REFERAT FISIOANATOMI PEDIATRIK ANESTESI

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti

Ujian Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Anestesi dan Reaminasi

RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga

Disusun oleh :

Robin Perdana Saputra

08711054

Pembimbing :

dr. Fajar Agus Salim, Sp.An

SMF ILMU ANESTESI DAN REAMINASI

RSUD DR. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

2013

Perbedaaan Anatomi pada anak sangatlah berpengaruh terhadap proses

pengobatan termasuk dalam reanimasi. Dan satu hal yang penting anak itu bukan

miniature orang dewasa. Perubahan Ukuran tubuh karena Proses Pertumbuhan,

perbedaan paling jelas antara anak-anak dan orang dewasa berkaitan dengan ukuran

tubuh: berat "normal" neonatus adalah 3 hingga 3,5 kg dengan ketinggian/panjang

badan 50 cm, dan dalam waktu 10 sampai 15 tahun mereka akan berkembang dan

tumbuh, berat badan mereka berkembang lebih dari 12 (> 1200%) dan tinggi mereka

lebih dari 3 (> 300%). Selama tahap awal pengembangan tulang belakang Spinal

cord menempati seluruh dari kanal di tulang belakang seluruhnya, tetapi kemudian

pada pertumbuhan spinal cord berakhir karena proses "tertarik" dalam kanal tulang

belakang. Pada saat lahir durameter berakhir pada sacral ke 3 dan 4 sedangkan spinal

cord pada tingkat L3 atau L4. Itu hanya terjadi pada akhir tahun pertama kehidupan

tingkat dewasa dicapai, yaitu, L1 untuk medullaris konus dan S2 untuk kantung

dural.

Pengelolaan neuroanestesi pada pasien pediatri merupakan tantangan yang

menarik bagi neuroanesthesiologist karena memerlukan pengatahuan dan

pengalaman  yang cukup mengenai anatomi,fisiologi yang normal dan neuro fisiologi

maupun neurofarmakologi serta europatofisologi anak yang terus berkembang sangat

berarti mulai dari masa neonatal sampai remaja. Hal ini penting untuk mengerti

kebutuhan khusus yang diperlukan dalam praktek anestesi pediatrik yang aman.

Kekerapan morbiditas dan mortalitas intraoperatif kelompok neonatal 10 kali

lipat dibandingkan kelompok usia yang lebih tua sementara bayi yang preterm(lahir

dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu) lebih mungkin terjadi

penyulit intraoperatif walaupun hanya pembedahan minor dibandingkan kelompok

aterm (antara 37 dan 42 minggu).

Penyulit ini terjadi karena keterbatasan cadangan fisiologis dan volume darah

yang sedikit serta perubahan anatomi dan fisiologi yang berlangsung terus sampai

anak dewasa terutama susunan saraf pusat yang belum lengkap dalam tahun pertama.

PERTIMBANGAN UMUM :

Definisi : 

Newborn  : 24 jam pertama kehidupan

Neonatus : bulan pertama kehidupan (28hari)

Bayi         : tahun pertama kehidupan

Anak        : 12 tahun pertama kehidupan 

Transisi yang sangat signifikan terjadi dalam 24 jam sampai 72 jam setelah

lahir dimana semua system berubah tetapi yang paling penting bagi ahli anestesi

adalah system respirasi,sirkulasi dan renal.

Respirasi :

Cenderung terjadi obstruksi jalan nafas atas pada

infant oleh sebab :

- Saluran nafas sempit mulai dari hidung, glottis, trakea.

- Adanya jaringan limpoid (tonsil,adenoid).

- Lidah relatif besar dibanding rongga mulut.

- Leher pendek dan dagu menyentuh dada.

Bila terjadi obstruksi jalan nafas atas akan terlihat retraksi

suprasternal,substernal dan interkostal yang nyata pada anak yang besar sementara

pada infant tanda tanda ini harus diamati secara cermat untuk mengetahui obstruksi

lebih dini.Perlu dicatat bahwa infant hanya bisa bernafas lewat hidung sehingga bila

penyumbatan ringan saja dihidung, sudah bisa menyebabkan kesulitan bernafas.

Laring infant lokasinya agak cephalad(lebih tinggi) setinggi vertebra servikal

ke 4 dibandingkan dewasa setinggi vertebra servikalis ke 6 sumbu panjangnya

mengarah kebawah dan depan. Epiglottis infant kaku,sempit dan berbentuk omega

menonjol keposterior dengan sudut 45 derajat.Pita suara agak miring keatas dan

kebelakang. Semuanya menyulitkan laringoskopi/intubasi. Jaringan areolar yang

longgar dari glottis cenderung terjadi odem  akibat overhidrasi.Cincin krikoid bagian

yang paling sempit pada jalan nafas anak sehingga pipa trakeal sering tersangkut

disitu,setelah melewati pita suara dan kalau dipaksakan bisa menyebabkan trauma

dan odem laryng.Sering terjadi pada anak dengan kelainan bawaan terutama pada

craniofacial dysostosis (Crouzon's disease dan Apert's syndrome). Bila ini terjadi

seharusnya pipa trakeal diganti dengan ukuran yang lebih kecil.

Trakea pendek lebih kurang 4cm sehingga dengan begitu penempatan dan fiksasi

pipa trakea yang tepat,penting.Torak relatif sempit dan sternum lunak,rusuk

horisontal,diapragma tinggi,abdomen besar semuanya menghambat pengembangan

torak saat inspirasi.

Selama inspirasi kadang-kadang terbentuk tekanan negatif dalam abdomen

menyebabkan tertelannya udara ataugas anestesi sehingga abdomen distensi dan

mudah terjadi regurgitasi /aspirasi. Newborn sensitive juga terhadap

PaO2,pemakaian 02 100% bisa menurunkan ventilasi.Selama minggu

pertama,hipoksia menstimulir ventilasi asal temperatur normal,bila hipotermi tak ada

respons ventilasi.Closing volume pada newborn relatif tinggi bisa mengganggu tidal

volume walaupun selama pernafasan normal,bila dianestesi terjadi penurunan drastis

functional residual capacity(FRC) dengan meningkatnya penutupan

airway mengakibatkan A-aO2 tension yang lebih besar. Rasio ventilasi alveolar/

FRC 5:1 pada bayi ini salah satu faktor mengapa pengambilan obat inhalasi lebih

cepat dibanding dewasa,dimana induksi yang cepat dengan obat inhalasi ini bisa

menyebabkan hipotensi.

System kardiovaskular :

Bayi baru lahir relatif overload cairan dihadapkan dengan

perubahan mendadak sistem sirkulasi yang bisa menyebabkan gagal jantung terutama

pada neonatus dengan cacat jantung bawaan.

Kebanyakan penyakit jantung oleh karena cacat jantung bawaan yang terjadi

pada tahun pertama kehidupan. Cacat jantung bawaan ini tak terdeteksi segera

setelah lahir tetapi baru ketahuan sesudah dianestesi,ventilasi mekanik atau

perdarahan selama pembedahan. Darah bayi sampai umur 6 bulan mengandung

mayoritas fetal hemoglobine(HbF) mempunyai affinitas tinggi terhadap oksigen

sehingga sulit melepaskan oksigen kejaringan apalagi didukung suasana alkalosis

seperti hipokapnia. Kembali kesirkulasi fetal bisa saja terjadi oleh berbagai situasi

yang menyebabkan hipoksemi yang serius dan acidemia(umpama RDS atau hernia

diapragmatika bawaan.

Volume darah neonatus lebih kurang 85 cc/kg,6 minggu

sampai 2 tahun 75cc/kg dan prematur 100cc/kg,Ini penting saat menentukan apakah

darah sudah saatnya diberikan berdasarkan presentase darah yang hilang lebih

15% dari volume sirkulasi darah effektif.

Curah jantung semenit per kg berat badan neonatus lebih

besar dan mayoritas menuju organ yang kaya vaskular seperti otak dan jantung

menyebabkan induksi anestesi lebih cepat . Makin muda anak makin cepat laju

denyut jantungnya. Perlu diingat tonus vagal terutama pada newborn sangatdominan

sehingga cenderung bradikardi berat dengan kardiak output yang rendah bila terjadi

stimulasi vagal waktu intubasi trakea.Oleh karena itu sulfas atropin haruslah selalu

ada sebagai vagolitik.

Masalah bradikardi pada anak lebih riskan ketimbang takikardi,walaupun laju

denyut jantung lebih dari 230 kali permenit tampaknya tanpa penyulit yang nyata.

Bila anak berkembang takiaritmia, paling sering paroksis mal atrial takikardi dimana

laju denyut jantung bisa mencapai 400x/menit namun bayi yang masih muda mampu

menghantarkan kecepatan yang tinggi ini dari atrium ke ventrikel pada ratio 1:1.

Adanya kecepatan yang tinggi ini walaupun sering karena idiopatik namun tetap

dicurigai kemungkinan adanya Wolf Parkinson White syndrome atau tirotoksikosis.

Tekanan darah sistolik pada anak menggambarkan kecukupan volume

sirkulasi, untuk itu pemantauan tekanan darah sistolik penting pada anak dan nilainya

berbeda beda setiap umur anak mulai lahir dan setiap tahunnya. Pergeseran dari syok

jadi overhidrasi sangat cepat pada neonatus dan bayi.

Batas yang sempit antara hipotensi dan hipertensi akut menyebabkan resiko

yang tinggi buat neonatus terjadi iskemia serebral dan perdarahan intraventrikular.

Dalam memantau tanda tanda vital anak haruslah diperhatikan tingkat usianya.

Tabel tanda tanda vital dari anak

Umur        BB(kg)    Tekanan darah  lajujantung  frekuensi

                             sistolik(mmHg)    x/menit   nafas/mnt

================================================

 prematur    <2,5              50             120 - 160   35 -80

 cukup umur >2,5              60             120 - 170   35 -60

  1 tahun        10               90             100 - 130   20 -40

  6 tahun         20              100            80  - 120   20 -25

  12 tahun       40              115             60  - 100   18- 20

================================================

Diambil dari :Anesthesia and intensive care for The Neuro

                     surgical patient, Walters.

Fungsi ginjal dan kesimbangan air:

Kemampuan mengkonsentrasi urine dan penyimpanan air terbatas sehingga

tak mampu mengendalikan kelebihan air dan natrium terutama kalau infus terlalu

cepat,sebaliknya bila pemasukan Na dibatasi atau kehilangan yang

meningkat(muntah,diare),ginjal tak mampu menahan Na sehinga bayi cenderung

dehidrasi atau overhidrasi.

Perbedaan yang menyolok antara bayi,anak dan dewasa terlihat dalam

respons dari susunan saraf pusat(SSP). Pada waktu lahir otak beratnya kira kira 300-

400 gram (10-15)% berat badan dan pertumbuhan otak cepat mencapai 2x berat

lahir pada saat umur 6 bulan,900 gram pada umur satu tahun dan mencapai berat

1200 gram pada saat umur 12 tahun. Volume otak terdiri dari parenchym otak

(70%),sisanya 30% (volume darah otak,cairan ektrasel dan CSF(cerebrospinal fluid)

atau cairancerebrospinal.

Kenaikan salah satu dari unsur ini apakah karena pertumbuhan

tumor,hidrosepalus,perdarahan,atau odem traumatik dapat menekan jaringan vital

dan pergeseran struktur neural.Hal ini disebabkan fungsi cranium sebagai kotak

tertutup dengan volume yang tetap bila ada peningkatan volume maka akan

meningkatkan tekanan intracranial (TIK) dan kenaikan ini adalah inti dari

neuroanestesi.

Calvaria waktu lahir terdiri dari lapisan tulang dan dipisahkan oleh sutura dan

dua fontanella yaitu anterior dan posterior dimana fontanella posterior menutup saat

umur 2-3 bulan sedangkan fontanella anterior menutup saat umur satu satu sampai

satu setengah tahunKenaikan volume intrakranial secara bertahap dan perlahan

bisa ditolerir dengan ekspansi fontanella dan pelebaran sutura kranial melalui periode

mingguan atau bulanan tetapi tak bisa ditolerir untuk kenaikan volume intrakranial

yang akut.Palpasi atau meletakkan skin transducer pada fontanella dapat menilai

tekanan intrakranial(TIK) secara non invasif.

Ruangan intrakranial dipisahkan oleh tentorium cerebella menjadi dua

ruangan supratentorial dan infratentorial. Ruangan supratentorial paling besar diisi

oleh hemisper yang terdiri dari 3 lobus (frontalis,temporalis dan paritookipitalis)

dimana masing masing punya fungsi yang komplex dan spesialis. Bila lesi terjadi

ditemporal atau paritookipital maka akan terjadi gangguan klinik yang lebih serius

dibandingkan lesi di lobus frontalis. Diensepalon merupakan pusat ruangan

supratentorial, terdiri dari talamus ,hipotalamus, epitalamus dan

subtalamus mengelilingi ventrikel tiga, sangat mudah terpengaruh iskemia dan

pertumbuhan neoplasma. Gangguan suplai darah sering oleh sebab kompressi

oleh massa di hemisper.Dalam neuroanestesi, prosedur intrakranial selalu disebut

supratentorial atau infra tentorial sesuai lokasinya.

Perlu dicatat bahwa supratentorial termasuk fossa kranii anterior dan fossa

kranii media sedangkan infratentorial adalah fossa cranii posterior dimana atapnya

adalah tentorium cerebelli dan berisi cerebellum,pons dan medulla oblongata

merupakan fossa yang kranii yang terbesar dan dinding belakangnya sebagian besar

ditutupi oleh tulang okipital bagian bawah dan depan.

Trauma atau penyakit daerah fossa cranii posterior bisa merusak pusat

respirasi,cardiovaskular ,sistem reticular maupun saraf saraf kranial.Cerebellum

menempati sebagian besar fossa kranii posterior merupakan pusat pengatur fungsi

motorik yang mengatur postur,tonus otot dan koordinasi. Lesi bilateral atau garis

tengah bisa menyebabkan kerusakan permanen hipotoni,tremor dan unsteady gait.

Tonsil cerebellar yang merupakan perpanjangan dari jaringan cerebellum secara

klinik sangat penting karena bila ada kenaikan tekanan dalam fossa kranii posterior

akan mendorong tonsil cerebellar lewat foramen magnum

menyebabkan herniasi dari tonsil cerebellar yang disebut pressure cone phenomen

yang biasanya fatal.

Diantara bagian antromedial tentorium serebelli kiri dan kanan ada satu

lobang oval disebut incisura tentorial yang memungkinkan brain stem dan struktur

vital lainnya bisa melewatinya dari fossa kranii media kedalam fossa kranii posterior

bila terjadi perbedaan tekanan yang   cukup bermagna. Ruangan kraniospinal

merupakan ruangan yang satu dan berhubungan, berkembang sempurna untuk

melindungi jaringan otak dan spinal yang sangat mudah kena trauma, iskemia dan

hipoksia . Medulla spinalis adalah lanjutan dari medullaoblongata dan ujung kaudal

medullaspinalis menjelang umur delapan tahun terletak pada ruang diantara diskus

intervetbralis L1 dan L2, sedangkan waktu lahir setinggi L3.

Ini penting waktu melakukan pungsi lumbal pada bayi. Tetapi ruang

intradural lebih panjang dari medulla spinal dan ujungnya setinggi sacral 2.Ruangan

ini mulai dari ujung medulla spinalis sampai ujung dura merupakan tempat

penyimpanan cairan cerebrospinalis(CSF) terutama bila ada pergeseran cairan

serebrospinalis dari otak untuk mengurangi kenaikan tekanan intrakranial.

Namun oleh karena ruangan spinal lebih besar kompliansnya dibandingkan

fossa kranii posterior,bila terjadi dekompressi akut dalam ruangan spinal akan

mencetuskan herniasi isi fossa cranii posterior melalui foramen magnum. Produksi

CSF dimulai minggu ke8 kehidupan intrauterin. Plexus choroidales  yang terletak

pada tanduk temporal dari ventrikel lateralis ,dinding belakang ventrikel tiga dan

atap ventrikel empat memproduksi CSF 0,35ml/menit pada saat baru lahir,

sedangkan absorbsi CSF terjadi pada villi arachnoidales yang merupakan villi  yang

menjorok kedalam vena vena atau sinus sinus otak.Dalam keadaan normal produksi

CSF seimbang dengan absorbsi CSF. CSF beredar setelah keluar dari ventrikel empat

lewat foramen Magendie dan Luschka memasuki ruangan subarachnoid mengelilingi

otak dan medulla spinalis.

Bila terjadi obstruksi aliran CSF apakah oleh karena tumor atau perdarahan

maka akan terjadi hidrosepalus. Biasanya tekanan intrakranial berkaitan erat dengan

aliran darah otak dan volume darah otak bukan dari produksi CSF. Penurunan

produksi CSF sepertiga hanya menurunkan ICP hanya satu mmHg dengan demikian

obat obat yang menurunkan produksi CSF seperti acetasolamide punya effek

minimal pada ICP, tetapi pada kasus yang kurva komplians intrakranialnya bergeser

kekanan justru effektif tetapi obat obat yang meningkatkan produksi CSF dan

menurun kan absorbsi CSF harus dihindari.

Pada umur 8 tahun berat otak anak 2% dari berat badan total,tetapi

menggunakan 20% dari semua adenosin tripospat (ATP)yang diproduksi oleh tubuh.

Bahan utama untuk produksi energi otak adalah glukosa. Turunnya kadar glukosa

darah secara cepat menyebabkan koma dan akhirnya kematian otak.Cadangan

glukuosa dan  glikogen tak mampu memenuhi pemakaian ATP lebih dari tiga menit

dengan demikian energi otak hanya tergantung dari kadar glukosa darah.

Otak neonatus tampaknya mempunyai cadangan glikogen yang lebih besar

daripada orang dewasa sehingga neonatus lebih tahan terhadap kekurangan oksigen.

Laju metabolik otak untuk oksigen(CMRO2) anak umur 3-12 tahun adalah 5,2 ml

oksigen/100g/menit tetapi CMRO2 newborn dan bayi hanya

2,3ml/100g/menit,sedangkan laju metabolik untuk glukose untuk

anak6,8mg/100g/mnt. Aliran darah otak (CBF) pada prematur dan newborn

adalah 40ml/100g/menit sedangkan pada bayi dan anak (6-40)bulan adalah

90ml/100g/menit dan terus meningkat sampai umur 11 tahun  kira

kira100ml/100g/menit.Batas autoregulasi pada bayi dan anak tak begitu

diketahui.Distres pada bayi dapat mengganggu autoregulasi diperberat oleh

hipoksia,zat vasodilator,konsentrasi obat anestesi inhalasi.

Trauma,iskemia fokal,inflamasi sekitar tumor,abses semua dapat

mengganggu autoregulasi otak tetapi dilaporkan hiperventilasi dapat mengembalikan

autoregulasi pada neonatus  seperti orang dewasa. Autoregulasi untuk

mempertahankan perfusi otak dalam menghadapi perubahan tekanan darah dalam

batas tertentu sehingga penghantaran oksigen keotak adekuat. Diatas dan dibawah

batas autoregulasi perubahan CBF secara passif tergantung tekanan darah. Batas

autoregulasi serebral pada neonatus biasanya diantara takanan sistolik(45-

160)mmHg.

Peningkatan mendadak PaCO2 menyebabkan vasodilatasi otak dan

peningkatan tekanan intrakranial(ICP). Penelitian terbaru menunjukkan bahwa bayi

dan anak yang dianestesi kesepatan CBF meningkat sebanding dengan konsentrasi

end tidal CO2. Reaktiviti pembuluh darah otak terhadap hipokarbia ada lah alat yang

sangat berguna bagi ahli anestesi untuk mengurangi CBF. Respons pembuluh darah

otak  anak terhadap hipoksia tak diketahui.Pada bayi yang lebih besar tampaknya

CBF meningkat cepat bila PaO2 dibawah 50 mmHg.

Tekanan perfusi otak(CPP) lebih penting dari CBF dalam menentukan

cukupnya aliran darah keotak namun pengendalian CBF amat mempengaruhi ICP.

CPP =Tekanan arteri rata rata(MAP)minus tekanan vena central(CVP),dalam hal

kranium intak maka CPP=MAP minus ICP kalau ICP melampaui CVP. Pemantauan

CPP terutama pada otak yang terganggu adalah petunjuk yang berharga untuk

mempertahankan cukupnya perfusi otak.

NEUROPATOFISIOLOGI

Untuk dapat memberikan terapi yang rasional harus me  ngerti  mekanisme

patofisiologi . Kalau aliran darah keotak terganggu akibatnya berkaitan   dengan

iskemia dan kerusakan neuron. Otak adalah organ yang sangat sensitif terhadap

iskemia.   Peristiwa inti yang mencetuskan kerusakan cellular ada   lah produksi

ATP yang merosot oleh sebab pemblokiran posporilasi oksidatif pada rantai

respirasi mitokondria.   Produksi ATP tergantung samasekali pada suplai glukosa.  

Aktifitas pompa ion yang tergantung ATP bila menurun,   maka kadar Na dan Ca

dalam sel meningkat sedangkan   kadar K menurun.Perubahan kadar ion ini

menyebabkan   neuron mengalami depolarisasi dan melepaskan excita  tory amino

acids seperti glutamat dan aspartat yang me  nyebabkan kenaikan asidosis lokal.

Peningkatan glutamat membantu lebih lanjut depolarisa  si neuronal dan masuknya

Ca lewat saluran receptor   N-methyl-D-aspartat (NMDA).

Naiknya kadar Ca dalam sel menyebabkan meningkatnya aktifitas enzym

protease dan pospolipase dan menyebabkan terbentuknya radikal bebas dan

peroksidasi lipid akan menyebabkan lepasnya asam lemak bebas dan kerusaka

membran sel. Iskemia bisa bersifat lokal maupun global.   Kerusakan ini dapat

diperbaiki dengan terapi yang serius   yang membantu melindungi kerusakan otak

akibat iskemi   termasuk mempertahankan kadar ATP (baik menambah   substrat

yang diperlukan untuk pembentukan ATP maupun menurunkan laju

metabolik ,menghambat aliran   ionik melewati membran sel,membatasi produksi

radikal  bebas atau meningkatkan efisiensi mekanisme scavenging   (pemusnahan)

radikal bebas,mencegah produksi asid me   tabolit seperti glutamat dan aspartat yang

mendukung depolarisasi dan kerusakan neuron.

Yang paling penting dari semuanya mempertahankan CBF   dan

penghantaran oksigen yang cukup kejaringan. Salah satu penyebab iskemia adalah

meningkatnya ICP.   Kenaikan tekanan intrakranial merupakan salah satu  

kerusakan patofisologik yang sangat serius. Telah dikemukakan bahwa rongga

kranium merupakan rongga yang kaku dengan volume yang tetap berisi parenchim

otak,cairan ekstraselular ,darah dan CSF.   Perubahan volume masing masing

komponen dapat   meningkatkan tekanan intrakranial(ICP). CSF satu satunya

yang mampu sebagai penetralisir   (buffer) kenaikan ICP dengan cara menggeser

CSF dari ventrikel otak ke ruangan subdural sebagai penampung   CSF. Tetapi

kemampuan kompensasi ini terbatas    bila kenaikan volume otak berlangsung terus

maka ICP akan meningkat. Kenaikan volume parenchim otak bisa oleh karena odem

hematoma,tumor,abses,dan kenaikan volume darah  otak terutama oleh peningkatan

CBF(vasodilatasi otak,    hipertensi) atau obstruksi sirkulasCSF(tumor,perdarahan    

intraventrikular,stenosis aquaductus)atau gangguan    absorbsi CSF.

   Pada bayi dimana fontanella dan sutura bisa diregang sampai batas tertentu

asal saja perubahan volume tak    mendadak.    Perlu kita ketahui kurva komplians

intrakranial dimana perubahan volume terbatas masih bisa diimbangi dengan  sedikit

kanaikanICP,bila batas sudah dilampaui maka ICP akan meninggi drastis.   Bila

kurva bergeser kekiri artinya dengan kenaikan volume sedikit saja sudah terjadi

kenaikan ICP artinya komplians intrakranial rendah namun dengan

terbukanya fontanella dan sutura pada bayi ,adanya tumor atau perdarahan

intrakranial ditutupi oleh kompensasi  kenaikan volume intrakranial melalui

fontanella dan  sutura sehingga baru diketahui setelah stadium lanjut  dengan gejala

hipertensi intracranial.

  ICP normal pada anak diantara 2 dan 4 mmHg tetapi pada bayi baru lahir

tekanan positip selanjutnya menjadi negatif karena dalam beberapa hari setelah bayi

menga  lami penurunan berat badan oleh sebab kehilangan air dan garam dimana

otak mengimbangi dengan pengurangan volume dan tekanan negatif ini dapat

mencetuskan perdarahan intraventrikular terutama pada bayi prematur. Kenaikan

ICP awal, mungkin tak terdeteksi dari gejala klinik seperti dilatasi pupil,naiknya

tekanan darah,bradikardi yang biasanya sudah terlambat dan memburuk.  Bahkan

papil odem tak dijumpai pada anak sampai anak meninggal karena hipertensi

intracranial.   Pada bayi bisa tak ditemukan fontanella menonjol kalau ICP naik

secara  lambat.   Perlu dicatat penurunan kesadaran dan respons motorik yang

abnormal terhadap stimulus nyeri sering berkaitan dengan kenaikan ICP. Ingat

bahwa bahwa kenaikan ICP adalah kunci neuroanestesi.

Bayi terutama newborn sangat sensitif terhadap sedatif,hipnotik dan narkotik.

Hal ini dikaitkan dengan immaturitas otak (myelinisasi  dan blood brain barrier yang

belum lengkap) juga kenaikan permeabilitas untuk beberapa obat yaitu kelarutan

obat dalam lemak yang banyak dipakai dalam anestesi, adanya maternal progesteron

dan kadar endorpin yang tinggi. Respons terhadap obat ini juga sangat berbeda

antara satu bayi dengan lainnya. Beberapa bayi sangat toleran terhadap obat sedatif

tertentu sementara yang lain sangat sensitif terhadap obat yang sama. Pemberian

haruslah secara titrasi untuk mencegah depresi kardiovaskular dan hindarkan

mengeneralisasi dosis terutama untuk neonatus. Sebagai tambahan pemakaian agent

inhalasi dipengaruhi oleh umur pasien. MAC neonatus jauh lebih rendah daripada

bayi apalagi prematur. Tetapi sebaliknya pada bayi diatas 6 bulan, nilai MACnya

meningkat bahkan dibandingkan dewasa. Walaupun ada kenaikan kebutuhan

anestetik pada bayi tetapi harus diingat bahwa batas keamanan antara kecukupan

anestesi dan depresi kardiovaskular yang serius sangat sempit.Untuk itu dosis obat

harus dihitung dengan teliti dan memantau efek terapetiknya termasuk obat inhalasi

harus dititrasi. Untuk neuroanestetist penting mengetahui pengaruh obat terhadap

CBF,CMRO2 dan dinamika CSF.

Semua obat anestesi inhalasi yang rutin dipakai punya effek vasoserebral

dengan tingkatan yang berbeda beda. N2O secara klinik dapat meningkatkan CBF

dan ICP pada dewasa maupun anak tapi dapat dicegah dengan pemberian barbiturat

atau hipokapnia bersama namun bila bersama obat anestesi inhalasi lainnya

akan memperhebat kenaikan CBF atau ICP. N2O juga dapat meningkatkan CMRO2

dianjurkan membatasi pengunaannya pada ICP yang tinggi dan CPP yang menurun.

Halotan adalah vasodilator serebral yang kuat efeknya terlihat maksimal

walau pada satu MAC tetapi CBF tidak bertambah  pada 1,5 MAC pada anak .

Namun  bila diturunkan kembali ke 0,2 MAC tampaknya CBF yang tinggi tetap

bertahan selama 30-45 menit. Walaupun halotan sangat cocok untuk induksi inhalasi

pada anak sebaiknya dihindarkan pada komplians kranial yang rendah ,sampai

duramater dibuka dan efek halotan diotak bisa dilihat. Halotan bisa menyebabkan

bradikardi terutama pada newborn diduga karena pengaruh vagal lebih dominan dan

mensesitisasi myorkardial terhadap katekolamin sehingga dalam kondisi kadar

katekolamin meningkat seperti pada trauma otak bisa menimbulkan disritmia yang

serius.

Isofluran adalah obat anestesi inhalasi paling popular dalam neuroanestesia

berdasarkan efeknya pada CBF kurang dibandingkan halotan dengan dosis yang

sama disamping efek proteksi otaknya. Isoflurane tak mempengaruhi produksi CSF

malah mengurangi tahanan reabsorbsi CSF dan efek terhadap autoregulasilasi otak

dan reaktiviti serebrovaskular terhadap PaCO2 minimal. Penelitian pada anak dengan

konsentrasi antara 0,5 dan 1,5 MAC dalam kondisi hipokapnia tak merubah CBF.

Enfluran dapat meningkatkan CBF tapi kurang dibanding halotan efek yang sangat

jelek adalah meningkatkan produksi CSF dan tahanan rabsorbsi CSF pada dewasa

namun tak ada data mengenai enfluran pada anak.

Sevofluran sama efeknya seperti isofluran terhadap CBF,CMRO2 dan ICP

pada dewasa tetapi tidak tersedia data untuk anak. Desfluran menaikkan ICP secara

bermakna pada anak dengan dengan lesi massa supra tentorial walaupun

dengan hipokapnia Anak cepat hilang kesadaran 1-2 menit setelah induksi desfluran

dengan hemodinamik yang stabil tetapi problem airway sering terjadi berupa

batuk,menahan nafas,spasmo laring'. Sebaliknya semua obat anestesi intravena

menurunkan CBF  dan ICP  dan CMRO2 kecuali ketamin.Barbiturat dapat

menurunkan CBF dan CMRo2 dan sangat efisien menurunkan ICP tetapi problem

utamanya adalah mendepresi myokardium dan menurunkan tekanan darah demikian

juga CPP. Dengan dosis 10-50mg/kg intravena dapat menurunkan CMRO2 sebanyak

50% dan membuat ECG isoelek ris.Tak ada perubahan reaktiviti

serebrovaskular terhadap PaCO2 ,autoregulasi otak,produksi dan reabsorbsi CSF.

Etomidat

Dapat menurunkan CBF(34%) dan CMRo2(45%) dengan efek vasokonstriksi

langsung pada serebrovaskular.Reaktiviti serebrovaskular terhadap PaCO2 tetap dan

untungnya tidak mendepresi kardiovaskular seperti barbiturat tetapi bisa mensupresi

respons adrenokortikal terhadap stress,dan  mentriger aktivitas myoklonik setelah

infus yang lama.

Propofol:

Cepat menurunkan CBF dan CMRo2 dan ICP tetapi dapat menurunkan MAP

akibatnya menurunkan CPP. Tak ada tersedia data pemakaiannya untuk anak.

Ketamin:

Vasodilator serebral yang kuat dapat menaikkan ICP 60% dalam kondisi

normokapnia.Tak ada pengaruhnya pada CMRo2,walaupun dilaporkan punya effek

proteksi otak ketamin tetap dikontraindikasikan pada pasien dengan resiko kenaikan

ICP.

Benzodiazepin

Bisa menurunkan CBF dan CMRo2 kira kira 25%,dimana penurunan CBF

karena penurunan CMRo2. Flumazenil merupakan antagonist dapat menghiangkan

efek benzodiazepin malah memperburuk pasien dengan ICP yang tinggi.

Dropridol

Merupakan vasoserebral konstriktor dapat menurunkan CBF tanpa perubahan

CMRo2 sehingga kurang menguntungkan pada pasien penyakit serebrovaskular.

Kombinasi dengan fentanil hanya sedikit efeknya pada CBF.

Opioid

Sedikit atau tidak ada efek pada CBF,ICP danCMRo2 Tetapi bila

dikombinasi fentanil dan N2O dapat menurunkan CBF (47%) danCMRo2(18%).

Tidak ada perubahan reaktiviti serebrovaskular terhadap PaCO2, autoregulasi otak

dan produksi CSF tetapi mmenurunkan reabsorbsi CSF (50%). Pada pasien dengan

tumor otak,alfentanil dan sufentanil dapat menaikkan tekanan CSF namun pengaruh

sufentanil lebih besar dan fentanil lebih kecil. Kontroversi pemakaian sufentanil

dalam neuroanestesia ada yang melaporkan peningkatan CBF, ICP dan CMRo2 dan

sebaliknya.

Pelemas otot :

Sedikit pengaruhnya terhadap sirkulasi otak. Pada anak dengan komplians

kranial menurun suksinilkolin awalnya dapat menurunkan ICP kemudian diikuti

kenaikan tetapi dapat dikurangi dengan general anestesi dan prekurarisasi. Kenaikan

ICP diduga akibat stimulasi serebral oleh sebab meningkatnya aktiviti afferen muscle

spindle. Ini penting diingat bahwa hiperkalimia akibat suksinilkolin dapat

menyebabkan aritmia maligna pada pasien dengan injuri kepala tertutup tanpa defisit

motorik,hipoksia otak yang serius,perdarahan subarachnoid,CVA dengan hilang nya

substansi otak dan paraplegi namun tak bisa dicegah dengan prekurarisasi .

Akan tetapi pemakaiannya pada anak perlu dipertimbangkan oleh keuntungannya

cepat dilakukan intubasi dengan hiperventilasi dibandingkan resiko kenaikan ICP

dan hiperkalimia.

Pelemas otot non depolarisasi tak ada atau sedikit efek

nya terhadap CBF,ICP ,CBV dan CMRo2. Dosis besar d tubocurarin, atrakurium dan

metokurium dapat menyebabkan vasodilatasi serebral sesaat oleh karena pelepasan

histamin dan dengan demikian sedikit menaikkan ICP. Vekuronium mempunyai efek

sedikit pada autonomik, sedikit penurunan ICP,pada anak tampaknya merupakan

pilihan yang tepat tetapi kombinasi vekuronium dan fentanil atau sufentanil dapat

menyebabkan bradikardi berat terutama pada bayi kecuali telah diberikan vagolitik

intravena, Rokuronium tampaknya bisa sebagai pengganti suksinilkolin untuk

intubasi emergensi asalkan respirasi spontan tak cepat dibutuhkan.Rokuronium

0,6mg/kg dapat memberikan kondisi relaksasi yang cukup dalam 30-60 detik,

vekuronium 0,1mg/kg dalam 120 detik dan atrakurium 0,5mg/kg dalam 180 detik

sementara rapakurium(ultrashort acting nondepolarizing neuromuscular blocking

drug)yang terbaru dengan dosis 2,0 mg/kg dapat memberikan  kondisisi

intubasi yang cukup dalam 60 detik.

EVALUASI PRA BEDAH :

Ada 3 hal penting yang perlu diperhatikan :

1.Tekanan intrakranial(ICP)

2.Pusat respirasi dan kardiovaskular

3.Gangguan spesifik fungsi neurologi\

Kenaikan ICP secara bertahap perlu dicurigai bila ada gejala anak agak

cengeng,tak suka makan,muntah, fontanella anterior menonjol,vena kulit kepala

dilatasi, pada anak yang lebih besar mengeluh sakit kepala terutama dipagi hari.Bila

mecapai tingkat kritis akan terlihat penurunan kesadaran dan mungkin tanda tanda

herniasi batang otak. Bila ada lesi medulla spinalis cervikal bisa mempengaruhi

fungsi respirasi dan kardiovaskular. Bila dijumpai infeksi saluran nafas atas atau

nasoparingitis sebaiknya operasi elektif ditunda sampai 1-2 minggu sejak meredanya

gejala dan bila infeksi saluran nafas bawah sebaiknya ditunda sampai 6-8 minggu

karena sering terjadi komplikasi respirasi terutama anak dibawah satu tahun.Tetapi

bila operasi darurat ,disarankan persiapkan mengatasi komplikasinya. Biasanya

penyulit yang timbul waktu induksi dan ektubasi berupa broncho dan laringospasmo

dan waktu post opera  tif berupa pneumonia dan atelektasis

Kelainan jantung bawaan(CHF) merupakan kelainan jantung tersering pada

anak (VSD,PDA,TF dan ASD)haruslah diteksi pra operasi dan pasien dengan AVM

atau meningocele selalu bersamaan dengan CHF. Penyulit yang terbanyak dengan

resiko kematian adalah penyulit yang berkaitan dengan kardiopulmonal. Penilaian

fungsi neurologi adanya kesadaran menurun, kejang kejang,defisit nerves kranial

terutama gangguan reflex batuk dan menelan beresiko aspirasi. Perlu juga dievaluasi

penyakit lain yang bersamaan dengan kelainan neurologi yang bisa menambah

komplikasi .

Kondisi                                 implikasi anestesi        

================================================

Prematuritas                     Apnoe post operatif

CHD                                 hipoksia,kollaps kardiovaskular

Infeksi saluran nafas           Laringospasm,pneumonia

Kelainan kraniofacial         Kesulitan pengeloaan airway

Penyakit neuromuskular     Hipertermi maligna,gagal nafas

Chiari malformation           Apnoe,aspirasi paru

Denervasi injuri                 Hiperkalimia post suksinilkolin

Terapi anti konvulsan         Kelainan hepar dan hematologi

 untuk epilepsi                   Metabolisme zat anestesi naik.

 AVM                                 Potensial gagal jantung

Lesi hipotalamus/hipopise   Diabeteinsipidus,hipotiroidism.

Pemeriksaan laboratorium :

Darah rutin terutama hematokrit pada newborn/neonatus dengan

meningomyelocele yang besar dan cenderung terjadi perdarahan dan hilangnya

cairan yang banyak. Umumnya untuk prosedur rekonstruksi diperlukan pemeriksaan

studi koagulasi(trombosit,protrombin time dan partialtromboplastin time).Urinalisa,

ECG,foto torak untuk pasien dengan spinabifida kelainan urologi dan jantung.

Elekrolit terutama natrium pada diabetes insipidus dan SIADH.

Test fungsi paru,analisa gas darah dan ekokardiograpi pada pasien dengan

disfungsi kardiopulmonal.Konsultasi kardiologist bila dijumpai kelainan jantung dan

konsultasi pulomonologist bila ditemukan restrictive pulmonary disease yang berat

untuk membantu optimasi fungsi kardiopulmonal sebelum pembedahan.

Perencanaan anesthesi yang baik termasuk persiapan meja operasi dengan

perlengkapan yang tepat untuk melindungi pasien sesudah diposisikan. Posisi pasien

bervariasi menurut type operasinya,prinsip pemosisian bayi dan anak sama dengan

dewasa dimana mata harus di amankan dengan menutup pakai plester terutama pada

posisi duduk dan posisi tengkurap, lindungi wajah dan bagian menonjol

dari extrimitas terhadap tekanan dengan bantalan lunak. Perut dan dada harus bebas

dari tekanan dengan bantuan guling ditempatkan dibawah dada dan pangkal

paha, abdomen tergantung bebas mempermudah pernafasan dengan intermittent

positip ventilation.

Pipa endotrakeal harus difiksasi dengan baik agar tak terlepas terutama posisi

tengkurap dan selalu bisa terlihat selama operasi agar diketahui kemungkinan

tertekuk atau terlepas dari konektornya. Antisialagogue penting untuk mengurangi

sekresi yang dapat melepaskan perlekatan plester dari kulit. Biasanya 10 derajat

posisi kepala ditinggikan untuk memperlancar aliran vena serebral dan mengurangi

kongesti dan rotasi kepala kesatu sisi dapat menekuknya sistem vena jugular dan

menghalangi venous return menurunnya perfusiserebral,meningkatnya ICP dan

perdarahan vena serebral. Tetapi elevasi kepala bisa menurunkan tekanan sinus

sagitalis superior dan potensial terjadinya emboli udara vena lewat vena terbuka

ditulang kepala dan sinus. Pasien dengan foramen ovale persisten atau patent ductus

arteriosus sering emboli udara lewat defect ini. Awas posisi fleksi kepala yang

ekstrim bisa membuat kompressi brainstem pada kelainan pada fossa posterior

seperti lesi massa atau Arnold -Chiari malformasi.

Pengaruh posisi pasien terhadap fisiologi :

          Posisi                                  efek fisiologi

   Kepala ditinggikan           Melancarkan drainage vena serebral.

     (head elevation )             Menurunkan CBF

                                           Menambah pooling ven  extrimitas inferior.

                                            Hipotensi postural

  Kepala rendah                    Menambah tekanan vena serebral dan intrakranial.

   (head down)                      Menurunkan FRC dan komp lians paru.

   Tengkurap (prone )           Kongesti vena diwajah,lidah dan leher.

                                            Menurunkan komplians paru dan menaikkan tekanan

                                            abdominal menyebabkan  kompressi vena cava.

   Lateral dekubitus              Menurunkan komplians paru disisi bawah.

Sebagai tambahan sebaiknya kaki dan tangan harus terlihat untuk menilai

perfusi periper pasien.                                             

MONITORING:

Monitoring untuk anak prinsipnya sama dengan dewasa dengan

stetoskop prekordial,ECG,tekanan darah non invasif,temperatur prob,pulse oksimetri

dan capnography.Walaupun neonatus mempunyai HbF namun tak mempengaruhi

pembacaan pulse oxymetri akan tetapi beberapa faktor bisa mempengaruhi

performance pulse oxymetri pada populasi pediatri antara lain hipoperfusi,gerakan

pasien,lampu pemanas infrared,intravena zat warna(indigo cyanine green,methylen

blue,indigocarmin.

Untuk prosedur pembedahan yang memungkinkan banyak perdarahan

sebaiknya terpasang kateter arteri bisa arteri radialis,femoralis,tibialis posterior atau

dorsalis pedis. Dengan kateter arteri bisa diakses untuk sampel analisa gas

darah,elektrolit dan hematokrit.

Radial pulse Doppler sangat baik untuk memonitor perfusi perifer

sekalian tekanan darah non invasif secara kontinu terutama pada

neonatus.Monitoring untuk emboli udara dengan prekordial Doppler dan end

tidal nitrogen sangat tepat terutama pada posisi duduk,paling baik diposisikan didada

anterior sebelah kanan sternum celah interkostal IV dan alternatif lain ditho

rax posterior dapat digunakan pada bayi< 6 bulan. Peripheral nerve stimulator

memang perlu untuk mencegah gerakan tiba tiba selama operasi yang sangat

riskan,dengan menilai apakah pelemas otot perlu ditambah, tetapi untuk bayi muda

sering overestimasi dimana Train of four negatip tetapi anak sudah bernafas spontan

dan batuk. Kateter urin adalah keharusan untuk yang medapat osmotik diuresis.

Kemajuan teknologi yang baru memungkinkan secara non invasif memonitor perfusi

serebral,brain tissue oxymetri CBF,bioelectrical signals.

PENGATURAN SUHU

Pemeliharaan suhu tubuh bergantung pada keseimbangan normal

antara produksi dan kehilangan panas.Keseimbangan ini bisa terganggangu oleh

beberapa faktor sehingga resiko timbulnya hipotermia terutama pada pasien

anak.Hilangnya panas selama anestesi bisa disebabkan oleh tanpa

mengigil, permukaan tubuh yang terbuka,vasodilatasi oleh obat anestesi,dan

umumnya oleh lingkungan dalam kamar operasi yang dingin dengan

cepatnya pertukaran udara.

Bayi < 3bulan tak bisa mengigil untuk mempertahankan suhu sehingga bayi

lebih mudah hipotermi dan menjadi hipoksia,apneik dan asidosis. Rasio luas

permukaan tubuh terhadap berat badan anak dua kali orang dewasa,sehingga

terjadinya hipotermia lebih besar. Sungguhpun hipotermia dapat menurunkan

CMRO2 namun sering menimbulkan penyulit seperti klierens obat yang

lambat,pelemas otot yang lambat direverse,menurunnya kardiak output,konduksi

yang abnormal,gangguan kesimbangan elektrolit dan fungsi platelet serta mengigil

post operatif yang dapat meningkatkan produksi CO2 dan extraksi oksigen.

Pemakaian sulfas atropin dan lama operasi >40 menit kemungkinan menggigil lebih

besar. Hilangnya panas biasanya melalui proses konveksi,konduksi radiasi

atau evaporasi,dan 30% panas hilang lewat kepala bayi secara konveksi selama

kraniotomi apalagi kalau berlangsung beberapa jam.

Hipotermi dapat dihindarkan dengan suhu kamar operasi dan kasur meja

operasi yang hangat,overhead radiant heater selama induksi, gas anestesi dan cairan

infus,irigasi dan  desinfeksi yang juga hangat. Untuk bayi terutama prematur

ditempatkan dibawah lampu pemanas radiant dan kakinya dibungkus plastik.Perlu

diketahui bahwa rewarming post operatif bukan tanpa resiko yaitu vasodilatasi yang

meningkatkan kebutuhan cairan dan naiknya kadar katekolamin mencetuskan

distritmia,hipertensi dan iskemia myokard.

PENGELOLAAN CAIRAN :

Kehilangan cairan tubuh pada bayi lebih besar dibandingkan dengan dewasa

dalam situasi yang sama karena luas permukaan tubuh yang relatif lebih besar

dibandingkan berat badannya.Total body water tergantung umur, untuk fullterm

infant sampai 80% dari berat badan dimana 50% adalah cairan extracellular. Pada

umur 1 tahun menurun jadi 50% dari berat badan akan tetapi cairan intracellular tetap

40% dari berat badan .Kebutuhan cairan pemeliharaan dihitung meliputi kehilangan

cairan dan elektrolit karena insensible loss,urine, faeces,keringat,third space loss,dan

perubahan kondisi metabolik disebabkan demam. Sedangkan kebutuhan cairan

intraoperatif ditentukan oleh kebutuhan cairan pemeliharaan,hilangnya

darah,insensible loss,third space loss,urine output,hilangnya cairan dari

nonhumidified gas anestetik dan perubahan temperatur lingkungan.Kebutuhan cairan

pemeliharaan dengan rumus 4:2:1 ,yaitu 4ml/kg/jam untuk 10 kg pertama,2 ml/kg

untuk 10 kg berikutnya dan 1 ml/kg untuk selanjutnya.

Untuk berat badan 25 kg dibutuhkan sebanyak = 10x4 +10x2+5x1 ml = 65

ml/jam. Prinsip pemberian cairan pada anak untuk mempertahankan

isovolemik,isoosmolar dan isoonkotik. Pemberian  larutan garam seimbang seperti

cairan RL lebih disukai dibandingkan larutan normal saline karena normal saline

mengandung kadar chlorida tinggi menyebabkan hiperchloremic asidosis

terutama pada bayi. Tetapi bila sebagai satu satunya cairan karena RL hipotonik

bisa menyebabkan eksaserbasi odem otak,maka normal saline lebih disukai

untuk mengatasi hipovolemi pada kasus anak dengan lesi intrakranial atau

kerusakan blood brain barrier.Walaupun dahulu glukosa direkomendasikan pada

pasien pediatri namun ternyata pasien pediatri yang sehat tak terjadi hipoglikemia

intraoperatif walaupun dengan puasa yang lama. Kenyataannya kadar glukosa darah

meningkat selama operasi karena peningkatan katekolamine sebagai respons

terhadap trauma pembedahan dan anestesi,namun glukose diindikasikan kalau ada

hipoglikemia,untuk itu monitoring glukosa darah sesering mungkin (kadar normal

gula darah pada neonatus 30-40 mg%). Hiperglikemia akan memperburuk outcome

pasien dengan iskemia /hipoksia otak.

Dextrose 2% dalam RL atau half normal saline mungkin lebih baik

sebagai terapi panggantian cairanpemeliharaan. Dari sekelompok bayi berumur 1

sampai 11bulan,yang dapat dextrose 2% dalam RL 6ml/kg/jam selama operasi tetap

normoglikemia tanpa mobilisasi lipid atau penurunan pH. Bayi yang menerima

dextrose 5% dalam RL mengalami hiperglikemia dan yang menerima RL tunggal

mengalami mobilisasi lipid dan turunnya pH.

Kehilangan darah pada pediatric neurosurgery sulit diperkirakan

karena tersembunyi dalam selimut pasien. Untuk itu pemeriksaan hematokrit secara

serial penting sebagai acuan banyaknya kehilangan darah dan saatnya kapan darah

diberikan.Hematokrit adalah presentase jumlah eritrosit dalam 100ml darah, untuk

itu perlu diketahui estimate blood volume setiap anak yang tergantung umur. Normal

blood volume pada prematur adalah 100 ml/kg, newborn 90ml/kg ,bayi 80ml/kg dan

anak yang lebih tua 70ml/kg.Sementara hematokrit normal saat lahir 45 sampai 60%

menurun jadi 30-35% saat umur 3 bulan, dan secara bertahap meningkat lagi

sampai remaja.Kebanyakan kasus pediatri yang sehat mentolerir turunya

hematokrit sampai 20-25% kecuali bayi kurang 3 bulan, prematur ,anak dengan CHD

dan penyakit paru yang berat memerlukan Ht yang lebih tinggi.

Minimal allowable blood loss(MABL) yaitu minimal darahyang hilang yang

masih ditolerir artinya kehilangan darah jangan melewati MABL dengan rumus

sebagai berikut.

                                 EBV x (Sph -25)

                     MABL = -----------------

                                        Sph

EBV =Estimate blood volume. 

Sph =Starting patient haematocriet.

Contoh:  Anak umur 10 tahun BB 25kg Ht awal 30%.

              EBV =25x 70 ml =1500 ml.                           

                           1500x(30-25)   

              MABL =-------------------= 500 ml

                                 30

Kalau perdarahan kurang dari 1/3 MABL cukup diganti dengan

cairan kristaloid 3:1 artinya 1 ml darah diganti dengan 3 ml cairan kristaloid. Kalau

darah hilang lebih dari 1/3 MABL diganti dengan koloid 1:1 artinya satu ml darah

diganti satu ml koloid. Kalau hilang darah hilang sama dengan total MABLharus

diganti darah sebanyak darah hilang diatas MABL.

Contoh :Kalau hilang darah 150 ml maka cukup diganti 450 ml cairan

kristaloid. Kalau hilang darah 200 ml maka ganti dengan 200 ml koloid.Kalau jam

berikutnya ternyata hilang darah total 550 ml diganti dengan darah. Darah diganti

dengan packed red cell(PRC) dan garam berimbang setiap ml darah diganti dengan

0,5 PRC diatas MABL.Walaupun mahal sebaiknya berikan PRC beku karena kurang

sensitisasi golongan darah, preservasi 2-3 DPG lebih baik,kadar citrat lebih

sedikit, kurang potensial untuk menularkan penyakit virus,kurang kebocoran kalium

dari eritrosit.

Platelet mungkin diperlukan karena perdarahan yang massif atau

obat menyebabkan trombositopeni. Kalau pediatri dengan prolonged bleeding time

dimana operasi darurat maka platelets harus diberikan sebelum operasi ,0,1-0,3 unit

platelet/kg akan menambah jumlah platelet 20.000-70.000 platelet/mm3. Untuk

perdarahan massif yang sedang berlangsung jumlah yang lebih besar dari 0,3U/kg

lebih effektif dibandingkan lebih kecil dari 0,2U/kg. Perlu diingat untuk semua

pembedahan tidak ada indikasi propilaktis transfusi platelet kalau tak ada indikasi

perdarahan mikrovaskular atau hilangnya darah yang sedang berlangsung.

Fresh frozen plasma(FFP) mengandung semua faktor pembekuan kecuali

platelet, mengandung kadar citrat yang tinggi bila diberikan dalam jumlah yang besar

dan cepat bisa menyebabkan keracunan citrat dan akut hipocalcemia pada pasien

pediatri. FFP hanya diindikasikan kalau ada gangguan homeostasis intraoperatif.

Dilaporkan anak yang kehilangan darah lebih dari 1,5x volume darah akan terjadi

pemanjangan prrotrombin time dan tromboplastin time 1,5x waktu kontrol. FFP lebih

baik diberikan lewat vena perifer daripada vena central karena ditakuti terjadi

konsentrasi citrat yang tinggi memasuki sirkulasi koroner.

Keracunan citrat disebabkan citrat mengikat ion calcium sehingga terjadi

hipocalcemia.Citrat banyak dikandung oleh FFP dan whole

blood ,yang menyebabkan depresi fungsi jantung yang sering pada bayi. Sebaiknya

diberikan calcium kalau diberi FFP dengan kecepatan 1ml/kg permenit atau lebih

terutama pada neonatus dan bayi muda. Insiden hiperkalemia sangat tinggi bila

bukan darah segar yang ditransfusikan.Jika memberikan whole blood walau pun

segar pada neonatus dan bayi sebaiknya diperiksa kadar kalium sebelum

transfusi.Transfusi yang cepat akan menimbulkan hiperkalemia yang serius.

PENGELOLAAN  PENINGKATAN ICP :

Osmotik diuresis terapi biasa digunakan dalam prosedur

neurosurgery. Biasanya digunakan larutan mannitol 20% dengan dosis 0,25-0,5

g/kg ,onset terjadi dalam 10-15 menit, dapat menaikkan osmolaritas serum sebesar

10 mosm cukup untuk menurunkan odema otak maupun ICP  dan bertahan selama

dua jam. Mannitol seharusnya tidak diberikan dengan kecepatan melebihi

0,5g/kg selama 20-30 menit sebab sering menimbulkan instabilitas

hemodinamik yang transient pada kasus pediatri.Mannitol dapat membuat

vasodilatasi intra dan extrakranial sehingga terjadi peningkatan transient CBV

dan ICP dan pada saat bersamaan terjadi hipotensi. Hati hati pemberian mannitol

pada anak dengan CHF. Peningkatan osmolaritas serum >320 mosm mencetuskan

gagal ginjal. 

Loop diuretikum bisa mengurangi odema serebri dengan effek diuresis dan

mengurangi produksi CSF tapi tidak seefektif mannitol. Dosis awal furesemid

sebaiknya 0,6-1mg/kg bila dikombinasi dengan mannitol cukup dengan dosis 0,3-0,4

mg/kg. Pemberian furesemid sebelum mannitol dapat mengurangi kenaikan transient

volume intravaskular dan pada saat yang sama memberikan dehidrasi yang efektif.

Steroid dapat mengurangi peritumor odema tetapi efeknya baru timbul

sesudah beberapa jam atau hari dan pemakaiannya sebelum operasi dapat

memperbaiki status neurologi diduga karena perbaikan blood brain barrier. Dosis

permulaan dexametason 0,25mg/kg,selanjutnya dapat diberikan 0,1mg/kg setiap 6

jam.

PRINSIP TEHNIK ANESTESIA DENGAN ICP MENINGGI :

a.Optimalisasi perfusi otak. 

b.Mencegah iskemia otak.

c.Menghidarkan teknik/obat obatan yang menaikkan ICP.

Ini bisa dicapai dengan cara:

Menjaga stabilisasi hemodinamik yang optimal dengan mencegah hipertensi

dan hipotensi.

Membebaskan jalan nafas dan ventilasi kendali untuk menjamin oksigenasi

yang adekuat dan hipokarbia.

Mencegah faktor faktor yang menaikkan tekanan vena serebral dengan

mencegah :

Batuk, mengejan dan merejan.

Posisi kepala yang nenghalangi aliran vena besar dileher (hiperfleksi,

hiperekstensi, rotasi dan head down).

Tekanan pada abdomen dan tahanan pengembangan thorax.

Kanulisasi vena jugularis interna untuk CVP. 

Obat obatan yang menaikkan ICP.

Hipertensi sistemik biasanya disebabkan laringoskopi dan intubasi bisa

diredam dengan lidokain intravena waktu induksi tetapi perlu dicatat bahwa

pemakaian lidokain 2mg/kg dilaporkan menyebabkan aritmia sampai henti jantung

pada pada bayi untuk itu perlu hati-hati dan sebaiknya dengan dosis yang dikurangi.

Tehnik induksi cepat dengan memakai pentotal,atropin dan suksi nilkolin

diikuti dengan hati-hati menekan krikoid,dan mannual hiperventilasi

direkomendasikan. Pada bulan oktober 1994 terjadi kontroversi terhadap

pemakaian rutin suksinilkolin pada anak.Kontroversi ini berdasarkan beberapa kasus

yang dilaporkan dengan hiperkalimia dan henti jantung. Pada hal telah dibuktikan

pemakaian suksinilkolin beratus ribu anak dan bayi dalam kurun waktu tertentu tanpa

ditemukan mati karena suksinilkolin.Keuntungan kerjanya yang cepat pada pediatri

dan kemampuan calcium mengatasi respons hiperkalemia membuat suksinilkolin

berperan penting dalam pengelolaan airway terutama pada anak kecil bahkan lebih

lanjut telah terbukti pemakaian pentotal bersama suksinilkolin dapat mengurangi

penyulit yang ditimbulkan oleh suksinilkolin. Penelitian terakhir menunjukkan

penekanan krikoid dan ventilasi manual dapat dilakukan tanpa masuknya udara

kelambung.Hal ini memberikan proteksi airway anak yang baru makan

atau pengosongan lambung yang terlambat sering bersamaan dengan ICP yang

meninggi. Kecepatan mula kerja suksinilkolin mempermudah intubasi dan

hiperventilasi dibandingkan dengan kenaikan JCP yang kecil karena suksinilkolin

maka pemakaiannya rutin dalam pediatri apalagi dengan lambung penuh.

Anak yang tanpa kateter intravena sebelumnya bisa diberi inhalasi nitrous

oxide,oksigen,sevorane dengan konsentrasi yang cukup untuk insersi kateter

intravena dan sesudah terpasang maka anestesi inhalasi dihentikan. Fentaniyl 3-6

mcg/kg dan rokuronium 0,6 mg/kg diberikan bersama pentotal sesudah hiperventilasi

dengan 100% oksigen.Kemudian laring diintubasi setelah reflex laring hilang, dan

otot rangka  paralisis tambahkan 2mg/kg pentotal untuk mencegah hipertensi

sistemik dan intrakranial waktu intubasi. Pasien yang hipotensi atau hipovolemi lebih

baik midazolam atau etomidate sebagai pengganti pentotal. Anestesia selanjutnya

dipertahankan dengan N20,oksigen, konsentrasi rendah anestesi inhalasi dan

intermitten narcotic, pelemas otot dengan ventilasi mannual/ventilator.

Hindarkan hipoventilasi dan hiperkarbia, anestesi yang dalamkontra indikasi

pada anak. PaCO2 diantara 25 dan 30 mmHg. Waktu sadar harus mulus tanpa batuk

atau mengejan sebab akan menaikkan tekanan darah, ICP dan mengganggu

homeostasis. Pelemas otot dinetralkan dengan neostigmin dan glikopirolat

atau edroponium dan atropin. Bila trakea pasien responsif,hemodinamik stabil dan

respirasi spontan adekuat maka diekstubasi dikamar operasi. Bila setelah pelemas

otot dinetralisir dan PaCO2 kembali normal namun belum bisa nafas spontan yang

cukup maka bisa diberi naloxon. Tetapi pasien yang direncanakan tetap diventilasi

pasca bedah oleh sebab trauma, odem otak dan status preoperatif yang jelek atau

kejadian intraoperatif yang mengancam nyawa maka tetap tidur dan diventilasi

positip.Oksigen dan portable EKG, saturasi oksigen dan monitor hemodinamik

dibawa bersama pasien dari kamar operasi kekamar pulih sadar dilanjutkan

pemantauannya. Segera setelah pasien stabil periksa hematokrit, analisa gas

darah,elektrolit ,kadar gula darah,osmolaritas serum dan berat jenis urin. Nyeri paska

bedah bisa dikontrol dengan dosis kecil narkotik.

KASUS NEUROPEDIATRI KHUSUS:

HIDROSEPALUS:

Penumpukan CSF dalam sistem ventrikular yang disebabkan berbagai proses

patologi,paling sering ditemukan pada pasien myelomeningocele. Hidrosepalus akut

dimana terjadi penutupan sistem ventikular mendadak dengan kurangnya kompensasi

untuk kenaikan volume intrakranial biasa disebabkan perdarahan intraventrikular

pada prematur atau expansi kiste koloid dalam ventrikel III . Muntah, dehidrasi,

turunnya kesadaran,neurogenic pulmonary edema(NPO),koma adalah gejala

mengancam nyawa. Jika terapi yang tepat seperti dekompressi ventrikular tak segera

dilakukan bisa berlanjut dengan hernia brainstem, berhentinya jantung dan respirasi

atau kematian disebabkan meningkatnya ICP yang hebat. Hidrosepalus kronis dapat

terjadi oleh karena stenosis aquaduktus kongenital,meningitis dan tumor

spinalis.Gejala yang timbul bertahap antara lain anak rewel, terlambat mengikuti

pelajaran,sakit kepala intermittent, bicara gagap,kelakuan aneh,bingung,kejang dan

inkotinens. Bila tekanan meningkat nyata periode neonatal terjadi pelebaran sutura

dan membesarnya kepala akan menimbul problem airway pada neonatus.

Hidrosepalus baik kongenital maupun yang didapat bisa disebabkan oleh

salah satu dari 4 proses:

1.Anomali kongenital

2.Neoplasma

3.Peradangan

4.Overproduksi CSF

Klassifikasi hidrosepalus:

Tipe kommunikating dan non kommunikating.Non kommunikating ada

obstruksi CSF sedangkan tipe kommunikating aliran CSF bebas tapi overproduksi

CSF atau enurunnya absorbsi CSF.

I. Overproduksi CSF :

  -Papilloma plexus choroideous

II.Obstruksi aliran CSF :

    A.Obstruksi dalam sistem ventrikular :

    a.Ventrikular lateralis

    b.Ventrikel III

    c.Aquaductus Sylvii (stenosis kongenital,lesi massa)

    d.Ventikel IV

B.Obstruksi dalam ruangan subarachnoid :

    a.Cysternal basalis (Chiari Malformation, post infeksi).

    b.Konveksitas.

III.Menurunnya absorbsi CSF :

    a.Obstruksi pada villi choroidales :

      (sumbatan sel tumor,darah,protein dan bakteri).

    b Obstruksi sinus venosus duralis mayor :

       (thrombus,infeksi    maupun keganasan).

    c.Obstruksi pada sinus venosus ektra kranial (achondro

        plasia).

Penyebab obstruksi CSF yang sering :

a.  Infeksi :       abses,meningitis,ensepalitis.

b.  Neoplasma : astrositoma,ependimoma,papilloma

                        plexus choroideus,oligodendroglioma    

                        medulloblastoma & meningioma.   

 c.  Vaskular :    Arterivenous Malformation,aneurisma.

 d.  Kongenital : Kista arachnoid,kista koloid,ensepalokel

                         Chiari malformasi.

 Diagnosis:

 Pemeriksaan funduskopi:

 Ditemukan papil odem bilateral kalau ICP cukup tinggi.

 Computed Tomography CT):

Ukuran ventrikel mudah ditentukan dan bisa menunjukkan

hidrosepalus,odem otak atau lesi massa seperti kista  koloid venrtrikel III dan

tumor thalamus.  Bila ada proses neurologi akut maka CTscan adalah urgen.

 Magnetic Resonance Imaging (MRI):

 Bisa melihat dilatasi ventrikel atau lesi massa.

 Transcranial Doppler:

 Metode non invasif untuk menilai hidrosepalus.  Perubahan serebral vaskular

dan CBF. Diastolic velocity menurun dan pulsatility index(systolic  velocity-

diastolic velocity/mean velocity)meningkat.  Bisa menilai fungsi CSF shunt

secara non invasif,dimana  penurunan pulsality index berkaitan dengan

perubahan  ukuran ventrikel.

Tiga type operasi shunting ventrikular yang dilakukan pada

pasien hidrosepalus yaitu ventrikuloperitoneal,atrial dan pleural tetapi yang paling

sering adalah shunting ventrikuloperitoneal.Ventrikulo atrial  beresiko endokarditis

bila terinfeksi. Tekanan intrakranial biasanya segera kembali kenormal

sesudah dilakukan dekompressi ventrikel.Revisi kateter ventrikular shunt karena

10% mengalami malfungsi ,terutama karena obstruksi (80% dibagian proksimal),

infeksi atau pertumbuhan bayi.

Pertimbangan pra anestesi termasuk :

1.Tingkat kesadaran yang menurun :

    Bisa karena meningkatnya ICP yang memerlukan terapi  agresif.

2.Lambung penuh :

  Adanya muntah atau terlambat pengosongan lambung  merupakan indikasi

rapid squence induksi.

3.Penyakit yang mendampingi :

   Cerebral palsy yang sering terjadi aspirasi.

4.Patofisiologi yang berkaitan dengan umur :

   Problem apnoe, komplian paru yang jelek atau fungsi renal yang belum

matang.

Cara induksi tergantung kondisi anak. Kalau kenaikan ICP minimal, tak ada

mual atau muntah maka induksi dengan masker cukup baik, atau bisa dengan

methohexital 30mg/kg via rectal.Bila ada tanda meningkatnya ICP atau lambung

penuh maka rapid sequence induction technique lebih terpilih dengan memakai

pentotal atau propofol, lidokain,dosis kecil narkotik dan pelemas otot tanpa

depolarisasi.Lakukan penekanan krikoid,pasien dihiperventilasi dengan

tekanan inspirasi puncak yang rendah, intubasi haruslah semulus mungkin tanpa

batuk atau merejan untuk mencegah kenaikan ICP dengan menambah pentotal dan

lidokain.

Anestesia biasanya dipertahankan dengan obat inhalasi N20 dan kadang-

kadang suplemen narkotik, hiperventilasi mempertahankan PaCO2 antara 25 dan 30

mmHg. Pemakaian narkotik sebaiknya dikurangi atau dihentikan menjelang akhir

operasi terutama pada anak dengan gangguan neurologi yang berat sangat sensitif

terhadap sedatif dan narkotik. Penempatan VP shunt biasanya tak disertai hilangnya

darah dan cairan rongga ketiga yang bermakna akan tetapi pengeluaran CSF yang

mendadak dan banyak akan menyebabkan bradikardi dan hipotensi.

Hilangnya cairan karena diuresis oleh obat-obatan atau muntah diganti

dengan larutan garam seimbang. Cegah hipotermia yang tak diinginkan karena

kepala,dada dan abdomen di expose selama pembedahan. Pada akhir operasi,

pelemas otot harus direverse, dan bila hemodinamik stabil, pernafasan spontan

adekuat, suhu tubuh >35 derajat C indikasi untuk extubasi. Anak yang sebelumnya

mual,muntah sebaiknya benar benar sadar dan reflex proteksi kembali normal baru

lakukan extubasi untuk mencegah aspirasi.Kebanyakan anak yang membutuhkan VP

shunt dengan reflex airway yang lemah untuk itu hati-hati menggunakan analgetik

narkotik.Infiltrasi lokal anestetik sebelum penutupan luka operasi dapat mengurangi

kebutuhan narkotik secara bermakna.

TUMOR INTRAKRANIAL :

Tumor otak intrakranial dibagi berdasarkan lokasinya. Untuk tujuan

pengelolaan anestesi diklassifikasikan atas supratentorial,fossa posterior dan

cranioparingioma.

Tumor supratentorial :

Lesi supratentorial hampir separoh dari semua tumor otak pada

pediatri ,tumor tumor ini cenderung menekan sistem ventrikular dan menyebabkan

obstruktif hidrosepalus. Lesi supratentorial lebih sering pada bayi daripada anak

sedangkan anak diatas satu tahun 50% pada infratentorial. Lesi supratentorial 25%-

40% terletak pada hemisper dan 15% sampai 20% terletak pada garis tengah.

Frekuensi tumor maligna biasanya dua kali tumor benigna.Tumor maligna yang

sangat sering adalah astrocytoma (35%),medulla blastoma (18%) dan ependimoma

(13%).

Pertimbangan anestesi :

1.Kenaikan ICP :

   Perkiraan derajat kenaikan ICP lewat pemeriksaan CT scan dan MRI.

2.Lambung penuh :

   Pengosongan lambung yang terlambat pada pasien dengan ICP yang meninggi.

3.Keseimbangan cairan dan elektrolit :

   Bisa berubah oleh kelainan intrakranial dan SIADH.

4.Hubungan patofisiologi dan umur.

5.Posisi :

   Kepala sebaiknya ditinggikan tidak lebih 10 derajat dari  horisontal menjamin

aliran balik vena besar kepala tak   terhalang.

Monitoring :

Pemasangan kateter arterial perlu dipertimbangkan untuk pemantauan

hemodinamik dan kimia darah. Pemasangan CVP bila diantisipasi terjadi

hilangnya darah yang banyak dan terjadinya emboli udara. Issue pemasangan CVP

adalah kontroversi,karena diameter terlalu besar buat bayi dan kebanyakan anak dan

kurang akurat menggambarkan volume vaskular terutama posisi tengkurap. Kateter

urine penting karena pemakaian diuretika dan operasi lama.

Preinduksi :

Pasien dengan tumor yang besar,odem tumor yang bermakna, atau obstruksi

CSF dibutuhkan pendekatan anestesi yang mampu mengurangi ICP dan

sebagian anak sudah dipasang VP shunt. Perlu dicatat defisit neurologi pre operasi

dan SIADH sering bersamaan dengan proses patologi intrakranial.Anak mungkin

menunjukan hiponatremia,osmolalitas serum yang rendah,osmolalitas urin yang

rendah dan oliguri. Retriksi cairan preoperatif biasanya diperlukan.

Induksi :

Induksi intravena pentotal,lidokain,narkotik dan pelemas otot

tanpa depolarisasi, penekanan krikoid dan hiperventilasi dengan tekanan inpirasi

rendah untuk mencegah masuknya udara kelambung. Intubasi semulus mungkin dan

sebaiknya via nasotrakeal bila ventilasi post operatif diperlukan atau untuk menjamin

posisi yang lebih stabil terutama pada bayi.Pemeliharaan anestesi dengan

narkotik,N20,benzodiazepin atau dropridol. PaCO2 dipertahankan antara 25-30

mmHg. Isofluran dapat ditambahkan dengan konsentrasi rendah, untuk pelemas otot

bisa diberikan pankuronium yang bersifat vagolitik cocok untuk neonatus atau bayi

untuk mempertahankan laju jantung.

Pengelolaan cairan :

Pasien dengan ICP tinggi sering dehidrasi setelah pemakaian diuretik osmotik

hal ini diperberat dengan perdarahan oleh insisi kulit dan eksisi boneflap, ekspansi

volume sering dibutuhkan. Pada anak tanpa kenaikan ICP yang berarti

atau hilangnya darah hanya sedikit cukup diganti dengan larutan kristaloid. Untuk

mempertahankan volume isoonkotik maka diberikan koloid dengan ratio 1:3 dengan

kristaloid. Putusan untuk extubasi berdasarkan tingkatan intervensi pembedahan,

stabilitas selama operasi normalisasi ICP, umur anak, beratnya defisit neurologi,

faktor yang menyulitkan respirasi proteksi jalan nafas dan suhu tubuh. Neonatus dan

bayi dengan problem kardiopulmonal membutuhkan ventilasi post operatif. Anak

yang lebih besar dengan kelainan neurologi sering dengan reflex airway yang tak

adekuat membutuhkan intubasi post operatif sampai mampu melindungi

airway.Pemberian narkotik harus hati hati dengan melihat status neurologi pasien dan

infiltrasi lokal anestetik waktu penutupan luka operasi sangat menurunkan kebutuhan

narkotik post operatif.

Pasien yang tak sadar post operatif harus dicurigai dengan ICP yang tinggi

atau perdarahan intrakranial.Kenaikan ICP post operatif biasanya karena

hipertensi sistemik yang tidak terkontrol cukup hanya dengan membuat anak senang,

tetapi bila tekanan darah tetap tinggi bisa diberi obat vasoaktif seperti labetalol yang

bersifat gabungan alpa dan beta bloker dan biasanya tidak melewati sawar darah

otak. Kejang kadang-kadang terjadi segera post operasi untuk ini ahli bedah biasa

memberi propilaktis antikonvulsan preoperatif diteruskan selama post operatif

umumnya penobarbital paling sering digunakan dan phenitoin untuk yang tidak

respons.

TUMOR FOSSA POSTERIOR :

Lebih sering pada anak daripada dewasa dan setengah dari jumlah tumor otak

pada anak dan 50-55% adalah infratentorial. Empat tumor yang biasa adalah

medulloblastoma (30%), cerebellarastrocytoma (30%),brainstem glioma(30%),

ependymoma(7%) dan sisanya acoustic neuroma(3%).Gejala klinis yang sering

akibat tumor fossa posterior adalah oleh karena hidrosepalus ditemukan pada

90% anak dengan medulloblastoma dan hampir semua anak dengan cerebellar

astrocytoma.

Pertimbangan anestesi:

Patofisiologi berkaitan dengan umur

Penilaian ICP :

   Simtomatik hidrosepalus selalu memerlukan VP shunt.

Kompressi brainstem :

Menyebabkan problema kardiopulmonal terutama  hipertensi

dan hilangnya reflex proteksi airway dan stridor inspirasi,cenderung

aspirasi pneumonitis dan  sleep apnoe sering bertahan selama post

operatif.

Lambung penuh :

Kelainan pada fossa posterior sering

melambatkan pengosongan lambung dan menyebabkan

regurgitasi waktu induksi.

Emboli udara :

Terutama posisi duduk(30%) dan monitor emboli udara

dengan  prekordial Doppler dan pasang CVP untuk menyedot emboli

udara. Elevasi bone flap bisa merobek sinus transversus,perdarahan

massif dan emboli udara bisa terjadi.

Cairan dan elektrolit :

Pemberian osmotik diuretik preoperatif untuk  menurunkan ICP bisa

menyebabkan gangguan volume    cairan dan elektrolit.

Posisi pasien :

Biasanya 50% posisi pasien tengkurap,ini

memerlukan  perhatian khusus antara lain bebasnya

kompressi abdomen dan thorax,perlindungan mata dan penekanan 

bagian tubuh tertentu serta keamanan posisi dan fiksasi pipa

trakea.Kepala biasanya dilindungi dengan Mayfiel head frame.

Induksi dan pemeliharaan anestesi :

Diarahkan dengan mempertahankan CPP dan mencegah kenaikan ICP dan

memberikan kedalaman anestesi yang tepat. Induksi intravena pentotal atau propofol

bersama pelemas otot tanpa depolarisasi dan narkotik adalah cukup. Suksinilkolin

bisa diberikan bila ICP tak terlalu tinggi dan hemodinamik stabil. Pipa trakeal lebih

baik non kinked dan oral karena via nasal walaupun lebih stabil namun

kecenderungan terjadi perdarahan nasal dan infeksi. Sesudah pensterilan

kulit,infiltrasi bupivacain 0,125% dengan epinefrin 1/200.000 sepanjang garis insisi

dan anestesi didalamkan dengan fentanil atau isoluran untuk merelaksasikan otak

sehingga mengurangi tekanan rekraktor dan mempertahankan CPP. Pelemas otot

diberikan dan hiperventillasi dimana PaCO2 dipertahankan antara 25-30 mmHg,dan

ICP bisa dikurangi dengan mannitol dengan didahului furesemide. Selama operasi

terutama tumor intramedullary atau brainstem sebaiknya dimonitor sensory evoked

potential(SEP). Nyeri post operatif bisa dikurangi dengan infiltrasi anestetik

lokal pada saat penutupan luka operasi.

Masa pulih :

Terlibatnya saraf kranial dan odem brainstem sebaiknya pasien tetap

terintubasi selama post operatif. Bila mungkin diextubasi dikamar bedah

berikan lidokain 0,5-1mg per kg dan dosis kecil narkotik untuk mencegah

batuk/mengejan yang bisa menaikkan ICP dan perdarahan ulang. Hindarkan

pemakaian obat yang mempengaruhi sensorium atau pupil supaya tak

mengganggu penilaian neurologi. Pemakaian narkotik harus hati hati dan

pasien seharusnya dimonitor terutama adanya depressi respirasi.

CRANIOPARINGIOMA

Frekuensinya 3% dari seluruh tumor intrakranial,6-9% dari tumor

pediatri, dan 50% dari tumor yang menempati area sella-chiasmic. Tumor non glial

yang paling sering pada anak terutama anak umur 5-10 tahun, distribusi sex sama

pada laki-laki dan perempuan. Cranioparingioma menyebabkan kerusakan progressif

neurologik dan kematian karena terlibatnya struktur suprasellar termasuk

hipopisa,hipotalamus dan nervus optikus. Gejala yang timbul tergantung lokasi

tumor. Bila pada suprasellar menyebabkan sakit kepala dan gangguan

endokrin. Tumor retrochiasmatic menimbulkan obstruktif hidrosepalus,

hipertensi intrakranial, odem papil dan tumor prechiasmatic menurunkan ketajaman

visual dan atropi optik.

Evaluasi preoperatif termasuk pemeriksaan:

CTscan,MRI,neurooptamologi,neuroendokrinologi dan neuropsikologi. Anak

bisa denga hipotiroidism,defisiensi growth hormon & kortikotropin atau diabetes

insipidus yang  memerlukan pergantian hormon kortikosteroid dan hormon tiroid

sebelum operasi.Diabetes insipidus jarang timbul sebelum operasi tetapi beberapa

jam sesudah operasi dengan poliuri yang hebat menyebabkan

hipovolemia,hipernatremia,hiperosmolality dan osmolalitas urine<200 mosm.

Diuresis diganti dengan cairan intravena sedangkan keseimbangan elektrolit,kadar

gula darah dan osmolalitas harus dipertahankan. Vasopressin diberikan dalam bentuk

desmopressin 0,05-0,3 mg/kg/hari intranasal,tetapi bila diberi via intravena dosisnya

1/10 dosis intranasal, seharusnya diberikan saat stadium awal diabetes insipidus.

Hidrosepalus dengan ICP yang tinggi kadang terjadi dan emerlukan ventrikulostomi.

Pengangkatan tumor merupakan pengobatan terpilih dilakukan pada 65% kasus.

Akan tetapi selalu disertai insidens yang buruk diantaranya iskemia sekunder akibat

kerusakan vaskular otak dan bisa mengganggu perfusi otak pada awal post operatif

dan problem jangka panjang termasuk disfungsi lobus frontalis dan late onset

epilepsy. Pengangkatan tumor via craniotomi frontalis dan biasanya tehnik

pembedahan mikroskopik dan berlangsung lama sedangkan pengelolaan anestesi

sama dengan operasi tumor supratentorial.

Komplikasi post operatif antara lain kejang, diabetes insipidus dan hipotermia

karena injuri pusat thermoregulator pada hipotalamus. Kadar glukosa harus dipantau

secara cermat. Pemberian cairan disamping kebutuhan pemeliharaan ditambah

75% kehilangan urine/jam sebelumnya, berpedoman pada serum elektrolit.

Propilaktis anti kejang disarankan karena bisa terjadi kejang post operasi sebaiknya

pasien dirawat di ICU.

ANOMALI SEREBROVASKULAR :

Aneurisma arteri jarang pada anak tetapi arteriovenous malformation(AVM)

sering tidak terdeteksi sampai umur 40-50 tahun dan hanya 18% muncul dibawah

umur 15 tahun, bisa kongenital maupun didapat, merupakan tantangan buat

neuroanestesiologist terutama  bayi dan anak. Insidens yang lebih tinggi ditemukan

pada pasien dengan sindrom angioplastik (Osler-Weber-Rondu syndrome,hereditary

hemorrhage telangiectasi,Wyber-Mason syndrome). Aneurisma dan AVM bawaan

merupakan perkembangan abnormal dari jaringan kapiller arteriole menghubungkan

sistem arteri dan vena. Aliran darah melalui sirkuit arteriokapiler dengan resisten si

rendah menyebabkan distensi dan dilatasi seluruh sistem vena diotak dan kranium

secara progressif. Beberapa anomali vaskular spesifik pada arteri cerebral 

posterior dan vena besar dari Galen biasanya muncul pada periode newborn dengan

CHF. Dilatasi sakular vena Galen mungkin bersamaan dengan hidrosepalus karena

obstruksi aquaductus Sylvius. Lokasi dominan pada anak adalah supratentorial.

Injuri serebral bisa disebabkan salah satu atau lebih:

1.Perdarahan dengan thrombosis dan infark.

2.Kompressi terhadap struktur neural yang berdekatan.

3.Iskemia parenchimal disebabkan oleh pencurian aliran 

  darah kejaringan bertahanan rendah.

4.CHF dan hipoperfusi

5.Trauma pembedahan dan pengalihan aliran darah.

Pasien AVM bisa membutuhkan embolisasi aliran darah arteri dengan kontrol

radiologi,stereotactic radiosurgery sebagai terapi definitif dan klipping pembuluh

darah mungkin dilakukan baik sebagai prosedur satu satunya atau prosedur lanjutan.

Sasaran ahli anestesi adalah meminimalkan tekanan transmural pada aneurisma

untuk mencegah pelebaran atau ruptur aneurisma dimana CPP tetap dipertahankan

untuk mencegah iskemia otak.

Pertimbangan spesifik anestesi anak dengan AVM:

1.Patofisiologi sebelumnya :

   Adakah kenaikan ICP atau bersamaan dengan CHF?

   Atau adakah defect bawaan ?

2.Patofisiologi sehubungan umur :

   Adakah immaturitas dari sistem organ?

3.Kemungkinan hilang darah yang massif harus diantisipasi

Simptomatologi tergantung umur berapa saat penyakit itu ada.Pada anak yang

lebih tua sering bersamaan dengan perdarahan subarachnoid dan

intraventrikular.Lebih dari 70% pasien pediatri, AVM sebagai penyebab perdarahan

subarachnoid dan 25% gejalanya adalah kejang. AVM pada neonatus adalah

tantangan yang besar sebab sering bersama dengan CHF. Tahanan rendah AVM

menyebabkan overload volume dan gejala gagal jantung kanan, memerlukan

inotropik dan intubasi ,ventilasi mekanik sebelum operasi.

Sebagai tambahan monitor rutin,dua kateter intravena ukuran besar

terpasang,serta kateter arteri , CVP dan kateter urin penting. Intervensi pembedahan

terhadap satu atau lebih pembuluh darah besar sering menyebabkan emboli udara

yang bermakna untuk itu monitor precordial Doppler adalah essensial. Prinsip tehnik

anestesi ,hindarkan depresi kardiovaskular dan hipertensi waktu induksi. Dosis besar

pentotal atau propopol,lidokain hindarkan tetapi dosis moderat pentotal,narkotik dan

pelemas otot non depolarisasi disarankan serta premedikasi sedatif membantu

lancarnya induksi. Pemeliharaan anestesi sama dengan anestesi tumor supratentorial.

Pada pasien AVM lebih disukai normokapni karena hipokapni akan

menurunkan CBF kepembuluh darah normal dan menambah aliran ke AVM. Bila

tanpa CHF maka hipotensi terkontrol dapat digunakan saat ligasi AVM, dengan

trimethaphan,nitrogliserin dan nitroprusid. Mempertahankan suhu tubuh normal

sangat sulit apalagi transfusi massif diperlukan,untungnya modest hipotermia (34C)

dapat memproteksi otak dengan menurunkan CMRO2 tanpa menimbulkan

komplikasi post operatif dan bila hipertermia harus diterapi secara agressif.

Vasospamo serebral perlu dideteksi dan dicegah periode post operatif dengan

transcranial Doppler sonography dan calcium antagonist sebagai terapi pilihan

karena vasospasmo memperburuk outcome. Pasien dengan CHF maupun dengan

defisit neurologi yang berat sebaiknya tetap tersedasi dan terintubasi dan dirawat di

ICU .Tak hanya analgetik tetapi terapi antihipertensi diperlulukan untuk mencegah

kenaikan mendadak tekanan darah yang mencetuskan rebleeding.

Pasien aneurisma venous of Galen walaupun jarang tetapi mortalitinya

75% dimana neonatus dengan CHF,makrokrania,suara aliran darah terdengar via

fontanella anterior dan embolisasi dilakukan sebelum operasi. Tetapi anak yang lebih

tua sering mengeluh seperti migrain tetapi mortalitasnya rendah. Pengelolaan

anestesi termasuk monitoring cardiovaskular yang agressif hindarkan hipotensi dan

hipovolemia dan tekanan diastolik yang rendah akan mengganggu perfusi

jantung.Saat klipping aneurisma terjadi peningkatan ventrikular afterload secara

mendadak dan gagal jantung memerlukan inoropik dan vasodilator.

N20 dihindarkan karena pengaruh inotropik negatif dan meningkatkan resistensi

vaskular pulmonal.

CEDERA KEPALA :

Penyebab morbiditas dan mortalitas terbanyak pada kasus pediatri.

Mortaliti akibat cedera kepala berat pada anak sekitar 9 sampai 38%.Prognose

bergantung pada GCS(Glassgow Coma Scale) dan lamanya koma,untuk anak

berumur 3 sampai 11 tahun dengan GCS<8  mortalitas 30% bila diresusitasi lebih

awal dirawat secara intensif lebih dari 90% pasien dengan GCS 8 akan pulih dengan

baik atau cacat ringan.

Cedera kepala bisa menyebabkan kelainan berupa hematom

intrakranial, odema otak dan effek sistemik. Pada anak lebih sering odem otak diffus

daripada hematom intrakranial. Namun 20-30% cedera kepala anak disertai

intrakranial hematom dan 25%  adalah epidural hematom yang sering di area parital

dan paritotemporal ,disertai sakit kepala yang  hebat,lethargi,hemiparesis

sampai dilatasi pupil,bila evakuasi diperlukan haruslah lebih dini.Cedera kepala berat

20-50% bersamaan trauma diluar kepala seperti leher,dada,abdomen dan extrimitas.

Cedera leher pada anak selalu bersama cedera kepala dan tak menganggu respirasi

tetapi hipotensi berat sampai henti jantung. Perlu dicatat bahwa hipotensi sering

terjadi karena hipovolemia akibat perdarahan intra thorax dan abdomen dan harus

segera dikoreksi karena sangat krusial menentukan outcome pasien dan status

neurologik baru bisa ditetapkan kalau shock telah diatasi. Namun laserasi kulit

kepala, cukup potensial menimbulkan hipovolemia pada anak dan subdural hematom

diffus pada bayi juga bisa hipotensi. Sering terjadi retensi natrium pada cedera kepala

pada anak akibat sekresi abnormal ADH sehingga terjadi dilutional hiponatremia

untuk itu lakukan retriksi cairan sebanyak 50% dari kebutuhan normal. Namun

prinsip isovolemi,isoosmolar harus dipertahankan. Hiperglikemia sering ditemukan

hal ini akan memperburuk outcome pasien yang seharusnya normoglikemia.

Kerusakan jaringan otak pada anak bisa juga mengganggu koagulasi

oleh sebab pelepasan thromboplastin,aktivasi pathway koagulasi dan penurunan

fibrinogen,platelet, faktor V dan VIII. Desseminated intravascular coagulation(DIC)

dilaporkan terjadi pada sepertiga anak dalam 2 jam setelah cedera otak.Terapi

koagulopati dengan mengganti faktor koagulasi yang berkaitan. Neurogenik

pulmonari odem(NPO) dilaporkan pada anak dengan lesi fokal pada brainstem

didaerah nukleus traktus solitarius disebabkan kenaikan tekanan arteri pulmonal

disertai kenaikan permeabilitas kapiler paru.Diterapi dengan diuretika dan ventilasi

tekanan positip dan positve end expiration pressure)(PEEP) sebatas tak menaikkan

ICP. NPO bisa juga terjadi pada injuri cervikal,perdarahan intraserebral

dan subarachnoid,tumor otak terutama lesi brainstem ,kiste koloid dalam ventrikel

III,emboli udara serebral,malfungsi shunt ventrikular ,reseksi cerebello pontine

tumor dan kejang kejang.

Pembebasan jalan nafas sangat penting untuk mencegah hipoksia

namun harus hati hati ,dengan bantuan asisten meluruskan posisi kepala leher

diperlukan,untuk menjaga stabilitas servikal, karena kita harus memperlakukan

pasien seperti fraktur servikal, sampai dibuktikan tidak ada fraktur servikal. Fraktur

servikal sering pada anak karena ukuran kepala relatif besar,dan otot leher belum

sempurna berkembang elastisitas pendukung kepala lebih besar biasanya pada

vertebra cervicalis 2 dan 3 selalu bersamaan dengan trauma kepala. Tehnik anestesia

sesuai petunjuk sebelumnya dimana awake intubasi sebaiknya jangan dilakukan,

hindarkan hipertensi,hipotensi,batuk,mengejan. Pentotal baik untuk induksi bila

hemodinamik stabil dan etomidat untuk hemodinamik yang labil tetapi ketamin

dikontraindikasikan untuk cedera kepala tertutup.

 MYELODISPLASIA:

 Adalah abnormalitas penyatuan celah neural embrionik selama

bulan pertama gestasi.Kegagalan tabung neural  menutup menghasilkan hernia

seperti kantong dari  meningen dan jaringan neural.  Defect ini termasuk antara lain

anencephaly ,encephalocele, myelomeningococoele dan meningococoele. 

Encephalocoele akibat kegagalan penutupan garis tengah  kranium biasanya

dioccipital tetapi bisa juga difrontal dengan prognose lebih baik. Prognose tergantung

derajat herniasi otak yang terjadi dan terapinya adalah pembedahan.

Spinabifida akibat kegagalan penutupan column vertebralis bisa disertai

herniasi meningen dan medulla spinalis. Spinabifida occulta tanpa herniasi meningen

dan medulla  spinalis biasanya disertai kelainan kulit seperti nevus dan  rambut

didaerah lumbal. Bila tak dikoreksi bisa menyebabkan gangguan neurologi  dari

kantong kemih atau extrimitas inferior ketika anak bertumbuh, insidennya 10%.  

Bila ditemukan nevus dan rambut didaerah lumbal patut dicurigai spinabifida

okulta dan dikonfirmasi dengan MRI. Spina bifida sistika berupa kantong ditutupi

meningen yang bisa ruptur dan mengeluarkan CSF,20% sebagai meningococel dan

80% sebagai meningomyelocoele dan 70% didaerah lumbosakral.Lesi saraf bisa

sensoris atau  motoris melibatkan kandung kemih dan anus.  Sering disertai kelainan

ortopedi(talipes,kiposis,skoliosis)  dan kelainan renal,jantung,visceral dan

chromosomal. Sebanyak 80% bayi dengan kelainan ini disertai obstruktif

hidrosepalus yang sebaiknya dilakukan VP shunt sebelum  operasi. Karena

terbukanya CNS resiko infeksi sangat besar maka operasi dalam waktu 24-36 jam

setelah lahir sangat membantu mengurang resiko infeksi.Kebanyakan

kasus didiagnose antenatal dan MRI membantu memetakan lokasinya secara akurat.

 Pertimbangan anestesi:

 Kelainan kongenital lain dan defisit neurologi yang  menyertai

haruslah diditeksi dan diantisipasi problem  yang ditimbulkannya. Tujuh puluh lima

percent lesi terletak di lumbosakral ,bila diatas T4 akan menyebabkan paraplegia bila

antara L4-S3  mempengaruhi kaki.  Anak dengan cervical encephalocele biasanya

dengan leher pendek dan kaku akan menyulitkan intubasi. Bayi dengan

meningomyelocoele sering hipovolemia  karena evaporasi dari kulit yang defect

untuk itu perlu  rehidrasi preoperatif.  Bayi diinduksi dalam posisi telentang atau

lateral . Bila myelomeningocele besar maka diberi bantalan busa  dibawah

kepala ,bahu,dan kaki untuk melindungi kantong  saraf dari penekanan. Bayi dengan

meningocele pada hidung sering terjadi  obstruksi jalan nafas atas dan kesulitan mask

ventilasi.  Induksi dilakukan cara standard pentotal dan pelemas  otot beberapa center

menganjurkan awake intubasi.  Fiksasi pipa trakeal harus teliti terutama waktu

memposi  sikan pasien sering bergeser dan lepas karena sekresi 

 yang membasahi plester pipa trakea.  Posisi pasien tengkurap, untuk itu dada dan

pangkal paha  diganjal untuk membebaskan abdomen terhadap tekanan  untuk

mempermudah ventilasi dan paling penting  mengurangi tekanan intraabdominal dan

menurunkan  distensi vena untuk mencegah perdarahan hebat dari  plexus epidural.

Dalam melakukan ventilasi mekanik harus hati hati bisa  menimbulkan barotrauma

pada bayi dengan paru yang  masih immatur.

 Bayi prematur terutama dibawah 32 minggu dan <1500g  resiko

tinggi terjadi retinopati,dan injuri paru dengan  terlalu lama menerima

oksigen konsentrasi tinggi. Transfusi jarang diperlukan kecuali meningocele

yang  besar. Hematokriet bayi 50-55% dapat mentolerir ilangnya  darah. Kebanyakan

newborn beresiko apnoe dalam 12 jam perta ma sesudah anestesia harus dimonitor

dengan ketat. Bayi dengan spinabifida cenderung allergi terhadap latex  hindari

pemakaian bahan dari latex.

ANOMALI KRANIUM (SKULL ABNORMALITY):

Anomali tulang kepala yang paling sering ditemui pada anak adalah

craniosynosthesis dan craniofacial dysmorphism(dimana basis kranii dan sutura

facialis juga terkena).

CRANIOSYNOSTOSIS:

Adalah akibat fusi sutura kranii yang prematur' Sutura yang terlibat termasuk korona

dextra dan sinistra (anterior plagiocephaly),metopik(trigonocephaly),sagital

(scaphycephaly),lambdoida dextra dan sinistra(posterior plagiocephaly),korona

bilateral(anterior brachicephaly).lambdoida bilateral(posterior brachicephaly).

SAGITAL SYNOSTOSIS

Hampir separoh dari kejadian craniosynostosis diduga predisposisi genetik

dan pria lebih dominan. Bentuk kepala lonjong antroposterior(scaphocepahalic),

fontanella anterior mengecil atau hilang. Kebanyakan perkembangan otak dan

pemeriksaan neurologi normal dan biasanya intervensi pembedahan diarahkan untuk

pembebasan sutura yang menyatu pada umur dibawah 6 bulan.

CORONALSYNOSTOSIS:

Meliputi 20% dari seluruh kejadian craniosynostosis bilaunilateral maka

kening disisi yang terkena akan mendatar dan meningginya pinggir orbita ipsilateral

sebaliknya kening disisi kontralateral akan menonjol. Khasnya hidung menyimpang

jauh dari sutura yang menyempit.Bilateral coronal synostosis sering bersamaan

dengan craniofacial dysmorphism (Apert,Crouzon dan Saethre Chotsen syndrome).

Penyatuan sutura frontoethmoidalis bisa menimbulkan penyempitan nasal

airway .Rekontruksi pada unilateral coronalsynostosis dilakukan di bawah umur 6

bulan sedangkan pada bilateral synostosis diatas umur 6 bulan,prosedur ini memakan

waktu yang lama dan perdarahan yang lebih banyak daripada yang

unilateral.

MULTIPLE SUTURE SYNOSTOSIS:

Kejadiannya 7% dari seluruh kasus craniosynostosis. Bentuk kepala

tergantung pada sutura mana saja yang terlibat,pada kasus ini diperlukan total

rekonstruksi tulang kepala untuk kosmetik terbaik,dimana posisi pasien tengkurap

dan leher sangat extensi kemungkinan pipa endotrakeal tertarik dan perdarahan yang

banyak.

Pertimbangan anestesi,Termasuk perhatian terhadap :

1.ICP yang meninggi.

Peninggian ICP berkaitan dengan cepatnya pertumbuhan otak didalam rongga

tengkorak yang kaku yang bisa terjadi tergantung jumlah sutura yang terlibat dan

berapa cepat problem ini diketahui. Hidrosepalus ditemukan pada 5-10% pasien

dengan anomali craniofacial mungkin karena stenosis basis  kranii. Penurunan ICP

sangat penting untuk mempermudah akses intrakranial ke struktur facialis dan

mengurangi kompressi terutama pada lobus temporalis yang dapat meneyebabkan

odema serebral post operatif hal ini bisa dicapai dengan hiperventilasi dan

osmotik/loop diuretik untuk menurunkan volume   isi intracranial. Induksi anestesi

harus mulus,gunakan barbiturat,narkotik dan batasi pemakaian inhalasi anestesi.

2.Problema airway

Penyempitan nasal airway sering dijumpai padahal bayi hanya bisa bernafas

lewat hidung. Karena kemungkinan kesulitan intubasi terutama pada anak dengan

anomali facialis dengan mandibula hipoplasia,leher dan trakea yang

immobil,makroglossi dan mulut yang sulit dibuka maka sebaiknya bronchoscope

fiberoptik tersedia dan ahli bedah siap dengan trakeostomi.Beberapa anak bisa

mentolerir awake laringoskopi dan fiberoptik intubasi. Tehnik induksi utama pada

kesulitan jalan nafas ada lah tehnik inhalasi dan assisted ventilasi dapat

mempertahankan atau mengurangi PaCO2 sehingga bisamembatasi kenaikan

ICP. Bila bisa dintubasi maka pipa trakea diamankan dengan dijahit karena

kemungkinan bergeser besar   sekali.Pasien dengan prosedur facial terutama

dibawah orbita sering dengan odem jalan nafas atas untuk itu sebaiknya pasien tetap

terintubasi dan ter sedasi dan diventilasi selama 24-48 jam post operatif dengan

subarachnoid drain untuk mengurangi kebocoran CSF melalui dura sebelum

extubasi.

3.Hilang darah yang massif.

Walaupun prosedur adalah extradural namun hilangnya darah bisa massif dan

mendadak bila intervensi pembedahan mengenai sinus venous mayor. Kebanyakan

operasi craniosynostosis dilakukan pada bayi berumur antara 2 dan 6 bulan suatu

periode  yang bersamaan dengan anemi fisiologi. Semakin banyak sutura dan

semakin tebal tulang  yang direkonstruksi semakin banyak darah yang hilang untuk

itu cross match darah selalu tersedia di kamar operasi dan persiapan darah harus ada

sebelum operasi.Akses intravena harus dijamin lancar untuk persiapan pergantian

cairan/darah dan monitoring tekanan intra arterial,CVP,produksi urine dan

temperatur otak(timpani dan nasoparing thermistor) adalah penting.Bila hilangnya

darah sama dengan volume darah efektif kemungkinan gangguan pembekuan darah

terjadi. Kehilangan cairan dan ektrolit perlu dievaluasi akibat diuresis termasuk

SIADH dan diabetes insipidus  karena retraksi otak.

 4.Emboli udara vena.

Ahli anestesi haruslah serius mengamati pasien wak tu ahli bedah

memisahkan sutura yang menyatu dari sinus sagitalis dimana perdarahan vena yang

hebat dan emboli udara terjadi.Emboli udara vena dideteksi dengan

echocardiography dan precordial Doppler dimana craniectomi pada bayi resiko

terjadinya emboli udara vena sekitar 66-83% yang dapat diminimalisir dengan

deteksi dini dengan precordial Doppler dan mempertahankan euvolumia

DAFTAR PUSTAKA

Hamid A.K Rukaiya,Newfield Philippa:Pediatric Neuroanesthesia

Hidrocephalus:Anesthesiology Clinics of North America,volume 19,number

2june2001.pp207-9

Miller, Ronald D., et all. Miller’s Anesthesia edisi ke 7 volume 1section VI pediatric

anesthesia

Morgan, Edward G., Jr. Maged S Mikhail et all. 2007. Clinical anesthesiology edisi

ke 4. Chpater 44. Pediatric anestesi.

Newfield Philippa,Hamid AK Rukaiya:Anesthesia for  Pediatric Neurosurgery;

Cottrell E James,Smith S    David;Anesthesia and Neurosurgery;4th

edit,Mosby    Inc.USA,2001.pp.501-22.

Soriano G.Sulpicio,Elredge A Elizabeth, Rockoff A Mark:      Pediatric

Neuroanesthesia; Anesthesiology Clinics of North America;Children's

Hospital and Harvard Medical      School,Boston USA;2002.pp.389-404.

Turner M John,Gilder Fay:Principles of Pediatric     Anesthesia;Matta F Basil,

Menon K David;Textbook of     Neuroanesthesia and Critical Care,

Greenwich Medical Media Ltd.Londo 2000.pp.229-38