Tugas

PALM COEIN

OLEH

Uswatul Hasanah

0808113156KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

2013PALM COEINPerdarahan uterus abnornal bisa disebabkan oleh dua sebab besar yaitu organic dan fungsional. Untuk penyebab kelainan organik dapat disingkat menjadi PALM. Yaitu P untuk polyp endometrium, A untuk adenomiosis, L untuk leiyomiomas, M untuk malignancy.

Sedangkan untuk penyebab yang bersifat fungsional disingkat menjadi COEIN. C untuk coagulopathy, O untuk ovulatory dysfunctional, E untuk endometrial causes, I untuk iatrogenik dan N untuk not yet classified. POLYP ENDOMETRIAL Polip endometrium adalah masa lunak yang tumbuh dalam endometrium yang berasal dari kelenjar endometrium dan struma fibrotik yang permukaannya ditutupi oleh epitel. Kejadian polip endometrium 10 30 % dari kejadian perdarahan uterus abnormal. Polip ada yang berbentuk sessil dan pedunculated. Pada umumnya polip adalah neoplasma jinak namun biasanya tumbuh berulang.

Etiologi :

Translokasi gen melibatkan kromososn 6 dan 12

Pengaruh hormon estrogen dan progesteron sebagia mediator yang bisa menyebabkan kelenjar endometrium, jaringan struma dan arteri spiral menjadi panjang.

Hipertensi dan obesitas

Penggunaan obat tamoxifen

Gejala klinis :

Lebih dari 70% wanita dengan polip endometrium mengeluhkan menoragia atau metroragia. Hal ini mungkin disebabkan oleh adalah kongesti struma memicu terjadinya vena stasis yang mengakibatkan adanya nekrosis dan perdarahan. Infertilitas, penelitian menunjukkan polip yang tumbuh dekat ke ostium tuba akan menyebabkan kesulitan bagi sperma untuk bermigrasi.

Diagnosis :

Transvaginal sonografi

Saline infusion sonography

Histereskopi

Tatalaksana

Setelah polip endometrium teridentifikasi, operasi histereskopi adalah pilihan terapi terbaik.

Histeroskopi dan polipektomi direkomendasikan untuk wanita dengan gejala klinis dan yang ditakutan akan mengalami transformasi ke araha keganasan. ADENOMIOSISAdenomiosis adalah pembesaran pada uterus yang disebabkan oleh sisa ektopik dari endometrium yang berlokasi dalam di miometrium. Adenomiosis ada yang berbentuk diffuse ( yang tertanam dalam miometrium) ada yang berbentuk fokal ( berbentuk fokal nodular dengan pseudokapsul).

Patogenesis

Beberapa teori menyebutkan bahwa adenomiosis berkembang karena adanya invaginasi dari lapisan basalis secara dalam ke miometrium. Mekanisme terjadinya invasi ke miometrium ini masih belum diketahui dengan jelas, namun dalam beberapa kasus invasi terjadi karena adanya kelemahan dari endometrium karena kehamilan, pembedahan dan penurunan aktivitas imunologik.

Pengaruh estrogen dan progesteron, karena didapatkan bahwa adenomiosis berkembang selama tahun reproduksi dan kejadian menurun pada saat setelah menopause. Metaplasia dari jaringan pluripotent mullerian.

Faktor resiko

Paritas , faktor resiko meningkat pada wanita yang telah melahirkan dan dan umur 40 - 50 tahun.

Gejala klinis

Menoragia : hasil dari peningkatan dan vaskularisasi abnormal pada garis endometrium.

Dismenorea : karena adanya penigkatan prostaglandin yang dohasilkan oleh jaringan adenomiotik.Diagnosis banding

Adenomioma sulit dibedakan dari mioma, kanker endometrim, endometriotis dan PID

Diagnosis

Ca 125, cenderung meningkat

Transvaginal sonography .

a. Gambaran diffuse adenomioma : dinding endometrium lebih tipis dari normal, heterogenety dari miometrium, gambaran kista hipoekoik pada miometrium, linear proyeksi dari endometrium ke miometrium.

b. Gambaran fokal adenomioma : nodul hipoekoik yang dapat dibedakan dari mioma uteri, lebih banyak bentuk eliptikal daripada globular, kalsifikasi yang rendak dan gambaran kista anekoik dengan diameter yang bervariasi.

Tatalaksana

Medikamentosa

NSAID : penggunan pil kontrasepsi kombinasi atau regimen progestim dapat menyebabkan atrofi endometrium dan menurunkan produksi prostaglandin endometrium yang bisa memicu terjadinya dismenorea dan menoragia. Penggunaan levonorgestrel terbukti juga efektif.

GnRH agonists or danazol : sama seperti tatalaksanan endometriosis. Non medikamentosa

Histerektomi : prosedur operasi tergantung dari ukuran uterus dan patologi dari abdominopelvik. Endometrial ablation or resection menggunakan hysteroscopy terbukti efektif mengobati dismenorea dan menoragia akibat adenomiosis.

Uterine artery embolization (Uterine Artery Embolization) LEIOMYOMAS Leiomioma atau lebih dikenal dengan mioma uteri dan fibroma adalah neoplasma jinak dari otot polos yang berasal dari miometrium. Insiden pada wanita 20 25 % . mioma uteri memiliki densitas artery yang lebih rendahbdibandingkan dengan miometrium normal. Patologi

Pengaruh estrogen dan progesteron : mioma uteri adalah tumor yang sensitif terhadap estrogen dan progesteron. Konsekuensinya, selama masa aktif reproduksi mioma uteri akan berkembang seiring meningkatnya hormon tersebut dan akan mengecil pada masa menopause. Table 9-1 Relationships of Patients Factors, Leiomyoma Risk, and Steroid Hormones

Factor

Effect on Risk

Potential Reason

Postmenopausal

Decreased

Hypoestrogenism

Early menarche

Increased

Increased years of estrogen exposure

Obesity

Increased

Increased conversion of androgens to estrogens

Pregnancy

Decreased

Break in chronic estrogen exposure; uterine remodeling during postpartum involution

Combination oral contraceptives

Decreased

Exposure to estrogen opposed by progesterone

Cigarette smoking

Decreased

Decreased serum estrogen levels

African-American race

Increased

Genetic differences in hormone production or metabolism

Affected family member

Increased

Genetic differences in hormone production or metabolism

Mioma uteri membentuk semacam lingkungan dengan hiperestrogenemik. Hal ini diketahi dengan adanya densitas yang besar dari reseptor estrogen yang membuat banyak estradiol yang berikatan.

Menurut letaknya, mioma uteri dibagi atas :

mioma submukosum (berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus)

mioma intramural ( mioma terdapat di dinding uterus diantara serabut miometrium)

mioma subserosum(tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa)

Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks (myomageburt). Mioma subserosum dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.

Faktor resiko masa aktif reproduksi

keadaan yang dapat mempengaruhi kadar estrogendan progesteron. Genetik , kejadian menigkat pada wanita dengan riwayat keluarga dengan mioma uteri pada garis keturunan pertama. Gejala klinis

Kebanyakan asimtomatik Perdarahan uterus

Patofiosiologi terjadinya perdarahan pada mioma uteri disebakan karena adanya dilatasi dari venule. Adanya tumor akan menekan sistem uterovenosus yang akan menyebabkan dilatasi dari venula dalam miometriumd an endometrium. Nyeri dan Rasa tertekan pada pelvis Pembesaran pada uterus dapat menyebabkan sensai tertekan, sering kencing, inkontinensia dan kosntipasi. Kadang-kadang mioma uteri akan menekan ureter dan menyebabkan obstruksi dan hidronefrosis. Penelitian menyebutkan wnaita dengan mioma uteri akan sering mendapatkan nyeri pelvis selain dari waktu haidnya.

Infertilitas Efek dari mioma uteri diantaranya oklusi dari ostium tuba dan disrupsi dari kontraksi uterus normal yang akan mempengaruhi sperma dan ovum. Distorsi dari cavum endometrium akan mempengaruhi implantasi dan transport dari sperma. Mioma uteri juga berhubungan dengan inflamasi endometrium dan perubahan vaskuler yang akan mengganggu implantasi. Pengaruh mioma terhadap kehamilan

Resiko terjadinya abortus bertambah karena distorsi rongga uterus, khususnya pada mioma submukosum,

letak janin menghalangi kemajuan persalinan karena letaknya pada serviks uteri.

Menyebabkan inersia maupun atonia uteri, sehingga menyebabkan perdarahan pasca persalinan karena adanya gangguan mekanik dalam fungsi miometrium

Menyebakan plasenta sukar lepas dari dasarnya

Mengganggu proses involusi dalam masa nifas.

Pengaruh kehamilan terhadap mioma

Tumor membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang kadarnya meningkat

Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas , yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang mioma

Meskipun jarang, mioma uteri bertangkai dapat juga mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom abdomen akut.

Diagnosis

Pemeriksaan fisik : Mioma uterus biasanya terdeteksi pada pemeriksaan pelvis dengan didaptkan pembesaran dari uterus, kontur iregular, pada usia reproduksi. USG : hasil bervariasi dari hipo hiperekoik, tergantung dari ratio otot polos dan jaringan ikat yang terlibat. Terkadang tampak ada proses kalsifikasi.

Saline infusion sanography

Hysterosalpingography

Hysteroscopy

Doppler imaging : daapt membedakan ekstrauterim mioma uterus atau masa intrapelvis lain, mioma uterus submukosum, polip endometrium atau adenomiosis.

MRI : akurat untuk melihat ukuran, jumlah dan lokasi dari mioma uteri dan bermanfaat untuk menentukan pilhan tindakan tatalaksana. Tatalaksanaa. Observasi

Pasien dengan asimptomatik bisa dilakukan pemantauan secara ekspektatif.

b. Medikamentosa

GnRH agonistsdigunakan sebagai a preoperative adjunct untuk operasi. GNRH menekan besar dari mioma uteri. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs : berguna untuk mengurangi nyeri pada saat haid. Terapi hormon , oral contraceptive pills (COCs) and progestins digunakan untuk membuat atropi endometrium dan menurunkan produksi prostaglandin. Bisa juga digunakan androgen (danazol dan gastrinone) untuk menekan ukuran mioma uteri yang menyebakan perdarahan . of medroxyprogesterone acetate (MPA) 10 mg (days 16 to 25 of each cycle), combined with equine estrogen 0.625 mg (days 1 to 25), or a continuous daily regimen of MPA 2.5 mg and equine estrogen 0.625 mg may be used.c. Nonmedikamentosa

Uterine Artery Embolization Histerektomi : vaginally, abdominally atau laparascopically.

Myomectomy : bagi wanita yang masih mengharapkan punya anak dan menolak histerektomi.

Endometrial Ablation

Myolysis : untuk menyebabkan nekrosis mioma uteri, tekniknya berupa : mono- or bipolar cautery, laser vaporization, or cryotherapy. Semua teknik dilakukan secara laparoscopically MALIGNANCYCa endometrium adalah keganasan pada endometrium yang dibedakan atas :

Tipe I : adenocarcinoma endometroid : tergantung estrogen, tingkatan rendah, bersal dari hiperplasia endometrium atipikal

Tipe II : serous dan histologi sel yang jelasm tidka adalesi prekursor.

Diagnosis

a. Gejala klinis

Diagnosis awal dari ca endometrium tergantung dari kewaspadaan terhadap adanya perdarahan ireguler vagina dini. Pada wanita premenopause, dokter harus dapat menggali bagaimana karakteristik dari perdarahan, lama waktu perdarahan, banyak dari perdarahan untuk membedakan dari perdarahan akibat neoplasma jinak. Perdarahan post menopause kebanyakan disebakan karena adanya proses keganasan. Gejala keputihan pada usia tua juga harus dicurigai kearah keganasan. Pada tahap lanjut akan terdapat gejala nyeri panggul, atau nyeri yang disebabkan karena pembesaran dari uterus atau penjalaran ke organ ekstrauterin.

Terdapat beberapa pemeriksaan untuk dapat mengetahui adanya keganasan atau tidak :

Papanicolaou Test : sel endometrium jinak akan terekam pada pemeriksaan pap smear pada wanita > 40 tahun.

Endometrial Sampling : biopsi

Tes Laboratorium : peningkatan dari kadar CA 125 Radio imaging : CT scan, MRI

World Health Organization Histologic Classification of Endometrial Carcinoma

Endometrioid adenocarcinomaVariant with squamous differentiationVilloglandular variantSecretory variantCiliated cell variantMucinous carcinomaSerous carcinomaClear cell carcinomaSquamous cell carcinomaMixed cell carcinomaUndifferentiated carcinoma

Histologic Grade

Untuk derajat histologi biasa digunakan klasifikasi berdasarkan the three-tiered International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) system Grade 1 : lesions typically shave a good prognosis. Grade 2 : tumors have an intermediate prognosis. Grade 3 : cancers frequently have a poor prognosis and are associated with an increased potential for myometrial invasion and nodal metastasis.

Table 33-5 Histopathologic Criteria for Assessing Grade

Grade

Definition

1

5% of a nonsquamous or nonmorular solid growth pattern

2

650% of a nonsquamous or nonmorular solid growth pattern

3

> 50% of a nonsquamous or nonmorular solid growth pattern

From Pecorelli, 1999, with permission.

Tatalaksana

Berdasarkan Surgical Staging

Pasien dengan ca endometrium harus dilakukan hysterectomy, BSO, dan pembedahan dimulai berdasarkan staging berdasarkan FIGO. Kontraindikasi untuk tindakan operasi adalah : keinginan untuk masih fertil, obesitas, resiko tinggi operasi, keadaan tidak bisa lagi direseksi. Table 33-8 FIGO Surgical Staging System for Endometrial Cancer

FIGO Stage

Surgical-pathologic Findings

IA

Tumor limited to endometrium

IB

Tumor invades less than 50% of myometrium

IC

Tumor invades at least 50% of the myometrium

IIA

Tumor extends to the glandular epithelium of the endocervix

IIB

Tumor extends to the stromal connective tissue of the cervix

IIIA

Tumor involves serosa and/or adnexa (direct extension or metastasis) and/or cancer cells in ascites or peritoneal washings

IIIB

Vaginal involvement (direct extension or metastasis)

IIIC

Pelvic and/or paraaortic lymph node metastasis

IVA

Tumor invades bladder mucosa and/or bowel mucosa

IVB

Distant metastasis (i.e., inguinal nodes, omentum)

Chemotherapy

Paclitaxel (Taxol), doxorubicin (Adriamycin) and cisplatin (TAP) chemotherapy adalah pilihan terapi adjuvant is the adjuvant untuk ca endometrium. Radiation

a. Primary Therapy : dipertimbangkan pada kondisi pasien dengan harapan operasi yang rendah. Intracavity brachytherapy seperti Heyman capsules with or without external-beam pelvic radiation adalah metode yang biasa digunakan . secara umum, survival rate 10 15% lebih rendah dari tatalaksana bedah.

b. Adjuvant Therapy : terapi radiasi yang diberikan setelah tindakan bedah. Diharapkan dengan terapi adjuvant ini angka rekurensi pada vagina dan pelvis berkurang. Pada pasien dengan stadium IV B radioterapi ahanyalah bersifat palliatif.

Hormonal Therapy

a. Primary Treatment

Karakter dari ca endometrium adalah respon terhadap hormon. Biasa digunakan progestin atau intrauterin progestational device. b. Adjuvant Hormonal Therapy

Single-agent progestins menunjukkan aktivitas pada wanita dengan penyakit lanjut. Tamoxifen memodulasi ekspresi dari reseptor progesteron dan meningkatkan efikasi dari progestin. Dari beberapa penelitian respon terhadap tamoxifen dan progestin cukup baik. Secara umum, toksisitas sangat rendah, namun penggunaan kombinasi hormon ini hanyalah pada kasus rekuren. Table 33-11 Endometrial Cancer 5-Year Survival Rates for Each Surgical Stage (n = 8,100 Patients)

FIGO Stage

Survival (%)

IA

91

IB

91

IC

85

IIA

83

IIB

66

IIIA

50

IIIB

50

IIIC

57

IVA

25

IVB

20

Kekambuhan Pasien dengan ca endometrium yang berulang harus mendapatkan pengobatan khusus. Secara umum rekuren tergantung dari keadaan pembedahan, radiasi, dan kemoterapi. Pada kasus relapse bisa digunakan kemoterapi berupa TAP, Paclitaxel and carboplatin. COAGULOPATHY Walaupun gangguan hemostatik jarang menyebabkan perdarahan ginekologi, pada wanita dengan menoragia dan anatomi yang nirmal, insidennya meningkat.

a. Trombositopenia

Trombosit adalah bagian integral dari pembentukan trombus. Konsentrasi trombosit dalam bervariasi selama siklus menstruasi. Terjadi peningkatan saat ovulasi dan menurun saat menstruasi. Pada beberapa wanita, terjadinya perubahan trombosit yang signifikan dapat memicu terjadinya perdarahan uterus abnormal.

b. von Willebrand disease (vWD)

Von Willebrand factor (vWF) adalah glikoprotein besar multimerik yang berhubungan dengan hemostatis. vWF berperan sebagai protein adhesive pada pembentukan bekuan darah pada luka pembuluh darah. Dia juga mencegah inaktivasi dan klirens dari faktor VIII . terdapat beberapa penyakit yang bergantung dari jumlah dan fungsi dan produksi vWF .von Willebrand Disease

Phenotypic Classification and Genetic Transmission of von Willebrand Disease.

Phenotype

Mechanism of Disease

Genetic Transmission

1

Partial quantitative deficiency of von Willebrand factor (and factor VIII)

Autosomal dominanta2

Qualitative defects of von Willebrand factor

Autosomal dominantb3

Severe or complete deficiency of von Willebrand factor and moderately severe factor VIII deficiency

Autosomal recessive

Pertimbangan mengenai von Willebrand Disease (vWD) pada wnaita muda penting karena prevalensi nya 1 2 % dari populasi umum. Pada wanita dengan perdarahan abnormal dan normal anatomi pelvis, kejadian dari vWD ditemukan sebanyak 13 %

Diagnosa

a. Gejala klinis

menoragia, menstruasi yang banyak dimulai pada saat menarche pada pasien ini.

Mudah untuk berdarah : gampang merona, perdarahan dari hidung atau mulut dan perdarahan postpartum atau posoperatif.

b. Pemeriksaan penunjang

PTT dan BT akan memanjang

Pemeriksaan cofaktor ristocetin Kadar vWF akan meningkat selama fase luteal dan pengambilan sampel harus lebih dari 7 hari dari siklus menstruasi.

Tatalaksana

Pada wanita dengan menoragia dan vWD tatalaksana nya adalah dengan memberikan desmopressin, plasma concentrates, hormonal contraception, antifibrinolytics dan pemebdahan. Pil KB kombinasi dikatakan berhasil mengistirahatkan perdarahan uterus sebanyak 88 %

Ablasi endometrium

Hysterectomy Pada perdarahan berat, penggantian vWF dan faktor VIII dengan plasma concentrates diberikan bersama desmopressin.

c. Coagulation Factor Deficiencies

Kurangnya kadar pembekuan darah juga akan menyebabkan menoragia. Kekurangan kadar faktor pembekuan darah akan menyebabkan pemanjangan protrombin time atau mengaktifkan separuh tromboplastin time.

Pada pasien dengan Hemophilia A dan B juga menyebabkan terjadinya perdarahan uterus abnormal. Defisiensi faktor pembekuan darah yang lain biasanya diturunkan secara autosomal resesif. Diantaranya adalah disfibrinogenemia, hipofibrinogenemia, defisiensi protrombin dan defisiensi faktor V, VII, X, XI dan XIII. Pengobatan pada kelainan ini adalah penggantian faktor pemebkuan darah.

OVULATORY DUB Perdarahan uterus abnormal karena ovulasi dipengaruhi oleh bentuk vaskuler dan tonusnya. Perdarahan uterus abnormal ovulatori kemungkinan karena adanya dilatasi vaskuler. Wanita dengan perdarahan ovulatory kehilangan darah 3 kali lebih cepat dari wanita yang haid dengan normal. Penyebab dari perubahan tonus vaskuler disebutkan karena adanya pengaruh dari prostaglandin. Tatalaksanan

Medikamentosa

a. tranexamic acid (antifibrinolytic agent)

b. NSAIDs

c. COCs

d. Progestins

e. Androgens

f. agonists of gonadotropin-releasing hormone (GnRH agonists)

Penggunaannya dapat dilihat pada tabel berikut :

NSAID

Mefenamic acid

500 mg tid for 5 days, beginning with menses

Bonnar, 1996

Naproxen

550 mg on first day of menses, then 275 mg daily

Hall, 1987

Ibuprofen

600 mg daily throughout menses

Makarainen, 1986a

Flurbiprofen

100 mg bid for 5 days, beginning with menses

Andersch, 1988

Meclofenamate

100 mg tid for 3 days, beginning with menses

Vargyas, 1987

Other classes

COCs

Tranexamic acid

Norethindrone

One orally daily

1 g qid for 5 days, beginning with menses

5 mg tid days 5 through 26 of cycle (ovulatory DUB). 5 mg tid days 15 through 26 of cycle (anovulatory DUB)

Agarwal, 2001

Bonnar, 1996

Irvine, 1998

Higham, 1993

Danazol

100 mg or 200 mg daily throughout cycle

Chimbira, 1980b

GnRH agonists

3.75 mg intramuscularly each month (maximum 6 months of use)

Shamonki, 2000

LNG-IUS

Intrauterine placement

Non medika mentosa

a. Pembedahan : histerestomi

b. Dilatasi dan kuretage

c. Endometrial Destructive Procedures

ENDOMETRIAL CAUSES (AUB-E)Kebanyakan pasien pada kategori ini akan mempunyai siklus yang reguler, ovulasi normal dan tidak ditemukan penyebab dari perdarahan uterus abnormalnya. Kemungkinan penyebab dari kelainan ini adalah kelianan dari hemostasis endometrium. Pasien dengan perdarahan intermenstrual mungkin disebabkan karenainflamasi, infeksi atau respon inflamasi. Masih sangat dibutuhkan penelitian untuk dapat menegakkan diagnosa karena endometrium ini. Iatrogenic (AUB-I)

Kategori ini merupakan perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan penggunaan dari IUD atau exogenous gonadal steroids dan sistemik agen lain yang dapat mempengaruhi koagulasi dan ovulasi. Not Yet Classifi ed (AUB-N)

Kategori ini adalah penyebab perdarahan uterus abnormal yang masih sedikit dijelaskan dan diteliti. Contohnya arteriovenous malformation dan myometrial hypertrophy.

17

_1371493831.unknown