PENYAKIT YANG MENYERTAI KEHAMILAN DAN PERSALINAN

I. JantungA. Pengertian

Keperluan janin yang sedang tumbuh akan oksigen dan zat-zat makanan bertambah dengan berlangsungnya kehamilan, yang harus dipenuhi melalui darah ibu. Untuk itu banyaknya darah yang beredar bertambah sehingga jantung harus bekerja lebih giat. Dengan kata lain Kehamilan akan menimbulkan perubahan pada system kardiovaskuler.. Perubahan tersebut dikarenakan oleh :1. Hipervolumia, yang dimulai sejak kehamilan 8 minggu dan mencapai puncaknya

pada 28-32 minggu lalu menetap. Volume plasma bertambah sebesar 22 %, besar dan saat terjadinya peningkatan volume plasma berbeda dengan peningkatan volume sel darah merah, hal ini mengakibatkan anemia delusional (pencairan darah)

2. Jantung dan diafragma terdorong ke atas ke kiri dan ke depan oleh karena pembesaran rahim, sehingga pembuluh-pembuluh darah besar dekat jantung mengalmi lekukan dan putaran

Kedua hal tersebut menyebabkan :- Denyut jantung dan nadi meningkat- Pukulan jantung meningkat- Volume darah meningkat- Tekanan darah menurun sedikit

Perubahan fisiologi yang normal saat kehamilan meningkatkan output 40% di atas out put jantung saat tidak hamil. Hal ini terjadi pada awal kehamilan dan puncaknya pada minggu ke 20-24. Fluktuasi output jantung juga terjadi dengan adanya perubahan posisi tubuh. Output jantung meningkat saat akan melahirkan 50% paling umum terjadi saat kontraksi. Peningkatan output jantung membuat peningkatan resiko wanita yang memiliki sejarah penyakit jantung mengalami dekompsnasi kordis, sehingga penderita kelas I bisa menjadi kelas II saat stress fisik saat kehamilan dan waktu melahirkan.

Setelah 12-24 jam pasca persalinan terjadi peningkatan volume plasma karena proses imbibisi cairan ekstravaskuler ke dalam pembuluh darah yang kemudian diikuti oleh periode diuresis pasca persalinan yang mengakibatkan penurunan volume plasma (adanya hemokosentrasi). 2 minggu pasca persalinan merupakan periode penyesuaian untuk kembali ke nilai volume plasma seperti sebelum hamil. Jantung normal dapat menyesuaikan kerjanya terhadap perubahana-perubahan secara fisiologis, akan tetapi jantung yang sakit tidak. Apabila tenaga cadangan jantung dilampaui, maka terjadi dekompensasi kordis, jantung tidak sanggup lagi menunaikan tugasnya.. Penderita dengan gangguan kardiovaskuler mempunyai toleransi yang sangat buruk terhadap penurunan volume darah dan pada saat yang sama juga tidak dapat beradaptasi terhadap kelebihan volume sirkulasi. Volume darah yang terdapat dalam sirkulasi penderita berada dalam keseimbangan sesuai dengan kelainan yang ada.Dari sini dapat diketahui bahwa kehamilan dapat memperparah penyakit jantung bahkan dapat menimbulkan payah jantung, sehingga Wanita dengan penyakit kardiovaskuler menjadi hamil, maka akan terjadi pengaruh timbal balik yang dapat mengurangi kesempatan hidup wanita tersebut.

B. Pengaruh kehamilan terhadap penyakit jantungSaat-saat yang berbahaya bagi penderita adalah

1. Pada kehamilan 32-36 minggu dimana volume darah mencapai puncaknya (hipervolumia)

2. Pada kala II dimana wanita mengerahkan tenaga untuk mengedan dan memerlukan kerja jantung yang berat

3. Pada post partum, karena dengan lahirnya plasenta anastomosis arteri-vena hilang dan darah yang seharusnya masuk ke dalam ruang intervilus sekarang masuk ke dalam sirkulasi besar ( darah ibu )

4. Pada masa nifas, karena adanya kemungkinan infeksi.

1

C. Pengaruh penyakit jantung terhadap kehamilan1. Dapat terjadi abortus2. Prematuritas (lahir tidak cukup bulan)3. Dismatur (lahir cukup bulan namun dengan berat badan lahir rendah)4. Lahir dengan apgar rendah atau lahir mati5. Kematian janin dalam rahim (KJDR)

D. Klasifikasi penyakit jantung dalam kehamilanKelas I

- Tanpa pembatasan kegiatan fisik- Tanpa gejala pada kegiatan biasa

Kelas II- Sedikit dibatasi kegiatan fisiknya- Waktu istirahat tidak ada keluhan- Kegiatan fisik biasa menimbulkan gejala insufisiensi jantung (berjalan tidak

timbul keluhan, melakukan pekerjaan agak berat timbul keluhan)- Gejalanya adalah lelah, palpitasi, sesak nafas dan nyeri dada (angina pektoris)

Kelas III- Kegiatan fisik sangat dibatasi- Waktu istirahat tidak ada keluhan- Sedikit kegiatan fisik menimbulkan keluhan insufisiensi jantung (berjalan timbul

keluhan)Kelas IV

- Waktu istirahat dapat menimbulkan keluhan insufisiensi jantung, apalagi kerja fisik enteng.

Kehamilan dapat meningkatkan kelas, hal ini dipengaruhi oleh factor ? Umur Anemia Adanya aritmia jantung Hipertropi ventrikuler Pernah sakit jantung

E. DiagnosaPenyakit jantung pada wanita hamil dapat ditegakkan dari1. Anamnesa

a. Pernah sakit jantung dan berobat pada dokter untuk penyakitnyab. Pernah demam rematikc. Aktifitas yang tidak dapat ditoleransid. Angina, biasanya saat menggunakan tenaga berlebihane. Keluhan dan gejala : mudah lelah, dispnea, palpitasi kordis, nadi tidak teratur,

oedema pulmonal, sianosis2. Pemeriksaan : auskultasi / palpasi

Empat criteria (Burwell dan Metcalfe)a. Adanya bising diastolic, presistolik atau bising terus menerus, khususnya saat

diakhiri dengan suara awal yang kerasb. Pembesaran jantung yang jelasc. Adanya bising jantung yang nyaring disertai thrilld. Aritmia yang berat

3. Pemeriksaan elektro kardiogram (EKG)

F. Penanganan1. Dalam kehamilan

a. Pengertian ibu hamil untuk melaksanakan pengawasan antenatal yang teratur sesuai dengan jadwal yang ditentukan. Skema kunjungan antenatal : setiap 2 minggu menjelang kehamilan 28 minggu, dan 1x seminggu setelahnya

2

b. Kerjasama dengan ahli penyakit dalam / kardiolog untuk penyakit jantungnya untuk dibina sedini mungkin

c. Harus dicegah kenaikan berat badan dan retensi air yang berlebihan, diet rendah garam dan pembatasan cairan. Begitu pula kalau ada anemi diobati dengan pemberian besi dan asam folat, karena anemia dapat meningkatkan output jantung

d. Timbulnya hipertensi atau hipotensi akan memberatkan kerja jantung, hal ini harus diobati

e. Bila ada keluhan yang agak berat seperti sesak nafas, infeksi saluran pernafasan dan sianosis penderita harus dirawat di rumah sakit untuk pengawasan dan pengobatan yang lebih intensif

f. Wanita hamil dengan penyakit jantung harus cukup istirahat (istirahat baring sekurang-kurangnya setengah jam setiap kali setelah makan, kegiatan rumah tangga dan social perlu dibatasi), cukup tidur (tidur malam sekurang-kurangnya 8-10 jam dan 2 jam waktu siang)

g. Hindari stress, kaji penyebab stress dan cara untuk mereduksi stressh. Sebaiknya penderita dirawat 1-2 minggu sebelum taksiran persalinani. Penanganan tingkat I dan II selama kehamilan

- Morbiditas rendah, tapi diperlukan kewaspadaan pada kehamilan dan nifas untuk mencegah dan deteksi dini kemungkinan terjadinya gagal jantung Gejala dan tanda ke arah gagal jantung biasanya bertahap, mulai dari

ronchi basah (ronchi tetap didasar paru-paru, yang tidak hilang setelah penderita menarik nafas dalam 2 atau 3 kali) dan batuk-batuk, sesak nafas dalam aktifitas sehari-hari dan kemudian dapat terjadi hemoptisis, edema pada bagian kaki dan tangan, takhikardia, pembesaran hepar dan penonjolan vena jugularis

Penyebab gagal jantung dalam kehamilan : hipertensi, anemia, penyakit jantung

Apabila timbul gagal jantung (dekompensasi cordis) wanita harus segera dirawat dan digolongkan ke dalam kelas satu tingkat lebih tinggi

- Cegah infeksi dengan cara : hindari kontak dengan penderita infeksi saluran nafas termasuk influenza, dilarang merokok dan menggunakan obat-obat narkotika. Infeksi menimbulkan kekawatiran karena resiko berkembangnya endokarditis bacterial.

j. Pengobatan khusus tergantung pada kelas penyakit :Kelas I : Tidak memerlukan pengobatan tambahanKelas II : Biasanya tidak memerlukan terapi tambahan, kurangi kerja fisik

terutama antara kehamilan 28-36 mingguKelas III : Memerlukan digitalisasi atau obat lainnya, sebaiknya dirawat di RS

sejak kehamilan 28-30 mingguKelas IV : Harus dirawat di RS dan diberikan pengobatan bekerja sama dengan

kardiolog

2. Dalam persalinana. Buatlah daftar his, nadi, pernafasan, tensi tiap 15 menit pada kala I, dan setiap

10 menit pada kala II. Bila ada tanda-tanda payah jantung (nadi menjadi lebih dari 100 x permenit dan pernafasan lebih dari 28 kali permenit, disertai sesak nafas) diobati dengan digitalis. Berika cedilanid dosis initisl 0,8 mg ditambahkan sampai dosis 1,2 – 1,6 mg intravena perlahan-lahan. Kalau perlu suntikan dapat diulang 1-2 kali dalam 2 jam. Dikamar bersalin harus tersedia tabung oksigen, morfin, dan diuretikum injeksi

b. Baringkan ibu dalam posisi miring ke kiri untuk menjamin aliran darah ke uterusc. Batasi pemberian cairan IV untuk mencegah overlood cairand. Pendekatan secara psikologis supaya ibu tetap tenang dan merasa aman

mempunyai pengaruh yang sangat baike. Untuk menghilangkan rasa sakit boleh diberikan obat analgesic lebih-lebih kalau

persalinan diperkirakan akan berlangsung cukup lama seperti pethidin. Jangan

3

berikan barbiturate (luminal) atau morfin kalau ditaksir bayi akan lahir dalam beberapa jam. Jika petidin atau morfin diberikan pada ibu, bisa terjadi depresi pernafasan bayi, Naloksok merupakan antidotumnya

f. Dalam kala II (kala yang kritis bagi penderita) Partus pervaginam lebih aman dari pada SC, bila tidak timbul tanda-tanda payah jantung persalinan dapat ditunggu, diawasi dan ditolong secara spontan, sedapat mungkin hindari mengejan. Jika perlu lakukan episiotomi. Dalam 20-30 menit janin belum lahir, segera kala II diperpendek dengan ekstraksi vakum dan forseps. Kalau dijumpai disproporsi sefalopelfik dan plasenta previa, lakukan SC dibawah pengawasan beberapa ahli multidisiplin

g. Kala II biasanya berjalan seperti biasa. Pemberian ergometrin merupakan suatu kontraindikasi terutama secara IV dan setelah operasi SC berencana, karena kontraksi uterus yang dihasilkan bersifat tonik dengan akibat terjadinya pengembalian darah ke dalam sirkulasi besar kurang lebih 1 liter.. Pitosin atau ergometrin dapat meningkatkan tekanan darah Yang aman adalah sintometrin intramuskuler.Jika perlu oksitosin berikan dalam kosentrasi tinggi dengan tetesan rendah dan pengawasan keseimbangan cairan.

h. Penanganan aktif kala III. Setelah kala III selesai harus dilakukan pengawasan ketat untuk kemungkinan terjadinya gagal jantung atau edema paru

i. Penanganan kelas III dan IV dilakukan secara SC, berikan diuretika (furosemid) agar volume darah berkurang dan beban jantung menurun. Disamping itu berikan oksigen 6-8 l/menit. Jika terdapat gagal nafas, lakukan intubasi dan ventilasi mekanik.

3. Dalam post partum dan nifasa. Ibu dengan kelainan jantung yang melalui masa kehamilan dan persalinan tanpa

masalah, dapat bermasalah pada masa nifas. Oleh karena itu perlu pemantauan, hal-hal yang dapat menimbulkan gagal jantung pada nifas yaitu : perdarahan, anemia, infeksi, tromboemboli.

b. Setelah bayi lahir penderita dapat tiba-tiba jatuh kolaps, disebabkan darah tiba-tiba membanjiri tubuh ibu sehingga kerja jantung sangat bertambah. Hal ini harus diawasi dan difahami oleh penolong. Selain itu perdarahan komplikasi yang cukup berbahaya

c. Karena itu penderita harus tetap diawasi dan dirawat sekurang-kurangnya 2 minggu setelah bersalin, dengan istirahat dan mobilisasi tahap demi tahap dan menghindari infeksi. Diberikan antibiotika untuk mencegah timbulnya endokarditis

4. Penanganan secara umuma. Penderita kelas III dan IV tidak boleh hamil karena kehamilan sangat

membahayakan jiwanyab. Bila hamil juga, sedini mungkin abortus buatan medikalis hendaknya

dipertimbangkan untuk dikerjakan atau meneruskan kehamilan dengan tirah baring total dan pengawasan ketat, ibu dalam posisi setengah duduk

c. Pada kasus tertentu sangat dinajurkan untuk tidak hamil lagi dengan melakukan tubektomi, setelah penderita afebris, tidak anemis dan sedikit keluhan

d. Kalau tidak mau disterilisasi anjurkan memakai kotrasepsi yang baik yaitu IUDe. Konseling prakonsepsi dengan memperhatikan resiko pada masing-masing

penyakit

5. Masa laktasia. Laktasi dibolehkan pada wanita dengan penyakit jantung kelas I dan II yang

sanggup melakukan kerja fisikb. Dilarang pada penderita kelas III dan IV

4

6. Gagal jantung akibat anemia berata. Transfusi packed cells dengan tetesan perlahan. Jika darah tidak dapat

disentrifus, biarkan kantong tergantung hingga sel darah terpisah di bagian bawah. Infus sel tersebut perlahan-lahan buang serumnya

b. Berikan furosemid 40 mg IV tiap 100 cc Packed cells7. Gagal jantung akibat penyakit jantung

a. Tangani gagal jantungnya, berikan obat sebagai berikut :- Morfin 10 mg IM dalam dosis tunggal- Atau furosemid 40 mg IV diulang jika perlu- Atau digoksin 0,5 mg IM dosis tunggal- Atau Nitroglisering 0,3 mg sublingual, diulang setiap 15 menit, jika perlu

b. Rujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap

G. Prognosis1. Bagi ibu

Bergantung pada beratnya penyakit yang diderita, umur dan penyulit-penyulit lain. Pengawasan pengobatan, pimpinan persalinan dan kerjasama dengan penderita serta kepatuhannya mentaati larangan, ikut menentukan prognosis

2. Bagi bayi Bila penyakit jantung tidak terlalu berat, tidak begitu mempengaruhi kematian

perinatal Namun pada penyakit yang berat, prognosis akan buruk karena akan terjadi

gawat janin

II. DMDiabetes mellitus merupakan gangguan sistemik pada metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. DM ditandai dengan hiperglikemia (peningkatan glukosa darah) yang diakibatkan oleh produksi insulin yang tidak adekuat atau penggunaan insulin secara tidak efektif pada tingkat seluler. Insulin yang diproduksi oleh sel-sel beta pulau langerhans di pangkreas bertanggung jawab mentranspor glukosa ke dalam sel. Apabila insulin tidak cukup atau tidak efektif, glukosa berakumulasi dalam aliran darah dan terjadilah hiperglikemia. Hiperglikemia menyebabkan hiperosmalaritas pada darah, yang berakibat menarik cairan intra sel ke dalam vaskuler sehingga terjadi dehidrasi sel dan peningkatan volume darah. Akibatnya ginjal mensekresi urine dalam volume besar (poliuria) sebagai upaya untuk mengatur kelebihan volume darah dan mensekresi glukosa yang tidak dipergunakan (glikosuria). Dehidrasi seluler yang disertai poliuria menimbulkan rasa haus berlebihan (polidipsia). Tubuh mengkompensasi ketidakmampuan mengubah karbohidrat (glukosa) menjadi energi dengan membakar protein (otot) dan lemak. Produk akhir metabolisme ini adalah keton dan asam lemak, yang dalam jumlah berlebihan akan menyebabkan ketoasidosis. Penurunan BB terjadi akibat pemecahan lemak dan jaringan otot, pemecahan jaringan ini menimbulkan rasa lapar yang membuat individu makan secara berlebihan (polifagia).

Klasifikasi DM menurut national institutes of healthKlasifikasi Nama sebelumnya DefinisiTipe I (DM dengan awitan masa

kanak-kanak (juvenile-onset diabetes)

DM tergantung insulin (IDDM): Sel-sel beta pangkreas di pulau langerhans pada dasarnya tidak memproduksi insulin

Tipe II Diabetes brittleDiabetes dengan awitan masa dewasa (adult-onset diabetes)

DM tidak tergantung insulin (NIDDM): sel-sel beta pancreas pulau langerhans tidak mampu memenuhi peningkatan kebutuhan insulin yang terus menerus atau pada saat stres terjadi misalnya :

5

- peningkatan usia- periode perkembangan normal- Perubahan hormonal yang cepat

(menarche,kehamilan,menopause)- Obesitas- Infeksi - Pembedahan- Krisis emosi- Tumor atau infeksi pankreas

Tipe III Diabetes gestasi Intoleransi karbohidrat yang terjadi selama masa hamil, tanpa memperhatikan keparahannya

Perubahan metabolic selama dan setelah masa hamilKehamilan dikatakan sebagai kondisi diabetogenik, dimana kebutuhan akan glukosa

meningkat. Metabolisme maternal mengalami perubahan untuk memastikan suplai glukosa yang adekuat dan konstan untuk perkembanngan janin. Glukosa meternal ditransport ke janin melalui proses difusi-difasilitasi. Insulin ibu tidak menembus plasenta. Pada usia 10 minggu janin mensekresi insulinnya sendiri dengan kadar yang adekuat, yang memungkinkan menggunakan glukosa yang diperoleh dari ibu.

Selama trimester pertama, kadar glukosa ibu menurun dengan cepat sampai antara 55 dan 65 mg/dl. Akibat pengaruh estrogen dan progestero, pancreas meningkatkan produksi insulin, yang meningkatkan penggunaan glukosa. Pada saat yang sama penggunaan janin meningkat, adanya nausea, vomitus dan penurunan asupan makanan, sehingga kadar glukosa ibu semakin menurun.

Trimester II dan III, adanya peningkatan kadar lactogen plasenta human, estrogen, progesterone, kortisol, prolaktin dan insulin dapat meningkatkan resistensi insulin melalui kerjanya sebagai suatu antagonis. Resistensi insulin merupakan suatu penghematan glukosa yang memastikan suplai glukosa yang berlimpah untuk janin. Kebutuhan insulin dapat meningkat 2 atau 4 kali lipat pada kehamilan cukup bulan.

Saat bayi lahir, lepasnya plasenta menyebabkan penurunan mendadak kadar hormone plasenta, kortisol dan insulinase yang bersirkulasi. Jaringan maternal dengan cepat kembali peka terhadap insulin. Pada ibu yang tidak menyusui keseimbangan insulin-karbohidrat prakehamilan tercapai sekitar 7-10 hari. Dalam laktasi glukosa meternal digunakan sehingga kebutuhan ibu yang menyusui tetap rendah selama 9 bulan.

Resiko dan komplikasi pada ibu Aborsi spontan Hipertensi akibat kehamilan Hidramnion Infeksi Ketoasidosis, terutama terjadi pada trimester II dan III saat resistensi terhadap insulin

meningkat, glukosa tidak dapat ditranspor ke dalam sel, untuk menghasilkan energi tubuh mulai memecah lemak dan jaringan otot. Akibat metabolisme lemak badan keton diproduksi oleh hati dan berakumulasi dalam darah (ketosis) dan dibuang dalam urin (ketonuria). Ketosis meningkat menyebabkan asidosis metabolik

Resiko dan komplikasi pada janin atau neonatus Anomali konginetal, terjadi akibat control glikemia yang buruk sebelum konsepsi dan

pada minggu awal kehamilan, selama organogenesis, misalnya defek tuba neural. Makrosomia IUGR, bila ibu mengalami perubahan vaskuler sebagai komplikasi diabetes akan

menyebabkan gangguan sirkulasi uteroplasenta, yang akan menurunkan jumlah oksigen yang tersedia untuk janin

Penyakit membrane hialin

6

Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifas pada diabetesGukoseria renal sering dijumpai pada kehamilan. Kelainan ini terdapat tidak karena kadar glukosa darah tinggi, melainkan karena ambang ginjal terhadap glukosa rendah. Karena itu diabetes dalam kehamilan tidak bisa dinilai dari pemeriksaan reduksi urine. 1. Kehamilan dapat menyebabkan status pre-diabetes menjadi manifestasi diabetes. Pada

Pradiabetes dijumpai kelainan anatomic dan metabolic, namun tanpa gejala yang jelas, dapat menjadi diabetes bila timbul stress (kehamilan, infeksi, obesitas, emosi)

2. Pradiabetes penyakitnya menjadi lebih berat dan lebih sukar dikendalikan dalam kehamilan. Factor yang menyebabkan perubahan-perubahan itu adalah : Hiperemisis karena dapat mengubah metabolisme hidrat arang Pemakaian glikogen bertambah karena miometrium dan jaringan lain bertambah Janin yang tumbuh memerlukan makin lama makin banyak makanan, termasuk

hidrat arang Adanya pancreas janin yang sudah berfungsi inutero Meningkatnya metabolisme basal dengan pertukaran zat yang lebih cepat dalam

hati ibu mengurangi glikogen cadangan Sebagian insulin ibu dimusnahkan oleh adanya enzim insulinase dalam plasenta Khasiat insulin dalam kehamilan dikurangi oleh plasenta laktogen dan mungkin

juga oleh estrogen dan plasenta

3. Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan glukosa banyak, maka bias menjadi hipoglikemi dan koma

4. Dalam masa laktasi keperluan akan insulin bertambah

Pengaruh diabetes pada kehamilan 1. abortus dan partus prematurus2. hidramnion, kemungkinan bayi mengalami poliuria3. preeklamsia, bila sebelumnya ibu mengalami perubahan vaskuler terkait dengan

diabetes4. kesalahan letak janin5. insufisiensi plasenta

Pengaruh diabetes terhadap persalinan1. Inersia uteri dan atonia uteri2. distosia karena janin (anak besar, bahu lebar)3. kelahiran mati4. persalinan lebih sering dilakukan pertolongan secara operatif5. angka kejadian perdarahandan infeksi tinggi6. morbiditas dan mortalita pada ibu

Pengaruh diabetes terhadap nifas 1. Perdarahan dan infeksi puerpuralis lebih tinggi, terkait adanya glikosuria2. luka-luka jalan lahir lebih lambat pulih / sembuh

Pengaruh diabetes terhadap janin dan bayi1. Sering terjadi abortus, berhubung control glikemia yang buruk pada saat konsepsi dan

minggu-minggu awal kehamilan2. kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu3. dapat terjadi cacat bawaan4. dismaturitas5. janin besar. Janin menerima pemasukan gula yang berlebih sehingga terjadi

hiperinsulinesme pada janin, glukosa dibakar oleh oksigen menjadi ATP dan diubah menjadi protein dan lemak. Pengaruh insulin akanmengubah glucose menjadi cadangan lemak dan glikogen.

6. kematian neonatal tinggi. Hiperinsulinesme menyebabka antagonis terhadap kortisol yang menimbulkan produksi fosfatidilgliserol guna pematangan paru

7

7. kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologik dan psikologik. Hipoglikemi mempunyai dampak pada perkembangan saraf

Diagnosa1. Anamnese riwayat persalinan yang lalu : abortus, partus premature, kematian janin,

anak besar. Riwayat keluarga, keluhan sekarang (poliuri, polidipsi, polifagi) dan pernah berobat penyakit gula ke dokter

2. Pemeriksaan : Glokosa toleransi test, kadar gula darah puasa dan post prandial dengan Cara ;a. klien harus makan mengandung cukup karbohidrat minimal 3 hari sebelumnyab. semalam sebelum pemeriksaan harus berpuasa selama 8-12 jamc. pagi hari diambil darah dari plasma vena, diperiksa kadar glukosad. setelah itu klien diberi glukosa 75 gram dalam 200ml aire. contoh darah berikutnya diperiksa 2 jam setelah beban glukosa

Kadar glukosa darah kapiler selama kehamilan pada wanita diabeticWanita hamil Kadar gula darah

Puasa <140 mg/dl > 140 mg/dl

2 jam setelah glukosa 75 gram

140-199 mg/dl >200 mg/dl >200 mg/dl

Diagnosa Toleransi glukoa terganggu

DM DMG

Penanganan obstetrica. Pengobatan medik (bekerja sama dengan ahli penyakit dalam : diit dan pemberian

insulin)b. Tujuan penanganan adalah mencapai dan mempertahankan keadaan normoglikemia

sejak hamil hingga persalinan, yaitu kadar glukosa darah puasa <105 mg/dl dan 2 jam PP < 120 mg/dl

c. Untuk mencapai sasaran tersebut dilakukan :- Olah raga yang menggunakan otot-otot tubuh bagian atas atau tidak banyak

menimbulkan stress mekanis pada daerah badan selama latihan- Perencanaan makan yang sesuai dengan kebutuhan- Pemberian insulin bila belum tercapai normoglikemia dengan perencanaan makan

d. Segera setela didiagnosa DMG, dilakukan pemeriksaan glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan untuk menentukan langkah penatalksanaan

e. Bila kadar gula > 130 mg/dl pad apsie langsung diberikan insulin disamping perencanaan makan, terutama pada penderita yang terdiagnosa setelah usia kehamilan mencapai 28 minggu

f. Bila kadar gula darah puasa < 130 mg/dl, dimulai dengan perencanaan makan saja dahulu.

g. Penanganan di dasarkan atas pertimbangan : beratnya penyakit, lamanya penderitaan, umur, paritas, riwayat persalinan terdahulu dan ada atau tidak kompliasi- penyakit tidak berat dan pengobatan / diet dapat mengontrol penyakit dengan baik,

diharapkan partus biasa- bila diabetes agak berat dan memerlukan insulin, induksi partus lebih dini

(kehamilan minggu 36-38 minggu)- bila diabetes agak berat, riwayat kematian janin dalam kandungan. Ada beberapa

institusi melakukan SC dalam minggu 37 kehamilan.- diabetes berat dengan komplikasi (preeklamsi, hidramnion), riwayat persalinan yang

lalu buruk induksi partus atau SC lebih dini- dalam pengawasan persalinan monitor janin dengan baik

8

Prognosa1. bila penyakit ditangani oleh dokter ahli penyakit dalam, kehamilan dan persalinan

diawasidan ditangani oleh ahli kebidanan umumnya prognosa buruk2. diabetes berat dan diderita lama apalagi ada komplikasi prognosa buruk

prognosa bagi bayi jelak, factor yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas bayi adalah a. berat dan lamanya penyakit dan adanya acetone urib. insufisiensi plasentac. komplikasi dan distosia persalinanad. prematuritas dan cacat bawaan

III. TB ParuPenyakit ini masih banyak terdapat di Indonesia, dijumpai baik dalam keadaan tenang maupun keadaan aktif, yang aktif dapat menimbulkan masalah bagi ibu, bayi dan orang-orang sekelilingnyaA. Penyebab

TBC disebabkan oleh kuman mikobakterium tuberculosa, yang ditularkan lewat inhalasi / droplet infection

B. PatofisologiInfeksi ditularkan melalui inhalasi mycobacterium tuberculosa, yang memicu suatu reaksi granulomatosa di paru. 90 % pasien dapat mengendalikan ifseksi, dan menjadi dorma dalam waktu yang lama. Pada pasien yang mengalami imunosupresi atau mengidap penyakit lain tuberculosis mengalami reaktivasi dan menimbulkan gejala klinis.

C. Tanda dan gejala1. batuk dengan sputrum minimal2. demam ringan, berkeringat dimalam hari3. hemoptisis4. penurunan BB5. foto torak tampak infiltrate, mungkin juga kavitasi atau limfadenopati mediastium6. BTA pada sputum

D. Hasil kehamilanSebelum terapi antituberkulosis, kehamilan diduga berefek buruk bagi perjalanan penyakit. Insiden peralinan premature dan BBLR dan IUGR meningkat

E. Diagnosis1. anamnese : pernah berobat atau sedang berobat penyakit TB2. Keluhan dan gejal (batuk menahun, hemoptisis, kurus kering)3. pemeriksaan fisik diagnostic pada paru-paru dijumpai adanya kelainan bunyi

nafas(seperti barang retak saat batuk)4. foto toraks5. uji sputum6. skrening dengan uji tuberculin menggunakan PPD (Purified protein derivative) 5

unit, untuk mendeteksi individu dengan penyakit yang tidak aktif dan tidak menyadari kalau telah terinfeksi TBC. positif diinterpretasikan sesuai factor resiko.- resiko sangat tinggi (terkena HIV, kontak dengan penderita TBC, foto thorak

abnormal) positif bila ada indurasi 5 mm- resiko tinggi (sosek rendah, memakai obat-obat terlarang) positif bila ada

indurasi 10 mm- tidak mempunyai factor resiko positif bila ada indurasi 5 mm

9

F. Pananganan1. dalam kehamilan

a. ibu hamil dengan proses aktif, hendaknya jangan dicampurkan dengan wanita hamil lainnya pada saat ANC

b. bekerjasama dengan ahli paru untuk diagnoste pastic. bagi penderita dengan proses aktif dan batuk darah sebaiknya MRS, dalam

kamar isolasi, istirahat dan makanan yang cukup, pengobatan yang intensif dan teratur mencakup :- Isoniazid 5 mg/kg, jangan melebihi 300 mg/hari, bersama dengan piridoksin

50 mg/hari- Rifampisin 10 mg/kg/hr, jangan melebihi 600 mg/hari- Etambutol, 5 mg sampai 25 mg/hr, jangan sampai melebihi 2,5 g/hari

Obat-obat ini paling sedikit diberikan selama 9 bulanh. TB paru bukan indikasi untuk melakukan abortus

2. dalam persalinana. bila proses tenang, persalinan berjalan seperti biasa tidak perlu dilakukan apa-

apab. bila proses aktif kala I dank ala II diusahakan seringan mungkin. Kalai I

diberikan penenang dan analgesic dosis rendah, kala II diperpendek dengan ekstraksi vakum / forcep

c. kalau ada indikasi obstetric untuk SC, dilakukan bekerja sama dengan ahli anestesi

3. dalam masa nifasf. usahakan jangan terhadi perdarahan yang banyak, berikan uterotonika dan

koagulasiag. cegah terjadinya infeksi tambahan dengan memberikan antibiotika yang cukuph. bila anemia sebaiknya di transfuse agar daya tahan ibu kuat terhadap infeksi

sekunderi. segera memakai kontrasepsi

4. perawatan bayia. bila ibu dalam proses aktif

- bayi secepatnya diberikan BCG- Bayi segera dipisahkan dari ibunya selama 6-8 minggu- Uji mantooux positif barulah dicampur lagi dengan ibunya

b. menyusui bayi pada proses aktif dilarangc. dapat diberikan anti TBC profilaksis pada bayi (INH 25 mg/kg BB/hari)

G. Tuberculosisi neonatus- basilemia tuberculosis selama kehamilan dapat menyababkan infeksi pada plasenta,

janin dapat terinfeksi- infeksi dapat ditularkan secara hematogen di hatiatau apru melalui vena umbilikalis- bayi dapat terinfeksi akibat aspirasi sekresi yang terinfeksi saat persalinan- infeksi neonatus kecil kemungkinannya terjadi apabila ibu dengan penyakit aktif

mendapat terapi sebelum melahirkankarena neonatus cukup rentan terhadap tuberculosis,sebaiknya diisolasi

H. TerapiPada wanita hamil sebaiknya terapi ditunda, regimen peroral untuk wanita hamil harus mencakup :

IV. GinjalSelama kehamilan terjadi perubahan baik anatomis maupun fisiologis ginjal dan saluran perkemihan. Dilatasi saluran kemih adalah salah satu perubahan anatomis paling signifikan. Perubahan tersebut menyebabkan dilatasi kaliks (sisi kanan lebih sering dan lebih besar)

10

dan pelvis ginjal juga ureter. Hal ini karena pengaruh hormone yang melemaskan lapisan otot-otot saluran kemih. Terjadinya dilatasi lebih lanjut pada kehamilan 21 minggu akibat penekanan mekanis pada ureter terutama disisi kanan.Konsekuensi dari dilatasi dan obstruksi serta adanya urine statis yang menguntungkan mmikroorganisme adalah kemungkinan timbulnya infeksi saluran kemih bagian atas. Factor predisposisi lain untuk timbulnya infeksi adalah meningkatnya refluks vesikoureter.Pielonefritis akut1.Penyebab : Escherichia coli, stapilacoccus aureus, basillus proteus, pseudomonas

aeruginosa2.Predisposisi ; penggunaan kateter, air kemih yang tertahan3.Gejala :

a. sakit sedikit pada kandung kemih(supra pubik)b. menggigil, tiba-tiba panas dan rasa nyeri di punggung (CVA) sebelah kanan.c. Nafsu makan berkurang, mual, muntah kadang diared. Pemeriksaan kemih : ditemukan sel-sel lekosit dan sering bergumpal, silender sel

darah, dan kadang-kadang ditemukan bakteri e.cole. Hematuriaf. Tidak dapat menahan buang air kecil akibat sistitis

4.DiagnoseUji kultur urine didapatkan : bakteriuria, pyuria, hamotauria, proteinuria

5.Pengaruh penyakit terhadap kehamilana.Bisa berpengaruh terhadaphasil konsepsi seperti abortus, premature dan kematian

janinb.Bila cepat diobati kehamilan berjalan sampai cukup bulan dan persalinan akan

normalc.Pengakhiran kehamilan biasanya tidak perlu, kecuali penyakit tidak mempunyai

respon terhadap terapi

6.pengaruh kehamilan terhadap penyakitpielitis dan sistitis lebih mudah terjadi pada kehamilan, penyakit yang telah ada menjadi berat karena kehamilan

7.Penanganana.sebaiknya hati-hati dalam pemakain kateter baik biasa maupun menetap, kalau

dapat dihindarib.kalau harus dipakai berikan obat anti bacteriac.wanita harus beristirahat berbaring miring ke sisi yang tidak sakitd.sebelum pemberian obat lakukan uji kepekaan obat, barulah diberikan antibekteria

yang tepat selama 10-12 harie.awasi penderita untuk kemungkinan adanya residif

V. AsmaA. Pengertian

- Yaitu suatu gangguan peradangan kronik pada jalan nafas dengan komponen herediter mayor

- Peningkatan responsivitas dan peradangan jalan nafas berkaitan dengan reseptor igE afinitas – kuat, kelompok gen sitokin, dan reseptor entigen sel T serta terdapat pemicu di likgkungan bagi orang yang rentan.

B. Tanda utama1. Obstruksi reversible jalan nafas akibat kontraksi otot polos bronkus2. Hiper sekresi mucus3. Edema mukosa

11

4. peradangan jalan nafas dan responsitivitas terhadap sejumlah rangsangan (infeksi virus, aspirin, udara dingin, olah raga)

C. PathofisiologiSel mast dan eosinofil terangsang oleh factor sel induk, sitokin, dan kinase. Aktifitas sel mast menyebabkan bronkokonstriksi akibat pembebasan histamine, prostaglandin D2, dan leukotrien.

D. Perjalanan penyakitAsma berkisar dari mengi ringan sampai bronkokonstriksi berat yang dapat menyebabkan gagal nafas, hipoksemia berat dan kematian. Akibat fungsional dari bronkospasme akut adalah obstruksi jalan nafas dan berkurangnya aliran udara. Usaha nafas meningkat secara progresif dan pasien mengeluh dada sasak, mengi atau kehabisan tenaga.Pada penyakit ringan hipoksia dikompensasi dengan hiperventilasi, seperti tercermin oleh normalnya tekanan oksigen arteri dan berkurangnya tekanan karbondioksida sehingga terjadi alkalosisi respiratorik. Seiring dengan bertambah parahnya penyempitan jalan nafas, gangguan ventilasi-perfusi meningkat sehingga terjadi hipoksemia arteri. Pada obstruksi yang parah, ventilasi sedemikian terganggu karena kelelahan otot pernafasan sehingga terjadi retensi CO2 awal. Karena adanya hiperventilasi, hal ini mungkin hanya dijumpai pada awal penyakit karena tekanan CO2 arteri kembali ke kisaran normal. Akhirnya pada obstruksi yang kritis, terjadi gagal nafas yang ditandai dengan hiperkapnia dan asidemia.Walaupun perubahan-perubahan ini umumnya reversible dan ditoleransi baik pada saat individu sehat dan tidak hamil. Stadium awal asma mungkin sudah berbahaya bagi wanita hamil dan janinnya. Kapasitas residu fungsional yang lebih kecil serta meningkatnya pirau menyebabkan hipoksia dan hipoksemia lebih mudah terjadi.

E. Efek kehamilan pada Asma1/3 wanita asmatik dapat mengalami perburukan penyakit pada suatu saat selama kehamilan.. wanita yang memulai kehamilannya dengan asma berat lebih besar kemungkinannya mengalami perburukan penyakit dari pada mereka yang penyakitnya ringan.

F. Efek asma pada kehamilanBila berat dapat mempengaruhi hasil kehamilan secara bermakna. Asma dapat meningkatkan kejadian : preeklamsi, abortus, persalinan preterm, BBLR, mortalitas perinatal. Kematian ibu dapat terjadi akiat status asmatikus (asma yang tidak berespon setelah terapi tipe intensif selama 30- 60 menit)

G. Efek pada janinAlkalosis pada ibu dapat menyebabkan hipoksemia janin jauh sebelum oksigenasi ibu terganggu. Untuk itu sebelum penyakit ibu menjadi lebih parah perlu penatalaksanaan agresif bagi semua wanita hamil dengan asma akut.Gangguan pada janin disebabkan karena kombinasi beberapa factor yaitu berkurangnya aliran darah uterus, berkurangnya aliran balik vena ibu, dan pergeseran kurva disosiasi oksihemoglobin ke kiri akibat keadaan basa. Apabila ibu tidak mampu mempertahankan oksigen normal dan terjadi hipoksemia, janin akan berespon dengan mengurangi aliran darah umbilicus, meningkatkan resistensi vaskuler sistemik dan paru dan akhirnya mengurangi curah jantung. Pemantauan respon janin menjadi indicator gangguan ibu.

H. Diagnosa1. pernafasan yang terengah-engah, takikardia, pulsus paradoksus, ekspirasi

memanjang, pemakaian otot-otot pernafasan tambahan.

12

2. Tanda serangan yang fatal adalah : sianosis sentralis dan gangguan tingkat kesadaran

3. Analisa gas darah arteri (PaO2 PaCo CO2 dan PH)4. Uji fungsi paru (Pengukuran volume ekspirasi paksa dalam 1 detik)

I. Penatalaksanaan asma kronikPanatalaksanaan asma selama kehamilan yang efektif mencakup :1. Penilaian objektif fungsi paru dan kesejahteraan janin2. penghindaran atau pengendalian terhadap factor-faktor pencetus di lingkungan3. terapi farmakologis

- asma ringan agonis β yang diberikan perinhalasi- Kortikosteroid inhalasi merupakan terapi yang dianjurkan untuk asma persisten- Inhalsi diberikan setiap 3 – 4 jam sesuai kebutuhan- Teofilin bersifat vasodilatator dan anti inflamasi

4. edukasi pasien

J. Penatalaksanaan asma akutSama dengan penatalaksanaan asma pada wanita tidak hamil.- hidrasi intravena untuk membersihkan sekresi paru- oksigen untuk mempertahankan PaO2 lebih dari 60 mmhg. Kalu mungkin normal

dengan saturasi oksigen 95 %- terapi agonis adrenergic β, baik epinefrin, isoproterenol, terbutalin, metaproterenol.- Semua pasien asma akut dianjurkan mendapatkan kortikosteroid

K. Penatalaksanaan persalinan dan kelahiran- Selama persalinan dan kelahiran pengobatan dilanjutkan secara teratur.

Kortikosteroid (hidrokortison 100 mg IV, setiap 8 jam) dosis stress diberikan pada setiapwanita yang mendapatkan terapi steroid sistemik dalam 4 minggu terakhir

- Apabila terjadi perdarahan postpartum gunakan prostaglandin jebis E2 dan uterotonik lain bukan prostaglandin F2 yang dapat menimbulkan bronkospasme

L. Kehamilan memperberat gejala dan tanda asma bronkiale2. Jika terjadi spasme bronkus berikan bronkodilatator (misalnya terbutalin 2,5 mg

oral setiap 4-6 jam atau 250 mcg setiap 15 menit dalam 3 dosis)3. Jika tidak ada perbaikan dengan bronkodilatator, berikan kortikosteroid :

Hidrokortison 2 mg/kg BB IV setiap 4 jam4. Jika ada tanda infeksi berikan ampisislin 2 gr IV setiap 6 jam5. Jangan berikan prostaglandin. Untuk mencegah perdarhan pasca persalinan

berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin 0,2 mg IM6. Sesudah eksaserbasi akut diatasi , lanjutkan terapi dengan inhalasi bronkodilatator

dan kortikosteroid

Referensi :1. Sinopsis obstetric fisiologi patologi, Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 2. Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal neonatal, YBPSP denagn Jaringan

nasional pelatihan klinik kesehatan reproduksi, Jakarta, 20023. Ilmu kebidanan, YBP-SP, Jakarta, 19994. Ilmu kebidanan (varney’s Midwifwry 3 rd.ed), Bandung 20075. Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, YBP-SP, Jakarta, 20016. Perawatan ibu di pusat kesaehatan masyarakat7. William Obstetri, international editin B, 21 ST Edition, EGC

13