMB

(minimal ada salah satu di atas)

Selanjutnya tanah/bangunan tersebut saya kuasakan kepada :

Nama :.......................................


Alamat :.............................................................................................

.............................................................................................

Untuk digunakan sebagai tempat Pratik Keperawatan

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila tidak sesuai dengan kenyataan, maka saya siap dituntut dimuka hukum.

Ciamis,..............................


Materai 6000

..........................................

SARANA DAN PRASARANA TEMPAT PRAKTIK MANDIRI KEPERAWATAN

A. FISIK

1. GEDUNG

No Jenis Ruangan Ukuran Ada Tidak

1 Gedung Min 6 x 4 m

2. JENIS RUANGAN

No Jenis Ruangan Ukuran Ada Tidak

1 Ruang Periksa

2 Ruang Administrasi

3 Ruang Tunggu

4 Kamar Mandi/WC

3. Spesifikasi Gedung

No Jenis Spesifikasi Ya Tidak

1 Dinding Permanen

2 Lantai Tidak licin

3 Ventilasi Cukup

4 Penerangan Cukup

5 Persediaan Air Cukup

Ciamis,..............................


..........................................

B. PERALATAN

1. ALAT TENUN

No Nama Jumlah Ada Tidak

1 Laken Min 3 buah

2 Stik Laken Min 3 buah

3 Selimut Min 3 buah

4 Sarung bantal Min 3 buah

5 Perlak Min 3 buah

6 Handuk kecil Min 3 buah

7 Waslap Min 3 buah

8 Scherm/Gorden Min 3 buah

9 Mitela Min 3 buah

10 Masker Min 3 buah

Ciamis,..............................


..........................................

2. ALAT KEPERAWATAN

No Nama Alat Jumlah Ada Tidak

1 Stetoskop Min 1 buah

2 Tensimeter Min 1 buah

3 Thermometer Min 1 buah

4 Spatel lidah Min 1 buah

5 Lampu senter Min 1 buah

6 Timbangan BB Min 1 buah

7 Bengkok Min 1 buah

8 Gunting verban Min 1 buah

9 Set balutan Min 1 buah

10 Set angkat jahitan Min 1 buah

11 Tromol Min 1 buah

12 Korentang+temapat Min 1 buah

13 Bak Spuit Min 1 buah

14 Stelirisator Min 1 buah

15 Tempat cuci tangan Min 1 buah

16 Kom alkohol Min 1 buah

17 Standar infus Min 1 buah

18 Pispot Min 1 buah

19 Urinal Min 1 buah

20 Meja periksa Min 1 buah

21 Lemari Min 1 buah

22 Meja instrumen Min 1 buah

Ciamis,..............................


..........................................

3. ALAT RUMAH TANGGA


1 Meja tulis ½ biro Min 1 buah

2 Kursi Min 1 buah

3 Filling Cabinet Min 1 buah

4 Jam dinding Min 1 buah

5 Bantal Min 1 buah

6 Kursi tunggu Min 1 buah

7 Tempat sampah Min 1 buah

8 Termos es/lemari es Min 1 buah

9 Alat minum Min 1 buah

10 Pembatas Min 1 buah

11 Alat kebersihan Min 1 buah

Ciamis,..............................


..........................................

4. ALAT PENCATATAN DAN PELAPORAN


1 Form catatan kep Min 1 buah

2 Buku Expedisi Min 1 buah

3 Buku Registrasi Min 1 buah

4 Alat Tulis Kantor Min 1 buah

a. Pensil

b. Pena

c. Strapless

d. Kertas Polio

e. Perporator

f. Amplop

Ciamis,..............................


..........................................

ALAT KESEHATAN DAN OBAT MINIMAL DI TEMPAT PRAKTIK MANDIRI KEPERAWATAN

1. ALAT KESEHATAN


1 RL Min 2 buah

2 NACL Min 2 buah

3 Infus Set Min 2 buah

4 Mitela Min 2 buah

5 Bidai Min 2 buah

6 Set Jahit Luka Min 2 buah

7 Kit Kep. Komuniti Min 2 buah

Ciamis,..............................


..........................................

2. OBAT MINIMAL (bebas dan atau bebas terbatas)

No Nama Obat Jumlah Ada Tidak

1 Analgetik Min 10 tablet

2 Antipiretik Min 10 tablet

3 Antihistamin Min 10 tablet

4 Anti Emetik Min 10 tablet

5 Oralit Min 10 tablet

6 Norit Min 10 tablet

7 Obat batuk Min 10 botol

8 Raborantia Min 10 tablet

Ciamis,..............................


..........................................

FORMAT PENILAIAN KELENGKAPAN IJIN PRAKTIK MANDIRI PERAWAT DAN ATAU DILUAR PRAKTIK MANDIRI PERAWAT

DI KABUPATEN CIAMIS

KERJASAMA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMISDENGAN

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIAKABUPATEN CIAMIS

NAMA PERAWAT : _____________________________

JENIS PRAKTIK : MANDIRI/DILUAR PRAKTIK MANDIRI

NO. SIPP :

ALAMAT :

PENGURUS KABUPATEN

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIACIAMIS

perijinan perawat

Documents