PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL PASCA SEKSIO SESAREA

Pendahuluan

Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun

lamanya. Penggunaan istilah ini telah menggantikan istilah terdahulu yaitu perdarahan uterus

difungsional (PUD). Perubahan terminologi ini dimkasudkan untuk memperluas spektrum

diagnosis, karena istilah disfungsional hanya mengacu pada setiap kelainan haid yang

disebabkan oleh buikan faktor organik/anatomis. Saat itu yang termasuk dalam spektrum

PUD hanyalah kelainan haid yang disebabkan oleh faktor hormonal, gangguan koagulasi

serta gangguan ovulasi. Sementara penggunaan istilah baru PUA (perdarahan uterus

abnormal) mencakup kelainan haid yang disebabkan oleh faktor organik dan non organik,

yang berarti mencakup spektrum yang lebih luas, termasuk di dalamnya gangguan haid akibat

mioma, polip, adenomiosis, dan lain lain.

Secara umum, etiologi perdarahan uterus abnormal dikelompokkan menjadi kelainan PALM

dan kelainan COEIN, yang merupakan aberviasi dari berbagai etiologi yang mendasarinya.

Kelompok “PALM” merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik

pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok ini meliputi gangguan haid akibat

adanya polip, adenomiosis, leiomioma maupun malignansi.Kelompok COEIN merupakan

kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi.

Kelompok ini meliputi coagulopathy, gangguan ovulasi, gangguan pada endometrium,

iatrogenik dan gangguan lain (not classified).

Di samping itu, akhir akhir ini mulai muncul banyak laporan kasus terjadinya perdarahan

uterus abnormal pada wanita pasca tindakan seksio sesarea. Meski persentasenyatidak besar,

akan tetapi beberapa wanita mengeluhkan perdarahan haid yang memanjang yang cukup

membuat pasien khawatir dan mengganggu keseharian sehingga berkonsultasi ke dokter.

Menanggapi hal tersebut, mulai marak dilakuakn penelitian yang mencoba menjelaskan

terjadinya perdarahan uterus abnormal pasca operasi seksio sesarea. Tulisan ini dibuat guna

mencoba menjelaskan pengaruh tindakan seksio sesarea terhadap kejadian perdarahan uterus

abnormal.

Pengaruh Seksio Sesarea terhadap PUA

Seksio sesarea berasal dari bahasa Yunani yaitu ‘caedere’ yang artinya memotong. Secara

sederhana, seksio sesarea adalah tindakan mengeluarkan bayi dengan cara membuata sayatan

(insisi) pada dinding abdomen dan dinding uterus.

Sayatan dibuat pada tiap tiap lapisan kulit mulai dari kutis dan subkutis, pembebasan fascia

dan otot kemudian insisi dinding rahim yang diteruskan ke miometrium dan endometrium.

Satelah pengeluaran bayi dan plasenta, masing masing insisi akan direkatkan kembali dengan

menggunakan teknik jahitan tertentu dan material benang jahitan tertentu pula. Rangkaian

tindakan pada seksio sesarea ini akhir akhir ini mulai diteliti sebagai salah satu penyebab

timbulnya perdarahan uterus abnormal pasca SC akibat adanya defek anatomis langsuing

pada kontinuitas jaringan uterus.

Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Cecilia Fabres dkk di Departemen Obstetri

Ginekologi Universitas Chile melalui studi kohort selama 6 tahun menemukan 92 kasus

dimana wanita yang telah menjalani prosedur seksio sesarea sebelumnya kemudian

mengeluhkan perdarahan uterus abnormal. Perdarahn ini berupa bercak (spotting) darah yang

memanjang hingga 7-10 hari lebih panjang dari haid biasanya, yang mana tidak ditemukan

kelainan organik yang bermakna. Pemberian terapi dengan preparat hormonal juga ternyata

hanya sangat sedikit sekali membantu meredakan gejala. Diduga hal ini berkaitan erat dengan

riwayat prosedur seksio sesarea, karena sebelum menjalani operasi tersebut, tak sataupun

diantara ke 92 wanita tersebut yang pernah mengalami perdarahan uterus abnormal.

Adapun bentuk perdarahan uterus abnornal pasca tindakan seksio sesarea tersebut

berupamunculnya bercak bercak post menstuasi (postmenstrual spotting) pada 76% kasus,

middle metorrhagia pada 16% kasus, dan 8% kasus mengeluhkan kedua jenis perdarahan

tersebut.

Studi senada juga pernah dilakukan oleh Thurmond dkk pada tahun 1994 hingga 1996 yang

meneliti 310 wanita dengan keluhan perdarahan uterus abnormal di New York. Hasilnya

menyebutkan bahwa 9 orang wanita mengalami perdarahan uterus abnormal tanpa diketahui

penyebabnya, dan kesembilan wanita tersebut juga pertama kali mengalami keluhan

perdarahan uterus abnormal setelah menjalani tindakan seksio sesarea, karena kesembilan

wanita tersebut sama sama memiliki riwayat pernah menjalani tindakan seksio sesarea. Dua

orang diantaranya menjalai operasi seksio sesarea sebanyak 1 kali, tiga orang wanita

menjalani priosedur SC sebanyak 2 kali, tiga wanita lain pernah menjalani tindakan SC

sebanyak 3 kali dan satu dari 9 orang wanita tersebut sudah menjalani tindakan seksio sesarea

sebanyak 4 kali. Fakta ini semakin memperkuat dugaan bahwa pada beberapa kasus, seksio

sesarea dapat menginduksi munculnya keluhan perdarahan uterus abnormal.

Patofisiologi

Menyikapi dugaan kuat adanya hubungan antara prosedur seksio sesarea dengan kejadian

perdarahan uterus abnormal, para peneliti mencoba melakukan analissi dengan menggunaan

pemeriksaan histopatologi serta pencitraan radiologi berupa USG transvaginal, histeroskopi

serta sonohisterografi. Pemeriksaan ditujukan untuk mencari adakah kelainan pada uterus

pasca dilakukan tindakan seksio sesarea yang mungkin dapat menginduksi terjadinya

perdarahan uterus abnormal.

Thurmond dkk yang melakukan pemeriksaan sonohisterografi pada 9 wanita dengan keluhan

PUA pasca operasi SC mendapatkan fakta bahwa pada kesemua wanita tersebut dijumpai

adanya celah di bagian miometrium anterior segmen bawah rahim yang berada tepat di lokasi

terbentuknya jaringan parut bekas insisi operasi seksio sesarea. Besarnya defek jaringan

tersbut berukuran 8 hingga 17 mm yang membentang pada miometrium yang mana defek ini

tidak dapat terlihat jika menggunakan USG transvaginal saja.

Pada dua kasus, celah tersebut berisikan suatu gambaran ekogenik dispersibel yang mobile

yang merupakan karakteristik dari suatu gumpakan darah yang sudah lama. Hal ini

dikonfirmasi lagi pada kesembilan wanita tersebut yang menurut pengakuan mereka, bercak

darah abnormal yang mereka alami berwarna lebih gelap dari biasanya bercampur dengan

bintik bintik kecoklatan.

Di sisi lain, Cecilia, dkk melakukan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal pada kesemua

pasien dengan keluhan perdarahan uterus abnormal yang sudah pernah menjalani prosedur

seksio sesarea. Ia menemukan adanya 92 kasus wanita dimana terjadi gangguan kontinuitas

jaringan (filling defect) pada miometrium dan endometrium wanita yang telah menjalani

prosedur seksio sesarea. Gangguan kontinuitas jaringan yang dijumpai berupa pembentukan

kantong kantong (pouch) pada lapisan stroma endometrium dan miometrium. Pada sebagian

kecil kasus ditemui pula pembentukan divertikulum pada dinding uterus. Pada kantung

kantung tersbut dijumpai gumpalan darah yang diduga menjadi sumber munculnya bercak

darah (spotting) di luar siklus haid normal.

Besarnya ukuran dari kantung kantung tersebut ditentukan dengan menggunakan rumus ½

sisi alas dikalikan dengan kedalaman kantung, hal ini kartena bentuk kantung kantung

tersebut lebih menyerupai segitiga dari tampilan sonografi. Kantung tersebut terlihat seperti

area segitiga anekoik dengan dasarnya adalah dinding posterior dari serviks dan atapnya

meruncing menuju ke dinding anterior isthmus seperti terlihat pada gambar berikut:

Gambar 2. Tampilan kantung (pouch) di dekat sikatriks

pasca insisi seksio sesarea pada USG transvaginal

Pada wanita tersebut kemudian dilakukan aspirasi cairan dari kantung kantung tersbut dengan

menggunakan kateter yang dimasukkan hingga ke serviks dan ternyata hasilnya keluar darah

dari keteter tersebut. Hal ini semakin mengkonfirmasi bahwa kantung kantung tersebut

merupakan defek jaringan yang menginduksi terjadinya perdarahan uterus abnormal pasca

seksio sesarea.

Pembentukan Defek Jaringan

Terdapat beragam hipotesis yang mencoba menjelaskan mengapa terbentuk kantung-kantung

(pouches) pasca operasi seksio sesarea. Namun hingga kini masih belum dpaat dipastikan

proses yang paling berpengaruh yang membuat terjadinya kantung tersebut.

Menurut hipotesis yang diajukan oleh Thurmond, terbentuknya defek jaringan tersebut adalah

akibat gangguan kontraktilitas lapisan miometrium dari uterus. Thurmond juga menjelaskan

adanya keterlibatan proses penyembuhan lkuka dalam masalah ini. Perbaikan jaringan yang

telah mengalami insisi, (dalam hal ini dinding uterus), dapat terjadi sebagai perbaikan satu

lapisan ataupun perbaikan berlapis lapis. Karena adanya perbedaan daya kontraktilitas antara

masing masing daerah insisi, tepi superior dari garis insis biasanya cenderung lebih tebal

dibandingkan dengan tepi inferior garis insisi. Perbedaan ini akan semakin lama semakin

terlihat jelas pada wanita yang telah menjalani SC berulang ulang kali. Reaproksimasi dari

terpi insisi tersebut akaan menyebabkan pembnetukan defek jaringan di segmen bawah rahim

akibat perbedaan ketebalan tersbut dan hal ini dapat terlihat dengan menggunakan

sonohisterografi.

Akan tetapi hipotesis yang diajukan oleh Thurmond tersebut belum mampu menjelaskan

keadaan mengapa wanita yang telah menjalani prosedur seksio sesarea berulang kali tidak

mengeluhkan keluhan perdarahan uterus abnormal, sementara mereka yang baru menjalani

prosedur seksio sesarea sebanyak 1 kali sudah mengalami perdarahn uterus abnormal. Secara

logika, seharusnya jejas yang terjadi berulang ulang pada insisi akan semakin menghambat

proses pertemuan tepi luka insisi, dan seharusnya memperbesar kemungkinan terjadinya

defek, akan tetapi hal ini tidak terbukti dari penelitian senada.

Morris mengajukan hipotesis yang menyebutkan bahwa adanya akumulasi darah pad

akantung kantung tersebut mungkin diproduksi secara ‘in situ’ oleh pembuluh darah

setempat, atau mungkin juga dikarenakan oleh drainase aliran darah yang terganggu. Teori ini

diperkuat dengan fakta bahwa pada beberapa kasus, ditemukan akumulasi darah yang

berwarna merah segar, yang menandakan perdarahan yang baru terjadi dari vaskular

setempat.

Sementara Cecilia dkk mengajukan pendapat bahwa terbentuknya kantung kantung darah

tersebut adalah sebagai akibat dari penggunaan teknik penjahitan tertentu dan efek dari

penggunaan benang jahit tertentu. Beberapa teknik jahit tertentu akan mengakibatkan cedera

langsung pada jaringan yang akan menyebabkan keluaranya sitokin sitokin tertentu yang

menyebabkan terjadinya iskemi setempat sehingga proses regenerasi jaringan tidak bisa

berjalan dengan mulus. Selain itu, material benang jahit yang membutuhkan waktu yang lebih

lambat untuk diabsorbsi berarti memaparkan jaringan terhadap benda asing dalam waktu

yang lebih lama dan tentunya akan memperlambat proses regenerasi jaringan. Kombinasi dari

hal tersebut memungkinkan terbentuknya defek jaringan berupa kantung kantung yang akan

terisi oleh rembesan darah dari vaskular.

.

Penatalaksanaan

Sampai saat ini belum ada satu metode tata laksana yang terbukti bermanfaat bagi pasien

perdarahan uterus abnormal pasca tindakan seksio sesarea. Suatu studi menyebutkan bahwa

dengan penjelasan yang baik dan edukasi kepada pasien bahwa perdarahan yang terjadi

adalah efek dari defek regenerasi jaringan dan tidak terlalu membahayakan, umumnya pasien

sudah merasa tenang dan tidak memerlukan intervensi terapi medikamentosa apa apa.

Dalam hal pasien mengeluhkan gangguan pada aktivitas sehari hari, dapat ditempuh berbagai

pilihan terapi. Akan tetapi perlu diingat, bahwa tak satupun dari pilihan terapi ini yang

terbukti efektif meredakan perdarahan uterus abnormal pasca seksio sesarea.

Penggunaan pil kontrasepsi yang mengandung sediaan hormonal ternyata terbukti kurang

efektif dalam meredakan gejala. Tentu saja hal ini dikarenakan bahwa perdarahan tersebut

terjadi bukan karena kelainan pada aksis hormonal, akan tetapi karena adanya defek langsung

pada jaringan. Pada kasus kasus yang ekstrim, mungkin diperlukan tindakan histerektomi

untuk menghentikan perdarahan uterus abnormal pasca seksio sesarea.

REFERENSI

1. Amy S thurmond, William Harvey. 1999. Cesarean Section Scar as A Cause of

Abnormal Vaginal Bleeding. J Ultrasound Med. 18: 13 – 16

2. Fabres C, Alam V, Balmaceda J, Zegers-Hochschild F, Mackenna A, Fernández E.

Comparison of ultrasonography and hysteroscopy in the diagnosis of intrauterine

lesions in infertile women. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998; 5:375–378

3. Morris H. Surgical pathology of the lower uterine segment caesarean section scar: is

the scar a source of clinical symptoms? Int J Gynecol Pathol 1995; 14: 16–20.

4. Fabres S. Guilerno Avilles. The Cesarean Delivery Scar PouchL:Clinical Correlation

and Clinical Implication and Diagnostic Correlation Betwwen Transvaginal

Sonoghraphy and Hysteroscopy. J Ultrasound Med. 2003. 22: 695 – 700