STROKEPATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS, TATALAKSANADr. Ashwin M. Rumawas, SpSSMF. NeurologiRSUP Persahabatan

PENGERTIANKerusakan otak karena abnormalitas suplai darah ke otakDefisit neurologis fokal / globak menetap > 24 jam, yang disebabkan oleh faktor vaskuler< 24 jam : TIA (transient Ischemic Attack)> 24 jam 1 minggu : RIND (Reverse Ischemic, Neurologic Deficit)

JENIS-JENIS STROKESROKE ISKEMIK ( 80%)Emboli (30%)Jantung (AF, sindr. Coroner akut, kelainan katup jantung)Carotis (stenosis a. carotis comm, a. carotis interna)Emboli pemb darah intrakranial.Emboli dari tempat jauh (deep vein thrombosis, trombosis arteri)Thrombosis (30%)Kelainan pemb. Darah kecil (20%)

STROKE HEMORAGIK ( 20%)15% Hematoma intracerebral primer (ICH), paling sering karena mikroaneurisma, hipertensi. Kadang disertai perdarahan intraventrikel (IVH).5% perdarahan subarachnoid (SAH) spontan karena makroaneurisma Berry

Kasus jarang : Hipotensif stroke karena hipotensi, henti jantungThrombosis vena intrakranialData di Indonesia (skala kecil) : iskemik : perdarahan hampir 1 : 1

Perdarahan subarachnoid

FAKTOR RISIKOUnmodifiable : Usia, jenis kelamin, ras, genetikModifiable :Mayor : HipertensiDMMerokokRiw stroke / TIA sebelumnyaKelainan jantung (AF, MCI / CAD, kelainan katup)Minor : AlkoholDislipidemiaHiperkoagulasi, thrombositosis, polisitemia, kel darah lain Riw pemakaian obat kontraseptif / hormonalHiperhomosisteinemia, dll

GAMBARAN KLINIKMendadak (dalam 24 jam)Onset detik s/d jamEmboli : paling mendadak, defisit langsung maksimalTrombosis : stroke in evolutionPerdarahan : sering kesadaran jauh menurun, perburukan cepat.Tergantung lokasi otak yang terkena

Klasifikasi BAMFORDTotal anterior circulation infarctPartial anterior circulation infarctPosterior circulation infarctLacunar infarct

TOTAL ANTERIOR CIRCULATION STROKETotal arteri karotis mediaHemiparesisHemianopia homonimAfasia global (hemisfer dominan)Hemineglect (hemisfer nondominan)Inkontinensia

PARTIAL ANTERIOR CIRCULATION STROKE1 atau lebih cabang arteri karotis mediaAfasia sensorikAfasia motorikApraksia konstruksionalKelemahan 1 tungkai atau tungkai lebih berat dari lengan

POSTERIOR CIRCULATION STROKEHemihipestesi / hemiparesis alternans Nn cranialisGangguan memoriGangguan batang otakKelumpuhan saraf otak, gangguan gerak mata, locked in syndromeGangguan cerebellar (ggn keseimbangan : dizziness, ataxia, vertigo)Perioral numbness (kesemutan sekitar mulut)Nistagmus, diplopia, disartria

LACUNARHemiparesis murniHemihipestesi / hemiparestesi murniDisartria murni, dll. Ggn N. cranialis yang terisolasi

HOMUNCULUS

Traktus kortiko-spinal

Traktus spinothala-micus

PERDARAHAN INTRASEREBRALLesi kecil menyerupai infark luasUmumnya disertai gejala tekanan intrakranial meningkat :Nyeri kepala kuatMual / muntah, muntah proyektilPenurunan / perubahan kesadaranTD naik, Nadi turunLesi di kortikal : bisa kejang

PERDARAHAN INTRAVENTRIKELSering dari ICH yg masuk ke ventrikelKomplikasi : hidrosefalus

PERDARAHAN SUBARACHNOIDSpontan atau dari IVH yg masuk ke subarachnoidNyeri kepala sangat kuat, fotofobiaTanda rangsang meningeal : kaku kudukKomplikasi : hidrosefalus, vasospasme.

PENILAIAN TINGKAT KESADARANGCS : Glasgow Coma ScaleE : eye (buka tutup mata)4 : buka mata spontan / menurut perintah verbal3 : buka mata dgn perintah & rangsangan ringan2 : buka mata dengan rangsang nyeri kuat1 : tak berespon

M : motorik6 : bergerak spontan5 : bergerak krn rangsang nyeri, lokalisasi +4 : lokalisasi 3 : dekortikasi : lengan fleksi, tungkai ekstensi2 : deserebrasi : lengan dan tungkai ekstensi1 : tak ada gerakan

V : verbal5 : kata-kata spontan, kalimat, pemahaman/orientasi baik4 : kata-kata spontan, kalimat, pemahaman/orientasi buruk3 : kata-kata, tak tersusun kalimat2 : suara erangan1 : tak bersuara

PRINSIP TATALAKSANAJaga jalan nafas, O2, terbuka, cegah aspirasiPerbaiki sirkulasi, atasi hipotensiAtasi peningkatan TIKPosisi kepala 15-30o, leher jangan tertekukCairan infus jangan hipotonus (2A, RL) atau dextrosa murni (D5, D10). Aman pakai cairan elektrolit normoosmolar (NaCl 0,9%)Perhatikan osmolaritas sediaan harus mendekati osmolaritas darah (310 mOsm/l)Cairan diuretik hiperosmolar (manitol), diuretik lainBalans seimbang sampai sedikit negatifBila memungkinkan : fasilitas hiperventilasi (ventilator), operasi dekompresi

Atasi suhu tinggi : Prinsip : suhu tinggi hipermetabolisme kerusakan otak Kompres es / alkoholAntipiretikAtasi kejang, kejang makin lama kerusakan otak makin luas. Obat anti kejang : diazepam, lorazepam, fenitoin, valproat, clonazepam, dll.Golongan benzodiazepin : depresi nafas. Hati-hati dlm penyuntikan IV

PENGGOLONGAN HIPERTENSImenurut 7th Joint National Committee Report (JNC-VII)Normal : sistolik 100 mmHg

Tatalaksana hipertensiSTROKE ISKEMIK AKUTTD jangan diturunkan kecuali : Sistole > 220 mmHg atau diastole > 120 mmHgAda tanda-tanda hiperensi lama (LVH, kalsifikasi aorta, retinopati / fundus hipertensif), dan telah diterapi obat anti hipertensi sebelumnya secara rutinAda kelainan target organ lain (jantung, ginjal)STROKE HEMORAGIK AKUTTD bisa diturunkan sampai level hipertensi St IJangan gunakan nifedipin sublingual atau sediaan sublingual lainnya.Pilihan obat antihipertensi : ace inhibitor, beta blocker, ca antagonis, angiotensin reseptor blocker. Gunakan yang long acting, kecuali pada hipertensi emergency, digunakan sediaan IV (titrasi).

Tatalaksana hiperglikemi pada stroke akut.Hiperglikemi pada stroke akut seringkali merupakan hiperglikemi reaktif (pada pasien non DM), gula darah akan turun sendiri dalam < 24 jamPada hiperglikemi yang menetap > 24 jam atau pada riwayat DM yang terkontrol dengan OAD atau tak terkontrol, gula darah harus diturunkan dengan menggunakan insulin.Hati-hati penyulit DM lain : ganggren DM, trombosis arteri/vena, infeksi, nefropati DM, retinopati DM.

Faktor risiko dan penyulit lain harus diatasi secara komprehensif : Kelainan jantung : atrial fibrilasi, infark miokard, kelainan katup, gagal jantung emboli, hipoperfusiKelainan ginjal : acute renal failure, chronic kidney disease, berhub dgn dehidrasi, nefropati DM.Kelainan paru : pneumonia krn disabilitas / imobilisasi. Atasi dg antibiotik adekuat, mukolitik, fisioterapiKeganasan : sering menimbulkan hiperkoagulasi dan trombositosis stroke trombosis.Imobilisasi/disabilitas pencetus deep vein thrombosis trombosis ulang, emboli pulmonal. Cegah dengan fisioterapi dini.

Medikamentosa lain : Antitrombosis :Antiplatelet : as salisilat, dipiridamol, cilostazol, clopidogrel, dll. Indikasi tu stroke trombosis.Antikoagulan : heparin, low molecular weight heparin, warfarin, coumarin. Indikasi tu stroke emboli.Sebaiknya jangan digabung antiplatelet dan antikoagulan.Hati-hati pemberian antikoagulan pada orang tua : bahaya perdarahan spontan.Neuroprotektor : citicholin, piracetam, nicergolin, MgS04, dllAntioksidanAntihiperlipidemia : statin (neuroprotektor).

Operatif : Iskemik luas atau hemoragik (ICH, perdarahan cerebellum, IVH) dgn tanda2 TIK , ancaman herniasi, penurunan kesadaran progresif, dan dinilai prognostik lebih baik dgn tindakan operatif

Fisioterapi.Dilakukan sedini mungkin. Perhatikan TD / N, dilakukan bertahapDimulai dengan fisioterapi pasif aktif. Gerakan pasif / aktif pada ekstremitas yg lumpuh cegah disuse atrofi, rangsang regenerasi sarafMiring kanan kiri : tiap 2 jamChest fisioterapi : utk melepaskan dahakLatihan menelan : cegah aspirasi. Mulai dgn makanan setengah padat cairan kental.Bladder training : pd pemakaian folley kateter yang ingin dilepas. Kateter diklem intermitten.Terapi suara / musik.Speech terapi utk pasien afasia

Manfaat fisioterapi : Cegah dekubitusCegah pneumonia ortostatik, ISKCegah deep vein thrombosis, emboli paruCegah hipoalbuminemiaCegah atrofi disuse.Cegah osteoporotik karena imobilisasiRangsang regenerasi saraf pusat dan saraf perifer

THANK YOUfor your attention

*********************************