INFEKSI HIV PADA KEHAMILAN

Dr.Ariesta Christiawanti,SpOG

Pendahuluan

Mengapa infeksi HIV pada kehamilan menjadi penting ??

1. Sebagian besar odha wanita usia subur2. Hamil Bayi tertular 20-30%masa

perinatal harapan hidup pendek

Pengaruh kehamilan

• Tidak secara nyata mempengaruhi perjalanan penyakit HIV- AIDS.

• CD4 : hamil non HIV menurun pada tr.I dan kembali meningkat tr.III s/d 12 bulan p.p.

Pada ODHA : tak terjadi peningkatan.

Kejadian :

• Akhir 2002 : 42 juta odha 19,2 juta wanita dan 3,2 juta anak anak.(UNAIDS)

• 610.000 kematian anak karena HIV/tahun• Kasus HIV anak 90% dari ibunya.• Di Indonesia : s/d Maret 2011 berjumlah

24.282 orang

• hingga Maret 2011 berjumlah 24.282 orang

• Kasus tertinggi didominasi usia produktif yaitu usia 20-29 tahun (47,8%), diikuti kelompok umur 30-39 tahun (30,9%), dan kelompok umur 40-49 (9,1%). Dari jumlah itu, 4.250 kasus atau 18,7% diantaranya meninggal dunia.

PENGARUH HIV-HAMIL

• Di negara berkembang ada hubungannya dengan :

1. Abortus 2. Prematuritas 3. PJT 4. KJDR 5. Penularan ke janin

Faktor risiko penularan ibu-janin

1.Maternal viral load2.Stadium penyakit3.Status imun ibu ( CD4)4.Fenotip/genotip

virus5.Co-infeksi

6. Korioamnionitis7. Disrupsi plasenta8. Mode of delivery9. Prematuritas10. Infeksi primer

Faktor yang mempermudah transmisi

• IBU : Infeksi baru jumlah virus tinggi. Infeksi, kurang gisi,infeksi pada ma- mae, KPD,partus lama,intervensi.

• BAYI : Prematur, menyusui

Besar risiko

• Bila tanpa intervensi : risk 15-45%• Di Negara berkembang > negara maju• Saat penularan : Ante,intra dan post partum• Tidak menyusui : Intra ut.(ante) : 24-40%, intra partal : 75%.• Menyusui : Intra Ut(ante) : 20-25%, intrapartal:

60-70%, ASI : 10-15%.

Patofisiologi penularan :

• In utero : bukti fetus 8-12 minggu, HIV (+) pada thymus,otak dan lymph nodes.

• Dun et al : 271 bayi yang lahir dari ODHA, 38% (+) HIV dalam 48 jam p.p.

• Mekanisme : transplasenta ??• Ada bukti pemeriksaan HIV (+) pada plasenta• Sel monosit/limfosit ibu yang terinfeksi

sinsitiotropoblas sel makropag plasenta(CD4)bayi.

Patofisiol..lanj

• Plasenta juga punya efek melindungi janin terhadap infeksi HIV melalui hormon b-HCG menghambat penetrasi virus ke plasenta, kontrol replikasi virus dan merangsang apotopsis sel sel yang terinfeksi HIV.

• PACTG : kriteria bayi terinfeksi in utero = bila tes virologi (+) 48 jam setelah lahir dan tes berikutnya tetap positip.

Faktor yang berpengaruh in utero

• Viral load ibu• CD4 ibu• Def.Vit A• Mutasi co-reseptor gp 120 dan gp 160• Rokok• Tindakan infasif antepartum

Peranan kadar plasma HIVTransmisi

• Patricia et al, 1999(New Engl MJ,Aug,1999)• 552 wanita hamil dengan HIV HIV-1 RNA ibu

dan bayi • HIV-1 : < 1000 copies/ml 0%• HIV-1 : 1000-10.000 cop/ml 16,6%• HIV-1 : 10.000-50.000 cop/ml 21,3%• HIV-1 : 50.000-100.000 cop/ml 30,9%• HIV-1 : >100.000 cop/ml 40,6 % Tak tergantung awal/akhir kehamilan . P<0,001

Transmisi Ibu-Anak

• 90 % penularan HIV pada anak Vertikal• 10% sisanya : kontaminasi

darah/produknya,alat alat dan luka luka• Cara : In-utero/transplasental, persalinan

dan menyusui• Angka kejadian (tanpa obat) : - Negara maju : 15-25% - Negara sedang berkembang : 25-45%

Kriteria penularan :

• In –utero : Bila ditemukan HIV dengan DNA-PCR atau kultur virus dalam 48 jam setelah partus

• Intrapartum : Bila tes diagnostik HIV menjadi positip pada hari ke 7-90 setelah partus

Transmisi intrapartum :

• Terbanyak : 60-70%• Kriteria : test virologi (-) dalam 48 jam,menjadi (+)

dalam 1 minggu, ibu tak menyusui.• Melalui : kontaminasi cairan seviko-vagina,darah

ibutertelan/mikrotransfusi selama proses persalinan.• Henin et al : ekskresi HIV pada cairan serviko vaginal

lebih tinggi selama kehamilan. • Terdapatnya HIV pada cairan itu bergantung pada:

CD4 rendah,def.vit A intgritas jalan lahir turunperlukaan.

Prediktor transmisi intra partum

• Kadar viral load penting• HIV < 1000 kopi/ml: tak ada transmisi• HIV < 500 kopi/ml(PACTG): tak ada

transmisi.• HIV < 100.000 kopi/ml: 21 %• HIV > 100.000 kopi/ml : 63% ( Gracia dkk)

Transmisi pasca persalinan

• ASI : mengandung HIV dalam jumlah cukup banyak.

• Nduati,dkk : kolostrum dan ASI 58% terinfeksi.• Tertinggi pada minggu I s/d 3 bulan p.p.• Setelah 9 bulan hampir tidak ada.• Risiko tertular pada 6 bulan pertama.• Risiko meningkat : mastitis,abses mama,luka di

mulut bayi,prematur.

Risiko transmisi--ASI

• Di negara maju : ASI tidak direkomendasi

Risiko transmisi : 15-20 %

• Di Negara sedang berkembang ?? -> PASI mahal/tak tersedia

Risiko..(lanj) Caranya :1. Teruskan ART2. Menyusui Eksclusive dan penghentian awal Waktu penghentian : belum ada patokan 4 bulan3. Perlakuan terhadap ASI : Dipanaskan 62,5C selama 30 menit4. Wet Nursing : Disusui oleh ibu lain yang HIV (neg).

Pencegahan MTCT

Ada 3 prinsip dalam penanganan HIV-Hamil untuk menurunkan transmisi perinatal :

1. Pemakaian ART2. Perpendek masa persalinan3. Tidak menyusui

Care in pregnant W with HIV

• ANC :Hystory,symptoms,Duration,physical exam,lab.test

• Intrapartum : ZDV IV, ART. Avoidance instrumentation

• Post partum care : Continuation ART• Infant : ZDV 6 weeks Status HIV: 1-2 days,2wk,1-2 m,3-6 m.

Regimen ZDV pada ibu hamil

• Long-Long : Ibu uk 28 mgg, bayi s/d 6 mgg• Long-short : Ibu uk 28 mgg, bayi s/d 3 hari• Short-Long: Ibu uk 35 mg, bayi s/d 6 mgg• Short-short : Ibu uk 35 mgg, bayi s/d 3 hari• Ultrashort : Saat inpartu, bayi 48-72 jam (Nevirapine )

Rekomendasi ART pada ibu hamil

1.Odha hamil,ART(-) : Terapi setelah tri I2. Odha hamil,ART(+) : Terapi diteruskan

dengan konseling , ditambahkan ZDV3. Odha hamil,ART(-), inpartu : Nevirapin

200 mg dan bayi 2 mg/kg BB, 48 jam pertama.

4. Pospartum,ART(-) : ZDV pada bayi selama 6 minggu.

( Perintal HIV guidelines Working group,2000)

Reokomendasi Dirjen P2MPLP

• Nevirapine 200 mg saat persalinan, bayi 2 mg/kgBB dosis tunggal sbelum umur 3 hari.

• AZT : UK 36 minggu 2x 300 mg/hari dan 300 mg setiap 3 jam selama persalinan.

Pedoman nasional perawatan,dukungan dan pengobatan bagi ODHA,Dirjen P2MPLP, 2003

Penatalaksanaan Obstetrik

• Seksio sesarea VS Persalinan pervaginam??• European Coll.study SS angka transmisinya lebih rendah

dibandingkan dengan partus pervaginam ( 11,7% Vs 17,6%)

• European Mode of delivery Coll. SS menurunkan risiko transmisi 80% dibandingkan denganper vaginam.Jika diberikan ART risiko transmisinya menurun sampai 87%.

• Hati hati pada Stadium lanjut (PACTG 185 ) endometritis, infeksi luka,UTI.

ASI vs PASI ??

• Mioti,dkk membuktikan ASI dapat menularkan HIV ke janin.

• Coutsoudis,dkk . Risiko transmisi pada ASI lebih rendah (14,6%) dibandingkan dengan bayi yang mendapatkan PASI (24,1%). kerusakan mukosa usus oleh PASI.

• Rekomendasi WHO hindari ASI, kecuali kondisi tidak memungkinkan.

Mekanisme penularan lewat ASI

• Mekanisme adanya HIV di ASI ??• Model binatang terbukti bahwa bayi kera

rhesus dapat tertular HIV dengan cara apilkasi virus pada mukosanya.

• Feathersone, 1997 : M cells, sel epitel khusus di “peyers patches” mukosa usus dapat mengantar HIV menembus barrier usus.

Pilihan reproduksi untuk ODHA

• Tidak mempunyai anak atau adopsi• Punya anak dengan cara : 1. Menggunakan ART 2. Inseminasi dan pencucian sperma 3. SC 4. Tidak menyusui.