penyajian kasus - kad + dm1 + pancreatitis acute

PENYAJIAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. D

Umur : 20 tahun

Agama : Budha

Suku : Tionghoa

Pekerjaan : belum bekerja

Status : belum menikah

Alamat : Jl. Jurusan Mempawah, Rt 12/08, Sungai Pinyuh, Kabupaten Pontianak

Tgl MRS : 23-10-2011, pukul : 11.45 WIB

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh buang air besar (BAB) cair

sebanyak lebih dari 5 kali. BAB air bercampur ampas, banyak. BAB darah disangkal.

BAB hitam disangkal. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut hilang timbul, nyeri di

seluruh perut, perut seperti diremas. Pasien juga mengeluh muntah-muntah. Muntah

berisi air dan makanan yang dimakan. Muntah hitam disangkal.

Saat ini pasien mengeluh sesak nafas. Sesak nafas tidak berkurang dengan

perubahan posisi. Pasien juga mengeluh nyeri perut. Nyeri terus-menerus, terutama di

ulu hati. Nyeri perut tidak menjalar. Pasien juga mengeluh mual. Keluhan demam

disangkal. Keluhan batuk disangkal. Nyeri dada disangkal. Buang air kecil (BAK) biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Sejak 2 tahun yang lalu pasien didiagnosis menderita diabetes mellitus tipe 1. 4

bulan SMRS pasien pernah dirawat dengan luka di kaki yang tidak sembung. Setelah

perawatan selama 14 hari, pasien dipulangkan. Riwayat penyakit jantung disangkal.

Riwayat penyakit asma disangkal. Riwayat pengobatan terakhir pasien menggunakan

injeksi insulin campuran (Novomix) sebanyak 50 IU subkutan pada pagi hari dan 35 IU

subkutan pada malam hari.

Riwayat Penyakit Keluarga :

1

Tidak ada yang menderita penyakit diabetes mellitus tipe 1di keluarga. Ayah dan

ibu pasien tidak menderita penyakit diabetes.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Saat ini pasien belum bekerja. Biaya

hidup ditanggung oleh kedua orang tua. Biaya pengobatan menggunakan fasilitas

Jaminan Kesehatan Masyarakat Daerah (JAMKESMASDA)

III. PEMERIKSAAN FISIK

– Berat badan : 55 kg

– Tinggi badan : 165 cm

– Keadan umum : tampak sakit berat

– Kesadaran : kompos mentis

– Tanda vital :

- Tekanan darah : 110/70 mmHg

- Nadi : 116 x/menit, teratur, isi cukup

- Pernapasan : 28 x/menit, cepat dan dalam

- Suhu : 37 0C

STATUS GENERALIS

Kepala : bentuk bulat, simetris, tidak ada deformitas, rambut hitam tipis,

distribusi merata.

Mata : edema palpebra (-), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya +/+

Telinga : deformitas (-/-), serumen (-)

Hidung : deformitas (-/-), sekret (-)

Mulut : sianosis (-), bau aseton (-)

Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-), JVP 5cm ± 2cm,

KGB cervical tidak teraba

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis terlihat di ICS 5 linea midclavicula sinistra 2 jari medial

Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari di ICS 5 linea midclavicula sinistra 2 jari

medial, thrill (-)

Perkusi : Batas jantung atas: ICS 3 linea midclavicula sinistra

Batas jantung kiri: ICS 5 linea midclavicula sinistra 2 jari medial

2

Batas jantung kanan: linea parasternal dextra

Batas jantung bawah: ICS 5 linea midclavicula sinistra

Auskultasi : S1-S2 murni regular

Paru :

Inspeksi : statis : simetris, bentuk dada normal

dinamis : tidak ada ketinggalan gerak

Palpasi : stem fremitus simetris

Perkusi : sonor di semua lapang paru

Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler, rhongki (-), wheezing (-)

Abdomen :

Inspeksi : datar, simetris, pelebaran vena (-), caput medusae (-), jaringan parut

(-), durm contour (-), durm steiffhung (-)

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak teraba massa, nyeri tekan

epigastrium (+)

Perkusi : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

Ekstrimitas : akral hangat, perfusi perifer baik (CR < 2 detik), lesi kulit (-), jari

tabuh (-), sianosis (-), edema (-), ikterik (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Darah Perifer Lengkap :

Hemoglobin : 18,8 gr/dl

Lekosit : 20.300/mm3

Eritrosit : 5,73 juta/ mm3

Trombosit : 423.000/ mm3

Hematokrit : 52%

MCH : 33

MCHC : 36

MCV : 91

Kimia Darah :

Ureum : 26

Creatinine : 1,9

Kolesterol total : 590

3

GDS : 566 mg/dl

V. RESUME

VI. DAFTAR MASALAH

VII. DIAGNOSIS

– Suspek Ketoasidosis Diabetik (KAD)

– Diabetes Melitus Tipe 1

– Gastroenteritis Akut

VIII PERENCANAAN

A. RENCANA DIAGNOSIS

- Pemeriksaan analisis gas darah

- Pemeriksaan keton serum

B. RENCANA TERAPI

Nonmedikamentosa:

- Tirah baring

- Rawat di ruang HCU

- Diet lunak

Medikamentosa:

- IVFD 2 jalur, resusitasi cairan RL sebanyak 2 Liter dalam 1 jam dilanjutkan

dengan injeksi Novorapid 8 IU (IV bolus), kemudian:

• Jalur 1 : IVFD RL 20 tetes/menit

• Jalur 2 : IVFD RL + drip Novorapid 32 IU dalam 500 cc RL 20 tetes/menit

(setara Novorapid 4IU/jam)

Cek GDS/jam hingga GDS antara 200-250 mg/dl, kemudian drip Novorapid

diturunkan menjadi 16 IU dalam 500 cc RL 20 tetes/menit (setara Novorapid 2

IU/jam). Cek GDS/2jam

- Inj Cefotaxime 3x1gr (IV)

- Inj Panso 1x1vial (IV)

- Inj Cedantron 2x4mg (IV)

- Biodiar 3x1tab (PO)

- Folinol 2x500mg (PO)

- Inj Ketorolac 1 amp (IV) prn

- Oksigen 3-4 L/mt

4

IX PROGNOSIS :

– Ad vitam : dubia ad bonam

– Ad functionam : dubia ad bonam

– Ad sanactionam : dubia ad malam

X FOLLOW UP :

24-10-2011

– S : sesak nafas, nyeri perut terutama ulu hati, mual, muntah 1x, muntah air

kehijauan, flatus (-)

– O : TD 147/68 mmHg

Nadi 116x/mt, teratur, isi cukup

RR 26x/mt, cepat dalam

Abdomen: supel, datar, BU + menurun, hepar lien tidak teraba, massa tidak

teraba, nyeri tekan epigastrium

GDS 406 mg/dl

– A : Suspek KAD

DM tipe I

Susp Pankreatitis Akut

– P : Pemeriksaan : kadar amylase & lipase serum, USG Abdomen

Terapi :

IVFD 2 jalur:

- Jalur I : RL 20 tetes/menit

- Jalur II : RL 10 tetes/menit + drip Novorapid 6 IU/jam (syring pump)

Cek GDS/jam. Jika GDS 200-250 mg/dl, turunkan drip Novorapid menjadi 2

IU/jam, kemudian cek GDS/2jam. Jika GDS < 200mg/dl, turunkan drip

Novorapid menjadi 1 IU/jam

Inj Cefotaxime 3x1gr (IV)

Inj Panso 1x1vial

Inj Cedantron 2x4mg (IV)

Volinol 2x500mg

Sanmag syr 3xC1

Pasang NGT

Pasien dipuasakan

5

25-10-2011

– S : sesak nafas, nyeri perut terutama ulu hati, mual, muntah (-), flatus (-)

– O : TD 174/88 mmHg


RR 24x/mt

Abdomen: supel, datar, BU + menurun, hepar lien tidak teraba, massa tidak

teraba, nyeri tekan epigastrium

Laboratorium darah:

Hb : 14,7 gr/dl

Leukosit : 9.220/mm3

Eritrosit : 5,4 juta/mm3

Trombosit : 322.000/mm3

Hematokrit : 44%

Ureum : 42

Creatinine : 0,5

Kolesterol : 311

GDS 304 mg/dl

– A : Suspek KAD

DM tipe I


Hipertensi stage 2

– P : Terapi :

IVFD 2 jalur:

- Jalur I : D5% 20 tetes/menit


Cek GDS/4jam. Jika GDS > 200 mg/dl bolus Novorapid 4 IU (IV)

Inj Volequin 1x500mg (IV drip)

Inj Panso 1x1vial


Inj Ketopain 2x1amp (IV)

Volinol 2x500mg

Sanmag syr 3xC1

Tensinop 1x5mg

6

Pasien dipuasakan

26-10-2011

– S : sesak berkurang, nyeri perut terutama ulu hati, mual, muntah (-), flatus (-)

– O : TD 165/85 mmHg


RR 20x/mt, teratur

Abdomen: supel, datar, BU (-), hepar lien tidak teraba, massa tidak teraba,

nyeri tekan epigastrium

Laboratorium darah:

GDS 338 mg/dl

– A : Suspek KAD

DM tipe I


Hipertensi stage 2

– P : Terapi :

IVFD 2 jalur:

- Jalur I : D5% : Aminofluid : Clinimix + Ivelip 20 tetes/menit




Inj Panso 1x1vial



Volinol 2x500mg

Sanmag syr 3xC1

Tensinop 1x5mg

Pasien dipuasakan

27-10-2011

– S : sesak (-), nyeri perut terutama ulu hati, mual, muntah (-), flatus (-)

– O : TD 168/91 mmHg


RR 22x/mt

7

Abdomen: supel, datar, BU (-), hepar lien tidak teraba, massa tidak teraba,


Laboratorium darah:

GDS 293 mg/dl

– A : Suspek KAD

DM tipe I


Hipertensi stage 2

– P : Terapi :

IVFD 2 jalur:





Inj Panso 1x1vial


Inj Ketopain 1amp (prn)

Volinol 2x500mg

Sanmag syr 3xC1

Tensinop 1x5mg

Pasien dipuasakan

28-10-2011

– S : nyeri perut berkurang, mual, muntah (-), flatus (+)

– O : TD 148/91 mmHg


RR 18x/mt

Abdomen: supel, datar, BU (+), hepar lien tidak teraba, massa tidak teraba,


Laboratorium darah:

GDS 389 mg/dl

– A : Suspek KAD

DM tipe I


8

Hipertensi stage 1

– P : Terapi :

IVFD 2 jalur:





Inj Panso 1x1vial


Inj Ketopain 1amp (prn)

Volinol 2x500mg

Sanmag syr 3xC1

Tensinop 1x5mg

Diet cair

29-10-2011

– S : sesak, nyeri perut berkurang, mual, muntah (-), flatus (+)

– O : TD 149/85 mmHg


RR 28x/mt



Laboratorium darah:

GDS 457 mg/dl

– A : Suspek KAD

DM tipe I


Hipertensi stage 1

– P : Terapi :

IVFD 2 jalur:

- Jalur I : RL - Aminofluid 20 tetes/menit


Cek GDS/4jam. Jika GDS 200-300 mg/dl Novorapid 6 IU (SC)

9

Jika GDS > 300 mg/dl 8 IU (SC)


Inj Panso 1x1vial



Volinol 2x500mg

Sanmag syr 3xC1

Tensinop 1x5mg

Diet bubur saring

Off NGT

30-10-2011

– S : nyeri perut berkurang, sesak berkurang, mual, muntah (-), flatus (+)

– O : TD 120/80 mmHg


RR 20x/mt



Laboratorium darah:

GDS 357 mg/dl

– A : Suspek KAD

DM tipe I


Hipertensi stage 1 (terkontrol)

– P : Terapi :

IVFD 2 jalur:



Cek GDS/4jam. Jika GDS 200-300 mg/dl Novorapid 6 IU (SC)

Jika GDS > 300 mg/dl 8 IU (SC)


Inj Panso 1x1vial


10

Volinol 2x500mg

Sanmag syr 3xC1

Tensinop 1x5mg

Diet bubur saring

31-10-2011

– S : nyeri perut berkurang, mual, muntah (-), flatus (+)

– O : TD 159/94 mmHg


RR 20x/mt



Laboratorium darah:

GDS 286 mg/dl

– A : Suspek KAD

DM tipe I


Hipertensi stage 1

– P : Terapi :

IVFD 2 jalur:



Cek GDS/4jam. Jika GDS> 200mg/dl inj Novorapid 3 x 10 IU (SC)


Inj Panso 1x1vial


Volinol 2x500mg

Sanmag syr 3xC1

Tensinop 1x5mg

Diet bubur

1-11-2011

– S : nyeri perut (-), mual, muntah (-), flatus (+)

11

– O : TD 157/83 mmHg


RR 18x/mt



Laboratorium darah:

GDS 308 mg/dl

– A : Suspek KAD

DM tipe I


Hipertensi stage 1

– P : Terapi :

IVFD 2 jalur:

- Jalur I : RL 20 tetes/menit


Cek GDS/4jam. Jika GDS> 200mg/dl inj Novorapid 3 x 8 IU (SC)


Inj Panso 1x1vial


Volinol 2x500mg

Sanmag syr 3xC1

Tensinop 1x5mg

Diet bubur

2-11-2011

– S : nyeri perut (-), mual, muntah (-), flatus (+)

– O : TD 149/89 mmHg


RR 17x/mt



Laboratorium darah:

GDS 316 mg/dl

12

– A : Suspek KAD

DM tipe I


Hipertensi stage 1

– P : Terapi :

Boleh pulang

Inj Novorapid 3x 16 IU (SC), naikkan 2IU jika GDS > 200 mg/dl

Sanmag syr 3xC1

Tensinop 1x5mg

Lansoprazole 1x1caps

13

penyajian kasus - kad + dm1 + pancreatitis acute

Documents