INFEKSI HIV DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Oleh :Ariesta ChristiawantiPembimbing :Dr. Hj. Retno B. Farid, SpOG K

PENDAHULUAN

HIV (Human Immunodeficiency Virus), menyerang sistem kekebalan tubuh manusia AIDS ( Acquired Immunodeficiency Syndrome )

1981, Pneumocystis carinii pneumonia dan sarkoma Kaposi di kalangan para homoseksual di California dan New York 1993, the Centers for Disease Control and Prevention di AS 15.000 bayi terinfeksi HIV dari wanita dengan HIV- seropositif

HIV dalam kehamilan masalah utama dalam bidang obstetri

ETIOLOGI

Penyebab : DNA retrovirus HIV-1 dan HIV-2 HIV menyerang limfosit sel T-4 atau sel T-helper atau sel CD-4

HIV mengkode reverse transcriptase DNA ditranskripkan dari RNA mengkopi DNA dirinya di dalam sel-sel mematikan sel2 T-4

sel T-4 orang sehat 500-1200 permikroliter menurun di bawah 200 AIDS

EPIDEMIOLOGI

2 pola transmisi HIV : di AS dan Eropa (tipe 1) transmisi primer homoseksual dan melalui darah Di Afrika, Amerika Selatan dan Asia Timur (tipe2) transmisi primer heteroseksual Epidemiologi dan perkiraan kasus di negara-negara Asia sangat bervariasi kasus AIDS pertama di Indonesia : turis asing di Bali tahun 1987

...EPIDEMIOLOGI

Angka resmi kasus HIV positif dan AIDS di Indonesia masih rendah

kondisi yang dapat mempermudah penyebaran AIDS, yaitu :

Industri seks komersial yang luas

Prevalensi penyakit kelamin tinggi

Pemakaian kondom rendah

Proses urbanisasi yang cepat

...EPIDEMIOLOGI

Terjadinya hubungan seks premarital dan ekstra marital

Sarana pelayanan kesehatan masyarakat tidak selalu menerapkan prinsip pencegahan infeksi yang benar

Di beberapa daerah, tes darah transfusi belum memenuhi persyaratan

CARA PENULARAN

HIV dapat menular melalui tiga jalur :

hubungan seksual dengan seseorang yang sudah terinfeksi HIV tanpa memakai kondom

transfusi darah atau alat-alat yang telah tercemar HIV

ibu yang terinfeksi HIV kepada janin yang dikandungnya atau kepada bayi yang disusuinya

...CARA PENULARANCairan tubuh yang lain (air mata, keringat, air liur, air kencing) tidak pernah dilaporkan adanya kasus penularan HIV Risiko penularan kepada bayi : 13-39 %

bayi baru lahir ketika dites selalu positif antibodi ibu masuk ke dalam janin melalui plasenta bayi tidak terinfeksi menjadi seronegatif sebelum umur 15 sampai 18 bulan

...CARA PENULARAN

Penularan dari ibu hamil kepada bayi yang dikandungnya tiga jalur :

sebelum lahir 15 mgu pertamaselama proses persalinan paling banyaksetelah lahir melalui proses menyusui

PERJALANAN PENYAKIT & GAMBARAN KLINIS Stadium 1 : HIV window period : rentang waktu sejak HIV masuk ke dalam tubuh sampai tes antibodi terhadap HIV menjadi positif 1 sp 3 bulan, bahkan ada yang sampai 6 bulan 2. Stadium 2 : asimtomatik 5-10 th3. Stadium 3 : Pembesaran kelenjar limfe4. Stadium 4 : AIDS

1986, CDC : sistem klasifikasi perkembangan infeksi HIVKelompok I : Infeksi akutKelompok II: Infeksi asimtomatikKelompok III: Persistent Generalized LymphadenopathyKelompok IV: Penyakit lain IVA : penyakit konstitusional IVB : penyakit neurologis IVC : penyakit infeksi sekunder (C-1 : penyakit infeksi sekunder spesifik ; C-2 : penyakit infeksi sekunder spesifik lainnya) IVD : Kanker sekunder IVE : kondisi-kondisi lain

1990, WHO : sistem staging infeksi HIV data klinis pasien digambarkan dalam 4 pita - infeksi primer HIV - early immune depletion (CD4 > 500/l) - intermediate immune depletion (CD4 antara 500 dan 200/l) - advanced immune depletion (CD4 < 200/l).

DIAGNOSIS

tes HIV di Indonesia : blm mewajibkan

tes antibodi - murah dan mudah dilakukan - diagnosis sukarela + konseling + dijaga kerahasiaannya + informed consent

Idealnya: semua wanita waspada akan status HIV mereka sebelum terjadi konsepsi

Dua jenis tes yang umum digunakan untuk mendeteksi HIV : - ELISA (enzyme linked immunoassays) - Western Blot ELISA (-)ELISA (+)NEGATIFdiulangPOSITIFWESTERN BLOTPOSITIFHIV POSITIF

Pemeriksaan lain :

antigen p24 atau RNA virus the reverse-transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) the branched DNA (bDNA) nucleic acid sequence-based amplification NASBA) transcription-mediated amplification (TMA)

HUBUNGAN ANTARA INFEKSI HIV DAN KEHAMILAN

16,4 juta di seluruh dunia hidup dengan infeksi HIV

600.000 anak-anak terinfeksi tiap tahun transmisi vertikal

penelitian di AS dan Eropa tak ada pengaruh kehamilan thd perkembangan infeksi HIV

negara berkembang perkembangan infeksi HIV dipercepat oleh kehamilan

CDC morbiditas dan mortalitas maternal akibat kehamilan tidak meningkat

Penelitian di negara berkembang frekuensi yang lebih tinggi kelahiran preterm,BBLR, PJT dan stillbirth Stratton dkk (1999) : 634 wanita yang melahirkan setelah usia kehamilan 24 minggu hasil luaran yang buruk

Kejadian kelahiran preterm 20 %, PJT 24 %

Langston dkk (1995) peningkatan kejadian stillbirth

peningkatan frekuensi defek kelahiran sehubungan infeksi HIV tidak ada penelitian

teori bhw tdp hubungan antara infeksi HIV dng suatu sindrom malformasi telah dibantah

TRANSMISI VERTIKALtransmisi HIV dari ibu yang terinfeksi HIV ke bayi yg dikandung atau dilahirkan

Risiko 13-39 % , peneliti lain 15-35 % dapat melalui : - plasenta (intrauterin) - pada waktu lahir (intrapartum) 70 % - air susu ibu 11-29 %

Faktor yang meningkatkan kemungkinan transmisi :muatan virus pada ibu kadar CD4 maternal yang rendah dan penyakit yang sudah lanjut variasi genetik dan biologik HIV korioamnionitis dan penyakit menular seksual cara persalinan, dan kemungkinan lamanya persalinanrentang waktu antara pecahnya ketuban dan persalinankeadaan selama inpartu dan persalinan yang dapat menyebabkan bayi terpapar darah ibu

Fakta di dalam ASI dapat ditemukan HIV HIV juga bisa menular lewat ASI

AS dan Eropa susu botol atau pengganti ASI (PASI)

di negara-negara dengan kejadian penyakit infeksi tinggi dan sanitasi yang buruk PASI tidak tepat

WHO dan UNICEF menganjurkan sebagai berikut :

di daerah-daerah yang tdp banyak penyakit menular, kekurangan gizi, penggunaan PASI yang aman diragukan karena keterbatasan air bersih dan kesulitan membersihkan peralatan tetap menyusui

bila bayi sudah diketahui tertular memberi ASI (segi gizi, imunologi maupun psikologis)

PENANGANAN

PENANGANAN TAMBAHAN BAGI WANITA HAMILTERINFEKSI HIV DAN BAYINYA

Penanganan antepartum Anamnesis : gejala, durasi infeksi HIV; rawat inap untuk terapi ; imunisasi Pemeriksaan laboratorium tambahan : Tes kulit TB ; T.gondii, Cytomegalovirus dan status antibodi hepatitis C bila belum diketahui; fungsi hati dan ginjal ; subgrup limfosit ; kadar RNA HIV Konseling : efek kehamilan terhadap HIV ; efek HIV terhadap kehamilan - transmisi perinatal, terapi, cara persalinan

Penanganan intrapartum Terapi : zidovudine intravena, melanjutkan terapi antiretroviral lain Penanganan obstetri : cegah monitoring yang bersifat invasif, penggunaan instrumen untuk persalinan dengan tindakan , dan waktu yang lama antara pecahnya ketuban dan saat persalinan

Penanganan postpartum Ibu : melanjutkan atau tidak melanjutkan terapi ; dukungan psikososial ; tidak menyusui; kontrasepsi

Bayi : zidovudine selama 6 minggu dengan atau tanpa antiretroviral lain, profilaksis PCP pada 4-6 minggu ; penentuan status HIV dengan tes HIV pada usia 1-2 hari, 2 minggu, 1-2 bulan dan 3-6 bulan

PENANGANAN ANTEPARTUM Penanganan kesehatan wanita hamil dan mencegah transmisi perinatal

kadar RNA plasma (viral load) dan limfosit CD4 diperiksa menilai beratnya infeksi Tanpa T/ risiko penularan thd bayi 25 %

T/ antiretroviral selama kehamilan dan persalinan risiko 8 %

Indikasi T/ untuk kesehatan ibu : CD4 < 350 l atau kadar RNA plasma > 55.000 /ml

Tanpa indikasi maternal tetap harus diberikan mencegah transmisi perinatal kadar RNA plasma > 1000/ml

T/ tunggal dengan zidovudine regimen yang pertama digunakan hamil terinfeksi HIV yg belum pernah mendapat T/ sebelumnya zidovudine (AZT) 5x100 mg/hari sejak u.k 14 mgu

Evaluasi thd ES obat : tiap 2 atau 4 minggu selama 1-2 bulan pertama terapi frekuensinya berkurang

Kadar RNA plasma dimonitor : - 4 minggu setelah terapi awal - setiap bulan hingga tak terdeteksi - setiap 3 bulan saat terapi stabil - pada umur kehamilan 34-36 minggu untuk perencanaan persalinan

CD4 dievaluasi setiap 3 bulan

Bagi hamil terinfeksi HIV yang sebelumnya telah mendapat T/ antiretroviral

T/ dilanjutkan bila kehamilan ditemukan setelah trimester I

Bila kehamilan ditemukan dalam trimester I diskusikan risiko dan keuntungan T/ antiretroviral boleh memilih menghentikan sementara T/ hingga masuk trimester II

tambahan terhadap penanganan obstetri rutin

- pemeriksaan infeksi T. gondii dan cytomegalovirus - evaluasi teratur dan T/ secara agresif infeksi vagina berhubungan dgn korioamnionitis dan transmisi perinatal - pap smear rutin displasia serviks umum ditemukan pada terinfeksi HIV penyakit invasif menjadi masalah bila kadar CD4 < 100 l

pencegahan dan T/ infeksi opportunistic PCP, M.avium complex, herpes simplex virus dan M. tuberculosis cara : sama spt pada tidak hamil

Imunisasi hepatitis B, influenza dan infeksi pneumokokal sesuai indikasi bila kadar RNA ditekan hingga level tak dapat dideteksi dan dengan pemberian antiretroviral

PENANGANAN INTRAPARTUM Infus antiretroviral (zidovudine)

setelah tanda inpartu atau setelah pecahnya ketuban (atau 3 jam sebelum seksio sesarea elektif)

dosis 2 mg/kg BB dalam 1 jam pertama

infus kontinyu 1 mg/kg BB per jam hingga melahirkan

zidovudine bagi bayi Idealnya dimulai dalam 12 hingga 24 jam setelah bayi lahir 2 mg/kg BB oral setiap 6 jam selama 6 minggu

Hindari :pemecahan ketuban artifisial jarak antara pecahnya ketuban dan persalinan seminimal mungkin augmentasi persalinan setelah ketuban pecahpemakaian elektrode kepala bayipengambilan pH darah kepala janinpemakaian alat untuk persalinan dengan tindakanprosedur lain yg mungkin menyebabkan trauma pada janin episiotomi

Wanita yang belum pernah mendapatkan T/ apapun sebelum proses persalinan regimen beberapa obat kombinasi zidovudine dengan lamivudine (3TC) atau nevirapine meski dgn durasi yang singkat dpt menurunkan risiko terhadap bayi

risiko penularan kepada bayi dapat dikurangi hingga setengahnya dengan seksio sesarea

The American College of Obstetricians and Gynecologists wanita hamil terinfeksi HIV dengan kadar muatan virus > 1000/ml seksio sesarea pada u.k 38 minggu

PENANGANAN POSTPARTUM konseling tambahan selama masa postpartum

tidak direkomendasikan untuk menyusui bayinya risiko penularan kepada bayi 15-20 % berbeda di negara-negara berkembang

metode kontrasepsi kondom metode tambahan pertimbangkan interaksi dng obat lain

PENCEGAHAN PENULARAN DI UNIT KESEHATANSemua tenaga kesehatan yang terlibat dalam tindakan invasif, termasuk prosedur bedah dan obstetri, harus menggunakan barier precautions untuk mencegah kontak antara kulit dan membran mukosa dengan darah atau cairan tubuh lain dari semua pasien

Sarung tangan, masker, mantel pelindung tahan air (aprons) dan kacamata protektif (goggles) harus dipakai saat dilakukan prosedur invasif

Mereka yang melakukan dan mendampingi persalinan pervaginam maupun seksio sesarea harus menggunakan sarung tangan dan mantel pelindung saat menangani plasenta atau bayi hingga darah dan cairan amnion telah dibersihkan dari kulit bayi, dan saat merawat tali pusat

Pembersihan jalan nafas bayi dengan alat dari mulut ke mulut harus dihindari

Bila sarung tangan robek atau tertusuk jarum atau terjadi kecelakaan, sarung tangan harus diganti dengan yang baru dan jarum atau instrumen yang terlibat harus dikeluarkan dari lapangan operasi yang steril

pengobatan profilaksis zidovudine 200 mg 3 kali sehari, dan lamivudine 150 mg 2 kali sehari selama 4 minggu

Bila pasien tersebut dalam keadaan AIDS stadium lanjut , muatan HIV yang tinggi, atau telah diterapi dengan golongan nucleoside analogs ditambahkan golongan protease inhibitor seperti indinavir 800 mg 3 kali sehari

RINGKASANInfeksi HIV dalam kehamilan dan persalinan perlu mendapat perhatian oleh karena menimbulkan masalah bagi ibu dan janin

Penanganan yang tepat selama masa antepartum, peripartum dan postpartm dapat mengurangi kemungkinan transmisi vertikal

Tenaga kesehatan khususnya di bagian obstetri harus menerapkan prinsip universal precautions dalam menangani semua pasien