perbedaan ekspresi vascular endothelial … filenasofaring who tipe 3 stadium iii dan iv tesis...

i

PERBEDAAN EKSPRESI VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH

FACTOR (VEGF) PADA KARSINOMA

NASOFARING WHO TIPE 3

STADIUM III DAN IV

TESIS

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister

Program Studi Magister Kedokteran Keluarga

Minat Utama: Ilmu Biomedik

Oleh :

Fitri Sholihati

S.500109020

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2014

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

ii


FACTOR PADA KARSINOMA


STADIUM III DAN IV

Disusun oleh:

Fitri Sholihati

S.500109020

Telah disetujui oleh Tim Pembimbing

Dewan Pembimbing

Jabatan Nama Tanda

Tangan Tanggal

Pembimbing I dr. Made Setiamika, Sp THT-KL (K) ...............

......2014

NIP. 19550727 198312 1 002

Pembimbing II Prof. Dr. dr. Ambar Mudigdo, Sp.PA (K) ............. .......2014

NIP. 19490317 197609 1 001

Telah dinyatakan memenuhi syarat

pada tanggal..............2014

Mengetahui,

Ketua Program Studi

Magister Kedokteran Keluarga

Dr. H. Hari Wujoso, dr., Sp.F., M.M.

NIP 196210221995031 001


commit to user

iii




STADIUM III DAN IV

TESIS

Disusun oleh:

Fitri Sholihati

S.500109020

Tim Penguji

Jabatan Nama Tanda Tangan Tanggal

Ketua Dr. H. Hari Wujoso, dr., Sp.F., M.M. ………. ………2014

NIP 19621022 199503 1 001

Sekretaris Prof. Dr. Harsono Salimo, dr., SpA ………. ………2014

NIP 19441226 197310 1 001

Anggota dr. Made Setiamika, Sp THT-KL (K) ................. ......2014

Penguji NIP. 19550727 198312 1 002

Prof. Dr. Ambar Mudigdo, dr., Sp.PA (K) ................ .......2014

NIP. 19490317 197609 1 001

Telah dipertahankan di depan penguji

Dinyatakan telah memenuhi syarat pada tanggal …………………….2014

Direktur Program Pascasarjana UNS Ketua Program Studi

Magister Kedokteran Keluarga

Prof. Dr. Ir. Ahmad Yunus, M.S Dr. H. Hari Wujoso, dr., Sp.F., M.M.

NIP 19610717 19861 1 001 NIP 19621022 199503 1 001


commit to user

iv

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, peneliti :

Nama : Fitri Sholihati

NIM : S.500109020

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tesis yang berjudul “Perbedaan

Ekspresi Vascular Endothelial Growth Factor pada Karsinoma Nasofaring

WHO Tipe 3 Stadium III dan IV” adalah betul-betul karya sendiri. Hal-hal

yang bukan karya saya, dalam tesis tersebut diberi tanda citasi dan ditunjukkan

dalam daftar pustaka.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya

bersedia menerima sanksi akademik berupa pencabutan tesis dan gelar yang saya

peroleh dari tesis tersebut.

Surakarta, September 2014

Yang Membuat Pernyataan

Fitri Sholihati


commit to user

v

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. IDENTITAS

Nama : dr. Fitri Sholihati

NIM : S.500109020

Tempat/Tanggal Lahir : Karanganyar, 7 Oktober 1975

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. TK Bustanul Atfal – Karanganyar : Tahun 1980 - 1982

2. MI Sroyo – Karanganyar : Tahun 1982 - 1988

3. SMP Al Islam 1 – Surakarta : Tahun 1988 - 1991

4. SMA Al Islam 1 – Surakarta : Tahun 1991 - 1994

5. FK UNS – Surakarta : Tahun 1994 - 2000

6. PPDS I IK THT-KL FK UNS Surakarta : Januari 2009 -

sekarang

7. Magister Kedokteran Keluarga Minat Biomedik

Pascasarjana UNS : Januari 2009 –

sekarang


commit to user

vi

C. RIWAYAT KELUARGA

1. Nama Orangtua : H. Drs Soepadmo

Hj. Amrin Salami

2. Nama Suami : Eko Budi Santoso, SE

3. Nama Anak : 1. Amira Nabila Sholihati

2. Naufal Fakhri Santoso

D. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Dokter PTT Puskesmas Kedawung kabupaten Sragen,

Jateng

Tahun

2000-

2001

2. Dokter PTT Puskesmas Bendosari kabupaten Sukoharjo,

Jateng

Tahun

2002-

2003


commit to user

vii

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Alhamdulillah puji syukur kepada Allah SWT Yang

Maha Kuasa yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penulis

dapat menjalani pendidikan sampai selesainya Tesis ini, sebagai salah satu

persyaratan dalam memperoleh gelar sebagai peserta Program Pendidikan Dokter

Spesialis I Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok – Kepala Leher Fakultas

Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSUD dr. Moewardi Surakarta dan

mencapai derajat Magister Kedokteran Keluarga Universitas Sebelas Maret.

Dengan segala kerendahan hati disadari bahwa tanpa bimbingan semua

staf pendidik dan bantuan semua pihak yang terlibat, maka karya ilmiah ini tidak

akan bisa diselesaikan. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih

yang tidak terhingga kepada yang terhormat:

1. Dr. Made Setiamika, SpTHT-KL (K), selaku pembimbing kesatu dan

selaku Kepala Bagian/SMF THT-KL RSUD Dr. Moewardi Surakarta

yang telah memberikan banyak nasihat, dukungan, bimbingan pada

penelitian ini.

2. Prof. Dr. dr. Ambar Mudigdo, Sp.PA (K) selaku pembimbing kedua yang

telah memberikan banyak nasihat, dukungan, bimbingan pada penelitian

ini.

3. Dr. Vicky Eko N.H., MSc, SpTHT-KL selaku Sekretaris Program Studi

PPDS I Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas


commit to user

viii

Maret yang telah memberikan banyak nasihat, dukungan dan bimbingan

pada penelitian ini.

4. Dr. Sarwastuti Hendradewi, SpTHT-KL,Msi.Med, selaku Ketua Program

Studi Bagian THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret

Surakarta yang telah membimbing dengan penuh kesungguhan pada

penelitian ini.

5. dr. Hadi Sudrajad, SpTHT-KL, Msi. Med, selaku Sekertaris Bagian/ SMF

THT-KL RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang telah banyak memberi

nasihat dan bimbingan selama menjalani program studi ini.

6. Direktur RSUD dr. Moewardi, drg. Basuki Soetardjo MMR, yang telah

memberikan kesempatan pendidikan dan bekerja pada penulis.

7. Rektor Fakultas Kedokteran Universitas Maret Surakarta Prof. Dr. Ravik

Karsidi, Drs., MS, yang telah memberikan kesempatan pendidikan kepada

penulis.

8. Prof. Dr. Ir. Ahmad Yunus M.S, selaku Direktur Program Studi

Pascasarjana UNS yang telah memberikan kesempatan pendidikan kepada

penulis.

9. Dr. Hari Wujoso, dr., SpF., M.M, selaku Ketua Program Studi Kedokteran

Keluarga yang telah memberikan kesempatan penulis untuk mengikuti

pendidikan mencapai derajat Magister Kedokteran Keluarga di Program

Pasca sarjana UNS Surakarta.


commit to user

ix

10. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Maret Surakarta Prof. DR. Dr.

Zaenal Arifin Adnan, Sp PD KR-FINASIM, yang telah memberikan

kesempatan pendidikan kepada penulis.

11. Dr. Ari Natalia Probandari, Ph. D selaku penguji dan Ketua Minat Ilmu

Biomedik Program Pasca Sarjana Universitas Sebelas Maret yang telah

memberikan nasihat dan bimbingan, masukan pada penelitian ini.

12. Kepada seluruh staf pengajar Ilmu Kesehatan THT-KL FK UNS: Prof Dr

dr Muhardjo, DHA, SPTHT-KL(K), dr. Djoko SS. SpTHT-KL(K), MBA,

MARS, Msi, dr. Sutomo Sudono, SpTHT-KL(K), Almarhum dr. Chairul

Hamzah, SpTHT-KL(K), dr. Sudargo, SpTHT-KL, dr. Bambang

Suratman, SpTHT-KL(K), dr. Sudarman, SpTHT-KL(K), dr. Imam

Prabowo, SpTHT-KL, dr. Putu Wijaya Kandhi, SpTHT-KL, dr. Novi

Primadewi, SpTHT-KL, MKes, dr. Dewi Pratiwi, SpTHT-KL, MKes.

Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas segala

bimbingan dan arahan selama proses pendidikan dan penyelesaian

penelitian ini.

13. Teman sejawat residen THT dan seluruh paramedis RSUD Dr. Moewardi

dan semua pihak yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak

langsung.

14. Orang tua alm H. drs Soepadmo dan Hj. Amrin Salami yang selalu

mendoakan dan memberikan dukungan, semangat serta biaya kepada

penulis, dengan penuh rasa hormat, cinta dan kasih sayang, gelar ini


commit to user

x

ananda persembahkan. Tak lupa kepada kedua mertua, kakak dan adik

yang selalu memberikan dukungan dan semangat kepada penulis.

15. Khusus untuk suami tercinta Eko Budi Santoso, SE terima kasih yang

tidak terhingga atas segala keikhlasan, kesabaran, pengertian, dorongan

semangat, cinta, kasih sayang dan doa yang tulus untuk penulis sehingga

penelitian ini selesai.

16. Anak – anak tercinta Amira Nabila Sholihati dan Naufal Fakhri Santoso

yang selalu mendoakan supaya cepat menyelesaikan sekolah.

Penulis sadari bahwa karya tulis ini masih jauh dari kesempurnaan, dan

mohon kiranya diharapkan akan mendorong penelitian lebih lanjut agar lebih

bermanfaat.

Pada kesempatan ini pula penulis menyampaikan maaf yang setulus-tulusnya

kepada semua guru, teman sejawat, paramedis dan karyawan di lingkungan

Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher

Fakultas Universitas Sebelas Maret atas semua kesalahan dan kekhilafan selama

menempuh pendidikan dokter spesialis, dan magister kedokteran keluarga.

Semoga Allah SWT memberkati kita semua, Amin.

Surakarta, Juli 2014

Penulis


commit to user

xi

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ............................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN ………………………………………….. ii

LEMBAR PERSETUJUAN ………………………………………… iii

PERNYATAAN ………………………………………………… iv

DAFTAR RIWAYAT HIDUP …………………………………. v

KATA PENGANTAR ………………………………………… vii

DAFTAR ISI ............................................................................... x

ABSTRAK .......................................................................................... xv

ABSTRACT ........................................................................................ xvi

DAFTAR GAMBAR .............................................................................. xvii

DAFTAR TABEL .............................................................................. xix

DAFTAR SINGKATAN ................................................................. xx

DAFTAR LAMPIRAN ………………………………………… xxi

BAB I. PENDAHULUAN .................................................................. 1

A. Latar Belakang Penelitian .................................................... 1

B. Rumusan Masalah ................................................................. 3

C. Tujuan Penelitian .................................................................. 3

1. Tujuan Umum ….............................................................. 3

2. Tujuan Khusus ................................................................ 3


commit to user

xii

D. Manfaat Penelitian ................................................................ 3

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ............................................................. 5

A. Kajian Teori

1. Karsinoma Nasofaring ...................................................... 5

a. Anatomi .................................................................. 5

b. Histologi .................................................................. 6

c. Epidemiologi .................................................................... 6

d. Etiologi ............................................................................. 8

1). Genetik ................................................................ 8

2). Lingkungan ........................................................ 9

3). Virus Epstein Barr .............................................. 10

e. Diagnosis.......................................................................... 10

1). Gejala Klinis ..................................................... 11

2). Pemeriksaan Nasofaring ……........................... 11

3). Radiologi ........................................................... 11

4). Serologi ............................................................. 12

5). Pemeriksaan Patologi ........................................ 13

f. Klasifikasi .................................................................. 13

g. Penentuan Stadium ...................................................... 13

2. Virus Epstein-Barr ................................................................ 16

3. Vascular Endothelial Growth Factor …………..……….. 19

a. Angiogenesis……………………………………….. … 19


commit to user

xiii

b. Angiogenesis yang diinduksi tumor………………… 20

c. Famili VEGF…………………………………………… 24

d. Reseptor VEGF………………………………………… 24

e. Peran VEGF pada Angiogenesis……………………….. 25

f. Regulasi VEGF………………………………………… 28

4. Kerangka Teori ................................................................. 30

5. Kerangka Konsep ………………………………………… 33

6. Hipotesis Penelitian ............................................................ 34

BAB III. METODE PENELITIAN .......................................... 35

A. Tempat dan Waktu Penelitian..................................................... 35

B. Rancangan Penelitian …….......................................... 35

C. Populasi dan Sampel ............................................................ 36

1. Sampel ........................................................................ 36

2. Besar Sampel ....................................................... 36

3. Cara Pengambilan Sampel ............................................ 37

D. Variabel Penelitian ............................................................... 37

E. Defenisi Operasionil Variabel................................................... 37

F. Alat Penelitian .................................................................. 39

G. Cara Kerja ........................................................................... 40

H. Teknik Analisis Data ...................................................... 44

I. Alur Penelitian……………………………………………… 45


commit to user

xiv

BAB IV. HASIL PENELITIAN …………………………………… 46

A. Deskripsi Karakteristik Sampel …………………………… 46

B. Deskripsi VEGF ……………………………………….. 49

C. Uji Beda VEGF antara Pasien KNF WHO Tipe 3 Stadium III dengan

Stadium IV ………………………………………… 51

BAB V. PEMBAHASAN ………………………………………… 54

BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN ………………………… 57

A. KESIMPULAN ………………………………………… 57

B. SARAN ………………………………………………… 57

DAFTAR PUSTAKA .................................................................. 58


commit to user

xv

ABSTRAK

Fitri Sholihati. NIM: S920109002. 2014. Perbedaan Ekspresi Vascular

Endothelial Growth Factor pada Karsinoma Nasofaring WHO Tipe 3

Stadium III dan IV. TESIS. Pembimbing: dr. Made Setiamika, Sp THT-KL

(K). Prof. Dr. dr. Ambar Mudigdo, Sp.PA (K). Tesis: Program Studi

Magister Kedokteran Keluarga Minat Biomedik Pascasarjana Universitas

Sebelas Maret Surakarta.

Latar Belakang : Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan tumor ganas banyak

ditemukan Indonesia. Sel tumor memproduksi VEGF (vascular endothelial

growth factor) yang merupakan faktor proangiogenik yang berperan dalam

angiogenesis untuk pertumbuhan tumor, invasi dan metastasis tumor Overekspresi

VEGF telah dihubungkan dengan progresivitas tumor dan prognosis yang buruk

dalam berbagai macam tumor, termasuk karsinoma nasofaring, tumor sinus

maksila dan tumor lidah.

Tujuan : mengetahui perbedaan ekspresi dari Vascular Endothelial Growth

Factor pada karsinoma WHO tipe 3 stadium III dan stadium IV, overekspresi

VEGF telah dihubungkan dengan progresivitas tumor dan prognosis yang buruk.

Metode : Rancangan penelitian observasi analitik, dengan 24 sampel jaringn

biopsi KNF WHO tipe 3 stadium III (12 sampel) dan stadium IV (12 sampel).

Masing-masing sampel dilakukan pemeriksaan VEGF dengan teknik

immunohistokimia. Dilakukan perhitungan skor histologi.

Hasil : Hasil pengujian dengan mann-whitney test menunjukkan bahwa perbedaan

tersebut secara statistik dinyatakan signifikan (p = 0,003 < 0,05). VEGF pada

pasien KNF WHO Tipe 3 stadium IV lebih tinggi dibandingkan VEGF pada

pasien KNF WHO Tipe 3 stadium III.

Kesimpulan : Dari penelitian dapat disimpulkan terdapat perbedaan VEGF pada

pasien KNF WHO Tipe 3 antara kelompok stadium III dan kelompok stadium IV.

Kata kunci : Karsinoma Nasofaring WHO tipe 3, VEGF


commit to user

xvi

ABSTRACT

Fitri Sholihati. NIM: S920109002. 2014. Differences of Vascular Endothelial

Growth Factor on Nasopharingeal Carcinoma WHO Type 3 Stage III and IV.

Advisor I: dr. Made Setiamika, Sp THT-KL(K). Advisor II: Prof. Dr. dr. Ambar

Mudigdo, Sp PA (K). Thesis: Family Medicine Master Program, Sebelas Maret

University Surakarta.

Background : Nasopharingeal carcinoma (NPC) is a malignan tumor often found

in Indonesia. Tumor cells produce VEGF (vascular endothelial growth factor)

which is a proangiogenic factor roled in angiogenesis for the tumor's growth,

invasion, and spread. VEGF overexpression is related to tumor progressivity and

poor prognosis in many variety of tumor, including nasopharingeal carcinoma,

maxillary sinus tumor and tongue tumor.

Aim : Discover Vascular Endothelial Growth Factor expression differences on

nasopharingeal carcinoma WHO type 3 stage III and IV, VEGF overexpression is

associated with tumor progressivity and poor prognosis.

Method : Analitic observasional research plan, with 24 sampels of WHO type 3

carcinoma stage III (12 sampels) and stage IV (12 sampels). Each sampel was

inspected for the VEGF with imunohistochemistry technique. Histology score

counting was done.

Result : Test result using mann-whitney test showed that the difference is

significant statistically (p= 0,003 < 0,05). VEGF in NPC WHO type 3 stage IV

patients is higher than VEGF in NPC WHO type 3 stage III patients.

Conclusion : From the research we could conclude that there is distinction of

VEGF in NPC WHO type 3 beetween stage III group and stage IV group.

Keyword : Nasopharingeal carcinoma WHO type 3, VEGF


commit to user

xvii

DAFTAR GAMBAR

Nomor Gambar Halaman

Gambar 2.1. Potongan sagital anatomi Nasofaring ................................... 5

Gambar 2.2. Sel epitel transisional, pelapis nasofaring .................... 6

Gambar 2.3. Infeksi EBV pada penderita carrier ...……………...……... 19

Gambar 2.4. Mekanisme angiogenesis …..………………………………. 21

Gambar 4.1 Diagram Distribusi Umur ………………………….. 47

Gambar 4.2 Diagram Distribusi Jenis Kelamin ………………….. 48

Gambar 4.3 Diagram Distribusi Kategori VEGF pada Pasien KNF WHO Tipe 3

Stadium III dan Stadium IV ………………………………………….. 51


commit to user

xviii

DAFTAR TABEL

Nomor Tabel Halaman

Tabel 2.1. Formula Digby ......................................................................... 10

Tabel 3.1 Nilai P ( persentase jumlah sel) …………………………… 43

Tabel 3.2 Penilaian intensitas warna …………………………………… 44

Tabel 4.1. Deskripsi Karakteristik Sampel ……………………………. 46

Tabel 4.2. Deskripsi Skor VEGF pada Pasien KNF WHO Tipe 3 Stadium III

dengan Stadium IV ………………………………………………… 49

Tabel 4.3. Deskripsi Kategori VEGF pada Pasien KNF WHO Tipe 3 Stadium III

dengan Stadium IV ……………………………………………….. 50

Tabel 4.4. Hasil Uji Normalitas Skor VEGF ………………………. 52

Tabel 4.5. Hasil Uji Komparasi Skor Numerik VEGF ……………. 52


commit to user

xix

DAFTAR SINGKATAN

Ahr : Aryl hydrocarbon receptor

AJCC : american joint committee on cancer

APAF-1 : apoptotic protease-activating factor-1

APC : antigen presenting cell

BAX : BCL -2 –assosiated protein

Bcl-2 : B–cell leukemia–2

BID : BH3-interacting domain death agonist

CAD : caspase-activated dnase

CCL20 : Chemokin (C-C motif) ligand 20

CCR6 : Chemokin (C-C motif) reseptor 6

CD : cluster of differentiation

CT : computerized tomographic

CTL : cytolitic T lymphocyte

CTLA4 : cytotoxic T lymphocyte antigen 4

CTLs : cytotoxic T lymphocytes

CXCR4 : Chemokin C-X-C motif reseptor 4

DNA : deoxyribonucleic acid

dsDNA : double-stranded deoxyribonucleic acid

EA : early antigen

EBNA : Epstein-Barr nuclear antigen

EBV : Epstein-Barr Virus


commit to user

xx

FNAB : fine nedle aspiration biopsy

FoxP3 : faktor transkripsi forkhead

GM-CSF : granulocyte-macrophage colony stimulating factor

Gp : Glikoprotein

HLA : Human leucokocyte antigen

ICAD : inhibitor caspase-activated Dnase

IFN : Interferon

IFN-γ : interferon – γ

Ig : Immunoglobulin

IL : interleukin

IRF : Interferon regulatory factor

JAK : janus kinases

KC : keratinocyte-derived chemokine

KNF : Karsinoma Nasofaring

LFA-1 : lymphocyte function antigen-1

LMP1 : Laten Membran Protein 1

MA : membrane antigen

MCP-1 : monosit chemoattractant protein-1

MHC I : Major Histocompatibility Complec satu

MRI : magnetic resonance imaging

mRNA : messenger ribonucleic acid

NF k B : nuclear factor-kappa B lymphocyte

NF-kB : nuclear factor-kappa B lymphocyte


commit to user

xxi

NK : natural killer

NOD2 : nucleotide oligomerization binding domain

PA : posterior-anterior

PCR : Polymerase Chain Reaction

RORγt : retinoid related orphan receptor γt

STAT3 : signal transducer and activator of transcription 3

T-bet : TH1 specific Transcription factors

TCR : T-cell receptor

TGF : tumour growth factor

TGF-β : transforming growth factor-β1

Th : T helper

TIL : tumour-infiltrating lymphocytes

TNF-α : tumor necrosis factor – α

TNM : Tumor, Nodul, Metastase

Treg : T-regulatory

UICC : union international contre cancer

USG : Ultrasonografi

VCA : viral capsid antigen

VEGF : vascular endhotelial growth factor

WHO : World Health Organisation


commit to user

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang masalah

Kanker merupakan sebuah proses hiperproliferasi yang melibatkan

transformasi pada morfologi sel, disregulasi apoptosis dan metastasis (Khiong,

2010). Karsinoma nasofaring (KNF) adalah tumor ganas (kanker) yang berasal

dari sel epitel yang melapisi nasofaring, tidak termasuk tumor kelenjar atau

limfoma (Brenan, 2005).

Di Eropa dan Amerika keganasan nasofaring angkanya cukup rendah yaitu

dengan kejadian kurang dari 1 diantara 100.000 penduduk. Sebaliknya di daerah

Asia Timur dan Tenggara didapatkan angka kejadian yang tinggi. Angka tertinggi

didapatkan di propinsi Cina Tenggara yaitu 40 – 50 kasus KNF diantara 100.000

penduduk (Brenan, 2005). Di Indonesia KNF cukup banyak ditemukan meskipun

angka kejadian yang pasti belum diketahui. Di Indonesia pernah dilaporkan angka

prevalensi KNF 6 /100.0000 penduduk pertahun (Roezin, et al., 2007; Tan,

2010). Di RSUD Moewardi angka prevalensi KNF Undifferentiated selama tahun

2008-2009 sebesar 89,1% dari seluruh penderita KNF yang datang ke poliklinik

THT RSUD Moewardi (Sari, 2010).

VEGF (vascular endothelial growth factor) merupakan faktor

proangiogenik yang berperan dalam angiogenesis untuk pertumbuhan tumor,

invasi dan metastasis tumor (Agulnik dan Siu, 2005). Overekspresi VEGF telah

dihubungkan dengan progresivitas tumor dan prognosis yang buruk dalam

berbagai macam tumor, termasuk karsinoma nasofaring, tumor sinus maksila dan


commit to user

2

tumor lidah (Rosen, 2002; Hicklin dan Ellis, 2005; Strauss et al., 2005).

Angiogenesis adalah pembentukan pembuluh darah baru yang berasal dari

pembuluh darah yang telah ada (Josko et al., 2000; Rosen, 2002). Angiogenesis

diregulasi oleh faktor-faktor proangiogenik (VEGF) dan faktor-faktor anti

angiogenik (Rosen, 2002; Hicklin dan Ellis, 2005). Ekspresi VEGF dalam sel-sel

tumor distimulasi oleh hipoksia, onkogen dan inaktivasi gen supresor tumor (p53)

dan oleh berbagai sitokin (Rosen, 2002) termasuk IL 17 (Numasaki, 2004).

Penelitian Agulnik dan Siu (2005) yang membandingkan ekspresi VEGF

antara sampel jaringan yang diambil dari nasofaring normal, tumor jinak

nasofaring dan KNF, dengan nilai ekspresi VEGF 10%, 40% dan 80% (Agulnik

dan Siu, 2005). Satu studi di China dari 127 spesimen KNF dengan pemeriksaan

imunohistokimia didapati nilai positif VEGF 66,9% (Sha dan He, 2006).

Penelitian di India didapati overekspresi VEGF 67% dari 103 penderita KNF.

Penelitian sebelumnya di Singapura dari 42 pasien KNF yang diperiksa secara

imunohistokimia dijumpai overekspresi VEGF pada seluruh sampel (Soo R. et al.,

2005).

Karena peran sentralnya dalam angiogenesis tumor, jalur VEGF / VEGFR

telah menjadi fokus utama riset dasar dan pengembangan obat-obatan di bidang

onkologi (Hicklin dan Ellis, 2005).

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas, peneliti tertarik

untuk mengetahui perbedaan ekspresi Vascular Endothelial Growth Factor

(VEGF) pada karsinoma nasofaring WHO tipe 3 stadium III dan stadium IV,

dimana overekspresi VEGF telah dihubungkan dengan progresivitas tumor dan


commit to user

3

prognosis yang buruk.

B. Masalah Penelitian

Berdasarkan dari uraian latar belakang di atas, dapat dirumuskan masalah

penelitian ini adalah adakah perbedaan ekspresi Vascular Endothelial Growth

Factor pada karsinoma nasofaring WHO tipe 3 stadium III dan stadium IV ?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Tujuan umum penelitian ini untuk menganalisis perbedaan ekspresi dari

Vascular Endothelial Growth Factor pada karsinoma WHO tipe 3 stadium III dan

stadium IV.

2. Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari penelitian ini, diantaranya:

1. Untuk mengetahui ekspresi Vascular Endothelial Growth Factor

pada stadium III pasien karsinoma nasofaring WHO tipe 3.

2. Untuk mengetahui ekspresi Vascular Endothelial Growth Factor

pada stadium IV pasien karsinoma nasofaring WHO tipe 3.

3. Untuk mengetahui perbedaan ekspresi Vascular Endothelial Growth

Factor pada karsinoma nasofaring WHO tipe 3 stadium III dan IV.

D. Manfaat Penulisan

1. Manfaat Teoritis

Manfaat teoritis yang diharapkan dari penelitian ini, diantaranya:

a. Menambah pengetahuan mengenai peran Vascular Endothelial Growth


commit to user

4

Factor pada karsinoma nasofaring WHO tipe 3.

b. Sebagai dasar pengembangan untuk biomarker pada penderita KNF WHO

tipe 3, sehingga penelitian awal sebagai landasan bagi penelitian

selanjutnya dalam penentuan prognosis.

2. Manfaat Klinis

Hasil penelitian ini diharapkan membantu terutama dalam bidang THT-KL

sebagai biomarker penentuan awal prognosis dari peran Vascular Endothelial

Growth Factor pada karsinoma nasofaring WHO tipe 3


commit to user

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kajian Teori

1. Karsinoma Nasofaring

a. Anatomi

Secara anatomi Nasofaring merupakan bagian sempit yang terdapat pada

belakang choana. Bagian atap dan dinding belakang dibentuk oleh basis sphenoid,

basis occiput dan vertebra cervikalis pertama. Bagian depan berhubungan dengan

rongga hidung melalui koana. Orificium dari tuba eustachian berada pada dinding

lateral dan pada bagian anterior dan posterior terdapat ruangan berbentuk koma

yang disebut dengan torus tubarius. Bagian superior dan lateral dari torus tubarius

merupakan reses dari nasofaring yang disebut dengan fossa rosenmuller.

Nasofaring berhubungan dengan orofaring pada bagian soft palatum (Rusmarjono,

et al., 2007).

Gambar 2.1 Potongan sagital anatomi Nasofaring (Dikutip dari : Van De

Graaf, 2001. Human Anatomy, Sixth Edition. The McGraw-

Hill, p.605)


commit to user

6

b. Histologi

Epitel bersilia respiratory type merupakan epitel yang melapisi mukosa

nasofaring. Setelah 10 tahun kehidupan, epitel secara lambat laun bertransformasi

menjadi epitel nonkeratinizing squamous, kecuali pada beberapa area (transition

zone). Mukosa membentuk invaginasi membentuk crypta. Stroma nasofaring kaya

akan jaringan limfoid dan terkadang dijumpai jaringan limfoid yang reaktif. Epitel

permukaan dan kripta sering diinfiltrasi dengan sel radang limfosit dan terkadang

merusak epitel membentuk reticulated pattern. Kelenjar seromucinous dapat juga

dijumpai, tetapi tidak sebanyak yang terdapat pada rongga hidung.

Gambar 2.2. Sel epitel transisional, pelapis nasofaring (Dikutip dari :

Respiratory system pre lab (cited 2010 Jan 5).

Available from : http://anatomy.iupui.edu/courses/histo_D502

c. Epidemiologi

Angka kejadian karsinoma nasofaring di Indonesia cukup tinggi, yaitu 6 per

100.000 penduduk dari total 12.000 kasus baru pertahun (Tan, 2010). Catatan

dari berbagai rumah sakit menunjukkan bahwa karsinoma nasofaring menduduki


commit to user

7

urutan ke empat setelah kanker leher rahim, kanker payudara dan kanker kulit.

Tetapi seluruh bagian THT (telinga hidung dan tenggorokan) di Indonesia sepakat

mendudukan karsinoma nasofaring pada peringkat pertama penyakit kanker pada

daerah ini. Propinsi Yogyakarta menduduki peringkat tertinggi dengan

didominasi suku Jawa, sedangkan Jakarta pasien karsinoma nasofaring terdiri

atas populasi suku Jawa dan Cina.

Di Cina Selatan angka kejadian karsinoma nasofaring 30 kasus per 100.000

orang pertahun, dan merupakan masalah kesehatan yang serius di daerah ini. Pada

Cantonese “boat people” di Cina Selatan memiliki insiden tertinggi untuk

karsinoma nasofaring 54,7 kasus per 100.000 orang pertahun. Angka kejadian

karsinoma nasofaring di negara Eropa atau Amerika Utara 1 per 100.000

penduduk per tahun. (Witte, et al., 2001; Lee, 2003)

Berdasarkan dari beberapa penelitian jenis KNF banyak ditemukan adalah

tipe WHO 2 dan WHO 3. Menurut penelitian di Rumah Sakit Kariadi Semarang

didapatkan WHO tipe 2 dan WHO tipe 3 sejumlah 112 kasus dari 127 kasus

KNF (Lee, 2003). Pada penelitian di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

Surabaya didapatkan dari 478 kasus terdapat 424 kasus WHO tipe 3, 48 kasus

WHO tipe 2 dan 6 kasus WHO tipe 1 (Witte, et al., 2001). KNF dapat terjadi

pada setiap usia, namun jarang dijumpai pada penderita dibawah usia 20 tahun

dan usia terbanyak antara 45-59 tahun, sedangkan Wei WI (2006) rmendapatkan

rata-rata usia 50 tahun. Laki-laki lebih banyak dari wanita dengan perbandingan

2-3:1 (Witte, et al., 2001; Ballanger, 2003; Hariwiyoto, et al., 2006; Wei WI,

2006). Di Indonesia paling sering diketemukan jenis WHO tipe III. Soetjipto


commit to user

8

(1989) pada penelitiannya di Bagian THT RSCM Jakarta (1980-1984)

mendapatkan jenis WHO tipe I, II dan III berturut-turut sebanyak 7,8 %, 2,5 %

dan 89,6 % (Soetjipto, 1993). Sedangkan Roezin dan Mahfuzh (1996) ditempat

yang sama mendapatkan angka 9 %, 11,3 % dan 79,5 %. Affandi (1992) pada

penelitiannya di Lab/ UPF THT FK UNPAD / RS. Dr.Hasan Sadikin Bandung,

selama 4 tahun (Januari 1986-Desember1989) mendapatkan KNF jenis poorly

diff.Ca. 14,8 %, well diff.Ca. 10,5 % dan jenis Undifferentiated sebanyak 70,7 %.

Sedangkan hasil penelitian di Poliklinik THT RSU Dr. Soetomo Surabaya tahun

2000 menemukan jenis WHO tipe I, II dan III berturut-turut sebesar 5,6 %, 8 %

dan 85,6 % (Kentjono, et al., 2000).

Di RSUD Moewardi angka prevalensi KNF Undifferentiated selama tahun

2008-2009 sebesar 89,1% dari seluruh penderita KNF yang datang ke poliklinik

THT RSUD Moewardi (Sari, 2010).

d. Etiologi

Etiologi karsinoma nasofaring bersifat multifaktorial, akan tetapi banyak

penelitian menunjukkan akan keberadaan virus Epstein Barr sangat dominan,

disamping penyebab lain seperti faktor genetik dan faktor lingkungan (Witte, et

al., 2001).

1). Genetik

Analisis genetik pada populasi endemik berhubungan dengan HLA-A2,

HLAB17 dan HLA-Bw26. Dimana orang yang memiliki gen ini memiliki resiko

dua kali lebih besar menderita karsinoma nasofaring. Studi pada orang Cina

dengan keluarga menderita karsinoma nasofaring dijumpai adanya kelemahan


commit to user

9

lokus pada regio HLA. Studi dari kelemahan HLA pada orang-orang Cina

menunjukkan bahwa orang-orang dengan HLA A*0207 atau B*4601 tetapi tidak

pada A*0201 memiliki resiko yang meningkat untuk terkena karsinoma

nasofaring (Witte, et al., 2001; Adham, 2002; Ballanger, 2003; Lee, 2003).

2). Lingkungan

Paparan dari ikan asin dan makanan yang mengandung volatile nitrosamine

merupakan penyebab karsinoma nasofaring pada Cantonese. Konsumsi ikan asin

selama masa anak-anak berhubungan dengan peningkatan resiko karsinoma

nasofaring pada Cina Timur. Faktor makanan terutama konsumsi ikan asin yang

mengandung nitrosamin, merupakan mediator penting dan dapat menjadi

“alkylating Agent” yang diketahui dapat menginduksi terjadinya karsinoma sel

squamosa, adenokarsinoma dan tumor lain di kavum nasi dan sinus paranasal

atau daerah nasofaring. Paparan dari formaldehid pada udara dan debu kayu juga

berhubungan dengan peningkatan insiden karsinoma nasofaring. Laporan terakhir,

pada wanita pekerja tekstil di Shanghai, Cina juga memiliki peningkatan insiden

karsinoma nasofaring disebabkan akumulasi dari debu kapas, asam, caustic atau

dyeing process. Merokok juga berhubungan dengan peningkatan resiko karsinoma

nasofaring. Penelitian menunjukkan adanya paparan jangka panjang dari bahan-

bahan polusi memegang peranan dalam patogenesis karsinoma nasofaring. Faktor

lingkungan lain yang dapat meningkatkan resiko karsinoma nasofaring yang

pernah dilaporkan adalah penggunaan herbal china, dijumpainya nikel pada

daerah endemik, penggunaan alkohol dan infeksi jamur pada kavum nasi (Witte,

et al., 2001; Adham, 2002; Lee , 2003; Ballanger, 2003).


commit to user

10

3). Virus Epstein Barr

Sampai sekarang meskipun etiologi KNF belumlah jelas benar, akan tetapi

virus Epstein-Barr (EBV) dinyatakan sebagai etiologi utama penyebab KNF.

Virus Epstein Barr dapat menginfeksi manusia dalam bentuk yang bervariasi.

Virus ini dapat menyebabkan infeksi mononukleosis dan dapat juga menyebabkan

limfoma burkit dan karsinoma nasofaring. virus Epstein-Barr 1 & 2 (EBV1,2)

yang berhubungan dengan karsinoma nasofaring. Sebagian besar kasus

karsinoma nasofaring pada orang-orang di Cina Selatan, Asia Tenggara,

Mediteranian, Afrika dan Amerika Serikat berhubungan dengan infeksi EBV-1.

Kasus-kasus yang mengenai Alaska Innuits hampir seluruhnya berhubungan

dengan infeksi EBV-2 (Witte, et al., 2001).

Virus Epstein-Barr hampir dapat dipastikan sebagai penyebab KNF, namun

pada kenyataannya tidak semua individu yang terinfeksi EBV akan berkembang

menjadi KNF. Virus ini menginfeksi limfosit B dan epitel orofaring. EBV

melakukan replikasi di epitel kelenjar parotis dan saluran nafas bagian atas,

sehingga virus yang infeksius dapat dilepaskan secara intermiten oleh individu

yang terinfeksi EBV. Virus Epstein-Barr mempunyai produk onkogen yang

dikenal sebagai Latent Membran Protein-1 (LMP1) yang terbukti secara in vitro,

menyebabkan transformasi sel epitel maupun limfosit B menjadi bentuk immortal

dan mempunyai peran penting pada karsinogenesis KNF (Bosman, 1996).

e. Diagnosis

Untuk dapat menegakkan diagnosis karsinoma nasofaring, maka perlu

dilakukan anamnesa yang teliti, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan


commit to user

11

pemeriksaan histopatologi.

1). Gejala klinis

Gejala yang paling sering timbul berupa kelainan pada leher, telinga,

hidung dan saraf kranial (Brennan, 2005; Dol Cetti, et al., 2002; Adham, 2002;

Lin, 2003; Roezin, et al., 2007). Metastase tumor ke kelenjar getah bening leher

(regional) sering terjadi, yaitu sekitar 60-97,5 % (Kentjono, 2003). Gejala tumor

leher yang besar, lebih sering didapatkan pada KNF WHO tipe 3 dibandingkan

dengan KNF WHO tipe 1. Benjolan di leher sering kali merupakan gejala

pertama yang membawa penderita datang berobat ke dokter.

2). Pemeriksaan Nasofaring

Pemeriksaan tumor primer di nasofaring dapat dilakukan dengan cara tidak

langsung yaitu rinoskopi posterior, nasoendoskopi dan flexiblelaringoskopi.

3). Radiologi

Digunakan untuk melihat massa tumor nasofaring dan melihat massa tumor

yang menginvasi pada jaringan sekitarnya dengan menggunakan :

a). Computed Tomografi Scaning (CT Scan), dapat memperlihatkan penyebaran

ke jaringan ikat lunak pada nasofaring dan penyebaran ke ruang paranasofaring.

Sensitif mendeteksi erosi tulang, terutama pada dasar tengkorak.

b). Magnetic Resonance Imaging (MRI), menunjukkan kemampuan imaging yang

multiplanar dan lebih baik dibandingkan CT dalam membedakan tumor dari

peradangan. MRI juga lebih sensitif dalam mengevaluasi metastase pada

retrofaringeal dan kelenjar limfe yang dalam. MRI dapat mendeteksi infiltrasi

tumor ke sumsum tulang, dimana CT tidak dapat mendeteksinya.


commit to user

12

c). Foto thorak posterior/anterior (PA) dilakukan terutama untuk kepentingan

kecurigaan adanya metastasis ke paru.

d). USG abdomen digunakan untuk mengetahui adanya metastase jauh ke organ-

organ intra abdomen.

Pemeriksaan radiologi sebagai pemeriksaan penunjang yang penting untuk

menentukan luas tumor primer, adanya invasi ke organ sekitar, destruksi pada

tulang dasar tengkorak serta metastasis jauh. Pemeriksaan computerized

tomographic scanning (CT scan) dan magnetic resonance imaging (MRI)

merupakan pemeriksaan yang lebih informatif dan akurat mengenai perluasan

tumor (Adinolodewo, et al., 2003; Adham, 2002; Witte, et al., 2001).

4). Serologi

Pada tumor, DNA Epstein Barr bersifat homogen dan klonal melalui

pengulangan skuensi. Ekspresi dari spesific viral messenger RNAs atau produk

gen secara konsisten dapat dideteksi pada seluruh sel tumor. Virus dapat dideteksi

pada tumor dengan pemeriksaan insitu hibridisasi dan tehnik imunohistokimia.

Dapat juga dideteksi dengan tekhnik PCR pada material yang diperoleh dari

asprasi biopsi jarum halus pada metastase kelenjar getah bening leher. Deteksi

dari antibodi Ig G ( yang dijumpai pada masa awal infeksi virus ) dan antibodi

Ig A ( yang dijumpai pada capsid viral antigen ) digunakan di Amerika Serikat

untuk mendukung diagnosis karsinoma nasofaring. Virus Epstein Barr dapat

dijumpai pada Undifferentiated carcinoma dan non keratinizing squamous cell

carcinoma (Adinolodewo, et al., 2003 ).


commit to user

13

5). Pemeriksaan Patologi

a). Biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) pada kelenjar getah bening servikalis

Sejumlah kasus karsinoma nasofaring diketahui berdasarkan pemeriksaan sitologi

biopsi aspirasi kelenjar getah being servikalis.

b). Biopsi Histopatologi

Biopsi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dari hidung dan dari mulut.

f. Klasifikasi

Menurut WHO tahun 1987 , KNF dapat dibagi dalam 3 jenis gambaran

histopatologi yaitu ( Wei WI, 2006) :

1). Karsinoma sel skuamosa dengan keratinisasi ( WHO tipe I ).

Tipe ini mempunyai sifat pertumbuhan yang jelas pada permukaan mukosa

nasofaring. Sel kanker dapat berdiferensiasi baik sampai sedang dan

menghasilkan relatif cukup banyak bahan keratin baik di dalam sitoplasma

maupun di luar sel.

2). Karsinoma sel epidermoid tanpa keratinisasi ( WHO tipe II ).

Tipe ini menunjukkan diferensiasi sedang dan sebagian lainnya dengan

sel yang lebih kearah diferensiasi baik. Sel-sel ganas tersusun stratified atau

berimpitan menyerupai gambaran pada karsinoma sel transisional.

3). Karsinoma tanpa diferensiasi / Undifferentiated (WHO tipe III ).

Tipe ini mempunyai gambaran patologi yang sangat heterogen, sel ganas

berbentuk synctitial dengan batas sel yang tidak jelas.

g. Penentuan Stadium

Setelah diagnosis pasti ditegakkan, stadium perlu ditentukan dengan


commit to user

14

menggunakan sistem TNM. Penentuan stadium dilakukan berdasarkan atas

kesepakatan antara UICC (union international contre cancer) dan AJCC (american

joint committee on cancer) pada tahun 1986. Pada saat ini telah diterbitkan edisi V

klasifikasi TNM oleh UICC. Untuk KNF pembagian TNM sebagai berikut :

T menggambarkan keadaan tumor primer, besarnya dan perluasannya

Tx : tumor primer tidak dapat dinilai

T0 : tidak ada tumor primer

Tis : karsinoma in situ

Nasofaring :

T1 : tumor terbatas didaerah nasofaring

T2 : tumor meluas ke jaringan lunak daerah orofaring dan atau fossa nasalis

T2a : tanpa perluasan ke daerah parafaring

T2b : dengan perluasan ke daerah parafaring

T3 : tumor menginvasi struktur tulang dan atau daerah sinus paranasal

T4 : tumor dengan perluasan ke daerah intra kranial dan atau keterlibatan

saraf kranial, fossa infratemporal, hipofaring atau daerah orbita

N menggambarkan keadaan Kelenjar limfe regional ( N ) nasofaring :

Nx : kelenjar limf regional tidak dapat dinilai

N0 : tidak ada metastasis kelenjar limf regional

N1 : adanya metastase kelenjar limf unilateral, dengan ukuran kurang atau

sama dengan 6 cm di atas fossa supraklavikula

N2 : adanya metastasis kelenjar limf bilateral kurang atau sama dengan 6 cm

diatas fosa supraklavikula


commit to user

15

N3 : adanya metastasis kelenjar limf

N3a : lebih dari 6 cm

N3b : perluasan kedaerah fossa supraklavikula

M menggambarkan Metastasis jauh ( M )

Mx : metastasis jauh tidak dapat di nilai

M0 : tidak ada metastasis jauh

M1 : adanya metastasis jauh

Berdasarkan TNM tersebut di atas, stadium penyakit dapat ditentukan :

Stadium 0 : Tis N0 M0

Stadium I : T1 N0 M0

Stadium IIA : T2a N0 M0

Stadium IIB : T1 N1 M0

T2a N1 M0

T2b N0,N1 M0

Stadium III : T1 N2 M0

T2a,T2b N2 M0

T3 N0,N1,N2 M0

Stadium IV A : T4 N0,N1,N2 M0

Stadium IV B : T1,2,3,4 N3 M0

Stadium IV C : T1,2,3,4 N0,N1,N2 M1

Penentuan stadium yang lain adalah yang digunakan oleh Ho, di mana hanya ada

T1-3, sedangkan ada stadium V, yakni penderita dengan M1.


commit to user

16

2. Virus Epstein-Barr

Virus Epstein-Barr merupakan virus yang digolongkan dalam human herpes

virus. Jika menginfeksi penderita, akan selalu ada sepanjang hidup penderita

dalam bentuk infeksi asimtomatik. EBV merupakan virus DNA yang onkogenik

dan berhubungan dengan beberapa penyakit antara lain karsinoma nasofaring,

limfoma Burkit, penyakit Hodgkin dan mononukleosis infeksiosa (Gulley, 2000;

Macswee, et al., 2003).

Struktur genom dan karakteristik molekuler infeksi EBV

Genom EBV berbentuk linear dengan DNA untai ganda (double-stranded),

panjangnya sekitar 172-kb pasangan basa. Dalam keadaan infeksi pada limfosit B,

DNA EBV ditransport ke dalam inti sebagai genom sirkuler ekstra kromosom

(episome). Disamping itu didapatkan ekspresi gen laten yang memberikan

kontribusi terjadinya perubahan fenotip keganasan. Didapatkan protein ekspresi

gen laten terdiri dari EBNA 1,2,3A,3B,3C, EBNA-LP yang dikontrol oleh p53,

dan tiga protein membran yaitu latent membrane protein-1, 2A, 2B serta dua

Epstein-Barr virus encoded mRNA. Sebagian besar genom virus

ditransformasikan oleh EBV secara in vitro dalam bentuk episom. Karena hal di

atas muncullah teori bahwa EBV mengaktifkan transformasi melalui ekspresi

beberapa gen yang aktif saat infeksi laten. Bentuk infeksi laten EBV pada sel

limfosit B dibedakan menjadi 3 latensi : latensi I, latensi II, latensi III.

Karakteristik ke 3 jenis laten ini di dasarkan atas ekspresi jenis tertentu gen laten.

Pola latensi ini digunakan dalam pengelompokan EBV dalam hubungannya

dengan timbulnya penyakit (Gulley, 2000; Macswee, et al., 2003).


commit to user

17

Infeksi EBV pertama dimulai di daerah orofaring. Kemampuan virus

mempertahankan infeksi yang persisten aktif dan litik ini menyebabkan infeksi ini

dapat menetap selama bertahun-tahun pada tingkat tertentu. Infeksi EBV

terbanyak terjadi melalui kontak oral atau penyebaran melalui saliva. Setelah

kontak pertama, EBV melakukan replikasi di epitel kelenjar parotis dan saluran

nafas bagian atas, sehingga virus yang infeksius dapat dilepaskan secara

intermiten oleh individu yang terinfeksi oleh EBV. Setelah virus menetap dalam

sel epitel, virus tersebut dapat menginfeksi sel limfosit B yang bersirkulasi dan

ditemukan dalam jumlah besar di jaringan epitel saluran nafas atas. Limfosit B

yang baru terbentuk juga akan terinfeksi bila melalui daerah tersebut. Beberapa

fakta memperlihatkan bahwa limfosit B merupakan lokasi utama infeksi laten dan

merupakan sumber penyebaran infeksi ke permukaan epitel bagian distal,

termasuk nasofaring. Masuknya EBV ke dalam limfosit B dimungkinkan oleh

adanya ikatan selektif pada komponen cluster of differentiation (CD) 21.

Glikoprotein (Gp) 350/250 merupakan reseptor membran virus yang dapat

mengenali CD 21 (Gulley, 2000; Macswee, et al., 2003).

Pada penderita carrier EBV, Infeksi virus ini menginduksi 2 jenis proses

infeksi dalam sel pejamu. Infeksi litik menginduksi siklus lengkap replikasi virus

termasuk produksi partikel-partikel virus yang infeksius dan dilepaskan setelah

sel mengalami lisis. Pada fase litik ditandai dengan ekspresi berbagai protein

transkripsi dan protein virus, termasuk berbagai gen protein awal (BZLF 1 atau

ZEBRA), antigen awal (early antigen = EA), antigen laten (viral capsid antigen =

VCA) dan antigen membran (mambrane antigen = MA). Karena itu bila BZLF 1


commit to user

18

tidak diekspresikan menandakan fase laten. Bentuk ini dapat menginfeksi sel dan

orang lain. Bentuk lain yaitu infeksi laten yang hanya menginduksi aktivasi

sejumlah kecil gen virus dan tidak mengakibatkan lisis sel pejamu. EBV bentuk

laten ini dapat menghindar dari respon imun sel pejamu, sehingga infeksi dapat

menetap. Infeksi laten merupakan karakteristik kelompok virus herpes. Pada

keadaan ini genom EBV dalam bentuk episom, sedangkan limfosit B yang

terinfeksi EBV dalam bentuk laten mengekspresikan gen EBNA-1, LMP1 dan

LMP-2 ( Gulley, 2000; Macswee, et al., 2003).

Perubahan status laten ke bentuk litik dimulai dengan aktivasi protein yang

disandi onkogen virus pada limfosit B dan sel epitel. Genom EBV, double-

stranded deoxyribonucleic acid (dsDNA) linier dibentuk melalui replikasi cetakan

episom dan dengan perantaraan polimerase DNA virus. Selanjutnya DNA linier

ini menjadi bentuk sirkuler ( lingkaran ) saat proses infeksi EBV - DNA menjadi

virion yang infeksius (Gulley, 2000; Macswee, et al., 2003; Abbas, et al., 2007).


commit to user

19

Gambar 2.3. Infeksi EBV pada penderita carrier . Infeksi primer EBV

dimulai di orofaring, setelah kontak pertama EBV melakukan

replikasi virus dilepaskan secara intermiten. Virus mempunyai

kemampuan infeksi yang persisten-aktif dan litik yang

menyebabkan infeksi dapat menetap (dikutip dari Prasad,

1975).

3. Vascular Endothelial Growth Factor

a. Angiogenesis

Angiogenesis adalah pembentukan pembuluh darah baru yang berasal dari

pembuluh darah yang telah ada (Josko et al, 2000; Rosen, 2002). Angiogenesis

sangat dibutuhkan dalam pembentukan organ baru serta untuk diferensiasi saat

embriogenesis, penyembuhan luka dan fungsi reproduksi wanita (Josko et al,

2000; Rosen, 2002). Angiogenesis dapat dipicu oleh berbagai kondisi patologis,

seperti reumatoid artritis, retinopati diabetik, degenerasi makular, psoriasis dan


commit to user

20

pertumbuhan serta metastasis tumor (Rosen, 2002; Plank dan Sleeman, 2003).

Tumor membutuhkan angiogenesis untuk tumbuh di atas ukuran 1-2 mm3

(Rosen, 2002). Angiogenesis diperlukan untuk suplai oksigen, nutrien, faktor

pertumbuhan dan hormon, enzim proteolitik, mempengaruhi faktor hemostatik

yang mengontrol koagulasi dan sistem fibrinolitik, dan penyebaran sel-sel tumor

ke tempat jauh (Hicklin dan Ellis, 2005).

Angiogenesis merupakan proses yang sangat kompleks, yang diregulasi

secara ketat oleh faktor-faktor proangiogenik (VEGF) dan faktor-faktor anti

angiogenik (Rosen, 2002; Hicklin dan Ellis, 2005). Suatu tumor avaskular

bergantung pada difusi pasif untuk suplai oksigen dan makanan serta untuk

pembuangan produk sisa. Hal ini membatasi ukuran tumor sampai sekitar 2 mm,

yang disebut keadaan dorman. Sel-sel tumor yang hipoksik akan memproduksi

faktor-faktor pertumbuhan, termasuk VEGF. Tumor juga memproduksi inhibitor

endogen angiogenesis, seperti TGF-β (Plank dan Sleeman, 2003).

Mulanya inhibitor melebihi faktor pertumbuhan dan sel endotel tetap diam.

Akan tetapi, saat tumor mampu memproduksi cukup faktor pertumbuhan dan/atau

menekan ekspresi inhibitor, akan terjadi „angiogenic switch‟ menuju proses

angiogenesis (Plank dan Sleeman, 2003). „Angiogenic switch‟ merupakan

pertanda proses malignansi (Hicklin dan Ellis, 2005).

b. Angiogenesis yang Diinduksi Tumor

Model terkini proses angiogenesis tumor menyarankan bahwa proses ini

melibatkan tumbuhnya tunas pembuluh dari pembuluh darah yang ada dan

menyatunya progenitor endotel menjadi pembuluh vaskular baru. Proses ini


commit to user

21

meliputi berbagai kejadian yaitu proliferasi, migrasi dan invasi sel-sel endotel,

organisasi sel-sel endotel menjadi struktur tubular yang fungsional, maturasi

pembuluh, dan regresi pembuluh (Detmar, 2000; Hicklin dan Ellis, 2005). Pada

jaringan normal, kestabilan vaskular dipertahankan oleh pengaruh yang dominan

dari inhibitor angiogenesis endogen terhadap stimulus angiogenik, sebaliknya

angiogenesis tumor diinduksi oleh peningkatan sekresi faktor angiogenik dan/atau

penurunan regulasi inhibitor angiogenesis (Detmar, 2000).

Gambar 2.4. Mekanisme angiogenesis (dikutip dari Plank dan Sleeman,

2003)

1). Permulaan angiogenesis

Pada permulaan angiogenesis, stimulus angiogenik yang diterima


commit to user

22

menyebabkan sel endotel kapiler sekitar tumor teraktivasi, kontak yang erat

dengan sel sekitar akan menghilang dan mensekresi enzim proteolitik (protease)

yang mempunyai efek mendegradasi jaringan ekstraseluler. Ada banyak jenis

enzim proteolitik tersebut, tetapi secara garis besar dibagi menjadi matrix

metalloproteases (MMPs) dan plasminogen activator (PA)/sistem plasmin. Target

awal protease adalah membran dasar. Setelah terdegradasi, sel endotel akan dapat

bergerak melalui gap yang ada pada membran dasar menuju matriks ekstraseluler.

Sel-sel endotel sekitar akan bergerak mengisi gap pada membran dasar dan

mengikuti sel-sel endotel sebelumnya menuju matriks ekstraseluler. Karena itu,

fungsi pertama faktor pertumbuhan angiogenik adalah menstimulasi produksi

protease oleh sel-sel endotel. Hal ini merupakan faktor kunci pada rangkaian

angiogenesis, sebab tanpa adanya aktivitas proteolitik, sel-sel endotel akan

dihambat oleh membran dasar hingga tidak dapat keluar dari kapiler (pembuluh)

induk (Plank dan Sleeman, 2003).

2). Migrasi Sel Endotel, Proliferasi dan Pembentukan Pembuluh

Setelah ekstravasasi, sel endotel terus mensekresi enzim proteolitik, yang

akan mendegradasi matriks ekstraseluler. Sel endotel terus bergerak menjauhi

pembuluh induk menuju tumor, membentuk tunas kecil. Sel endotel akan

bertambah dari pembuluh induk hingga tunas memanjang. Awalnya tunas-tunas

ini bergerak paralel satu sama lain, akan tetapi pada jarak tertentu dari pembuluh

induk, mulai condong menuju tunas lainnya. Hal ini akan membentuk loop

tertutup (anastomose), yang akan memungkinkan dimulainya sirkulasi pada

pembuluh yang baru. Ini merupakan peristiwa penting dalam pembentukan


commit to user

23

jaringan vaskular fungsional, akan tetapi stimulus yang pasti terhadap perubahan

arah tunas dan anastomosis masih belum diketahui (Plank dan Sleeman, 2003).

3). Fase Vaskular

Dalam fase vaskular, pada angiogenesis fisiologis, ketika jaringan target telah

tervaskularisasi, ekspresi faktor pertumbuhan angiogenik akan berkurang.

Migrasi, proliferasi dan proteolisis sel-sel endotel akan berhenti dan pembuluh

darah yang baru terbentuk mengalami proses maturasi. Ikatan yang kuat antar sel

distabilkan di endotel dan sel endotel mensekresi protein (laminin, kolagen) untuk

membentuk membran dasar. Akhirnya sel-sel penyokong periendotel (perisit)

direkrut dan pembuluh darah baru menjadi bagian sistem vaskular yang stabil.

Proses maturasi biasanya tidak terjadi pada angiogenesis tumor, karena masih

tetap terdapat daerah hipoksik di dalam tumor yang tetap memproduksi faktor

angiogenik. Selain itu, ketika daerah vaskularisasi yang baru pada tumor terus

bertambah, akan melebihi suplai darahnya sendiri sehingga menimbulkan daerah

hipoksik sendiri. Angiogenesis akan terus berlangsung dan kapiler-kapiler baru

terus tumbuh, meningkatkan suplai darah ke tumor yang sekarang tumbuh pesat

dan heterogen (Plank dan Sleeman, 2003).

Akan tetapi, berlanjutnya angiogenesis akan meningkatkan pertumbuhan

tumor, yang akan membutuhkan suplai darah baru. Pada tumor yang sangat ganas,

kebutuhan akan pembuluh darah baru biasanya tidak pernah terpenuhi (Plank dan

Sleeman, 2003).

Kapiler tumor biasanya tidak matang dan tidak stabil karena tidak

terbentuknya membran dasar, disebabkan faktor angiogenik terus diproduksi.


commit to user

24

Pembuluh baru akan berbentuk ireguler, rapuh dan berliku-liku (Plank dan

Sleeman, 2003).

c. Famili VEGF

In vivo, ekspresi VEGF-A telah menunjukkan peran kuncinya dalam

vaskulogenesis fisiologik dan angiogenesis. Pada tikus, delesi homozigot dan

heterozigot pada gen VEGF secara embrionik letal, menimbulkan defek pada

vaskulogenesis dan abnormalitas kardiovaskular. VEGF-A juga berperan penting

dalam proses angiogenik postnatal, termasuk penyembuhan luka, ovulasi,

menstruasi, mempertahankan tekanan darah serta kehamilan. VEGF-A juga telah

dihubungkan dengan berbagai kondisi patologis yang berkaitan dengan

peningkatan angiogenesis, seperti artritis, psoriasis, degenerasi makular dan

retinopati diabetik (Hicklin dan Ellis, 2005)

Famili VEGF yang secara genetik berhubungan sebagai faktor pertumbuhan

angiogenik dan limfangiogenik terdiri dari 6 glikoprotein yaitu VEGF-A (biasa

disebut VEGF), VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E, dan placenta growth

factor (PlGF) (Hicklin dan Ellis, 2005).

d. Reseptor VEGF

Ligan VEGF menengahi efek angiogeniknya melalui reseptor yang berbeda.

Dua reseptor diidentifikasi pada sel endotel dikenal sebagai reseptor tirosin kinase

spesifik VEGFR-1 (fms-like tyrosine kinase1/Flt-1) dan VEGFR-2 (KDR/Flk-1).

Saat ini VEGFR-3 (fms-like tyrosine kinase 4/Flt-4) telah diidentifikasi dan

dihubungkan dengan proses limfangiogenesis (Hicklin dan Ellis, 2005; Shibuya,

2006).


commit to user

25

e. Peran VEGF Pada Angiogenesis

Vascular Endothelial Growth Factor merupakan golongan faktor angiogenik

terbaik. Telah jelas ditemukan bahwa VEGF adalah kekuatan utama dibalik

angiogenesis tumor dan pembentukan seluruh pembuluh darah. Tiga aktivitas

pokok sel endotel dalam angiogenesis yaitu sekresi protease, migrasi dan

proliferasi. VEGF mampu memicu ketiga proses tersebut dan bekerja secara

spesifik pada sel endotel (VEGFR secara eksklusif terekspresi pada sel endotel).

VEGF juga bertindak sebagai faktor survival sel endotel dengan menghambat

apoptosis. (Rosen, 2002; Plank dan Sleeman, 2003). Fungsi VEGF pada sel

endotel yaitu meningkatkan permeabilitas vaskular 50.000 kali lebih poten dari

histamin. VEGF mengaktivasi sel endotel dengan efek perubahan morfologi sel

endotel, perubahan cytoskeleton, dan menstimulasi migrasi dan pertumbuhan sel

endotel. VEGF bersifat mitogen terhadap sel endotel yang menyebabkan

proliferasi sel. VEGF juga menginduksi berbagai enzim dan protein yang penting

untuk proses degradasi membran dasar, yang berguna bagi sel endotel untuk

migrasi dan invasi yang merupakan tahap penting pada angiogenesis (Hicklin dan

Ellis, 2005).

1). Permeabilitas

VEGF sebenarnya ditemukan karena kemampuannya membuat vena dan

vena kecil hiperpermeabel terhadap molekul makro dalam sirkulasi, sehingga

pertama kali disebut sebagai vascular permeability factor (VPF). Faktanya VEGF

salah satu penginduksi permeabilitas vaskular yang paling poten, 50.000 kali lebih

poten dari histamin. Kemampuannya untuk meningkatkan permeabilitas


commit to user

26

mikrovaskular merupakan salah satu peran yang paling penting untuk VEGF,

terutama dengan mempertimbangkan hipermeabilitas pembuluh tumor yang

diperkirakan berperan besar untuk ekspresi VEGF pada sel-sel tumor (Hicklin dan

Ellis, 2005)

Mekanisme pasti bagaimana VEGF meningkatkan permeabilitas

mikrovaskular belum sepenuhnya jelas. Studi terakhir menyarankan bahwa VEGF

menginduksi permeabilitas mungkin dimediasi via jalur calcium dependent yang

melibatkan produksi oksida nitrat dan aktivasi jalur Akt dan peningkatan cGMP,

dengan aktivasi jalur Erk1/2 dengan cara stimulasi prostaglandin PGI2 (Hicklin

dan Ellis, 2005).

2). Aktivasi Sel Endotel

VEGF menghasilkan berbagai efek yang berbeda pada sel-sel endotel dan

endotel vaskular. Efek-efek tersebut termasuk perubahan dalam morfologi sel

endotel, perubahan cytoskeleton, dan stimulasi pertumbuhan dan migrasi sel

endotel. VEGF menyebabkan peningkatan ekspresi berbagai gen-gen sel endotel

yang berbeda, termasuk faktor jaringan prokoagulan; protein jalur fibrinolitik,

termasuk urokinase, aktivator plasminogen tipe jaringan, inhibitor aktivator

plasminogen tipe 1, dan urokinase inhibitor; matrix metalloprotease; GLUT-1

transporter glukosa; sintase oksida nitrat; integrin; dan berbagai mitogen (Hicklin

dan Ellis, 2005).

3). Survival

VEGF pertama kali tampak bekerja sebagai faktor survival pada sel-sel

endotel retina, dan sekarang telah menunjukkan kerjanya dalam menyokong


commit to user

27

survival beberapa macam sel-sel endotel baik in vitro dan in vivo. In vitro, telah

menunjukkan bahwa VEGF mengaktivasi jalur PI3K-Akt yang juga meningkatkan

regulasi protein antiapoptotik seperti bcl-2 dan A1; hal ini akan menghambat

aktivasi caspase, dan meningkatkan regulasi anggota famili penghambat apoptosis

termasuk survivin dan XIAP. VEGF juga mengaktivasi focal adhesion kinase

(FAK) dan protein yang berhubungan yang telah menunjukkan kerjanya

mempertahankan sinyal survival sel-sel endotel (Hicklin dan Ellis, 2005).

In vivo, injeksi VEGF eksogen dapat mempertahankan pembuluh retina yang

belum matang dari kerusakan, dan ketergantungan terhadap VEGF telah didapati

pada sel-sel endotel pembuluh tumor yang baru terbentuk, tetapi tidak didapati

pada pembuluh tumor yang telah stabil (Hicklin dan Ellis, 2005).

4). Proliferasi

VEGF adalah suatu mitogen bagi sel-sel endotel. Proliferasi sel endotel ini

tampaknya melibatkan aktivasi Erk1/2 kinase yang dimediasi VEGFR-2. Aktivitas

mitogenik VEGF mungkin juga melibatkan jalur protein kinase C, yang sebagian

diregulasi oleh oksida nitrat. Walau peran mitogen VEGF penting bagi sel

endotel, penting dicatat bahwa faktor angiogenik lain peran mitogennya bagi sel

endotel lebih baik. Akan tetapi faktor angiogenik lain aktivitas pluripotennya

kurang dibandingkan VEGF untuk proses-proses lainnya dalam angiogenesis

(Hicklin dan Ellis, 2005).

5). Invasi dan Migrasi

Degradasi membran dasar dibutuhkan untuk migrasi dan invasi sel endotel

dan merupakan langkah awal yang penting dalam memulai angiogenesis. VEGF


commit to user

28

menginduksi berbagai macam enzim dan protein yang penting untuk proses

degradasi, termasuk matrix degrading metalloproteinases, metalloproteinase

interstitial collagenase, dan serin protease seperti urokinase-type plasminogen

activator (uPA) dan tissue-type plasminogen activator (TTPA). Aktivasi bahan-

bahan tersebut mengarah ke lingkungan yang prodegradasi yang memfasilitasi

migrasi dan pertunasan sel endotel (Hicklin dan Ellis, 2005).

Mekanisme intraselular dimana VEGF menyebabkan peningkatan migrasi sel

endotel belum sepenuhnya dimengerti, tetapi tampaknya melibatkan sinyal yang

berhubungan dengan FAK yang menyebabkan pergantian adhesi fokal dan

organisasi filamen actin serta reorganisasi actin yang diinduksi MAPK p38.

Sebagai tambahan, telah diusulkan bahwa oksida nitrat juga berperan penting

dalam migrasi sel endotel yang diinduksi VEGF. Oksida nitrat telah

diimplikasikan dalam proses podokinesis sel endotel dan aktivasi sintase oksida

nitrat endotel yang tergantung pada Akt yang dibutuhkan pada proses migrasi sel

yang diinduksi VEGF (Hicklin dan Ellis, 2005).

f. Regulasi VEGF

Berbagai mekanisme dapat meregulasi ekspresi VEGF, yang paling penting

adalah hipoksia. Studi menunjukkan hypoxia inducible factor-1(HIF-1) adalah

mediator utama terhadap respon hipoksia tersebut. Berbagai studi menunjukkan

bahwa berbagai faktor pertumbuhan dan sitokin dapat meregulasi ekspresi faktor

angiogenik pada sel-sel tumor hingga menginduksi angiogenesis secara tidak

langsung, seperti EGFR dan HER2, platelet-derived growth factor (PDGFs) dan

COX-2. Beberapa onkogen berperan dalam regulasi VEGF, seperti c-src, BCR-


commit to user

29

ABL, dan ras. Gen supresor tumor p53 berperan penting dalam regulasi VEGF.

Perubahan genetik yang terjadi pada p53 akan meningkatkan ekspresi VEGF

(Wakisaka, 2004; Hicklin dan Ellis, 2005).


commit to user

30

B. Kerangka Teori

Keterangan :

Memacu

EPITEL NASOFARING

FASE LATEN

FASE LITIK

KARSINOMA NASOFARING

UNDIFFERENTIATED (STADIUM III)

APC

IL 17

VEGF

METASTASE (STADIUM IV)

EBV

ANGIOGENESIS

STAT 3, IL 23

SEL Th 0

SEL Th 17

LIMFOSIT B

TUMOR TUMBUH

Act-1

FIBROBLAST/ IL 17 R

IL 6

NF K β


commit to user

31

Keterangan Kerangka Teori

Infeksi virus EBV pada limfosit B dimungkinkan karena adanya ikatan

antara reseptor membran glikoprotein Gp350/220 pada virus dengan CD21 pada

limfosit B sebagai targetnya. Setelah mengkikat reseptor CD21 pada limfosit B,

EBV dalam waktu 1-2 jam akan masuk pada sitoplasma sel pejamu kemudian

terjadi fusi TR (terminal repeat) yang berakibat episom berbentuk sirkuler,

partikel-partikel EBV tersebut selanjutnya akan terurai dan genom-genom EBV

akan masuk kedalam nukleus yang merupakan bentuk EBV infeksi laten, ditandai

dengan proses aktifasi sel dan proliferasi sel tersebut sebagai pengabadian EBV

pada limfosit B (limfosit B immortal). Sebagaian besar genom virus dalam cell

line yang ditransformasikan oleh EBV berada dalam bentuk episom. Di dalam sel

pejamu terjadi 2 fase proses infeksi yaitu infeksi litik dan laten. Infeksi litik

ditandai dengan replikasi virus secara lengkap yang dapat menginfeksi sel dan

menular ke orang lain. Sedangkan fase laten ditandai adanya ekspresi gen tertentu

yang merupakan bagian dari genom dan dapat menghindar dari respon imun

pejamu.

Langkah awal infeksi litik ditandai dengan aktivasi protein ZEBRA yang

disandi oleh BZLF1 yang terdapat di sel epitel dan limfosit B. Pada saat ini

produk beberapa produk yang berbeda-beda dari gen yang mempunyai korelasi

dengan tahapan replikasi litik dapat diidentifikasi dan dikategorikan menjadi early

membrane antigen (EMA), early intra-celuler antigen (EA), viral capsid antigen

(VCA), dan laten membrane antigen (LMA). Pada infeksi laten terjadi ekspresi

dari beberapa protein yaitu EBNA1,2,3a,3c dan EBNA-LP, LMP dam Ebstein


commit to user

32

Barr Encoded mRNA(EBER).

LMP1 dapat menginduksi cyclin D2 dan menghambat efek tumour growth

factor (TGF)-1 pada sel B, mengakibatkan proliferasi sel yang tidak terkontrol.

LMP1 menginduksi sintesis DNA pada proses proliferasi sel. LMP1 mengaktifasi

nuclear factor-appa B lymphocyte (NF-B) dan jalur janus kinases (JAK) oleh

aktifasi daerah terminal karbon 1 dan 2 yang menyebabkan proliferasi sel tidak

terkontrol. LMP1 menginduksi ekspresi proto-onkogen seluler B–cell leukemia–2

(bcl-2) yang akan melindungi sel dari proses apoptosis. Selain itu LMP1

menghambat proses diferensiasi sel juga melalui jaras bcl-2. LMP1 dapat

menginduksi aktivasi gen yang mengekspresikan protein A-20 yang dapat

menginaktivasi fungsi p53 sehingga menghambat proses apoptosis sel. Dari

beberapa hal di atas diketahui bahwa ekspresi LMP 1 berperan pada proses

imortalisasi dan merupakan salah satu tahap dalam proses karsinogenesis

KNF.

Karsinoma nasofaring akan mengekspresikan beberapa protein antigen,

seperti EBNA1-6 dan LMP1,2. Protein antigen LMP1 akan mempunyai efek

imunologik, dimana akan dikenali oleh APC yang mempresentasikan sel Th

CD4+. Dengan aktifnya CD4

+ akan mengeluarkan beberapa sitokin-sitokin

diantaranya Th 17 yang akan membentuk sitokin IL 17.

Pada sel stromal dan fibroblas, IL-17 menginduksi cakupan luas dari

mediator angiogenik, termasuk vascular endothelial growth factor (VEGF), yang

diketahui memicu inflamasi dan angiogenesis tumor. IL-17 dapat meningkatkan

produksi VEGF melalui fibroblas dan oleh karenanya dapat memicu pembentukan


commit to user

33

pembuluh darah baru yang diinduksi oleh fibroblas dalam kondisi inflamasi dan

pada tumor. Siklus IL-17-VEGF yang memodulasi angiogenesis melibatkan faktor

angiogenik lain, yaitu TGF-β. Banyak sel kanker yang mengekspresikan TGF-β

pada kadar yang tinggi, yang tampaknya meningkatkan pertumbuhan kanker dan

metastasis dengan menstimulasi angiogenesis. IL-17 menginduksi VEGF, yang

menyebabkan induksi TGF-β dan oleh karena itu VEGF dapat memperantarai

angiogenesis. TGF-β meningkatkan penerimaan VEGF oleh sel endotel dengan

cara meningkatkan ekspresi reseptor VEGF. IL-17 juga menginduksi IL-6 dan

PGE2 dan meningkatkan ekspresi ICAM-1 dalam fibroblas. Keseluruhan molekul

tersebut diketahui memiliki peran utama dalam angiogenesis dan invasi tumor.

Angiogenesis akan memacu pertumbuhan tumor (Stadium III) dan metastase

(Stadium IV).

C. Kerangka Konsep

KNF WHO

TIPE 3

FASE

LITIK

ANALISIS

FASE LITIK

VEGF

FASE

LITIK

VEGF

FASE

LITIK

KNF STADIUM

III

FASE LITIK

KNF STADIUM

IV

FASE LITIK


commit to user

34

D. Hipotesis

Terdapat perbedaan ekspresi Vascular Endothelial Growth Factor pada

karsinoma nasofaring WHO tipe 3 stadium III dan IV, dimana ekspresi Vascular

Endothelial Growth Factor lebih tinggi pada stadium IV.

E. Penelitian Yang Relevan

Peneliti

Tahun

Judul Variabel Hasil

Khrisna (2006)

Agulnik (2005)

Expression of

VEGF as prognostic

in primary

nasopharyngeal

cancer and its

relation to EBV

status

State-of-the-art

management Of

Nasopharyngeal

Carcinoma :

Current and Future

Directions

ekspresi VEGF

status EBV

rekurensi pada

KNF

Ekspresi VEGF

nasofaring normal

tumor jinak

nasofaring

KNF

pola ekspresi

VEGF sebagai

marker tumor

untuk diagnosa

dini metastase

pada KNF dan

adanya EBV

berkaitan dengan

peningkatan

regulasi VEGF.

Ekspresi VEGF

meningkat pada

KNF stadium

lanjut dengan

perbandingan

statistik yang

signifikan terhadap

KNF stadium dini.


commit to user

35

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Tempat dan Waktu Penelitian

Tempat :

1. Poliklinik THT-KL RSUD Dr. Moewardi Surakarta untuk melakukan biopsi

nasofaring.

2. Laboratorium Patologi Anatomi FK-UNS/RSUD Dr. Moewardi untuk

melakukan pewarnaan hematoksilin eosin pada preparat jaringan biopsi

nasofaring dan pembacaan serta memotong sedian parafin blok jaringan.

3. Laboratorium Biomedik FK-UNS untuk pewarnaan imunohistokimia dan

pembacaan VEGF.

Waktu :

Waktu penelitian dimulai bulan april sampai dengan bulan september

tahun 2014.

B. Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian ini adalah observasi analitik dengan jenis penelitian

kuantitatif non eksperimental dan pendekatan cross-sectional. Observasional

dalam penelitian ini untuk mengetahui perbedaan ekspresi Vascular Endothelial

Growth Factor dengan stadium III dan stadium IV pada karsinoma nasofaring

WHO Tipe 3 .


commit to user

36

C. Populasi

Populasi dalam penelitian adalah semua pasien yang datang berobat ke

Poliklinik THT-KL RSUD Dr. Moewardi dengan hasil pemeriksaan biopsi

nasofaring menunjukkan karsinoma nasofaring WHO tipe 3.

D. Sampel

Sampel penelitian adalah penderita karsinoma nasofaring yang memenuhi

kriteria penelitian.

Kriteria inklusi (penerimaan) :

1. Pasien baru dengan hasil histopatologi biopsi jaringan nasofaring adalah KNF

WHO tipe 3.

2. KNF stadium III dan IV

3. Bersedia menjadi subyek penelitian dengan menandatangani formulir

persetujuan setelah mendapat penjelasan (informed consent).

Kriteria Eksklusi (penolakan) :

1. Pernah mendapat pengobatan radioterapi dan atau kemoterapi sebelumnya.

2. Pernah mendapatkan imunoterapi sebelumnya.

E. Besar Sampel

Sampel penelitian adalah pasien karsinoma nasofaring yang memnuhi

kriteria penelitian. Perkiraan besar sampel dengan menggunakan rumus besar

sampel untuk perbandingan means untuk dua sampel sebagai berikut : (Sampsize,

2013)

Tes Ho: m1 = m2, dimana m1 adalah mean pada populasi 1 dan m2

adalah mean pada populasi 2.


commit to user

37

Perkiraan sampel :

Alpha : 5

Power : 80

m1 : 35

m2 : 65

SD1 : 32,4

SD2 : 29,6

n1/n2 : 1

perkiraan besar sampel adalah n1/n2 = 12 (pergrup)

keterangan :

m1 : mean pada populasi 1

m2 : mean pada populasi 2

SD1 : standar deviasi 1

SD2 : standar deviasi 2

Dari perhitungan sampel diatas, diperlukan 24 sampel pasien karsinoma

nasofaring WHO tipe 3.

F. Cara Pengambilan Sampel

Pengambilan sampel dilakukan dengan tehnik consecutive sampling (Non

probability sampling) sampai besar sampel terpenuhi.

G. Variabel Penelitian

1. Variabel bebas (independent variabel) :

Karsinoma Nasofaring WHO tipe 3 stadium III.

Karsinoma Nasofaring WHO tipe 3 stadium IV.


commit to user

38

2. Variabel tergantung (dependent variabel) :

Ekspresi Vascular Endothelial Growth Factor

H. Definisi Operasional

1. Karsinoma Nasofaring stadium III, dan stadium IV.

Definisi : Tumor ganas epitel yang primernya terletak di nasofaring.

Ukuran tumor :

T1 Tumor terlokalisir di nasofaring

T2 Tumor menyebar ke jaringan lunak orofaring dan fossa nasalis

*T2a tanpa ekstensi parafaringeal

*T2b dengan ekstensi parafaringeal

T3 Tumor menginvasi struktur tulang dan sinus paranasal

T4 Tumor dengan ekstensi ranial nial dan keterlibatan syaraf ranial, fossa

intratemporal, hipofaring dan atau celah maseter.

Limfonodi regional (N):

NX Limfonodi regional tidak dapat dinilai

N0 Tidak ada limfonodi regiona metastasis

N1 Unilateral metastasis pada limfonodi, 6 cm atau lebih besar, diatas fossa

supraclavicula

N2 Bilateral metastasis pada limfonodi, 6 cm atau lebih besar, diatas fossa

supraclavicula

N3 Metastase di limfonodi

*N3a Lebih besar dari 6 cm

*N3b menyebar ke fossa supraclavicula


commit to user

39

Metastasis (M):

Mx Metastase tidak dapat dinilai

M0 Tidak ada metastase

M1 Terdapat metastase jauh

KNF stadium III yaitu :

T1 / N2 / M0. T2a,T2b / N2 / M0

T3 / N0,N1,N2 / M0

KNF stadium IV yaitu :

T4 / N0,N1,N2 / M0

Tiap T / N3 / M0

Tiap T / Tiap N / M1

Skala pengukuran ordinal

2. Vascular Endothelial Growth Factor

Definisi : Ekspresi Vascular Endothelial Growth Factor pada KNF WHO tipe 3

adalah ekspresi protein pada matriks seluler glikoprotein yang berfungsi untuk

mengikat komponen protein matriks ekstraseluler yang berfungsi meningkatkan

angiogenesis. Ditunjukkan dengan adanya warna kecoklatan (coklat tua) sampai

dengan kuning keemasan akibat dari reaksi enzimatis antara peroksidase dan DAB

(Substract Enzim Peroksidase) yang mengikuti reaksi imunologis antara antigen

dan monoklonal antibodi antihuman VEGF..

Alat ukur : Imunohistokimia

Cara ukur : Imunoreaktivitas antibodi monoklonal mouse anti human

VEGF.


commit to user

40

Hasil ukur : Nilai positif : warna kecoklatan pada membran sel target. Hasil

yang diperoleh dinyatakan dalam skor histologis. Variabel skala numerik.

I. Alat Penelitian

Alat penelitian yang dipakai pada penelitian ini yaitu :

1. Alat pemeriksaan THT yaitu : lampu kepala, spekulum hidung, spatula lidah,

pinset bayonet, kapas, lidokain efedrin 2 %.

2. Alat dan bahan melakukan biopsi nasofaring : tang biopsi , spekulum hidung,

pinset bayonet, kapas, kasa, alat nasoendoskopi, xylocain spray 10%, PBS

formalin, botol untuk menyimpan jaringan biopsi.

3. Alat untuk pengecatan imunohistokimia : Mikrotom, Poly L-Lysine glass slide

(SIGMA), termometer, mounting media, microwave oven, inkubator, pipet

mikro, deck glass, stop watch, humidified chamber, ruangan dalam kondisi

kelembaban tinggi.

4. Mikroskop OLYMPUS seri B X 41.

J. Cara Kerja

Penderita dengan kecurigaan KNF dilakukan biopsi nasofaring dengan

bantuan nasoendoskopi. Jaringan yang diperoleh kemudian dimasukkan ke dalam

botol yang berisi PBS formalin. Botol yang berisi jaringan dikirim ke

Laboratorium Patologi Anatomi RSUD Dr. Moewardi Surakarta untuk dilakukan

pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan hematosillin eosin oleh dokter

spesialis Patologi Anatomi.

Preparat dengan hasil bacaan histopatologi KNF WHO tipe 3

(Undifferentiated) dilakukan pemotongan pada blok parafin setebal 4 mikron.


commit to user

41

Hasil masing-masing kelompok blok parafin dipotong menjadi slide dan

digunakan untuk pemeriksaan VEGF. Slide dilakukan pengecatan

imunohistokimia sebagai berikut :

1. Pemotongan blok parafin dengan tebal 4-5 mikron. Diletakkan pada slide

poly-L- lysine selanjutnya diinkubasi pada suhu 37 0

C selama 1 malam (agar

lebih melekat pada slide).

2. Deparafinisasi :

a. Direndam dalam xylol I selama 5 menit

b. Direndam dalam xylol II selama 5 menit

c. Direndam dalam xylol III selama 5 menit

d. Direndam dalam xylol IV selama 5 menit

e. Direndam dalam alkohol absolut selama 5 menit

f. Direndam dalam alkohol 95% selama 5 menit

g. Direndam dalam alkohol 70% selama 5 menit

h. Dicuci dengan aquabides selama 5 menit

3. Retrival antigen dilakukan pada microwave oven dengan buffer sitrat pH 6,4

pada suhu sedang selama 2 menit kemudian dilanjutkan pada suhu rendah

selama 1 menit.

4. Cuci dengan PBS selama 2 x 5 menit.

5. Tahap quenching endogenous peroksidase yaitu dengan memasukkan slide-

slide tersebut ke dalam methanol H2O2 0,3% selama 30 menit.

6. Cuci kembali dengan aquades/PBS selama 2 x 5 menit.

7. Langkah-langkah selanjutnya dilakukan dengan humidified chamber :


commit to user

42

a. Diberikan blocking reagent, dibiarkan selama 30 menit dan dicuci dengan

aquadest/PBS 2 x 5 menit

b. Ditambahkan antibody primer yang telah dilarutkan sebelumnya dalam

antibody diluents (1:50), ditunggu selama 60 menit atau disimpan terlebih

dahulu dalam kulkas pada suhu 400C selama 18 jam dan dicuci dengan

aquadest/PBS 2 x 5 menit.

c. Ditambahkan antibody sekunder berlabel biotin, ditunggu selama 30 menit

pada suhu 300

C lalu dicuci dengan aquadest/PBS 2 x 5 menit.

d. Ditambahkan subtract DAB (diamino benzidine) ditunggu selama 5 menit

lalu dicuci dengan aquadest/PBS 2 x 5 menit.

e. Dilakukan pewarnaan dengan counterstain dengan hematocillin mayer

selama 30 detik kemudian dicuci dengan air mengalir selama 2-5 menit.

f. Ditempelkan deck glass pada mounting media.

8. Masing-masing sampel diamati dengan mikroskop cahaya dan dievaluasi

pada 9 lapang pandang dengan sebaran yang merata kemudian dibuat

reratanya.

Tingkat ekspresi Vascular Endothelial Growth Factor yang digunakan

adalah mouse–anti VEGF dengan pengenceran 1:100. Sistem deteksi enzimatis

ABC ( Avidin Biotin Complex ) menggunakan enzim peroksidase dan DAB (

Diamino Benzidin ) sebagai substan enzim. Nilai positif ditunjukkan dengan

warna coklat keemasan hingga tua.


commit to user

43

Penilaian makna tingkat ekpresi Vascular Endothelial Growth Factor

secara kuantitatif dinyatakan dalam Intensitas ( I ) dan Persentase ( P ) dan

dinyatakan sebagai Skor Histologi.

Skor Histologi dihitung dengan rumus sebagai berikut :

(Tan, et al., 2001)

Keterangan :

SH : Skor Histologi PS : Persentase Positif Sedang

PK : Persentase Positif Kuat IN : Intensitas Negatif

IK : Intensitas Positif Kuat IS : Intensitas Positif Sedang

IL : Intensitas Positif Lemah PN : Persentase Negatif

Tabel 3.1 Nilai P ( persentase jumlah sel)

Kisaran Grade

0 - 25% 1

26 - 50% 2

51 – 70 % 3

76 – 100% 4

SH = (IKxPK) + (ISxPS) + (ILxPL) + (INxPN)


commit to user

44

Tabel 3.2 Penilaian intensitas warna

Intensitas Grade

Reaksi warna IHC pada

Membran Sel

Kuat 3 Coklat tua

Sedang 2 Coklat muda

Lemah 1 Kuning keemasan

Negatif 0 Biru-ungu

(Budiani, et al., 2006)

Interval nilai skor histologi Makna kualitatif

0,00 – 3,75 : Negatif

3,76 – 7,50 : Positif lemah

7,51 – 11,25 : Positif sedang

11,26 – 15,00 : Positif kuat

Penilaian intensitas dan persentase dilaksanakan secara manual dengan

mikroskop. Nilai skor histologi yang diperoleh berasal dari sembilan lapang

pandang untuk masing-masing slide dan diambil nilai reratanya.

K. Teknik Analisa Data

Data ekspresi Vascular Endothelial Growth Factor akan diuji distribusinya

dengan uji Shapiro Wilk, jika hasilnya terdistribusi normal maka dilanjutkan

dengan uji-t. Jika hasilnya terdistribusi tidak normal, maka digunakan uji Mann-

Whitney.


commit to user

45

L. Alur Penelitian

Populasi

Sampel penelitian

Kriteria Inklusi

Pemeriksaan Histopatologi

Kriteria Eksklusi

Stadium III Stadium IV

Pemeriksaan Histopatologi

WHO Tipe 3 WHO Tipe 3

Pemeriksaan

VEGF

Pemeriksaan

VEGF


commit to user

46

BAB IV

HASIL PENELITIAN

A. Deskripsi Karakteristik Sampel

Karakteristik sampel yang diteliti meliputi umur dan jenis kelamin.

Deskripsi kedua karakteristik tersebut pada masing-masing kelompok sampel

dapat dilihat pada tabel 4.1.

Tabel 4.1 Deskripsi Karakteristik Sampel

Karakteristik KNF WHO Tipe 3 p

Stadium III

(n = 12)

Stadium IV

(n = 12)

Umur 1

31 – 40 tahun

41 – 50 tahun

51 – 60 tahun

> 60 tahun

2 (16,7%)

3 (25,0%)

3 (25,0%)

4 (33,3%)

1 (8,3%)

3 (25,0%)

5 (41,7%)

3 (25,0%)

0,904

Jenis Kelamin 2

Laki-laki

Perempuan

10 (83,3%)

2 (16,7%)

8 (66,7%)

4 (33,3%)

0,346

Keterangan: 1 Uji beda secara statistik dilakukan dengan mann-whitney test

2 Uji beda secara statistik dilakukan dengan chi square test.

Pada tabel 4.1 dapat dilihat bahwa distribusi umur relatif merata pada

tiap-tiap kategori dan juga relatif sama antara kedua kelompok sampel. Pada

kelompok sampel yang dikategorikan mengalami stadium III KNF WHO Tipe

3, dari 12 pasien terdapat 2 orang (16,7%) yang berumur 31 – 40 tahun, 3


commit to user

47

orang (25,0%) yang berumur 41 – 50 tahun, 3 orang (25,0%) yang berumur 51

– 60 tahun, dan 4 orang (33,3%) yang berumur lebih dari 60 tahun. Pada

kelompok sampel yang dikategorikan mengalami stadium IV KNF WHO Tipe

3, dari 12 pasien terdapat 1 orang (8,3%) yang berumur 31 – 40 tahun, 3 orang

(25,0%) yang berumur 41 – 50 tahun, 5 orang (41,7%) yang berumur 51 – 60

tahun, dan 3 orang (25,0%) yang berumur lebih dari 60 tahun. Uji beda

distribusi umur antara kedua kelompok sampel secara statistik dinyatakan

tidak signifikan (p = 0,904 > 0,05). Dengan demikian dapat disimpulkan

bahwa terdapat homogenitas umur antara kedua kelompok sampel sehingga

efek perancu dari karakteristik umur terhadap VEGF dalam penelitian ini

(kalaupun ada) dapat dinyatakan terkontrol. Distribusi umur dan

perbandingannya antara kedua kelompok sampel juga dapat dilihat pada

gambar 4.1.

16.7

8.3

25.0 25.025.0

41.7

33.3

25.0

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

III IV

Pro

sen

tase

(%)

Stadium KNF WHO Tipe 3

31 - 40 th

41 - 50 th

51 - 60 th

> 60 th

Gambar 4.1 Diagram Distribusi Umur


commit to user

48

Pada tabel 4.1 juga dapat dilihat bahwa distribusi jenis kelamin tidak

seimbang antara laki-laki dan perempuan namun relatif sama antara kedua

kelompok sampel. Sampel sebagian besar adalah pasien laki-laki. Pada

kelompok sampel yang dikategorikan mengalami stadium III KNF WHO Tipe

3, dari 12 pasien terdapat 10 orang (83,3%) laki-laki dan 2 orang (16,7%)

perempuan. Pada kelompok sampel yang dikategorikan mengalami stadium IV

KNF WHO Tipe 3, dari 12 pasien terdapat 8 orang (66,7%) laki-laki dan 4

orang (33,3%) perempuan. Uji beda distribusi jenis kelamin antara kedua

kelompok sampel secara statistik dinyatakan tidak signifikan (p = 0,346 >

0,05). Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa terdapat homogenitas jenis

kelamin antara kedua kelompok sampel sehingga efek perancu dari

karakteristik jenis kelamin terhadap VEGF dalam penelitian ini (kalaupun ada)

dapat dinyatakan terkontrol. Distribusi jenis kelamin dan perbandingannya

antara kedua kelompok sampel juga dapat dilihat pada gambar 4.2.

83.3

66.7

16.7

33.3

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

III IV

Pro

sen

tase

(%)


Laki-laki

Perempuan

Gambar 4.2 Diagram Distribusi Jenis Kelamin


commit to user

49

B. Deskripsi VEGF

Deskripsi VEGF dapat dilakukan dalam bentuk skor numerik maupun

kategori. Deskripsi VEGF pada masing-masing kelompok sampel dapat dilihat

pada tabel 4.2 dan 4.3.

Tabel 4.2 Deskripsi Skor VEGF pada Pasien KNF WHO Tipe 3 Stadium III

dengan Stadium IV

VEGF KNF WHO Tipe 3

Stadium III

(n = 12)

Stadium IV

(n = 12)

Mean SD 7,82 0,90 9,26 1,40

Median (Min – Max) 7,6 (7 – 10,2) 8,84 (7,78 – 12)

Pada tabel 4.2 dapat dilihat deskripsi skor numerik VEGF dengan nilai

rata-rata dan simpangan baku (mean SD) serta nilai tengah dan rentang nilai

terendah hingga tertinggi (median (min – max)). Hasil pengukuran VEGF

pada pasien KNF WHO Tipe 3 stadium III menunjukkan bahwa 12 pasien

memiliki rata-rata skor sebesar 7,82 dengan simpangan baku 0,90; nilai tengah

sebesar 7,6 dengan skor terendah 7 dan skor tertinggi 10,2. Hasil pengukuran

VEGF pada pasien KNF WHO Tipe 3 stadium IV menunjukkan bahwa 12

pasien memiliki rata-rata skor sebesar 9,26 dengan simpangan baku 1,40; nilai

tengah sebesar 8,84 dengan skor terendah 7,78 dan skor tertinggi 12.


commit to user

50

Tabel 4.3 Deskripsi Kategori VEGF pada Pasien KNF WHO Tipe 3 Stadium

III dengan Stadium IV

VEGF KNF WHO Tipe 3

Stadium III

(n = 12)

Stadium IV

(n = 12)

Positif Lemah

Positif Sedang

Positif Kuat

5 (41,7%)

7 (58,3%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

11 (91,7%)

1 (8,3%)

Pada tabel 4.3 dapat dilihat deskripsi VEGF secara kategorik dalam

bentuk distribusi frekuensi. Dari 12 pasien KNF WHO Tipe 3 stadium III, ada

5 orang (41,7%) dengan VEGF positif lemah dan ada 7 orang (58,3%) dengan

VEGF positif sedang. Dari 12 pasien KNF WHO Tipe 3 stadium IV, ada 11

orang (91,7%) dengan VEGF positif sedang dan ada 1 orang (8,3%) dengan

VEGF positif kuat. Secara deskriptif baik dinyatakan dalam bentuk skor

numerik maupun kategori, terlihat bahwa VEGF pada pasien KNF WHO Tipe

3 stadium IV lebih kuat dibandingkan VEGF pasien KNF WHO Tipe 3

stadium III. Distribusi kategori VEGF dapat dilihat pada gambar 4.3.


commit to user

51

41.7

0.0

58.3

91.7

0.0

8.3

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

III IV

Pro

sen

tase

(%)


Positif Lemah

Positif Sedang

Positif Kuat

Gambar 4.3 Diagram Distribusi Kategori VEGF pada Pasien KNF WHO Tipe

3 Stadium III dan Stadium IV

C. Uji Beda VEGF antara Pasien KNF WHO Tipe 3 Stadium III dengan

Stadium IV

Prosedur analisis utama dalam penelitian ini adalah perbandingan

(komparasi) VEGF antara dua kelompok sampel pasien KNF WHO Tipe 3

dengan stadium yang berbeda. Hipotesis yang diajukan adalah bahwa pasien

dengan stadium IV memiliki VEGF yang lebih kuat dibandingkan pasien

dengan stadium III. Penentuan teknik komparasi dilakukan berdasarkan hasil

uji normalitas yang dilakukan dengan teknik shapiro-wilk dengan

pertimbangan ukuran sampel yang relatif kecil. Hasil perhitungan uji

normalitas dapat dilihat pada tabel 4.4 sedangkan komparasi skor numerik

VEGF dapat dilihat pada tabel 4.5.


commit to user

52

Tabel 4.4 Hasil Uji Normalitas Skor VEGF

VEGF pada Pasien KNF

WHO Tipe 3

Shapiro-Wilk

p Keterangan

Stadium III 0,012 Tidak Normal

Stadium IV 0,179 Normal

Berdasarkan tabel 4.4 diketahui bahwa data skor VEGF pada pasien

KNF WHO Tipe 3 stadium III dinyatakan tidak berdistribusi normal (p =

0,012 < 0,05) sedangkan data skor VEGF pada pasien KNF WHO Tipe 3

stadium IV dinyatakan berdistribusi normal (p = 0,179 > 0,05). Oleh karena

data salah satu kelompok tidak berdistribusi normal maka metode parametrik

(independent samples t test) tidak tepat digunakan. Analisis dilakukan dengan

dengan metode non parametrik (mann-whitney test).

Tabel 4.5 Hasil Uji Komparasi Skor Numerik VEGF

VEGF pada Pasien

KNF WHO Tipe 3

Parameter Mann-Whitney

Mean Median p

Stadium III 7,82 7,6 0,003

Stadium IV 9,26 8,84

Pada tabel 4.5 dapat dilihat bahwa secara deskriptif (dalam bentuk skor

numerik baik berdasarkan nilai rata-rata / mean atau nilai tengah / median),

terdapat perbedaan skor VEGF antara kedua kelompok pasien, di mana skor

VEGF pada pasien stadium IV lebih tinggi dibandingkan pada pasien stadium

III. Hasil pengujian dengan mann-whitney test menunjukkan bahwa perbedaan


commit to user

53

tersebut secara statistik dinyatakan signifikan (p = 0,003 < 0,05). Dengan

demikian dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan VEGF antara kedua

kelompok pasien KNF WHO Tipe 3 yang berbeda stadium tersebut. VEGF

pada pasien KNF WHO Tipe 3 stadium IV lebih kuat dibandingkan VEGF

pada pasien KNF WHO Tipe 3 stadium III.


commit to user

54

BAB V

PEMBAHASAN

Penelitian ini dilakukan pada 24 pasien Karsinoma Nasofaring yang

memenuhi kriteria inklusi dan eklusi dipoliklinik THT-KL RSUD Dr. Moewardi

Surakarta. Penelitian ini menunjukkan terdapat homogenitas umur pada stadium

III dan IV. Hal ini dibuktikan dengan Uji beda distribusi umur antara kedua

kelompok sampel secara statistik dinyatakan tidak signifikan (p = 0,904 > 0,05).

Sampel yang datang berumur diatas 30 tahun. Keganasan kebanyakan didapatkan

pada usia tua (lebih dar 40 tahun) dikarenakan sistim imunitas dan mekanisme

perbaikan DNA yang mengalami mutasi (DNA repair) sudah kurang berfungsi

dengan baik. Mekanisme perbaikan DNA dibutuhkan guna memperbaiki

rangkaian asam amino pada kode genetik DNA yang mengalami mutasi. Jika

mekanisme perbaikan DNA ini mengalami kegagalan dalam menjalankan

fungsinya maka mutasi gen DNA yang sudah terjadi akan menyebabkan

pertumbuhan sel tidak terkendali (Abbas, et al., 2007).

Pada penelitian ini didapatkan 24 pasien menunjukkan overekspresi VEGF,

dengan T1 sebanyak 1 sampel, T2 sebanyak 8 sampel, T3 sebanyak 11 sampel

dan T4 sebanyak 4 pasien. Hal ini sesuai dengan penelitian Soo (2005) di

Singapura yang mendapatkan dari 42 pasien KNF yang diperiksa secara

imunohistokimia dijumpai overekspresi VEGF pada seluruh sampel. Ini

disebabkan tumor membutuhkan angiogenesis untuk tumbuh diatas ukuran 1-2

mm3 (Rosen, 2002). Suatu tumor avaskular bergantung pada difusi pasif untuk

suplai oksigen dan makanan serta untuk pembuangan produk sisa. Hal ini


commit to user

55

membatasi ukuran tumor sampai sekitar 2 mm, yang disebut keadaan dorman.

Sel-sel tumor yang hipoksik akan memproduksi faktor-faktor pertumbuhan,

termasuk VEGF. Tumor juga memproduksi inhibitor endogen angiogenesis,

seperti TGF-β (Plank dan Sleeman, 2003).

Sampel pasien adalah pasien KNF WHO tipe 3. Menurut Adinolodewo

(2003) virus Epstein Barr dapat dijumpai pada KNF tipe 3 (Undifferentiated

Carcinoma) dan tipe 2 (non keratinizing squamous cell carcinoma). Penelitian

Khrisna (2006) di India untuk mengevaluasi korelasi antara ekspresi VEGF,

status EBV dan rekurensi pada KNF. Didapati overekspresi VEGF 67% dari 103

penderita KNF. Hasil penelitian mengarah kepada potensi pola ekspresi VEGF

sebagai marker tumor untuk diagnosa dini metastase pada KNF dan adanya EBV

berkaitan dengan peningkatan regulasi VEGF.

Pada penelitian ini terlihat bahwa VEGF pada pasien KNF WHO Tipe 3

stadium IV lebih meningkat dibandingkan VEGF pasien KNF WHO Tipe 3

stadium III. Hasil ini sesuai dengan penelitian-penelitian sebelumnya. Harahap

(2009) mendapatkan ekspresi VEGF positif pada stadium lanjut (stadium III dan

IV) sebesar 67,9 % dan stadium dini (stadium I dan II) sebesar 7,1 %.

Overekspresi VEGF seluruhnya dijumpai pada stadium lanjut yaitu pada stadium

IV sebesar 35,7 %. Pada stadium dini tidak dijumpai overekspresi. Agulnik (2005)

Ekspresi VEGF dibandingkan antara sampel jaringan yang diambil dari nasofaring

normal, tumor jinak nasofaring dan KNF, dengan nilai ekspresi VEGF 10%, 40%

dan 80%. Ekspresi VEGF meningkat pada KNF stadium lanjut dengan

perbandingan statistik yang signifikan terhadap KNF stadium dini.


commit to user

56

Penelitian ini membuktikan adanya peningkatan VEGF pada KNF.

Kemungkinan VEGF berperan dalam proses angiogenesis pada KNF. Chew et al.,

(2010) menduga VEGF berperan dalam patogenesa KNF.

Hasil pengujian dengan mann-whitney test menunjukkan bahwa perbedaan

tersebut secara statistik dinyatakan signifikan (p = 0,003 < 0,05). Dengan

demikian dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan VEGF antara kedua

kelompok pasien KNF WHO Tipe 3 yang berbeda stadium tersebut. VEGF pada

pasien KNF WHO Tipe 3 stadium IV lebih tinggi dibandingkan VEGF pada

pasien KNF WHO Tipe 3 stadium III. Hasil ini sesuai dengan penelitian Li et al.,

(2008) menyatakan bahwa overekspresi VEGF berkorelasi secara bermakna

dengan metastase jauh, stadium klinis, ukuran tumor (T) dan nodul (N), rekurensi

lokal serta prognosis yang jelek pada pasien KNF. Zhao dan Wang (2003)

melaporkan adanya hubungan yang bermakna antara ekspresi VEGF dan stadium

klinis, juga berhubungan dengan prognosis pasien.

Keterbatasan penelitian ini adalah penelitian tidak memasukkan stadium

dini (stadium I dan II), sehingga tidak bisa membandingkan stadium dini dan

stadium lanjut. Penelitian ini juga tidak meneliti hubungan LMP1 dengan VEGF

sehingga tidak bisa membuktikan peran EBV dalam meningkatkan ekspresi

VEGF.


commit to user

57

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

Terdapat perbedaan VEGF pada pasien KNF WHO Tipe 3 antara kelompok

stadium III dan kelompok stadium IV. VEGF pada pasien KNF WHO Tipe 3

stadium IV lebih tinggi dibandingkan VEGF pada pasien KNF WHO Tipe 3

stadium III.

B. SARAN

Penelitian ini merupakan penelitian pendahuluan sehingga diperlukan

penelitian lanjutan untuk meneliti hubungan VEGF dan Epstein Barr virus sebagai

biomarker.


commit to user

58

DAFTAR PUSTAKA

Abbas, AK., Litchman, AH., 2007, Immunity to Tumor in : Celluler and

Molecular Immunology, ed. 7th

, Philadelphia, WB Saunders, p : 397 – 439.

Adham. M., 2002 „Deteksi Dini Karsinoma Nasofaring, Disampaikan pada

Simposium Serba Serbi Penyakit THT, Jakarta.

Adinolodewo, Samsudin., 2003, Respon Klinik Pasca Radioterapi Pada KNF

WHO 3, Kumpulan Naskah Ilmiah Tahunan PERHATI Bali.

Agulnik M, Siu LL, 2005. „State-of-the-art management Of Nasopharyngeal

Carcinoma : Current and Future Directions‟ Brit J Cancer. 92, pp: 799-806

Ballanger, J.J., 2003, `Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Edisi 13, Binarupa

Aksara, Jakarta, hal 391-396.

Baratawidjaja KG. 2004; Imunologi dasar. Edisi VI. Jakarta:Balai Penerbit FKUI;

p.219-32

Bosman, F.T., 1996, `Aspek-aspek Fundamental Kanker, dalam Onkologi, Ed

VandeVelde, Bosman, Wegener, hal 3-35.

Brennan, B., 2005, `Nasopharyngeal Carcinoma`, Orphanet Encyclopedia,

http://www.orphaner/data/patho.

Brigati C, Noonan DM, Albini A, Benelli R., 2002. Tumors and inflammatory

infiltrates: friends or foes? Clin Exp Metastasis 19:247–258.

Chew MS., Gan S. Y., Khoo A.S., Tan E.I. 2010. Interleukins, laminin and

epstein - barr virus latent membrane protein 1 (EBV LMP1) Promote

metastatic phenotype in nasopharyngeal carcinoma. BMC Cancer 2010,

10:574. P. 1-10

Chou et al., 2008. Nasopharyngeal carcinoma-Review of the molecular

mechanisms of tumorigenesis. Head Neck. July ; 30(7): 946–963.

Gulley, M.L., 2000,‟Moleculer Diagnosis of Epstein-Barr Virus Related

Disease‟,Journal of Molecular Diagnosis, vol 3, No 1, p :1-10.


commit to user

http://www.orphaner/data/patho

59

Harahap M.P., 2009, Expresi Vascular Endhotelial Growth Factor pada

Karsinoma Nasofaring. Tesis. Program Pendidikan Doter Spesialis THT-KL

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Hariwiyanto B, 2009. Peran Protein EBNA1, EBNA2, LMP1 dan LMP2 Virus

Epstein-Barr sebagai Faktor Prognosis pada Pengobatan Karsinoma

Nasofaring, Disertasi Doktor. Program Doktor Ilmu Kedokteran dan

Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada,

http://www.s3fkugm.ac.id

Hicklin DJ, Ellis LM, 2005. „Role of the Vascular Endothelial Growth Factor

Pathway in Tumor Growth and Angiogenesis‟ Journal of Clinical

Oncology. Vol. 23. No. 5, pp: 1-12

Jeon, S. H., B. C. Chae, H. A. Kim, G. Y. Seo, D. W. Seo, G. T. Chun, N. S. Kim,

S. W. Yie, W. H. Byeon, S. H. Eom et al. 2007. Mechanisms underlying

TGF-_1- induced expression of VEGF and Flk-1 in mouse macrophages and

their implications for angiogenesis. J. Leukocyte Biol. 81: 557–566.

Josko J et al., 2000. „Vascular endothelial growth factor (VEGF) and its effect on

angiogenesis‟ Med Sci Monit. 6(5), pp: 1047-52

Kentjono WA, 2002; Kemoterapi pada Tumor Ganas THT-Kepala Leher

Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan III Ilmu Penyakit Telinga Hidung

Tenggorok-Kepala Leher, SMF Ilmu Penyakit THT FK Unair/ RSUD dr.

Soetomo, Surabaya November hal : 108- 21

Khrisna SM, James S, Balaram P, „Expression of VEGF as prognosticator in

primary nasopharyngeal cancer and its relation to EBV status‟, Virus Res,

115, 2006.

Kuper H, Adami HO, Trichopoulos D., 2000, Infections as a major preventable

cause of human cancer. J Intern Med 248:171–183.

Lasniroha, Y., 2006, Hubungan antara tingkat Ekspresi LMP1 dengan tingkat

Ekspresi P53 Mutan pada Karsinoma Nasofaring jenis Undifferentiated,

Fakultas Kedokteran UNS, Surakarta


commit to user

60

Lee K.J., 2003, ‘ Essential Otolaryngology, ed 8 th

, Mc Graw Hill

Companies, Inc, p : 568-569

Levinsons, W., Jawetz E, 2003. Medical Microbiology & Immunology 7th ed.

Singapore, The McGraw-Hill company, p : 365-69.

Li Y. H., Hu C. H., Shao Q., Huang M. Y., Hou J. H., Dan Xie D., Zeng Y.X. and

Shao J.Y., 2008. Elevated expressions of survivin and VEGF protein are

strong independent predictors of survival in advanced nasopharyngeal

carcinoma. Journal of Translational Medicine, 6:1 p. 1-11

Macswee, K.F., Crawford, D.H., 2003, `Epstein-Barr Virus-Recent Advances, The

Lancet Infection Diseases, vol.3, p.131-140.

Mantovani A, Allavena P, Sica, A, Balkwill F. 2008. Cancer-related

inflammation. Nature 454:436-444.

Mantovani, A. 2009. Inflaming metastasis. Nature 457:36–37.

Medinger M, Drevs J, 2005. „Receptor Tyrosine Kinases and Anticancer Therapy,

Current Parmaceutical Design’ 11, pp: 1139-49

Murono S., Inove H., tanabe T., Joeb I., et al., 2001. Induction of

Cyclooxygenase 2 by Epstein-Barr Virus Latent Membrane Protein 1 is

involved in Vascular Enddhotelial Growth Factor Production in

Nasopharyngeal Carcinoma Cell. Microbiology, June. Vol 98 no 12.

Murugaiyan and Saha, 2009. Protumor vs Antitumor Functions of IL-17. J

Immunol, 183:4169-4175

Plank MJ, Sleeman BD, 2003. „Tumour-induced Angiogenesis: A Review,

Journal of Theoretical Medicine’ Vol. 5, pp: 137-53

Prasad U, Wahid MIA, Jalaludin MA, et al., 2002; Long-term survival of

nasopharyngeal carcinoma patient tread with adhuvant chemotherapy

subsequent to conventional ardical radiotherapy. Int J. Radiol Oncol Biol

Phys. P : 52.

Roezin A., Adham M., 2007, Karsinoma Nasofaring, dalam Buku Ajar THT


commit to user

61

FKUI, ed 6, Jakarta, hal : 182-187

Rosen LS, 2002. „Clinical Experience With Angiogenesis Signaling Inhibitors :

Focus on Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) Blockers‟ Cancer

Control. Vol. 9. No. 2, pp: 36-44.

Sari A.K, 2010. Gambaran kejadian KNF di RSUD Moewardi Surakarta 2007-

2009. Hal 1-30

Soewito MY, Kadir A, Savitri E, Bahar B., 2011, Respons antibodi IgA terhadap

Epstein-Barr virus (EBV) pada keluarga penderita kanker nasofaring.

Perhati. [cited 2011 November 26]. Available from:

http://www.perhati.org/wpcontent/uploads/2011/11/Respons-antibodi-IgA-

dr.pd

Soo R. et al, „Overexpression of Cyclooxygenase-2 in Nasopharyngeal Carcinoma

and Association With Epidermal Growth Factor Receptor Expression‟, Arch

Otolaryngol Head Neck Surg, Vol. 131, 2005, 147-52

Tan IB., 2010, Treatment of Nasopharyngeal Carcinoma in Indonesia; Looking

into The Mirror, Makalah Nasional Kongres PERHATI-KL XV, Makasar.

Witte, M.C, Neil H.B., 2001, Nasopharyngeal Cancer, in Calhoum KH, Healy

G.B, Jhonson J.T, Jackler R.K, Pilbury H, Trady M.E editors Bailey B.J

Head and Neck Surgery - Ottolaryngology, 2 nd

, Philadelphia,

Lippicot Wiliam & Walkins, p : 1414-1426

Zhao S.P., Wang C.L., 2003. Expression and Clinical Significance of Vascular

Endothelial Growth Factor in Nasopharyngeal Carcinoma. Hunan Yi Ke Da

Xeu Xeu Bao, 28(2):114-6

Zheng ZM. 2010. Viral oncogenes, noncoding RNAs, and RNA splicing in human

tumor viruses. Int J Biol Sci; 6:730-755

Zheng, H., Li, L.,Hu, D., 2007. Role of Epstein Barr virus encoded latent

membrane protein 1 in the cacinogenesis of nasopharyngeal carcinoma, Cellular

& Molecular Immunology, Cina, vol : 4, No: 3,p 185 –


commit to user

http://www.perhati.org/wpcontent/uploads/2011/11/Respons-antibodi-IgA-dr.pd

http://www.perhati.org/wpcontent/uploads/2011/11/Respons-antibodi-IgA-dr.pd

62

LAMPIRAN


commit to user

63


commit to user

64

Lampiran 2:

BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK RSUD

DR MOEWARDI SURAKARTA

Pernyataan Persetujuan

(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Nama orang tua / wali :

Telah mengerti sepenuhnya atas penjelasan dr. Fitri Sholihati dan bersedia

menjadi peserta pada penelitian ini. Tujuan penelitian ini untuk mendapatkan

untuk menganalisis perbedaan ekspresi dari Vascular Endothelial Growth Factor

pada karsinoma WHO tipe 3 stadium III dan stadium IV.

Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sepenuhnya untuk turut serta dalam

penelitian tersebut.

Surakarta,

...............................2014

Mengetahui saksi – saksi Peserta penelitian

1……………………….

2……………………… (……………………………)

Fitri Sholihati

Peneliti


commit to user

65

Lampiran 3 : Status Penelitian

STATUS PENELITIAN




STADIUM III DAN IV

Tanggal : ………………..

No. Penelitian : ………………..

No. Rekam Medik : ………………..

I. IDENTITAS

Nama : ………………...

Umur : ………………...

Jenis Kelamin : 1. L 2. P

Pendidikan : 1. Tak sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMU 5. PT

Pekerjaan : 1. PNS/TNI 2. Swasta 3. Wiraswasta

4. Buruh 5. Tani 6. Tak bekerja

Bangsa : 1. Indonesia 2. Indonesia keturunan/Cina

Suku : 1. Jawa 2.Sumatera 3. Kalimantan

4. Sulawesi 5. Irian 4. Nusa Tenggara

Agama : 1. Islam 2. Kristen/Katolik 3. Hindu

4. Budha

Alamat : JL………………………………………………

Rt…………Rw……Kelurahan………………..

Kecamatan………………Kabupaten………….

Telp. Rumah………….HP…………………….


commit to user

66

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Telinga

1.1 Telinga Berdengung : 1. Ya 2. Tidak

1. Unilateral: Kanan/Kiri 2. Bilateral

1.2 Rasa Penuh di Telinga : 1. Ya 2. Tidak

1. Unilateral : Kanan/Kiri 2. Bilateral

1.3 Pendengaran Berkurang : 1. Ya 2. Tidak


1.4 Keluar cairan dari Telinga : 1. Ya 2. Tidak


1.5 Lama Keluhan: 1. <6 bln 2. 6-12 bln 3. >12bln

2. Keluhan Hidung :

2.1 Epistaksis: 1. Ya 2. Tidak

1. Unilateral:Kanan/Kiri 2. Bilateral

2.2 Hidung Tersumbat: 1. Ya 2. Tidak



commit to user

67

2.3 Gangguan Penciuman: 1. Ya 2. Tidak

1. Unilateran: Kanan/Kiri 2. Bilateral

2.4 Lama Keluhan: 1. <6bln 2. 6-12bln 3. >12bln

3. Lain-lain:

3.1 Benjolan di Leher: 1. Ya 2. Tidak

1. Unilateral:Kanan/Kiri 2. Bilateral

3.2 Sakit Kepala : 1. Ya 2. Tidak

3.3 Diplopia : 1. Ya 2. Tidak

3.4 Riwayat Keluarga : 1. Ya 2. Tidak

3.5 Kebiasaan: Merokok sigaret/cerutu : 1. Ya 2. Tidak

3.6 Makan Ikan asin sejak kecil : 1. Ya 2. Tidak

III. Pemeriksaan Fisik

1. Nasofaring:……………………………………………………..

………………………………………………………………….

2. Mata: Parese: 1. Ya 2. Tidak

3. Saraf : 1. Ya 2. Tidak

4. Kelenjar Leher:

Homolateral, mobil/melekat : kanan……………..kiri…………..

Bilateral,mobil/melekat: kanan…………………..kiri…………..

Kontralateral,mobil/melekat:…………………….kiri…………..


commit to user

68

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Radiologi

1.1 Foto toraks : Metastase: 1. Ya 2. Tidak

1.2 CT scan :

Massa : 1. Ya 2. Tidak

Lokasi : Nasofaring 1. Atap a. kanan b. kiri

2. Fossa Rosenmuller

3. Dinding Posterior

Rongga Hidung : 1. Kanan 2. Kiri 3. Bilateral

Sinus Paranasal: 1. Ya 2. Tidak

Perluasan Intrakranial: 1. Ya 2. Tidak

1.3 USG Abdomen: Metastasis: 1. Ya 2. Tidak

V. STADIUM

T : 1.T1 2. T2a 3. T2b 4.T3 5. T4

N : 1. N0 2. N1 3. N2 4. N2a 5. N3b

M : 1. M0 2. M1

Stadium: 1. I 2. II 3. III 4. IVA

5. IVB 6. IVC

VI GAMBARAN PATOLOGI ANATOMI

1. Hasil PA No:…………………Tanggal…………………….

1. Berkeratin 2. Tanpa keratin 3. Tak berdiferensiasi

2. Kadar VEGF


commit to user

69

Lampiran 4 : Foto Imunohistokimia ekspresi VEGF

Ekspresi VEGF

Ekspresi VEGF


commit to user

70

Lampiran 5 : Jadual Penelitian

Tahap penelitian

April-

Mei

2014

Juni-

Agust

2014

Juli-

Agus

2014

Sept-

Okt

2014

Persiapan

▄

Presentasi Proposal ▄

Pengumpulan Sampel dan

Biopsi Nasofaring

▄

▄

Analisa Data

▄

▄

▄

Penulisan Laporan Tesis

▄

Presentasi Hasil Akhir ▄


commit to user

71

Lampiran 6

Hasil Perhitungan Deskripsi Karakteristik Sampel

Crosstabs

Case Processing Summary

24 100.0% 0 .0% 24 100.0%Umur * Stadium

N Percent N Percent N Percent

Valid Missing Total

Cases

Umur * Stadium Crosstabulation

2 1 3

16.7% 8.3% 12.5%

3 3 6

25.0% 25.0% 25.0%

3 5 8

25.0% 41.7% 33.3%

4 3 7

33.3% 25.0% 29.2%

12 12 24

100.0% 100.0% 100.0%

Count

% within Stadium

Count

% within Stadium

Count

% within Stadium

Count

% within Stadium

Count

% within Stadium

31 - 40 th

41 - 50 th

51 - 60 th

> 60 th

Umur

Total

III IV

Stadium

Total

NPar Tests

Mann-Whitney Test

Ranks

12 12.33 148.00

12 12.67 152.00

24

Stadium

III

IV

Total

Umur

N Mean Rank Sum of Ranks

Test Statisticsb

70.000

148.000

-.120

.904

.932a

Mann-Whitney U

Wilcoxon W

Z

Asy mp. Sig. (2-tailed)

Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]

Umur

Not corrected f or ties.a.

Grouping Variable: Stadiumb.


commit to user

72

Crosstabs


24 100.0% 0 .0% 24 100.0%Jenis Kelamin * Stadium


Valid Missing Total

Cases

Jenis Kelamin * Stadium Crosstabulation

10 8 18

83.3% 66.7% 75.0%

2 4 6

16.7% 33.3% 25.0%

12 12 24

100.0% 100.0% 100.0%

Count

% within Stadium

Count

% within Stadium

Count

% within Stadium

Laki-laki

Perempuan

Jenis Kelamin

Total

III IV

Stadium

Total

Chi-Square Tests

.889b 1 .346

.222 1 .637

.902 1 .342

.640 .320

.852 1 .356

24

Pearson Chi-Square

Continuity Correctiona

Likelihood Ratio

Fisher's Exact Test

Linear-by-Linear Association

N of Valid Cases

Value df

Asy mp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(2-sided)

Exact Sig.

(1-sided)

Computed only f or a 2x2 tablea.

2 cells (50.0%) hav e expected count less than 5. The minimum expected count is 3.00.b.


commit to user

73

Hasil Perhitungan Deskripsi VEGF

Crosstabs


24 100.0% 0 .0% 24 100.0%VEGF * Stadium


Valid Missing Total

Cases

VEGF * Stadium Crosstabulation

5 0 5

41,7% ,0% 20,8%

7 11 18

58,3% 91,7% 75,0%

0 1 1

,0% 8,3% 4,2%

12 12 24

100,0% 100,0% 100,0%

Count

% within Stadium

Count

% within Stadium

Count

% within Stadium

Count

% within Stadium

Positif Lemah

Positif Sedang

Positif Kuat

VEGF

Total

III IV

Stadium

Total


commit to user

74

Hasil Perhitungan Deskripsi Skor VEGF

Explore

Stadium


12 100.0% 0 .0% 12 100.0%

12 100.0% 0 .0% 12 100.0%

Stadium

III

IV

VEGF


Valid Missing Total

Cases

Descriptives

7,8233 ,25855

7,2543

8,3924

7,7370

7,6000

,802

,89564

7,00

10,20

3,20

,98

1,880 ,637

4,148 1,232

9,2550 ,40548

8,3625

10,1475

9,1844

8,8350

1,973

1,40463

7,78

12,00

4,22

2,65

,653 ,637

-,679 1,232

Mean

Lower Bound

Upper Bound

95% Conf idence

Interv al for Mean

5% Trimmed Mean

Median

Variance

Std. Dev iation

Minimum

Maximum

Range

Interquart ile Range

Skewness

Kurtosis

Mean

Lower Bound

Upper Bound

95% Conf idence

Interv al for Mean

5% Trimmed Mean

Median

Variance

Std. Dev iation

Minimum

Maximum

Range

Interquart ile Range

Skewness

Kurtosis

Stadium

III

IV

VEGF

Stat ist ic Std. Error


commit to user

75

Hasil Perhitungan Uji Normalitas dan Uji Beda VEGF antara Pasien KNF

WHO Tipe 3 Stadium III dengan Stadium IV

Explore

Tests of Normality

,186 12 ,200* ,809 12 ,012

,186 12 ,200* ,904 12 ,179

Stadium

III

IV

VEGF

Stat ist ic df Sig. Stat ist ic df Sig.

Kolmogorov -Smirnova

Shapiro-Wilk

This is a lower bound of the true signif icance.*.

Lillief ors Signif icance Correctiona.

NPar Tests

Mann-Whitney Test

Ranks

12 8,25 99,00

12 16,75 201,00

24

Stadium

III

IV

Total

VEGF

N Mean Rank Sum of Ranks

Test Statisticsb

21,000

99,000

-2,950

,003

,002a

Mann-Whitney U

Wilcoxon W

Z

Asy mp. Sig. (2-tailed)

Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]

VEGF

Not corrected f or ties.a.

Grouping Variable: Stadiumb.


commit to user

perbedaan ekspresi vascular endothelial … filenasofaring who tipe 3 stadium iii dan iv tesis...

Documents