Penyakit Kulit Daerah Inguinal & Penatalaksanaannya

*Mahasiswa Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana. Alamat Korespondensi: Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana, Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510

Pendahuluan Kata integumen berasal dari bahasa Latin "integumentum", yang berarti"penutup". Sistem integumen adalah sistem organ yang membedakan, memisahkan, melindungi, dan menginformasikan hewan terhadap lingkungan sekitarnya. Sistem ini seringkali merupakan bagian sistem organ yang terbesar yang mencakup kulit,rambut, bulu, sisik, kuku, kelenjar keringat dan produknya (keringat atau lendir).

A. Komponen integument 1. Kulit adalah bagian terluar tubuh. Beratnya 4,5 kg menutupi area seluas 18 kaki persegi dengan BB 75 kg. 2. Kuku jari tangan dan kuku jari kaki. 3. Rambut adalah spesialisasi kulit yang menjadi karakteristik pada mamalia 4. Kelenjar kulit pada manusia meliputi kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dankelenjar mamae.

Kulit terbagi atas tiga lapisan pokok, yaitu epidermis, dermis atau korium, subkutan atau subkutis.

dan jaringan

B. Fungsi Integumen 1. Perlindungan; kulit melindungi tubuh dari micro organisme, penarikan atau kehilangan cairan dan zat iritan kimia maupun mekanik 2. Pengaturan suhu tubuh. Pembuluh darah dan kelenjar keringat berfungsi untuk mempertahankan dan mengatur suhu tubuh 3. Ekresi; Zat berlemak, air dan ion-ion, seperti Na+ diekresi melalui kelenjar kulit. 4. Metabolisme. Bantuan radiasi sinar matahari atau sinar ultra violet, proses sintesis Vit D untuk pertumbuhan dan perkembagan tulang. 5. Komunikasi. Stimulus dari lingkungan diterima oleh kulit melalui sejumlah reseptor mendeteksi sensasi berkaitan dengan suhu, sentuhan, tekanan dan nyeri. Juga merupakan media ekpresi wajah dan reflek vascular penting dalam komunikasi.

2

Kulit Kulit adalah lapisan terluar pada tubuh manusia. Kulit dibagi menjadi 3 bagian: bagian terluar disebut epidermis, bagian tengah mesodermis, dan bagian dalam dermis. Kulit sangat sensitif terhadap pengaruh lingkungan sekitar, seperti panas matahari, debu, dan asap knalpot. Kulit berfungsi sebagai alat ekskresi karena adanya kelenjar keringat (kelenjar sudorifera) yang terletak di lapisan dermis. Lapisan kulit terdiri atas : 1. Epidermis tersusun atas lapisan tanduk (lapisan korneum) dan lapisan Malpighi. Lapisan korneum merupakan lapisan kulit mati, yang dapat mengelupas dan digantikan oleh selsel baru. Lapisan Malpighi terdiri atas lapisan spinosum dan lapisan germinativum. Lapisan spinosum berfungsi menahan gesekan dari luar. Lapisan germinativum mengandung sel-sel yang aktif membelah diri, mengantikan lapisan sel-sel pada lapisan korneum. Lapisan Malpighi mengandung pigmen melanin yang memberi warna pada kulit. Epidermis tersusun dari jaringan epitel skuamosa bertingkat yang mengalami keratinisasi, jaringan ini tidak memiliki pembuluh darah dan jaringannya sangat rapat. Bagian paling tebal ditemukan pada telapak tangan dan kaki mengalami stratifikasi menjadi lima lapisan: a. Stratum basalis (germinativum) adalah lapisan tuggal sel yang melekat pada jaringan ikat dari lapisan kulit dibawahnya dermis. b. Stratum spinosum adalah lapisan sel spina atau tanduk karena sel tersebut disatukan oleh tonjolan yang menyerupai spina.(penghubung intraseluler) c. Stratum granulosum terdiri atas 3 / 5 lapisan atau barisan sel granula keratohialin yang merupakan precursor pembentuk keratin d. Stratum lusidum adalah lapisan jernih dan tembus cahaya dari sel gepeng tidak bernukleus yang mati / hamper mati e. Stratum korneum adalah lapisan epidermis teratas terdiri 25 30 lapisan sisik tidak hidup yang sangat terkeratinisasi dan semakin gepeng sangat mendekati permukaan kulit. 2. Dermis, mengandung pembuluh darah, akar rambut, ujung syaraf, kelenjar keringat, dan kelenjar minyak. Kelenjar keringat menghasilkan keringat. Banyaknya keringat yang3

dikeluarkan dapat mencapai 2.000 ml setiap hari, tergantung pada kebutuhan tubuh dan pengaturan suhu. Keringat mengandung air, garam, dan urea. Fungsi lain sebagai alat ekskresi adalah sebgai organ penerima rangsangan, pelindung terhadap kerusakan fisik, penyinaran, dan bibit penyakit, serta untuk pengaturan suhu tubuh dipisahkan dari lapisan epidermis dengan adanya membrane dasar/lamina. Membran ini tersusun dari 2 jaringan ikat. a. Lapisan papilare adalah jaringan ikat areolar renggang dengan fibroblast, sel mast dan makrofag. Lapisan ini mengandung banyak pembuluh darah yang memberi nutrisi pada epidermis b. Lapisan retikulare, terletak lebih dalam tersusun dari jaringan ikat irregular yang rapat, kolagen dan serat elastic.

3. Hypodermis (fasia superficial) terletak di bawah dermis. Lapisan ini banyak mengandung lemak. Lemak berfungsi sebagai cadangan makanan, pelindung tubuh terhadap benturan, dan menahan panas tubuh. menikat kulit secara longgar dengan organ yang terdapat dibawhnya. Lapisan ini mengandung jumlah sel lemak yang beragam.1

Anamnesis Anamnesis terhadap pasien, selalu diawali dengan identitas. Setelah itu dilakukan penggalian keluhan utama dan keluhan tambahan lain, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga dan riwayat penyakit sosial.

Identitas yang ditanyakan berupa : Nama penting utk komunikasi dengan pasien Jenis kelamin Tempat, tanggal lahir ada penyakit yg masa inkubasinya panjang yang endemik di tempat tertentu, dan bila ia lahir di situ, mungkin ia dapat terkena penyakit tersebut (cth : lepra, frambusia meskipun sudah jarang). Dari tanggal lahir diperoleh usia. Status perkawinan utk penyakit kelamin penting : perilaku seksual4

Alamat mengetahui jenis lingkungan Bangsa kurang begitu penting mengetahui suku bangsa di kulit, ini untuk membedakan warga negara Indonesia dengan bukan saja. Agama untuk pendekatan personal Pendidikan pemilihan bahasa dalam edukasi Pekerjaan mengetahui risiko paparan dan kisaran pendapatan

Keluhan utama merupakan keluhan yg membawa pasien ke dokter. Ini meliputi gejala yang dikeluhkan (dalam bahasa pasien) dan waktu.

Ditanyakan pula riwayat penyakit sekarang serta gejala yg menyertainya. Ditanyakan merah sejak kapan, dan gatalnya sejak kapan. Mana yg lebih dahulu, merah atau gatal? Kapan timbul merahnya? Apakah gatalnya terus menerus atau hilang timbul? Bila hilang timbul, kapan gatal tersebut timbul? Ada lesi di tempat lain atau tidak? Ada gejala sistemik atau tidak (seperti demam dan lainnya)

Ditanyakan pula pertanyaan spesifik yang mengarah ke penyakit, untuk memperkuat atau mengeliminasi masing-masing DD. Untuk jamur khas : gatal bila berkeringat; berhubungan dengan higiene (termasuk kebiasaan berpakaian, mandi, mencuci baju, bahan baju), sistem imun (HIV), obat-obatan, dan endokrin (DM). Karena itu ditanyakan pertanyaan seputar ini Untuk dermatitis kontak bila terlokalisir, dapat dicetuskan oleh obat-obatan atau kosmetik. Ditanyakan pula riwayat alergi baik pada pasien maupun keluarga. Psoriasis tanyakan apakah ada keluarga yang memiliki penyakit serupa. Ditanyakan pula pemicu gatal (pada psoriasis : stress). Juga ditanyakan apakah ia sedang dalam terapi (mungkin dulu pernah didiagnosis psoriasis, dan skarang sedang dalam pengobatan). Eritrasma ini merupaakn penyakit kronis residif dan seringkali tidak gatal. Ada hiperpigmentasi namun tidak ada keluhan tambahan.

5

Perlu dicari pula Riwayat Penyakit Dahulu (sebenarnya sudah tercakup di anamnesis terarah di atas), seperti riwayat DM, alergi, pernah mengalami penyakit yang sama atau tidak, sedang dalam pengobatan atau tidak, dan sebagainya. Begitu pula Riwayat Penyakit Keluarga (apakah keluarganya ada yg menderita penyakit serupa, alergi, DM, kelainan kulit lain) dan Riwayat Sosial (kebiasaan berpakaian, higiene diri dan lingkungan,apakah pasien pernah pinjammeminjam alat mandi, handuk, baju,bantal, kasur, topi keoada orang lain atau anggota keluarga). Identifikasi aktifitas pasien selama di rumah. Riwayat penggunaan obat (bagaimana pengobatan sebelumnya).2

Pemeriksaan Fisik Perlu dilakukan pemeriksaan status generalis dan status lokalis (dermatologikus). Status generalis meliputi keadaan umum, gizi, jantung/paru, abdomen, ekstremitas, KGB, dan lainnya. Namun,pada kulit, pemeriksaan lebih difokuskan pada status dermatologikus. Pemeriksaan pada kulit hanya memerlukan inspeksi, terkadang mungkin palpasi.

Pada inspeksi perlu dilaporkan : 1. lokasi lesi 2. ukuran lesi 3. kelainan berupa apa, bentuk dan susunannya 3. perlu dilaporkan pula batas, dan penyebarannya 4. adakah efloresensi tambahan : dilaporkan mulai dari yang primer hingga yang sekunder. 2

Diagnosis Banding & Diagnosis Kerja Diagnosis banding pada kasus bercak merah di daerah lipat paha ini adalah tinea cruris, psoriasis inversa, kandidiasis intertriginosa, dermatitis seboroik dan eritrasma, dengan diagnosis kerjanya tinea kruris.

Patofisiologi Tinea Cruris6

Penyakit infeksi jamur di kulit mempunyai prevalensi tinggi di Indonesia, khususnya Medan, oleh karena negara kita beriklim tropis dan kelembabannya tinggi. Dermatofitosis adalah infeksi jamur superfisial yang disebabkan genus dermatofita, yang dapat mengenai kulit, rambut dan kuku. Manifestasi klinis bervariasi dapat menyerupai penyakit kulit lain sehingga selalu menimbulkan diagnosis yang keliru dan kegagalan dalam penataklaksanaannya. Diagnosis dapat ditegakkan secara klinis dan identifikasi laboratorik.3

Infeksi dermatofita melibatkan 3 langkah utama: 1. Perlekatan ke keratinosit. Jamur superfisial harus melewati berbagai rintangan untuk bisa melekat pada jaringan keratin di antaranya sinar UV, suhu, kelembaban, kompetisi dengan flora normal lain, sphingosin yang diproduksi oleh keratinosit. Dan asam lemak yang diproduksi oleh kelenjar sebasea bersifat fungistatik.

2. Penetrasi melalui ataupun di antara sel. Setelah terjadi perlekatan spora harus berkembang dan menembus stratum korneum pada kecepatan yang lebih cepat daripada proses deskuamasi. Penetrasi juga dibantu oleh sekresi proteinase lipase dan enzim mucinolitik yang juga menyediakan nutrisi untuk jamur. Trauma dan maserasi juga membantu penetrasi jamur ke jaringan. Fungal mannan didalam dinding sel dermatofita juga bisa menurunkan kecepatan proliferasi keratinosit. Pertahanan baru muncul ketika begitu jamur mencapai lapisan terdalam epidermis.

3. Perkembangan respon host. Derajat inflamasi dipengaruhi oleh status imun pasien dan organisme yang terlibat. Reaksi hipersensitivitas tipe IV atau Delayed Type

Hypersensitivity (DHT) memainkan peran yang sangat penting dalam melawan dermatifita pada pasien yang belum pernah terinfeksi dermatofita sebelumnya inflamasi menyebabkan inflamasi minimal dan trichopitin test hasilnya negatif. Infeksi menghasilkan sedikit eritema dan skuama yang dihasilkan oleh peningkatan pergantian keratinosit. Dihipotesakan bahwa antigen dermatofita diproses oleh sel langerhans epidermis dan dipresentasikan oleh limfosit T di nodus limfe. Limfosit T melakukan proliferasi dan7

bermigrasi ke tempat yang terinfeksi untuk menyerang jamur. Pada saat ini, lesi tiba-tiba menjadi inflamasi dan barier epidermal menjadi permaebel terhadap transferin dan sel-sel yang bermigrasi. Segera jamur hilang dan lesi secara spontan menjadi sembuh.

Psoriasis

Patogenesis psoriasis telah berubah secara dramatis lebih dari satu dekade yang lalu. Awalnya diasumsikan bahwa proliferasi keratinosit yang menyertai deferensiasi epidermal abnormal merupakan penyebab utama psoriasis, tetapi sekarang telah ditemukan bahwa hiperplasia merupakan reaksi terhadap aktivasi sistem imun kulit yang diperantarai oleh limfosit T, CD8 (+), CD4(+) yang berakumulasi pada daerah lesi.4

Kandidiasis Intertriginosa

Sumber utama infeksi candida adalah flora normal dalam tubuh pada pasien dengan imun system yang menurun. Dapat juga berasal dari luar tubuh, contohnya pada bayi baru lahir mendapat candida dari vagina ibunya (pada waktu lahir atau masa hamil) atau dari staf rumah sakit, dimana angka terbawanya candida sampai dengan 58%, meskipun masa hidup spesies candida di kulit sangat pendek. Transmisi candida antara staf rumah sakit dengan pasien, pasien dengan pasien biasanya muncul pada unit khusus, contohnya unit luka bakar, unit geriatric, unit hematologi, unit bedah, Intensive care unit dewasa dan neonatus dan unit transplantasi.5

Faktor Endogen : 1. Perubahan fisiologik a. Kehamilan, karena perubahan pH dalam vagina b. Kegemukan, karena banyak keringat c. Debilitas d. Iatrogenik e. Endokrinopati, gangguan gula darah kulit f. Penyakit kronik : TB, SLE dengan keadaan umum yang buruk.8

2. Umur : Orang tua dan bayi lebih mudah terkena infeksi karena statusimunologiknya tidak sempurna 3. Imunologik : Penyakit genetik

Faktor Eksogen : a. Iklim, panas, dan kelembaban menyebabkan perspirasi meningkat b. Kebersihan kulit c. Kebiasaan berendam kaki dalam air yang terlalu lama menimbulkan maserasidan memudahkan masuknya jamur d. Kontak dengan penderita, misalnya pd thrush, balanopostitis.6-8

Dermatitis Seboroik

Seborrheic dermatitis dipercayai kerana gabungan pengeluaran berlebihan minyak dan kerengsaan kulit daripada yis yang dikenali sebagai malessizia.9 Dermatitis seborrheic dikaitkan dengan tahap normal Malassezia tetapi tindak balas imun yang abnormal. Sel-sel T pembantu, rangsangan phytohemagglutinin dan konkanavalin, dan titers antibodi tertekan berbanding dengan subjek kawalan. Sumbangan bagi spesies Malassezia dermatitis seborrheic mungkin datang dari aktiviti melepaskan lipase radang asid lemak bebas dan dari keupayaan untuk mengaktifkan laluan alternatif pelengkap. 10

Eritrasma

Corynebacteria menyerang tiga lapisan atas stratum corneum; dibantu keadaan seperti haba dan kelembapan, organisma ini berkembang. Stratum korneum menebal. Organisma yang menyebabkan eritrasma dapat dilihat dalam ruang interseluler dan juga di dalam sel-sel, melarutkan gentian halus keratin. Pendafluoran karang merah skuama yang dilihat di bawah Wood light adalah langkah kedua untuk pengeluaran porfirin oleh golongan difteroid ini. 11

Etiologi Tinea Cruris9

Tinea korporis dan kruris disebabkan oleh jamur golongan dermatofita yang menyerang jaringan berkeratin. Jamur ini bersifat keratinofilik dan keartinolisis. Dermatofita terbagi dalam 3 genus, yaitu Microsporon, Epidermofiton, dan Trikofiton.12 Tinea kruris biasanya disebabkan oleh E. floccosum, namun dapat pula oleh T. rubrum dan T. mentagrophytes, yang ditulaskan secara langsung atau tidak langsung.13,14

Psoriasis

Etiologi psoriasis belum jelas, namun beberapa penelitian menerangkan bahwa etiologi tertuju pada proliferasi epidermis, deferensiasi, perubahan inflamasi, serta pembuluh darah dermis. Ada beberapa faktor predisposisi, antara lain faktor genetik, endogen, dan pencetus eksogen.15,16 Kandidiasis Intertriginosa

Candida albicans yang dapat diisolasi dari kulit, mulut, selaput mukosa vagina, dan feses orang normal. Sebagai penyebab endokarditis kandidosis ialah C.parapsilosis dan penyebab kandidosis septikemia adalah C.tropicalis.

Dermatitis Seboroik

Organisma Malassezia mungkin bukan puncanya tetapi merupakan kofaktor dikaitkan dengan kemurungan sel-T, meningkatkan tahap sebum, dan pengaktifan laluan komplemen

alternatif. Orang yang terdedah kepada dermatitis ini juga mungkin mempunyai disfungsi barier kulit .17,18 Kerana dermatitis seborrheic sesuatu yang luar biasa di kalangan kanak kanak remaja, dan capitis tinea adalah jarang berlaku selepas remaja, kelemumur dalam kanak-

kanak lebih cenderung untuk disebabkan oleh jangkitan kulat. Pemeriksaan kultur fungus perlu disiapkan untuk pengesahan. Ubat pelbagai boleh suar atau mendorong seborrheic dermatitis. Ubat-ubatan ini termasuk auranofin, emas, aurothioglucose, griseofulvin, phenothiazines, buspirone, haloperidol, psoralens,

chlorpromazine, cimetidine, ethionamide,fluorourasil, interferon alfa, litium, methoxsalen, stanozolol, thiothixene, dan trioxsalen.19,20

methyldopa,

10

Eritrasma

C minutissimum, flora kulit normal, adalah agen penyebab eritrasma. Bakteria ini adalah lipofilik, gram-positif, bukan-spora, aerobik, dan difteroid dengan katalase positif. C minutissimum menapai glukosa, dekstrosa, sukrosa, maltosa, dan mannitol.

Faktor predisposing untuk eritrasma termasuk yang berikut, peluh berlebihan / hiperhidrosis, barier kulit yang nipis, obesity, diabetes mellitus, cuaca yang panas, tahap kebersihan yang rendah, usia lanjut dan keadaan immunocompromise lainnya. 21

Pemeriksaan Penunjang Tinea Kruris

1) Pemeriksaan Langsung Sediaan dari bahan kerokan (kulit, rambut dan kuku) dengan larutan KOH 10-30% atau pewamaan Gram. Dengan pemeriksaan mikroskopis akan terlihat elemen jamur dalam bentuk hipa panjang, spora dan artrospora. 2) Pembiakan Tujuan pemeriksaan cara ini untuk mengetahui spesies jamur penyebab, dilakukan bila perlu. Bahan sediaan kerokan ditanam dalam agar Sabouroud dekstrose; untuk mencegah pertumbuhan bakteri dapat ditambahkan antibiotika (misalnya khloramfenikol) ke dalam media tersebut. Perbenihan dieramkan pads suhu 24 - 30C. Pembacaan dilakukan dalam waktu 1 - 3 minggu. Koloni yang tumbuh diperhatikan mengenai wama, bentuk, permukaan dan ada atau tidaknya hipa.

Psoriasis

Pemeriksaan meliputi pemeriksaan bidang dermatopatologi, serologi dan kultur. Pada pemeriksaan dermatopatologi dapat ditemukan penebalan lapisan epidermis (akantosis), dan penipisan epidermis pada bagian pemanjangan papilla dermal, peningkatan mitosis sel keratinosit, fibroblast dan endothelial, parakerotik hyperkeratosis, serta inflamasi sel dermis

11

(limfosit dan monosit) dan epidermis(limfosit dan polimorfonuklear), membentuk mikroabses Munro pada stratum korneum.

Pemeriksaan serologi dapat ditemukan titer antistreptolisin pada psoriasis gutata akut dengan infeksi streptokokus yang mendahuluinya. Onset mendadak dari psoriasis dapat berhubungan dengan infeksi HIV. Penentuan status serologi HIV hanya diindikasikan pada pasien dengan risiko tinggi. Asam urat serum meningkat pada 50% pasien, biasanya berkolerasi dengan penyebaran penyakit yang dapat menyebabkan artritis gout. Penurunan kadar asam urat menunjukkanefektivitas terapi. Pemeriksaan kultur diambil dari tenggorokan untuk mengetahuiinfeksi Streptococcus group A- hemolitikus.23

Kandidiasis Kutis

Pemeriksaan langsung : Kerokan kulit atau usapan mukokutan diperiksa denganlarutan KOH 10% atau dengan pewarnaan gram, terlihat sel ragi, blastospora, atauhifa semu (pseudohifa).

Pemeriksaan biakan : Ditanam dalam agar dekstrosa glukosa Saboraud, dapat pulaagar dibubuhi antibiotik (kloramfenikol) untuk mencegah pertumbuhan bakteri.Perbenihan dismpan dalam suhu kamar atau 37C, koloni tumbuh setelah 24-48 jam berupa yeast like colony. Identifikasi kandida albicans dilakukan dengan membiakkan tumbuhan tersebut pada commeal agar.

Dermatitis Seboroik

Pemeriksaan KOH tidak dijumpai pseudohifa ataupun blastospora.24

Eritrasma

Pada pemeriksaan dengan lampu Wood, lesi terlihat berfluoresensi merah membara (coralred). Fluoresensi ini terlihat karena adanya porfirin. Pencucian atau pembersihan daerah lesi sebelum diperiksa akan mengakibatkan hilangnya fluoresensi. Bahan untuk sediaan langsung didapat dengan cara mengerok lesi dan bahan kerokan ditambahkan dengan metilen biru atau12

laktofenol biru. Organisme terlihat sebagai batang pendek halus, bercabang, berdiameter 1u atau kurang dengan bentuk basil kecil atau difteroid. Kultur bukanlah baku emas untuk menunjang diagnosis.25,26

Manifestasi Klinik Tinea Kruris

Tinea kruris biasanya tampak sebagai papulovesikel eritematosa yang multipel dengan batas tegas dan tepi meninggi. Pruritus sering ditemukan, seperti halnya nyeri yang disebabkan oleh maserasi ataupun infeksi sekunder. Tinea kruris yang disebabkan oleh E. floccosum paling sering menunjukkan gambaran central clearing, dan paling sering terbatas pada lipatan genitokrural dan bagian pertengahan paha atas. Sebaliknya, infeksi oleh T. rubrum sering memberikan gambaran lesi yang bergabung dan meluas sampai ke pubis, perianal, pantat, dan bagian abdomen bawah. Tidak terdapat keterlibatan pada daerah genitalia.27,28

Pada tinea kruris akut, lesi dimulai dengan suatu makula dan papul eritema di lipatan pangkal paha, biasanya pada kedua sisi. Lesi kemudian lama kelamaan membesar dan dapat berkembang dalam pola yang tidak tertentu. Ruam kemudian menjadi makula eritema bentuknya semilunar dan berskuama dengan batas tegas, tepi lesi tampak lebih eritema. Tidak ditemukan adanya maserasi dan lesi satelit. Jika terdapat koinfeksi dengan organisme kandida, ruam cenderung lebih merah dan basah. Kulit penis mungkin terlibat.24,27

Psoriasis Inversa

Psoriasis inversa sering dianggap sebagai psoriasis yang tersembunyi. Penyakit ini jarang menampakkan tampilan klinis seperti psoriasis pada umumnya dan terjadi pada daerah lipatan kulit, seperti ketiak dan selangkangan. Gejala subjektif seperti gatal dan nyeri dapat sangat mengganggu. Kondisi ini biasanya terjadi pada sekitar 2% sampai 6% dari pasien-pasien dengan psoriasis, lebih sering pada pasien dengan kelebihan berat badan dan dengan lipatan kulit yang dalam. Psoriasis pada bagian tubuh yang lain dapat sangat ringan, bahkan mungkin dianggap sebagai ketombe biasa. Secara klinis, penyakit ini pertama muncul sebagai lesi yang13

sangat merah pada lipatan tubuh, dapat tampak halus dan mengkilat. Predileksi utama ditemukan pada ketiak, selangkangan, di bawah payudara dan di lipatan kulit lainnya pada tubuh. Hal ini terutama diakibatkan oleh iritasi karena gesekan dan berkeringat karena lokasinya di lipatan kulit dan daerah dengan kulit yang relatif lembut. Biasanya tidak berskuama seperti psoriasis pada umumnya karena lingkungan yang lembab. Berdner pada tinajuan klinisnya mengatakan, pada beberapa keadaan, penyakit ini sangat sulit untuk dibedakan dengan penyakit lain, terutama bila tidak ditemukan adanya lesi psoriasis yang khas di tempat lain. Terkadang satu-satunya cara untuk menyingkirkan diagnosis adalah dengan pemeriksaan histopatologi.29-31

Kandidiasis Intertriginosa Jamur kandida mempunyai predileksi pada tempat-tempat yang lembab serta lipatan kulit yang mengalami maserasi. Lipatan kulit merupakan tempat yang paling sering mengalami kandidiasis terutama kulit yang tidak berambut. Lokasi intertrigo pada daerah genitokruris, aksila, gluteal, interdigital, dan daerah dibawah mamae dan diantara lipatan kulit dari dinding abdomen adalah predileksi yang paling sering. Keadaan predisposisi lain termasuk obesitas dan pakaian yang bersifat oklusif. Gambaran klinis kandidiasis intertriginosa menunjukan adanya pruritus, eritema, maserasi pada daerah intertriginosa dengan lesi satelit vesikopustula. Pustul ini pecah meninggalkan dasar eritema dengan koloret dari epidermis yang mengalami nekrosis yang mudah dilepaskan. 24,32,33

Dermatitis Seboroik Dermatitis seboroik adalah lesi papulosquamous pada daerah yang kaya sebum, terutama di kulit kepala, wajah, badan dan inguinal. Selain produksi sebum, penyakit ini juga terkait dengan jamur golongan Malassezia, kelainan imunologi, dan aktivasi komplemen. Hal ini biasanya diperparah oleh perubahan kelembaban, perubahan musim, trauma (misalnya garukan), atau stres emosional. Keparahan bervariasi dari skuama ringan sampai eritroderma eksfoliatif. Dermatitis seboroik dapat memburuk pada penyakit Parkinson dan AIDS.

14

Secara klinis, ditandai dengan dengan adanya rasa perih, gatal, adanya eritema yang ditutupi skuama berminyak berwarna putih kekuningan. Aktivitas meningkat pada musim dingin, dengan remisi sering terjadi di musim panas, akan tetapi pola ini sepertinya tidak dijumpai di negara-negara tropis. Fase aktif dermatitis seboroik dapat dipersulit dengan adanya infeksi sekunder di daerah intertriginosa.34

Eritrasma

Eritrasma banyak menyerang orang dewasa, penderita diabetes, dan banyak ditemukan di daerah tropik. Penyakit ini sering ditemukan pada regio tubuh dimana kulit bersentuhan dengan kulit, misalnya di bawah payudara dan ketiak, sela-sela jari kaki dan daerah inguinal. Gambaran klinis yang dominan dari penyakit ini adalah adanya lesi berupa eritema dan skuama halus di tempat predileksi. Lesi kulit dapat berukuran sebesar miliar sampai plakat. Lesi eritoskuamosa, berskuama halus kadang-kadang dapat terlihat merah kecoklat-coklatan. Variasi ini tergantung pada area lesi dan warna kulit penderita. Tempat predileksi dimulai dari tempat yang paling sering, yakni toe webspaces (di antara jari kaki), lipat paha, aksila. Selain itu, juga bisa ditemukan di daerah intertriginosa lain (terutama pada penderita gemuk), intergluteal, inframamary (submammary). Lesi di daerah lipat paha dapat menunjukkan gejala berupa gatal dan terasa terbakar. Sedangkan lesi pada tempat lain asimtomatik. Perluasan lesi terlihat pada pinggir yang eritematosa dan serpiginosa. Lesi tidak menimbul dan tidak terlihat vesikulasi. Skuama kering yang halus menutupi lesi dan pada perabaan terasa berlemak. Eritrasma di tempat selain inguinal biasanya tidak menimbulkan keluhan subyektif, kecuali bila terjadi terjadi maserasi pada kulit. 25,35,36

Penatalaksanaan Tinea Kruris

Untuk lesi yang kecil, obat topikal seperti derivat alilamin (naftifin,terbinafin), derivat imidazol(mikonazol, klotrimazol, ketekonazol, ekonazol, sulkonazol, bifonazol dan

oksikonazol), tolnaftat, hidroksipiridon (siklopirosolamin) ataupun butenafin merupakan obat yang efektif. Kebanyakan obat tersebut diberikan dua kali sehari selama 2 sampai 4 minggu.15

Beberapa penelitian telah membuktikan terbinafin efektif dan ditoleransi dengan baik pada anak-anak, dan terbinafin gel emulsi 1% ditemukan lebih efektif daripada krim ketokonazol 2% pada pengobatan tinea kruris.27,37

Anti jamur oral diberikan pada infeksi yang luas ataupun lesi yang tidak membaik dengan pengobatan topikal. Penelitian perbandingan pada orang dewasa menunjukkan bahwa pemberian flukonazol dengan dosis 150 mg setiap minggu selama 4 sampai 6 minggu, itrakonazol dengan dosis 100 mg setiap hari selama 15 hari, dan terbinafin dengan dosis 250 mg setiap hari selama 2 minggu, merupakan pengobatan yang memiliki keefektifan serupa dengan griseofulvin dosis 500 mg setiap hari selama 2 sampai 6 minggu, dengan efek samping yang tidak berbeda secara signifikan. Regimen pengobatan yang aman dan efektif pada anakanak adalah griseofulvin dengan dosis 10 sampai 20 mg/kg/hari selama 6 minggu, itrakonazol dengan dosis 5mg/kg/hari selama 1 minggu, dan terbinafin dengan dosis 3 sampai 6 mg/kg/hari selama 2 minggu. Griseofulvin, yang mempunyai aktivitas fungistatik dengan menghambat pembelahan sel jamur melalui hambatan pada mikrotubulus, saat ini dihubungkan dengan resistensi jamur yang makin lama makin tinggi. Beberapa penelitian jangka panjang menemukan griseofulvin kurang efektif dibandingkan itrakonazol dalam pengobatan tinea kruris.27,38

Psoriasis Inversa

Krim dan salep steroid dianggap sangat efektif, tetapi mereka tidak boleh dilakukan dalam oklusi dengan dressing plastik. Penyalahgunaan atau penggunaan steroid yang berlebihan dapat mengakibatkan efek samping seperti penipisan kulit dan striae. Harus dipertimbangkan bahwa psoriasis inversa biasanya mengenai daerah-daerah dengan kulit yang tipis. Hal ini meningkatkan risiko efek samping dari obat topikal. Karena daerah ini rentan terhadap koinfeksi ragi dan jamur, biasanya pengobatan juga dikombinasi dengan sediaan antijamur topikal, misalnya hidrokortison 1% atau 2% yang dikombinasikan dengan mikonazol 2%. Obat topikal lainnya, seperti Calcipotriene , coal tar atau anthralin, juga cukup efektif dalam mengobati psoriasis pada lipatan kulit, namun obat-obat ini juga bisa menyebabkan iritasi dan16

harus digunakan dengan hati-hati di bawah arahan dokter. Tacrolimus dan pimecrolimus adalah dua obat topikal yang disetujui oleh US Food and Drug Administration untuk pengobatan psoriasis inversa yang tidak mempan atau kontraindikasi dengan pengobatan steroid. Cat Castellani juga dapat digunakan untuk mengobati psoriasis inversa karena dapat membantu untuk mengeringkan lesi psoriasis yang lembab pada lipatan kulit. Penggunaan bedak juga ditujukan untuk membantu mengeringkan lesi yang lembab, dan beberapa penulis menyarankan kombinasi penggunaan krim pada malam hari dan bedak pada pagi hari. Pasien dengan psoriasis inversa yang parah mungkin memerlukan kombinasi dengan fototerapi UVB untuk mengontrol penyakit.39,40

Kandidiasis Intertriginosa

Pengobatan ditujukan untuk menjaga kulit kering, dengan penambahan bedak atau krim nistatin, klotrimazol, mikonazol atau ketokonazol dua kali sehari, pada keadaan yang sangat inflamasi dapat dikombinasikan dengan kortikosteroid potensi rendah atau sedang dalam waktu singkat 5-10 hari. Pasien dengan infeksi yang luas mungkin memerlukan penambahan flukonazol (100 mg oral selama 1-2 minggu) atau itrakonazol (100 mg oral selama 1-2 minggu).27

Perkembangan terbaru pada perawatan kasus-kasus kandidiasis intertriginosa disesuaikan berdasarkan apakah terdapat peradangan akut (basah dan eritema), subakut (eritema dan maserasi), atau kronis (eritema yang kering). Untuk kasus akut, larutan Domeboro, cat Castellani, atau larutan cuka dan air dengan perbandingan 4:1 dapat diterapkan dua kali per hari selama 5-10 menit selama 3-5 hari sesuai kebutuhan. Daerah lesi dapat dikeringkan dengan pengering rambut. Dapat dioleskan lotion kocok dua kali per hari dengan campuran sederhana 40 g bedak, 40 g seng oksida, 10 g gliserin; tambahkan air suling sebanyak 100-120 mL. Beberapa pasien menunjukkan respon yang baik untuk pemberian krim triamsinolonnistatin selama 7 hari.41,42

17

Untuk kasus subakut, benzoil peroksida dapat digunakan untuk membersihkan daerah lesi. Obat topikal golongan azol mempunyai efektifitas yang tinggi, dengan kesembuhan mikologis dicapai dalam 10-21 hari. Penambahan steroid hanya disarankan dalam potensi yang rendah. Untuk kasus kronis, bedak kocok yang mengandung seng dapat digunakan satu atau dua kali sehari, dan krim antijamur dapat dipakai pada malam hari. Hiperhidrosis lokal dapat diatasi dengan antiperspirant. Nistatin dalam bedak (100.000 U / g) dapat diterapkan dua kali per hari selama beberapa hari, kemudian diganti dengan bedak bayi.43

Dermatitis Seboroik

Kortikosteroid topikal dapat mengendalikan penyakit, tapi dihubungkan dengan tingkat kekambuhan yang cukup tinggi, menimbulkan ketergantungan karena efek rebound, terutama pada penggunaan jangka panjang. Penyakit ini juga memberikan respon terhadap ketoconazol, naftifin dan krim atau gel ciclopirox. Kalsineurin inhibitor (pimecrolimus, tacrolimus), kombinasi sulfur atau sulfonamida, atau propilen glikol juga efektif sehingga dapat dijadikan sebagai terapi alternatif.26 Kortikosteroid kelas IV atau yang lebih rendah dapat digunakan untuk keadaan yang akut. Ketokonazol sistemik atau flukonazol dapat membantu pada dermatitis seboroik berat atau tidak responsif terhadap pengobatan konvensional. Shampoo selenium sulfida (2,5%), ketoconazol, dan ciclopirox dapat membantu dengan mengurangi reservoir ragi Malassezia kulit kepala tetapi dapat menyebabkan peradangan di daerah intertriginosa atau wajah.44,45

Eritrasma

Tujuan dari pengobatan eritrasma adalah untuk mengurangi morbiditas, memberantas infeksi, dan mencegah komplikasi. Sediaan antibiotika dan / atau antijamur yang digunakan untuk memberantas infeksi C. minutissimum dapat digunakan secara tunggal atau bersamaan sebagai kombinasi. Eritromisin masih merupakan obat pilihan, yang digunakan secara topikal dan / atau oral, yang bekerja dengan menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghalangi disosiasi peptidil t-RNA dari ribosom sehingga menghambat sintesis protein bakteri. C. minutissimum umumnya juga rentan terhadap penisilin, sefalosporin generasi pertama,18

klindamisin, siprofloksasin, tetrasiklin, dan vankomisin. Namun, saat ini strain multiresistant ternyata telah diisolasi dari beberapa lesi eritrasma.46

Untuk eritrasma lokal, gel benzoil peroksida 5% efektif dalam kebanyakan kasus. Klindamisin (larutan 2%) atau krim azol adalah beberapa dari banyak agen topikal yang efektif. Pada lesi dengan keterlibatan kulit yang luas, klaritromisin 1 g dosis tunggal mempunyai efektivitas yang hampir setara dengan eritromisin. Untuk mencegah kekambuhan, penggunaan benzoil peroksida saat mandi adalah cara yang efektif dan murah. 26,47

Epidemiologi Tinea kruris

Dapat mengalami eksaserbasi karena adanya oklusi dan lingkungan yang hangat, serta iklim yang lembab. Kelainan ini terjadi tiga kali lebih sering pada pria bila dibandingkan dengan wanita, dan orang dewasa lebih sering menderita penyakit ini bila dibandingkan dengan anakanak. Autoinfeksi dari sumber penularan yang jauh letaknya seperti halnya tinea pedis yang disebabkan oleh T. rubrum atau T. mentagrophytes sering kali terjadi.27

Psoriasis Inversa

Secara keseluruhan, sekitar 2-3% orang yang terkena psoriasis di seluruh dunia. Psoriasis dapat mulai pada semua usia. Sekitar 10-15% kasus baru dimulai pada anak berusia di bawah10 tahun. Median usia saat onset adalah 28 tahun. Psoriasis tampaknya menjadi sedikit lebih umum di kalangan wanita dari pada pria, namun pria dianggap lebih mungkin untuk mengalami penyakit okular. Psoriasis adalah sedikit lebih umum pada wanita

dibandingkan pada pria.

Insiden psoriasis tergantung pada iklim danwarisan genetik dari populasi. Hal ini kurang umum di daerah tropis dan pada berkulit gelap. Prevalensi psoriasis pada orang Afrika Amerika adalah 1,3% dibandingkan dengan 2,5% pada orang berkulit putih. 50

19

Kandidiasis Intertriginosa Banyak studi epidemiologi melaporkan bahwa terjadinya kasus-kasus kandidiasis tidak dipengaruhi oleh iklim dan geografis. Hal itu menunjukkan bahwa Candida albicans sebagai penyebab kandidiasis dapat ditemukan di berbagai negara. Penyakit ini dapat mengenai laki-laki dan perempuan dengan rasio yang sama.32,33

Dermatitis Seboroik Tingkat prevalensi dermatitis seboroik adalah 3-5% dari populasi, dengan distribusi di seluruh dunia. Ketombe, bentuk paling ringan dari dermatitis seboroik, mungkin jauh lebih umum dan diperkirakan mengenai15-20% dari populasi. Onset lebih sering terjadi pada usia pubertas. Pada bayi, penyakit ini dapat membentuk cradle cap dan pada keadaan yang jarang dapat menyebabkan eritroderma.34

Eritrasma Insiden erythrasma dilaporkan menjadi sekitar 4%. Infeksi ini diamati di seluruh dunia; keseluruhannya ditemukan lebih sering pada daerah subtropis dan tropis dibandingkan di bagian lain di dunia. Insidens eritrasma lebih tinggi pada orang berkulit hitam. Kedua jenis kelamin sama-sama boleh menghidapi eritrasma, namun bentuk crural dari erythrasma lebih sering terjadi pada pria. Sebuah studi 2008 menemukan bahwa interdigital erythrasma lebih umum pada perempuan (83%dari 24 pasien).51

Pencegahan Tinea Kruris Pencegahan reinfeksi tinea kruris merupakan komponen yang sangat penting dari manajemen penyakit. Pasien dengan tinea kruris sering mengalami infeksi dermatofita lain pada kaki dan tangan secara bersamaan. Mengobati semua daerah infeksi aktif secara bersamaan untuk mencegah infeksi ulang pada inguinal yang berasal dari daerah tubuh lainnya. Menyarankan pasien dengan tinea20

pedis untuk mengenakan kaus kaki mereka sebelum mengenakan celana dapat mengurangi kemungkinan kontaminasi langsung. Sarankan pasien untuk mengeringkan daerah inguinal sepenuhnya setelah mandi dan menggunakan handuk terpisah untuk pengeringan pangkal paha dan bagian tubuh lainnya, serta menggunakan celana yang longgar dan mudah menyerap keringat. Disarankan untuk menurunkan berat badan pada pasien tinea kruris yang mengalami obesitas. 38,48

Psoriasis Inversa Banyak faktor selain tekanan juga telah diperhatikan untuk mencetuskan exacerbations, termasuk flu, trauma, jangkitan (contohnya, streptococcal, staphylococcal, human immunodeficiency virus), alkohol, dan ubat-ubatan (contohnya, iodides, pengeluaran steroid, aspirin, litium, beta-blockers, A botulinum, antimalarials). Cuaca panas, cahaya matahari, dan kehamilan mungkin benefisial, walaupun adalah tidak universal. Tekanan dilihat boleh memburukkan lagi psoriasis. Beberapa penulis mencadangkan bahawa psoriasis adalah penyakit yang berkaitan dengan tekanan dan terdapat

penemuan meningkatnya konsentrasi neurotransmitter dalam plak psoriatik. Oleh karena itu, mereduksi stress adalah salah satu cara mencegah psoriasis. 49

Kandidiasis Intertriginosa Jaga popok tetap kering, sering mengganti popok, dan penggunaan bedak bayi adalah tindakan pencegahan yang biasa dilakukan.27

Dermatitis Seboroik Menggunakan syampu antikulat seperti minggu , biarkan kulit ketoconazole sekali lima setiap satu hingga dua

kepala selama

minit sebelum

membilasnya.

(Gunakan syampu biasa pada masa yang lain.) Untuk badan , basuh setiap hari dengan sabun dan air membantu untuk mengeluarkan sebum berminyak dari badan. Ini membantu memastikan bilangan kuman kulat minimum. Melakukan perkara ini, digabungkan

dengan menggunakan syampu antikulat setiap 1-2 minggu, dan menggosok buih21

syampu pada badan bagaimanapun,

serta kulit kepala anda, boleh mengekalkan menjaga keadaan dari

keadaan.

Walau orang

untuk

berulang, sesetengah

perlu menggunakankrim antikulat 1-3 kali seminggu di kawasan kulit yang pernah terinfeksi.

Eritrasma Adapun cara untuk mencegah eritrasma atau tindakan yang bisa dilakukan untuk mengurangi resiko eritrasma, yaitu, menjaga kebersihan badan, menjaga agar kulit tetap kering, menggunakan pakaian yang bersih dengan bahan yang menyerap keringat, dan enghindari panas atau kelembaban yang berlebih.

Kesimpulan Penyakit kulit dapat mengenai berbagai regio pada tubuh manusia, mulai dari ujung kepala hingga ujung kaki, termasuk juga pada daerah lipatan. Penyakit-penyakit ini dapat menimbulkan inflamasi, dapat juga tidak. Penyakit kulit inflamasi yang timbul pada daerah lipatan disebut juga sebagai intertrigo. Apabila terjadi di daerah inguinal, yaitu di bagian perut bawah sekitar kanalis inguinalis hingga daerah lipatan paha atas, maka penyakit tersebut sering dimasukkan ke dalam golongan penyakit yang disebut inguinal intertrigo.52

Terdapat banyak penyakit yang tergolong ke dalam inguinal intertrigo, beberapa yang paling sering diantaranya adalah tinea kruris, kandidiasis intertriginosa, eritrasma, dermatitis seboroik, skabies, psoriasis inversa serta folikulitis. Beberapa penyakit ini mempunyai tampilan klinis yang mirip sehingga diperlukan pemahaman yang baik mengenai diagnosis dan diagnosis banding sehingga bisa melakukan penanganan yang tepat terhadap penyakit-penyakit ini.

22