PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL Perdarahan uterus disfungsional (dysfunctional uterine bleeding/DUB) adalah diagnosis yang dibuat setelah diagnosis lainnya disingkirkan (diagnosis eksklusi). Pemeriksaan abdomen dan pelvis serta kuretase uterus yang adekuat, histeroskopi atau setidaknya biopsi endometrium sangat penting untuk menyingkirkan penyakit organik pada uterus. Perdarahan uterus disfungsional paling sering terjadi pada awal dan akhir masa menstruasi, tetapi dapat terjadi pada usia manapun. Tujuan pengobatan adalah untuk mengendalikan perdarahan akut, episode perdarahan dimasa datang, dan mencegah dampak anovulasi yang serius pada jangka panjang yaitu kanker endometrium. Pengobatan utama adalah terapi medis meskipun intervensi bedah dibutuhkan pada sebagian kasus. Jika perdarahan berat, dan / atau berulang, atau pengobatan medis gagal, maka diperlukan evaluasi ulang. DUB pada remaja disebabkan oleh immaturitas hipothalamus dan pituitary, dan siklus menstruasi mungkin anovulatorik. Pada gadis remaja, penyakit organik jarang terjadi dan DUB biasanya membaik secara spontan. Itulah sebabnya mengapa ditatalaksana secara konservatif dan kuretase sering ditunda. Pada pertengahan usia reproduksi ( 20 39 tahun ), penyakit organik jinak sering terjadi, dan kuretase biasanya dilakukan untuk menyingkirkan penyulit kehamilan dan penyakit lainnya. Terapi konservatif biasanya diindikasikan,

meskipun histerektomi dapat dilakukan jika perdarahan berat atau berulang dan pasien tidak ingin memiliki keturunan lagi. DUB perimenopause disebabkan oleh menurunnya jumlah folikel ovarium dan meningkatnya resistensi folikel ovarium terhadap stimulasi gonadotropin. Terdapat kemungkinan keganasan. Jadi, wanita perimenopause dengan DUB harus selalu diperiksa dengan kuretase atau histeroskopi tanpa penundaan. Meskipun terapi konservatif dapat dicoba sebagai tatalaksana sementara, seringkali diperlukna histerektomi. Kata Kunci : Perdarahan uterus disfungsional, kuretase, histeroskopi, dan progestogen. PENDAHULUAN Gangguan pola menstruasi adalah tampilan klinis yang umum. Perdarahan uterus disfungsional didefinisikan sebagai perdarahan endometrium abnormal dan berlebihan tanpa adanya patologi struktural. Perdarahan ini juga didefinisikan sebagai menstruasi yang banyak dan / atau tidak teratur tanpa adanya patologi pelvik yang diketahui, kehamilan atau gangguan perdarahan umum. DUB umum terjadi pada awal dan akhir usia reproduksi, dimana sering terjadi DUB anovulatori. Selama periode ini, DUB terjadi sekunder akibat penurunan esterogen. DUB dapat disebabkan oleh ketidakseimbangan endokrin atau dapat terjadi pada siklus menstruasi normal ( DUB ovulatori ). Biaya sosial dan ekonomi DUB cukup besar. Sekitar sepertiga histerektomi dilakukan akibat gangguan menstruasi saja. Pada artikel ini, tatalaksana klinis DUB ditelaah. Pendekatan terkini dalam pengobatan DUB akan dibahas.

Karena diagnosis DUB didasarkan pada penyingkiran penyebab patologis, maka penting untuk mengetahui diagnosis banding DUB. Hingga 40 persen wanita dengan DUB pada akhirnya akan diperoleh diagnosis lain jika diselidiki secara intensif. Morbiditas psikiatrik juga berhubungan dengan DUB. Penelitian komunitas menunjukkan bahwa wanita yang memiliki skor tinggi pada skor psikiatrik lebih sering mengeluhkan gangguan menstruasi. DUB meliputi setiap kondisi perdarahan uterus abnormal tanpa adanya kehamilan, neoplasma, infeksi, atau lesi intra uterin lainnya. Perdarahan ini paling sering sebagai akibat disfungsi endokrinologis yang menghambat ovulasi normal. Tabel 1. Diagnosis banding perdarahan uterus disfungsional. Faktor Hormonal

Anovulasi Sindroma ovarium polikistik Disfungsi thyroid Depot medroksiprogesteron asetat Kontrasepsi oral Implan levonorgestrel.

Penyulit Kehamilan

Abortus imminens atau spontan

Kehamilan ektopik Abortus elektif inkompletus Endometritis post abortus

Patologi Lokal ( Vagina, Serviks, Uterus )

Penyakit menular seksual Benda asing ( seperti tampon, alat intrauterin ) Polip ( Serviks, uterus ) Trauma Displasia atau keganasan

Diatesis Hemoragik

Trombositopenia Disfungsi trombosit Defisiensi faktor pembekuan turunan Defisiensi vitamin K Terapi antikoagulan Koagulopati konsumsi

PENGETAHUAN DASAR SIKLUS MENSTRUASI NORMAL

Menstruasi

normal

terjadi

akibat

turunnya

kadar

progesteron

dari

endometrium yang kaya esterogen. Siklus menstruasi yang menimbulkan ovulasi disebabkan interaksi kompleks antara berbagai organ sebagaimana yang ditunjukkan pada gambar 1. Disfungsi pada tingkat manapun dapat mengganggu ovulasi dan siklus menstruasi. Gambar 1. Jalur aksi hormon untuk fungsi menstruasi yang normal PITUITARI ANTERIOR

GnRH FSH/LH OVARIUM ESTROGEN PROGESTERON Fase Proliferatif Fase Sekretorik

PATOLOGI DUB Patologi DUB bervariasi. Gambaran penting salah satu kelompok DUB adalah gangguan aksis hipotalamus pituitari ovarium sehingga menimbulkan siklus anovulatorik. Kurangnya progesteron meningkatkan stimulasi esterogen terhadap endometrium. Endometrium yang tebal berlebihan tanpa pengaruh progestogen, tidak stabil dan terjadi pelepasan irreguler. Secara umum,

semakin lama anovulasi maka semakin besar resiko perdarahan yang berlebihan. Ini adalah bentuk DUB yang paling sering ditemukan pada gadis remaja. Korpus luteum defektif yang terjadi setelah ovulasi dapat menimbulkan DUB ovulatori. Hal ini menyebabkan stabilisasi endometrium yang tidak adekuat, yang kemudian lepas secara irreguler. Pelepasan yang irreguler ini terjadi jika terdapat korpus luteum persisten dimana dukungan progestogenik tidak menurun setelah 14 hari sebagaimana normalnya, tetapi terus berlanjut diluar periode tersebut. Ini disebut DUB ovulatori. ANOVULASI KRONIK Anovulasi kronik adalah penyebab DUB yang paling sering. Keadaan anovulasi kronik akibat stimulasi esterogen terhadap endometrium terus menerus yang menimbulkna pelepasan irreguler dan perdarahan. Anovulasi sering terjadi pada gadis perimenarche. Stimulasi esterogen yang lama dapat menimbulkan pertumbuhan endometrium yang melebihi suplai darahnya dan terjadi perkembangan kelenjar, stroma, dan pembuluh darah endometrium yang tidak sinkron. Setiap kegagalan produksi progesteron juga dapat mempengaruhi kelenjar, stroma, dan pembuluh darah endometrium. Kegagalan produksi progesteron disebabkan berbagai etiologi endokrin seperti penyakit thiroid, hiperprolaktinemia, dan tumor ovarium yang menghasilkan hormon, penyakit Cushing, dan yang paling penting adalah sindroma ovarium polikistik atau sindroma Stein Leventhal. OVULASI ABNORMAL

Ovulasi abnormal ( DUB ovulatori ) terjadi pada 15 20 % pasien DUB dan mereka memiliki endometrium sekretori yang menunjukkan adanya ovulasi setidaknya intermitten jika tidak reguler. Pasien ovulatori dengan perdarahan abnormal lebih sering memiliki patologi organik yang mendasari, dengan demikian mereka bukan pasien DUB sejati menurut definisi tersebut. Secara umum, DUB ovulatori sulit untuk diobati secara medis. Karakteristik DUB bervariasi, mulai dari perdarahan banyak tapi jarang, hingga spotting atau perdarahan yang terus menerus. DIAGNOSIS Anamnesis dan pemeriksaan klinis yang lengkap harus dilakukan dalam pemeriksaan pasien. Jika anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penyakit sistemik, maka penyelidikan lebih jauh mungkin diperlukan. Abnormalitas pada pemeriksaan pelvis harus diperiksa dengan USG dan laparoskopi jika diperlukan. Perdarahan siklik ( reguler ) didahului oleh tanda premenstruasi ( mastalgia, kenaikan berat badan karena meningkatnya cairan tubuh, perubahan mood, atau kram abdomen ) lebih cenderung bersifat ovulatori. Sedangkan, perdarahan lama yang terjadi dengan interval tidak teratur setelah mengalami amenore berbulan bulan, kemungkinan bersifat anovulatori. Peningkatan suhu basal tubuh ( 0,3 0,6 C ), peningkatan kadar progesteron serum ( > 3 ng/ ml ) dan atau perubahan sekretorik pada endometrium yang terlihat pada biopsi yang dilakukan saat onset perdarahan, semuannya merupakan bukti ovulasi.

Diagnosis DUB setelah eksklusi penyakit organik traktus genitalia, terkadang menimbulkan kesulitan karena tergantung pada apa yang dianggap sebagai penyakit organik, dan tergantung pada sejauh mana penyelidikan dilakukan untuk menyingkirkan penyakit traktus genitalia. Pasien berusia dibawah 40 tahun memiliki resiko yang sangat rendah mengalami karsinoma endometrium, jadi pemeriksaan patologi endometrium tidaklah merupakan keharusan. Pengobatan medis dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama dimana penyelidikan secara invasif dilakukan hanya jika simptom menetap. Resiko karsinoma endometerium pada pasien DUB perimenopause adalah sekitar 1 persen. Jadi, pengambilan sampel

endometrium penting dilakukan. INVESTIGASI 1. Pemeriksaan darah : Hemoglobin, uji fungsi thiroid , dan kadar HCG, FSH, LH, Prolaktin dan androgen serum jika ada indikasi atau skrining gangguan perdarahan jika ada tampilan yang mengarah kesana. 2. Deteksi patologi endometrium melalui (a) dilatasi dan kuretase dan (b) histeroskopi. Wanita tua dengan gangguan menstruasi, wanita muda dengan perdarahan tidak teratur atau wanita muda ( < 40 tahun ) yang gagal berespon terhadap pengobatan harus menjalani sejumlah pemeriksaan endometrium. Penyakit organik traktus genitalia mungkin terlewatkan bahkan saat kuretase. Maka penting untuk melakukan kuretase ulang dan investigasi lain yang sesuai pada seluruh kasus perdarahan uterus abnormal berulang atau berat. Pada wanita yang

memerlukan investigasi, histeroskopi lebih sensitif dibandingkan dilatasi dan kuretase dalam mendeteksi abnormalitas endometrium. 3. Laparoskopi : Laparoskopi bermanfaat pada wanita yang tidak berhasil dalam uji coba terapeutik. PENGOBATAN Wanita membutuhkan pengobatan yang cepat, aman dan efektif untuk masalah menstruasinya. Tabel 2. Strategi penatalaksanaan pada DUB Usia (tahun) Dilatasi dan KuretaseKonservatif atau histeroskopi Di bawah 20 Jarang, hanya (hormon,Histerektomi

anti prostaglandin, atau anti fibrinolitik) jikaSelalu, jika perdarahanTidak pernah

perdarahan berat atauberulang atau berat tidak responsif 20-39 (masih Selalu, tetapi ingin anak) punya dihindari dapatUpaya pertama setelahJarang, jikadilatasi dan kuretasejika pengobatan konservatif dan gagal jikaUpaya pertama hanya

perdarahan teratur danatau histeroskopi biopsi serta

pemeriksaan normal 40 dan lebih Wajib pada seluruhTemporer (tidak ingin kasus tanpa penundaan menolak

histerektomi,jika perdarahan berulang

punya anak)

menopause iminen

UKURAN UMUM 1. Kalender menstruasi selama 3 bulan. 2. Terapi zat besi dan transfusi darah mungkin diperlukan 3. Pengobatan penyakit sekunder jika ada.

UKURAN SPESIFIK a. Tata laksana bedah Kuretase pada dasarnya adalah prosedur investigasi, MBL dikurangi hanya pada periode pertama, tetapi tidak pada periode setelahnya. 1. Tehnik ablasi endometrium. Ablasi atau destruksi endometrium dilakukan untuk pengobatan perdarahan kronik abnormal yang tidak berespon terhadap obat obatan. Hasil teknik ini baik dan semakin banyak digunakan, tetapi sebagian besar teknik ini tidak tersedia di Nepal. a. Ablasi laser b. Reseksi endometrium c. Koagulasi dengan metode rollerball lainnya, metode gelombang mikro dan ultrasonografi, dll

2. Histerektomi Histerektomi memberikan penyembuhan komplit pada DUB berulang. Tapi ini merupakan pilihan terakhir pada wanita muda. a. Jika hiperplasia atipik menetap ( pada dilatasi dan kuretase ), protokol progestin dosis sangat tinggi ( MPA , 30 mg, setiap hari selama 3 bulan ) dapat dicobakan tetapi histerektomi harus dipertimbangkan. b. DUB berulang yang tidak responsif, biasanya pada usia diatas 40 dan tidak ingin menambah keturunan, ditatalaksana dengan histerektomi. b. Pengobatan Medis Terapi obat obatan sangat efektif pada sebahagian wanita, meskipun responnya cenderung bervariasi. Obat yang biasanya digunakan pada pengobatan DUB adalah : 1. Progestogen, seperti noretisteron 2. Pil OC kombinasi. 3. Obat AINS seperti asam mefenamat. 4. Esterogen 5. Anti gonadotropin seperti danazol

6. Anti fibrinolitik seperti asam traneksamat 7. Analog GnRH 8. Etamsilat 9. Anti anemia Tabel 3. Penatalaksanaan perdarahan uterus disfungsional pada remaja. Ringan (Hemodinamik stabil, perdarahan ringan hingga sedang, hemoglobin >12 g/dl)

Tenangkan pasien Kalender menstruasi Multivitamin dengan zat besi Evaluasi ulang dalam 3 bulan

Terapi hormon bersifat pilihan Sedang (Hemodinamik stabil, perdarahan sedang hingga berat, hemoglobin 10

12 g/dl)

Progestin atau kontrasepsi oral 1/35 mg Satu pil setiap 6-12 jam selama 24-48 jam hingga perdarahan berhenti Turunkan hingga satu pil per hari menjelang hari ke-5, kemudian Mulai paket baru 28 hari Lanjutkan selama 3-6 bulan Suplementasi zat besi Kalender menstruasi

Evaluasi ulang dalam 1-3 bulan. Berat (Hemodinamik stabil, perdarahan berat, hemoglobin