PERATURAN PELAKSANA PORPROV XI TAHUN 2014 CABANG OLAHRAGA KEMPO

=====================================================

Pasal 1PENDAHULUAN 1.1 Porprov cabang olah raga Kempo diselenggarakan di Pontianak, pada tanggal 8 –

10 Juni 2014 1.2 Demi kelancaran persiapan dan penyelenggaraan Porprov ini , perlu diadakan dan

diberlakukan suatu Peraturan Pelaksana (“Peraturan Pelaksana”) yang harus diikuti dan dipatuhi setiap peserta .

Pasal 2T E M ATema adalah: “DENGAN PERSAUDARAAN GALANG PERSATUAN DAN KESATUAN.”

Pasal 3WAKTU DAN TEMPAT       3.1 Waktu:

Tanggal 8 s/d 10 Juni 2014 Tempat:Aula Politeknik UNTAN, Pontianak.

Pasal 4PANITIA PELAKSANA4.1 Panpel dibentuk dan disahkan/dikukuhkan oleh PERKEMI Pengprov Kalbar, dan

karenanya bertanggungjawab kepada PERKEMI Pengprov Kalbar 4.2   Penyelenggara dan Panpel dibantu oleh Arbitrase, Koordinator, Deputi Koor-

dinator, para Wasit dan Panitera yang diangkat oleh atau atas nama serta bertang-gungjawab kepada PERKEMI Pengprov Kalbar

Pasal 5PESERTA 5.1 Peserta.

Peserta adalah setiap Pengkab/kot dari seluruh Kalimantan Barat Jumlah Peserta.

5.2.1 Jumlah Peserta paling banyak 96 (Sembilan puluh enam ) orang, yang terdiri dari Kenshi Putera dan Kenshi Puteri.

5.2.2 Setiap Kontingen paling banyak terdiri dari 12 (dua belas) orang Kenshi, yaitu:(i) 7 (tujuh ) orang Kenshi Putera.(ii) 5 (lima) orang Kenshi Puteri.

5.2 Official.5.2.1 Setiap Kontingen berhak dan wajib menyertakan paling sedikit 1 (satu)

orang dan paling banyak 3 (tiga) orang Official, dengan ketentuan jumlah maksimal Official adalah 20% (dua puluh persen) dari jumlah Peserta dimaksud Pasal 5.2.2 di atas.

5.2.2 Setiap Official dengan dasar apapun tidak diperbolehkan menjadi peserta dan mengikuti pertandingan.

Pasal 6PERSYARATAN PESERTA

6.1 Batasan Umur:Batasan umur untuk setiap peserta Porprov dimaksud Peraturan 8 Peraturan Pertandingan yaitu paling sedikit 15 (lima belas) tahun,dan maksimal 33 (tiga puluh tiga) tahun adalah pada saat tanggal diselenggarakannya Rapat Teknis dimaksud Pasal 9 di bawah, yaitu 8 Juni 2014

6.2 Pembuktian Batasan Umur:Setiap Kontingen berkewajiban untuk memberikan bukti yang sah persyaratan dimaksud Pasal 6.1 di atas, yaitu dengan paspor, akte kelahiran, surat kenal lahir atau bukti lain yang sah dan dapat diterima oleh Panpel.

6.3 Pembuktian Batasan Tingkatan:Setiap peserta berkewajiban untuk memberikan bukti yang sah sehubungan dengan batasan tingkatan, yaitu dengan Sertipikat Tingkatan, atau bukti lain yang dapat diterima oleh Panpel, yang disetujui oleh PERKEMI PENGPROV KALBAR secara tertulis.

6.4 Domisili Peserta:Setiap Peserta harus tercatat sebagai anggota dari suatu Pengkab/kot yang berada diwilayah Kontingen yang diwakilinya, dan senyata-nya telah berdomisili diwilayah Kontingen yang diwakilinya itu paling sedikit selama 1 (satu) tahun terus menerus.

6.4 Pembuktian Domisili Peserta.Setiap Kontingen berkewajiban untuk memberikan bukti yang sah sehubu-ngan dengan persyaratan Pasal 6.4 di atas, yaitu dengan paspor, kartu tanda penduduk, kartu keluarga atau bukti lain yang dapat diterima oleh Penyelenggara.

6.5 Batasan Nomor dan Kelas Yang Diikuti:Setiap Peserta hanya dapat mengikuti paling banyak 3 (tiga) Nomor dan/atau Kelas Pertandingan.

Pasal 7NOMOR DAN KELAS PERTANDINGAN

Kempo mempertandingkan 12(dua belas) Nomor dan Kelas Pertandingan yang terdiri dari Randori, Embu Pasangan dan Embu Regu, yaitu:

7.2.1 Putera 6 (enam) Kelas dan Nomor: (i) Randori Kelas 45 Kg, pesertanya dibatasi pada Kenshi putera yang

mempunyai berat badan dari 40 Kg. sampai dengan 45 Kg.

(ii) Randori Kelas 50 Kg, pesertanya dibatasi pada Kenshi putera yang mempunyai berat badan lebih dari 45 Kg sampai dengan 50 Kg.

(iii) Randori Kelas 55 Kg, pesertanya dibatasi pada Kenshi putera yang mempunyai berat badan lebih dari 50 Kg sampai dengan 55 Kg.

(iv) Randori Kelas 60 Kg, pesertanya dibatasi pada Kenshi putera yang mempunyai berat badan lebih dari 55 Kg sampai dengan 60 Kg.

(v) Randori Kelas 60 Kg up pesertanya dibatasi pada Kenshi putera yang mempunyai berat badan lebih dari 60 Kg  ke atas.

(vi) Embu Pasangan.

7.2.2 Putri 4 (empat) Kelas dan Nomor : (i) Randori Kelas 42 Kg. pesertanya dibatasi pada Kenshi puteri yang

mempunyai berat badan dari 39 Kg. sampai dengan 42 Kg.

(ii) Randori Kelas 45 Kg. pesertanya dibatasi pada Kenshi puteri yang mempunyai berat badan lebih dari 42 Kg sampai dengan 45 Kg.

(iii) Randori Kelas 48 Kg up, pesertanya dibatasi pada Kenshi puteri yang mempunyai berat badan lebih dari 45 Kg  ke atas

(iv) Embu Pasangan

7.2.3 Campuran 2 (dua) Nomor :(i) Embu Pasangan (ii) Embu Regu (4 org)

7.3 Setiap Kontingen hanya diperbolehkan mengikutsertakan 1 (satu) Peserta untuk setiap Kelas Randori, 1 (satu) Pasangan untuk setiap Nomor Embu Pasangan, dan 1 (satu) Regu untuk setiap Nomor Embu Regu.

7.4 Setiap Peserta Putera dilarang mengikuti setiap Nomor dan Kelas pertandingan Kelompok Puteri, demikian pula setiap Peserta Kelompok Puteri dilarang meng-ikuti setiap Nomor dan Kelas pertandingan Kelompok Putera.

7.5 Pertandingan Embu Pasangan Campuran Pesertanya adalah campuran antara seorang Kenshi Putera dan seorang Kenshi Puteri, sesuai dengan tingkatan Peser-tanya.

7.6 Pertandingan Embu Regu Pesertanya adalah Kenshi Putera dan atau Kenshi Puteri danm atau campuran putera dan puteri yang jumlahnya 4 (empat) kenshi, dan dapat terdiri dari Kenshi pemegang tingkat Dan dan Kyu.

Pasal 8SISTIM PERTANDINGAN8.1 Embu Pasangan:

8.1.1 Dengan mempertimbangkan jumlah peserta pertandingan, sistim pertan-dingan Embu Pasangan akan dilaksanakan dengan sistim gugur, yaitu babak penyisihan dan babak final, atau dengan sistim dua babak, yaitu babak pertama dan babak kedua.

8.1.2 Apabila diperlukan pertandingan dilakukan dengan sistim pertandingan pembagian Pool, maka pada Babak Penyisihan Peserta pertandingan dapat dibagi menjadi 2 (dua) Pool.

8.1.3 Penempatan setiap Peserta Nomor Embu Pasangan yang dipertan-dingkan akan dilakukan sesuai dengan ketentuan Peraturan Unggulan dan Penempatan yang berlaku.

8.2 Embu Regu:8.2.1 Dengan mempertimbangkan jumlah peserta pertandingan, sistim pertan-

dingan Embu Regu akan dilaksanakan dengan sistim gugur, yaitu babak penyisihan dan babak final, atau dengan sistim dua babak, yaitu babak pertama dan babak kedua.

8.2.2 Apabila pertandingan dilakukan dengan sistim pertandingan dengan pem-bagian Pool, maka pada Babak Penyisihan Peserta pertandingan dapat dibagi menjadi 2 (dua).

8.2.3 Penempatan setiap Peserta Nomor Embu Regu yang dipertandingkan akan dilakukan sesuai dengan ketentuan Peraturan Unggulan dan Penempatan yang berlaku.

8.3 Randori:8.3.1 Pertandingan Randori dilakukan dengan sistim gugur, dan dengan mem-

pertimbangkan jumlah Peserta Randori untuk setiap Kelas Randori yang dipertandingkan, para Peserta pertandingan Kelas Randori itu dapat dibagi menjadi 2 (dua) Pool.

8.3.2 Unggulan dan penempatan setiap Peserta dari setiap Kelas Randori akan dilakukan sesuai dengan ketentuan Peraturan Unggulan dan Penempatan yang berlaku.

Pasal 9RAPAT TEKNIS9.1 Rapat Teknis dilaksanakan PERKEMI Pengprov Kalbar dengan bantuan dan

fasilitasi dari Penyelenggara dan Panpel pada tanggal 8 Juni 2014, pukul 15.00 WIB, di Aula Taman Budaya Pontianak.

9.2 Rapat Teknis harus dihadiri oleh Tim Manajer/Official dari setiap Kontingen peserta.

9.3  Pada Rapat teknis, penempatan unggulan (seeding) dan penempatan urutan (drawing) Peserta akan dilaksanakan PERKEMI Pengprov Kalbar dengan bantuan dan fasilitasi dari Pan-pel, berpedoman pada hasil PORPROV Kalbar X 2010,hasil Kejuprov Kempo 2013 atau pedoman lain sebagaimana ditentukan oleh PERKEMI Pengprov Kalbar secara tertulis.

9.4 Kontingen yang tidak hadir atau diwakili didalam Rapat Teknis dengan alas-an apapun, dianggap menerima dan mendukung setiap keputusan Rapat Teknis.

Pasal 10PENIMBANGAN BERAT BADAN10.1 Penimbangan berat badan setiap Peserta untuk setiap Kelas Randori akan dilak-

sanakan oleh Panpel dibawah pengawasan PERKEMI PENGPROV KALBAR, akan diselenggarakan pada tanggal 8 Juni 2014 ditempat yang akan ditentukan oleh Panpel dan diberitahukan kepada setiap Kontingen peserta.

10.2 Setelah penimbangan berat badan dilaksanakan, setiap Peserta  yang telah ditim-bang berat badannya hanya diperbolehkan mengikuti pertandingan Kelas Randori yang ditentukan baginya, dan dengan dasar apapun tidak diperbolehkan untuk mengikuti dan pindah ke Kelas Randori yang lain.

10.3 Pelanggaran terhadap ketentuan mengenai berat badan akan mengakibatkan dis-kualifikasi bagi Peserta yang bersangkutan, dan setiap Peserta yang dikenakan diskualifikasi itu dilarang dan tidak diperbolehkan mengikuti setiap pertandingan pada Kejurprov ini.

Pasal 11PERWASITAN11.1 Penempatan dan penugasan Wasit yang akan mewasiti pertandingan suatu Nomor

Embu dan/atau Kelas Randori dilakukan oleh Koordinator dibantu oleh Deputi Koordinator.

11.2 Setiap Arbiter, Koordinator, Deputi Koordinator, Wasit, Panitera, Petugas Teknis, Peserta dan anggota Panpel dilarang merangkap sebagai Offical.

Pasal 12PERMOHONAN PENINJAUAN12.1 Permohonan Peninjauan hanya dapat dilakukan 1 (satu) kali untuk setiap Nomor

atau Kelas pertandingan, akan tetapi dapat mencakup 1 (satu) atau lebih kepu-tusan yang dijatuhkan oleh Wasit, dengan mempergunakan Formulir Permohonan Peninjauan yang disediakan oleh Panpel.

12.2 Setiap Permohonan Peninjauan yang diajukan harus disertai dengan biaya admi-nistrasi sejumlah Rp.500.000.- (lima ratus ribu Rupiah).

12.3 Permohonan Peninjauan diajukan melalui Koordinator Wasit sesuai dengan keten-tuan Peraturan Pertandingan.

Pasal 13PEMENANG DAN JUARA UMUM13.1 Embu Pasangan: Masing-masing 1 (satu) pasangan pemenang pertama (me-

dali emas), pemenang kedua (medali perak), dan pemenang ketiga (medali perunggu) untuk setiap Nomor Pertandingan Embu Pasangan.

13.2 Embu Regu: Masing-masing 1 (satu) regu pemenang pertama (medali emas), pemenang kedua (medali perak), dan pemenang keti-ga (medali perunggu) untuk setiap Nomor Pertandingan Embu Regu.

13.3 Randori: Seorang pemenang pertama (medali emas), seorang peme-nang kedua (medali perak), dan 2 (dua) orang pemenang keti-ga (medali perunggu) untuk setiap Nomor Pertandingan Randori.

13.4. Jumlah Mendali 12 emas, 12 perak dan 20 perunggu

Pasal 14PENDAFTARAN PESERTA14.1 Pendaftaran Tahap Pertama (Registration-by-Number):

Pendaftaran Tahap Pertama (Registration-by-Number) dari setiap Kontingen sudah harus diterima di Sekretariat Panpel, paling lambat pada tanggal 30 April 2014, dan wajib dilakukan dengan mempergunakan Formulir Pendaftaran Tahap Pertama sebagaimana dirinci Lampiran-A.

14.2 Pendaftaran Tahap Kedua (Registration-by-Name):14.2.1 Pendaftaran Tahap Kedua (Registration-by-Name) yang dilengkapi

dengan pasphoto 2x3 cm (2 lembar) untuk setiap dan seluruh Peserta dan Official dari setiap Kontingen, dan surat-surat pendukung lainnya sudah harus diterima oleh Sekretariat Panpel di Komplek GOR Pangsuma Pontianak, paling lambat tanggal 20 Mei 2014, dan wajib

dilakukan dengan mempergunakan Formulir Pendaftaran Tahap Kedua sebagaimana dirinci Lampiran-B.

14.2.2 Hilangnya sebagian atau seluruh Formulir Pendaftaran sebelum sampai di Sekretariat Panpel tidak menjadi tanggung jawab Panpel.

14.2.3 Formulir Pendaftaran Tahap Kedua yang diterima di Sekretariat Panpel sesudah tanggal 20 Mei 2014 tidak akan dilayani oleh Panpel, dan Kontingen yang melakukan hal tersebut dianggap sebagai tidak terdaftar dan karenanya tidak diperkenankan untuk mengikuti Porprov

14.2.6 Pengiriman Pendaftaran Tahap Kedua dapat pula dilakukan dengan email, kealamat email PERKEMI PENGPROV KALBAR.Perkemi di Perkemi _ kalbar@yahoo.co.id

14.3 Penggatian Peserta: Apabila seorang atau lebih Peserta dari Kontingen tertentu yang telah didaftarkan

menjadi Peserta mengalami cedera atau jatuh sakit atau mengundurkan diri, maka Kontingennya diperbolehkan untuk melakukan penggantian, dengan ketentuan hal tersebut wajib diberitahukan kepada Panpel secara tertulis paling lambat 3 (tiga) hari kalender sebelum tanggal Upacara Pembukaan dilaksanakan.

Pasal 15 PERSYARATAN KHUSUS15.1 Setiap Kontingen diharuskan membawa bendera Kontingennya, yaitu: untuk setiap

Perkemi Pengkab/kot bendera kab/kot dan/atau Pengkab/kot,15.2 Setiap Peserta pertandingan wajib didampingi oleh minimal 1 (satu) orang dan

maksimal 2 (dua) orang Official. Setiap Perserta pertandingan yang dengan dasar apapun tidak didampingi oleh Official, tidak diperbolehkan dan dilarang mengikuti nomor atau kelas pertandingan yang akan diikutinya.

15.3 Setiap Peserta pertandingan Randori diwajibkan membawa dan memakai Perleng-kapan Wajib, dan karenanya setiap Peserta yang dengan dasar apapun tidak memakai Perlengkapan Wajib tidak diperbolehkan dan dilarang mengikuti pertan-dingan Randori.

15.4 Setiap Peserta dan Official wajib memakai Badge Kontingennya di bagian lengan kiri di atas sikut dari Dogi yang dipakainya. Badge dan/atau atribut lainnya tanpa terkecuali dilarang untuk dipakai pada Dogi yang dipakainya.

15.5 Semua Kenshi dan Official diharuskan mengikuti Upacara Pembukaan dan Upaca-ra Penutupan serta setiap Upacara Tradisi Kempo dan Upacara Penghormatan Pemenang secara tertib.

Pasal 16PEMERIKSAAN KESEHATAN16.1 Seluruh anggota Kontingen diwajibkan untuk melakukan pemeriksaan kesehatan

untuk mengetahui dan menjamin bahwa setiap Peserta berada dalam kondisi kesehatan yang memenuhi persyaratan kesehatan.

16.2 Apabila menurut pertimbangan Panpel terhadap Peserta tertentu dianggap perlu untuk melakukan pemeriksaan kesehatan ulangan, Team Kesehatan Panpel ber-hak dan akan melakukan pemeriksaan ulangan itu.

16.3 Sesuai dengan ketentuan Peraturan 78 Peraturan Pertandingan, setiap Peserta dan Official wajib membuat, menandatangani dan menyerahkan kepada Panpel Pernyataan Pembebasan sebagaimana dirinci Lampiran-C paling lambat pada Rapat Teknis, tanggal 8 Juni 2014.

Pasal 17S A N K S I17.1 Sebelum Rapat Teknis dilaksanakan, Panpel wajib melakukan pemeriksaan

administrasi dan teknis untuk memastikan apakah setiap Kontingen, Peserta dan Official telah memenuhi segala persyaratan yang berlaku.

17.2 Team  Manager Kontingen  dapat mengajukan Permohonan Peninjauan kepada Panpel. Permohonan Peninjauan harus diajukan secara tertulis sebelum atau pada saat dilaksanakannya Rapat Teknis, mengenai setiap pelanggaran atau tidak dipe-nuhinya satu atau beberapa persyaratan yang berlaku oleh setiap Kontingen, Peserta dan Official. Permohonan Peninjauan yang diajukan setelah berlangsung-nya Rapat Teknis akan ditolak dan tidak akan dipertimbangkan oleh Panpel.

17.3 Pelanggaran terhadap Peraturan Pelaksanaan ini akan dikenakan sanksi tertentu termasuk diskualifikasi dan pengguguran gelar juara, meskipun Porprov sudah berakhir.

Pasal 18P E N U T U PSegala sesuatu yang belum diatur atau tidak cukup diatur dalam Peraturan Pelaksana ini akan diputuskan oleh PERKEMI PENGPROV KALBAR atau oleh Panpel setelah mendapat persetujuan terlebih dahulu dari PERKEMI PENGPROV KALBAR.

PANITIA PELAKSANA PORPROV XI CABANG KEMPO TAHUN 2014

Agus Hariyanto, S.Hut Ketua Pelaksana

Mengetahui / MenyetujuiPerkemi Pengprov Kalbar

Ir. H.M. Syawal Bondoreso, MMKetua Umum

LAMPIRAN-APERATURAN PELAKSANA PORPPROV XI CABANG OLAHRAGA KEMPO 2014

FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP PERTAMA(REGISTRATION-BY-NUMBER)

I. PERKEMI PengKab/kot: _________________ di ____________________.

II. Dengan ini kami menyatakan akan mengikuti PORPROV yang akan diselenggarakan di Pontianak, pada tanggal 8 s/d 10 Juni 2014.

III. Adapun perkiraan sementara kekuatan Kontingen kami akan terdiri dari [_______ (___________________)] orang, dengan susunan [______ (_________________)] orang Peserta dan [_______ (____________)] orang Official, dan akan mengikuti [_____ (__________________)] Nomor dan Kelas Pertandingan.

Demikianlah Pendaftaran Tahap Pertama (Registration-by-Number) ini kami buat dengan sebenarnya.

_______________, _____________ 20__.

PERKEMI PENGKab/Kot [______________] Ketua Umum/Wakil Ketua Umum*

___________________________ Nama:_____________________

LAMPIRAN-B: PERATURAN PELAKSANA PORPROV XI CABANG OLAHRAGA KEMPO 2014

FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP KEDUA (REGISTRATION-BY-NAME)

I. KONTINGEN: PERKEMI KAB/KOT SINGKAWANG

II. RANGKUMAN IDENTITAS KENSHI DAN OFFICIAL:

No. NamaUsia

(Tahun)Jenis

KelaminTingkat Status

L P K D P O1. Sudarni 52 √ √ √2. Sumiyattejotoro 33 √ √ √3. Naziardi 37 √ √ √4. Masjuanda 20 √ √ √5. Octariana 20 √ √ √6. Nazharuddin 17 √ √ √7. Riko Marsandi 18 √ √ √8. Beta Karlistyaningsih 17 √ √ √9. Listiana Ayu Prihatin 18 √ √ √10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.

Keterangan:

L: Laki-laki. P: Perempuan. K: KYU. D: DAN. P: Peserta. O: Official.

Catatan:

Setiap Peserta dan Official yang nama-namanya terdapat pada Rangkuman Identitas Peserta dan Official ini, harus dilengkapi dengan Formulir Biodata Peserta dan Official sebagaimana dirinci Lampiran Fornulir Pendaftaran Tahap Kedua ini, yang telah diisi dengan baik dan benar.

III. NOMOR DAN KELAS PERTANDINGAN KELOMPOK PUTERA

III.1 Randori Putera:

No. NamaTingkat

Kelas Berat BadanKYU DAN

1. 45 Kg. Kg.

2. Riko Marsandi III 50 Kg. Kg.

3. Masjuanda I 55 Kg. Kg.

4. 60 Kg. Kg.

5. Nazharuddin II 60 Kg up. Kg.

III.1 Embu Pasangan Putera:No. Nama Teknik:1. Urutan Waza yang akan dimainkan:

1.2.3.4.5.6.

2.

III.6 Embu Regu:No. Nama Teknik:1. Masjuwanda Urutan Waza yang akan dimainkan:

1.2.3.4.5.6.

2. Nazharuddin3. Octarina4. Riko Marsandi

IV. NOMOR DAN KELAS PERTANDINGAN KELOMPOK PUTERI

IV.1 Randori Puteri:

Randori Puteri:

No. NamaTingkat

Kelas Berat BadanKYU DAN

1. Listina Ayu Prihatin √ 42Kg. Kg.

2. Beta Karlityaningsih √ 45 Kg. Kg.

3. Octariana √ 45 Kg up Kg.

IV.1 Embu Pasangan Puteri:No. Nama Teknik:1. Urutan Waza yang akan dimainkan :

1.2.3.4.5.6.

2.

V. NOMOR DAN KELAS PERTANDINGAN KELOMPOK CAMPURAN

V.1 Embu Pasangan Campuran:

No. Nama Teknik:1. Urutan Waza yang akan dimainkan :

1.2.3.4.5.6.

2.

V. NOMOR DAN KELAS PERTANDINGAN BEREGU

V.1 Embu Beregu:

No. Nama Teknik:1. Urutan Waza yang akan dimainkan :

1.2.3.4.5.6.

2.34

Singkawang, 13 Mei 2014 PERKEMI PENGKAB/KOT Singkawang

Wakil Ketua Umum

Sudarni_____________

Formulir Biodata Peserta dan Official

Nomor : ....................................

Nama : .................................

Gender : L / P

Golongan Darah : A/B/AB/O*

NIK : ………………………...............................…………….

Tingkat : ……… KYU/DAN*

Status : Peserta/Official*

Tempat/Tanggal Lahir : ………….…........................../…………......………….

Alamat Rumah : ………………………..............................…………….

……………………..............................……………….

Telepon : .................................................................

Keterangan Khusus Peserta

Prestasi Terbaik:

1. ………………………………................................................……………………………..

2. ………………………………...............................................…….………………………..

Nomor dan Kelas Pertandingan yang akan diikuti:

1. …………………………………................................................…………………………..

2. ……………………………………………………………..................................................

Ketentuan pengisian Formulir Biodata Peserta:

1. Pada kolom Nomor agar diisi angka sesuai dengan No. yang dipakai pada Butir II Rangkuman Identitas

Peserta dan Official, Formulir Pendaftaran Tahap Kedua ini.

2. Tanda * menunjukkan agar mencoret yang tidak sesuai/berlaku.

3. Formulir Biodata ini agar diperbanyak sesuai dengan jumlah Peserta dan Official.

4. Formulir Biodata ini dilampirkan pada Formulir Pendaftaran Tahap Kedua ini.

Pasfoto berwarna4x6 cm

lem

LAMPIRAN-CPERATURAN PORPROV XI CABANG OLAHRAGA KEMPO 2014

SURAT PERNYATAAN DAN PEMBEBASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________________________.Alamat : _____________________________________________________________

___________________, Nomor Telepone:__________________________.NIK : _________________________________. Tingkatan:________ DAN/KYU*. Dojo : ________________________, Kabupaten/Kota:_______________________,

Provinsi _____________________________.

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:1. Saya mengerti dan memahami sepenuhnya, salah satu persyaratan wajib untuk

dapat mengikuti PORPROV XI tahun 2014, bahwa saya harus berada dalam kondisi kesehatan yang baik dan wajib melakukan pemeriksaan kesehatan pada Dokter dan mendapat surat keterangan dari Dokter itu yang menyatakan saya berada dalam kondisi kesehatan yang baik.

2. Dengan ini saya menyatakan dan menjamin telah melakukan pemeriksaan kesehatan itu, dan sekarang ini saya berada dalam kondisi kesehatan, jasmani dan rohani yang baik, dan hal ini dikuatkan oleh Dokter yang telah saya temui dan melakukan pemerik-saan kesehatan saya sebagaimana mestinya.

3. Saya menyadari dan memahami sepenuhnya bahwa untuk mengikuti PORPROV XI tahun 2014 memerlukan kondisi jasmani dan rohani yang sehat, dan kegiatan-kegiatan tersebut sebagai hakekat dari kegiatan ilmu bela diri Kempo. Mungkin saja menim-bulkan suatu akibat yang dapat mencederai diri saya, terlebih lagi apabila keadaan kesehatan saya tidak atau kurang baik dan karenanya tidak menunjang kesertaan saya pada setiap acara PORPROV tahun 2014.

4. Dengan penuh kesadaran dengan ini saya menyatakan dan sepenuhnya membebas-kan PERKEMI PENGPROV KALBAR Perkemi dan/atau Penyelenggara dan/atau Panpel PORPROV XI tahun 2014 dan/atau setiap anggotanya dan/atau siapapun juga yang mewakili atau bertindak sebagai Arbiter dan/atau Wasit dan/atau Koordinator/Deputi Koordinator dan/atau Koordinator Wasit dan/atau Panitera, dari setiap tuntutan dan/atau gugatan dan/atau ganti rugi, baik sekarang maupun dimasa yang akan datang, atas setiap cedera atau akibat yang terjadi atas diri saya selama mengikuti PORPROV XI tahun 2014.

Surat Pernyataan dan Pembebasan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani serta tanpa paksaan berupa apapun juga dan tidak akan dapat dicabut/dibatalkan karena alasan apapun juga.

[ ----------------------, 2014 Yang bertandatangan,

_________________________________